ВОЗ Covid-19. Всемирная организация здравоохранения, 2023 Некоторые права защищены. Данная публикация распространяется на условиях лицензии Creative Commons С указанием авторства Некоммерческая Распространение на тех же условиях
 Скачать 4.9 Mb.
|
|
Крайне низкая Ввиду высокой вероятности систематической ошибки, ввиду крайней неоднозначности трактовки данных 3 Отсутствуют сравнительные данные оценки эффекта положения лежа на животе для пациентов с COVID-19 в отношении неблагоприятных побочных эффектов. 1. Риск систематической ошибки: существенный. Неединообразие: не существенное. Косвенный характер данных: не существенный. Неоднозначность трактовки данных: крайняя. Искажение публикации: не существенное. 2. Риск систематической ошибки: существенный. Неединообразие: не существенное. Косвенный характер данных: не существенный. Неоднозначность трактовки данных: крайняя. Искажение публикации: не существенное. 3. Риск систематической ошибки: существенный. Неединообразие: не существенное. Косвенный характер данных: не существенный. Неоднозначность трактовки данных: крайняя. Искажение публикации: не существенное. C осторожностью применяйте инфузионную терапию у пациентов с COVID-19 без признаков гипоперфузии тканей и ответа на введение жидкости. Примечание. У пациентов с COVID-19 внутривенное введение растворов следует проводить с большой осторожностью, поскольку интенсивная инфузионная терапия может привести к ухудшению оксигенации, особенно в условиях ограниченной доступности ИВЛ (131). Данное положение применимо как к педиатрической практике, так и лечению взрослых. Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). 50 из 190 11. Ведение COVID-19 при критическом состоянии пациента: острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) Анализ различных серий случаев на протяжении пандемии выявил значительный разброс в показателях смертности среди госпитализированных и находящихся в критическом состоянии пациентов. Изложенные ниже рекомендации приведены в соответствие с действующими международными стандартами по ведению ОРДС любой этиологии (107). Оценка и выявление. Рекомендуется оперативно выявлять случаи прогрессирующей острой гипоксемической дыхательной недостаточности, когда пациент с респираторным дистресс-синдромом не реагирует на стандартную оксигенотерапию, и готовиться к принятию мер дополнительной кислородной поддержки/ искусственной вентиляции легких. Примечание. В ряде случаев увеличение работы дыхания или гипоксемия сохраняются даже при подаче кислорода через маску с дыхательным мешком (со скоростью 10–15 л/мин, что обычно обеспечивает минимальный поток, необходимый для поддержания надувания мешка; FiO 2 0,60–0,95). У пациентов с ОРДС гипоксемическая дыхательная недостаточность часто развивается вследствие внутрилегочного несоответствия вентиляции и перфузии или шунтирования, и, как правило, в таких ситуациях необходима искусственная вентиляция легких (ИВЛ) (107). Все помещения, в которых оказывается медицинская помощь пациентам в тяжелом состоянии, должны быть оснащены пульсоксиметрами, исправными системами подачи кислорода и одноразовыми устройствами для оксигенотерапии (такими как носовые канюли, маски Вентури и маски с дыхательным мешком). Примечание. К таким помещениям относятся любые подразделения медицинских учреждений, включая отделения неотложной помощи, реанимации и интенсивной терапии и амбулаторные, а также догоспитальные структуры и перепрофилированные муниципальные объекты, которые могут принимать пациентов с тяжелой формой COVID-19. См. документ ВОЗ "Oxygen sources and distribution for COVID-19 treatment centres" (132). Специализированная неинвазивная респираторная поддержка Справочная информация Какие устройства применяются для специализированной неинвазивной респираторной поддержки? В целом это устройства, которые могут обеспечить респираторную поддержку благодаря своей способности подавать кислород с более высокой скоростью потока или обеспечивать положительное давление либо комбинацию этих двух факторов. Они являются неинвазивными, поскольку их применение не предполагает ввода трубки (например, эндотрахеальной трубки или трахеостомической трубки) в дыхательные пути пациента (инвазивный метод). Существуют три обширные категории устройств, упоминаемые в рекомендациях: высокопоточная назальная оксигенотерапия (ВНК), постоянное положительное давление в дыхательных путях (СРАР) и неинвазивная вентиляция легких (НИВЛ), также называемая двухуровневым положительным давлением в дыхательных путях (BiPAP). ВНК обеспечивает респираторную поддержку преимущественно за счет увеличения потоков, тогда как CPAP и НИВЛ создают такую поддержку благодаря комбинации увеличения потока с увеличением давления. Резюме рекомендаций (дополнительную информацию и подробные пояснения см. в разделах ниже) Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). 51 из 190 • У госпитализированных пациентов с тяжелым или крайне тяжелым течением COVID-19 и острой гипоксемической дыхательной недостаточностью (ОГДН), не нуждающихся в экстренной интубации, предлагается применять высокопоточную назальную оксигенотерапию (ВНК) вместо стандартной оксигенотерапии (СОТ) (условная рекомендация). • У госпитализированных пациентов с тяжелым или крайне тяжелым течением COVID-19 и острой гипоксемической дыхательной недостаточностью (ОГДН), не нуждающихся в экстренной интубации, предлагается применять постоянное положительное давление в дыхательных путях (CPAP) вместо стандартной оксигенотерапии (СОТ) (условная рекомендация). • У госпитализированных пациентов с тяжелым или крайне тяжелым течением COVID-19 и острой гипоксемической дыхательной недостаточностью (ОГДН), не нуждающихся в экстренной интубации, предлагается применять неинвазивную вентиляцию легких (НИВЛ) вместо стандартной оксигенотерапии (СОТ) (условная рекомендация). Справочная информация ГРР предпочла не выносить рекомендаций в отношении использования ВНК в сравнении с CPAP и в сравнении с НИВЛ из-за неопределенности данных. Таким образом, клиницистам следует делать выбор между этими устройствами на основе таких соображений как наличие устройств и системы подачи кислорода, личный навык и опыт, а также особенности поведения пациента (такие как клаустрофобия, которую некоторые пациенты испытывают при использовании СРАР-масок, и дискомфорт в носу, который имеет место в ряде случаев в связи с применением ВНК). Условная рекомендация в пользу Новые сведения У госпитализированных пациентов с тяжелым или крайне тяжелым течением COVID-19 и острой гипоксемической дыхательной недостаточностью (ОГДН), не нуждающихся в экстренной интубации, предлагается применять высокопоточную назальную оксигенотерапию (ВНК) вместо стандартной оксигенотерапии (СОТ) (условная рекомендация). ГРР предпочла не выносить рекомендаций в отношении высокопоточной назальной оксигенотерапии (ВНК) в сравнении с постоянным положительным давлением в дыхательных путях (CPAP) из-за неопределенности данных. Таким образом, клиницистам следует делать выбор между этими устройствами на основе таких соображений как наличие устройств и системы подачи кислорода, личный навык и опыт, а также особенности поведения пациента (такие как клаустрофобия, которую некоторые пациенты испытывают при использовании СРАР-масок, и дискомфорт в носу, который имеет место в ряде случаев в связи с применением ВНК). ГРР приняла решение распространить эту рекомендацию на педиатрический возрастной диапазон (несмотря на отсутствие данных), учитывая вероятность достижения аналогичного полезного эффекта, но при этом указала на необходимость проведения дополнительных исследований в данной популяции. Практические сведения Конкретных указаний относительно начальной скорости потока, FiO 2 или схемы титрования не имеется. Исходя из клинического опыта, ГРР предложила начальную скорость потока в диапазоне 50–60 л/мин и начальное значение FiO 2 = 100% с титрованием до нормальных значений SpO 2 и работы дыхания пациента. У детей предлагается фиксированная норма 2 л/мин/кг массы тела. Сведения о мерах предосторожности для профилактики инфицирования при использовании этих устройств респираторной поддержки см. в разделе 5 о ПИИК. См. также информацию о необходимых исследованиях. Материалы: 1. https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/333080/WHO-2019-nCoV-SARI-toolkit-2020.1-rus.pdf? sequence=1&isAllowed=y 2. https://openwho.org/courses/clinical-management-COVID-19-general-considerations Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). 52 из 190 3. https://www.who.int/health-topics/oxygen#tab=tab_1 Фактические сведения, лежащие в основе рекомендации Преимущества и вред Применение высокопоточной назальной оксигенации по сравнению со стандартной оксигенотерапией позволяет снизить смертность и потребность в инвазивной ИВЛ (прямой PICO, низкая убедительность доказательств) и, вероятно, сократить продолжительность госпитализации и пребывания в ОРИТ (прямой PICO, средняя убедительность доказательств) у пациентов с тяжелым или критическим течением COVID-19 при наличии ОГДН, но не нуждающихся в экстренной интубации. Основываясь на накопленном клиническом опыте эксплуатации этого устройства и его применения у пациентов, находящихся в крайне тяжелом состоянии, ГРР сочла, что выгоды от этого метода, скорее всего, превосходят любой потенциальный вред. Убедительность фактических данных Сравнение с СOT По результатам пробного лечения пациентов с ОГДН и COVID-19 в части летальных исходов и потребности в инвазивной ИВЛ отмечена низкая убедительность данных, обусловленная крайней неоднозначностью трактовки данных. Степень убедительности данных о продолжительности госпитализации и пребывания в ОРИТ средняя в связи с существенной неоднозначностью трактовки. Изучение лечения пациентов без COVID-19 с ОРДС показало, что применение высокопоточной назальной оксигенации оказывает слабое или нулевое влияние на количество летальных исходов по сравнению со стандартной оксигенотерапией; эти доказательства имеют низкую убедительность в связи с крайней неоднозначностью трактовки данных. В то же время в этих исследованиях получены данные средней степени убедительности о снижении потребности в инвазивной ИВЛ и сокращении продолжительности госпитализации. Влияние на продолжительность пребывания в ОРИТ не определено. Сравнение устройств или интерфейсов После ряда исследований лечения пациентов с COVID-19 и ОГДН были получены доказательства очень низкой убедительности, касающиеся сравнения между применением ВНК и шлема для НИВЛ по летальным исходам, продолжительности госпитализации и пребывания в ОРИТ, что обусловлено крайне серьезной неоднозначностью трактовки; при этом были получены доказательства низкой убедительности в отношении потребности в инвазивной ИВЛ из-за очень серьезной неоднозначности трактовки, а также доказательства низкой убедительности в отношении комфорта при использовании устройства, обусловленные серьезным риском систематической ошибки и серьезной неоднозначностью трактовки. По итогам одного исследования в группе пациентов с COVID-19 и ОГДН, проведенного для сравнения ВНК и CPAP, были получены данные крайне низкой степени убедительности в отношении показателя смертности, что обусловлено чрезвычайно высокой степенью неоднозначности трактовки данных. Убедительность фактических данных в отношении таких параметров как потребность в инвазивной ИВЛ, продолжительность госпитализации и пребывания в ОРИТ является низкой вследствие крайней неоднозначности трактовки данных. В исследовании лечения пациентов без COVID-19 с ОРДС были получены доказательства очень низкой убедительности в части сравнения ВНК и маски для НИВЛ по летальным исходам и потребности в инвазивной ИВЛ, что обусловлено одновременно их серьезной косвенностью, серьезным риском систематической ошибки, а также неоднозначностью высокой либо крайне высокой степени. Убедительность данных в отношении продолжительности пребывания в ОРИТ низка ввиду крайней неоднозначности трактовки данных. Ценностные ориентиры и предпочтения Учитывая согласованные ценности и предпочтения, ГРР пришла к выводу, что большинство хорошо информированных пациентов с ОГДН, не нуждающихся в экстренной интубации, предпочтут получать ВНК вместо стандартной оксигенотерапии. Ресурсная оснащенность и другие аспекты Исследования по применению ВНК, CPAP и НИВЛ проводились в условиях высокого ресурсообеспечения при наличии ОРИТ, персонала с опытом проведения таких вмешательств и ресурсов для мониторинга пациентов в случае ухудшения их состояния. ГРР подчеркнула, что при проведении любого неинвазивного вмешательства по оказанию респираторной поддержки необходимо учитывать местные условия, касающиеся системы подачи кислорода, уровня подготовки персонала, проводящего вмешательство, дополнительного оборудования для мониторинга пациентов, соображений по техническому обслуживанию оборудования, стоимости и организации предоставления услуг. Наличие таких дополнительных ресурсов обычно наблюдается только в отделениях больниц, обеспечивающих интенсивную терапию. ГРР сочла, что наличие этих дополнительных ресурсов необходимо расширить в глобальном масштабе, с тем чтобы Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). 53 из 190 упростить безопасное проведение неинвазивных вмешательств по оказанию респираторной поддержки. Отдельно подчеркивается, что устройства для ВНК могут требовать большего потока кислорода по сравнению с другими устройствами неинвазивной респираторной поддержки. При расширении клинического использования ВНК и других неинвазивных респираторных устройств в медицинских учреждениях нужно производить соответствующие расчеты потребностей в кислороде. Обоснование При переходе от доказательств к условной рекомендации для пациентов, госпитализированных с COVID-19 при наличии ОГДН и не требующих экстренной интубации, группа подчеркнула низкую убедительность доказательств прямых сравнений среди пациентов с COVID-19 по таким важным исходам как смертность и потребность в инвазивной ИВЛ. Кроме того, группой были учтены косвенные данные, которые относились к пациентам с ОГДН без COVID-19 и содержали фактические сведения средней степени убедительности о снижении потребности в инвазивной ИВЛ и продолжительности госпитализации. ГРР включила имеющиеся фактические данные о риске для работников здравоохранения, связанном с возможностью передачи инфекции при использовании высокопоточной назальной оксигенации. В настоящее время объем фактических данных для обоснования рекомендаций, касающихся проблематики профессионального заражения работников здравоохранения, является недостаточным. Выбор устройств ГРР приняла решение не выпускать рекомендаций в отношении неинвазивных устройств респираторной поддержки ввиду очень низкой или низкой степени убедительности фактических данных и изменчивости таких факторов на местах как система подачи кислорода, уровень подготовки персонала и средства мониторинга пациентов, которые будут оказывать большее влияние на принятие решений о применении того или иного устройства, чем доказательства его клинической эффективности. Потребности в научных исследованиях Необходимы дальнейшие исследования по следующим вопросам: • проведение сравнений между устройствами, например между ВНК и CPAP; • влияние различных уровней положительного давления, обеспечиваемого этими устройствами, на динамику повреждения легких у пациентов с ОРДС; • риски образования аэрозолей и риск заражения работников здравоохранения в зависимости от применяемого устройства для респираторной поддержки; • кадровые потребности, а также навыки применения этих устройств в условиях ограниченных ресурсов, затраты и потребности в кислороде в связи с использованием этих устройств; • особые группы пациентов, такие как дети и беременные женщины. Клиническая проблема/вопрос PICO Популяция: госпитализированные пациенты с тяжелым или крайне тяжелым течением COVID-19 и ОГДН, не нуждающиеся в экстренной интубации Вмешательство: ВНК Сравнение: СОТ Резюме Резюме фактических данных Метаанализ для сравнения ВНК и СОТ проводился на основе 4 РКИ (133)(134)(135)(136) с участием 1053 пациентов* (прямой PICO, то есть пациенты с COVID-19 и ОГДН) и 5 РКИ с участием 1425 пациентов* (косвенный PICO, то есть пациенты без COVID-19, с ОРДС) (138). Результаты всех РКИ с прямым PICO были опубликованы. Беременные женщины и дети не участвовали ни в одном из исследований, направленных на оценку прямого PICO. Беременные женщины и дети не принимали участия в оценке косвенных PICO либо в разделах, посвященных методике и результатам испытаний, не было конкретного упоминания об их включении (138). В сводной таблице выводов, составленной по методике GRADE, представлены относительные и абсолютные эффекты применения СРАР при лечении пациентов с тяжелым или крайне тяжелым течением COVID-19 в сравнении с применением СОТ по исходам, представляющим интерес, с ранжированием степени убедительности доказательств на основе данных метаанализа. |