ПП в ОРИТ
6 важно
Меньший показатель предпочтителен. На основании данных по
81 участнику в
1 исследовании
(рандомизированные контролируемые)
9 дней
(медианное значение)
9 дней (медианное значение)
Крайне низкая
В связи с чрезвычайно высокой степенью неоднозначности трактовки данных
4
Влияние применения лицевой маски для
CPAP на показатель ПП в ОРИТ остается крайне неопределенным
Разница:
СО: меньше на 0
(ДИ 95% меньше на
8,89 – больше на
8,89)
1. Неединообразие: не существенное. Косвенный характер данных: не существенный.
Неоднозначность трактовки данных:
наивысшая степень. По данным одного исследования широкий доверительный интервал включает как существенную пользу, так и существенный вред
(рейтинг понижен на 3 уровня).
Искажение публикации: не существенное.
Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ).
64 из 190
2. Неединообразие: не существенное. Косвенный характер данных: не существенный. Неоднозначность трактовки данных: наивысшая степень. По данным одного исследования широкий доверительный интервал включает как существенную пользу, так и существенный вред
(рейтинг понижен на 3 уровня).
Искажение публикации: не существенное. 3. Неединообразие: не существенное. Косвенный характер данных: не существенный. Неоднозначность трактовки данных: наивысшая степень. По данным одного исследования широкий доверительный интервал включает как существенную пользу, так и существенный вред
(рейтинг понижен на 3 уровня).
Искажение публикации: не существенное. 4. Неединообразие: не существенное. Косвенный характер данных: не существенный. Неоднозначность трактовки данных: наивысшая степень. В данных по результатам одного исследования широкие доверительные интервалы включают как большую пользу, так и большой вред
(рейтинг понижен на три уровня).
Искажение публикации: не существенное. Условная рекомендация в пользуНовые сведения У госпитализированных пациентов с тяжелым или крайне тяжелым течением COVID-19 и ОГДН, не нуждающихся в экстренной интубации, предлагается применение НИВЛ вместо стандартной оксигенотерапии (условная рекомендация).
Учитывая ограниченность данных, ГРР приняла решение не выносить рекомендацию относительно оптимального приспособления для проведения НИВЛ, например шлема или лицевой маски. При выборе такого устройства необходимо исходить из клинического опыта, имеющихся устройств и комфортности для пациента. ГРР предпочла не давать рекомендации относительно применения ВНК в сравнении с CPAP и в сравнении с НИВЛ из-за неопределенности данных. Таким образом, клиницистам следует делать выбор между этими устройствами на основе таких соображений, как наличие самих устройств и системы подачи кислорода, личный навык и опыт, а также особенности поведения пациента (такие как клаустрофобия, которую некоторые пациенты испытывают при использовании масок для СРАР/НИВЛ, и дискомфорт в носу, который имеет место в ряде случаев в связи с применением ВНК). ГРР приняла решение распространить эту рекомендацию на педиатрический возрастной диапазон (несмотря на отсутствие данных рандомизированных исследований), учитывая вероятность достижения аналогичного полезного эффекта, однако вместе с тем указала на необходимость проведения дополнительных исследований в данной популяции. Практические сведения Поскольку конкретных рекомендаций в отношении стартовых величин при использовании НИВЛ не дается, решения о применении и указания производителя должны опираться на местный опыт и специфичные для пациентов факторы. Основываясь на своем клиническом опыте, ГРР предложила начинать с положительного давления в дыхательных путях на выдохе, равного 5–10 см H
2
O, с последующим доведением положительного давления в дыхательных путях на вдохе до величины дыхательного объема
6 мл/кг наряду с титрованием обоих этих значений до уровня комфорта и работы дыхания пациента и титрованием FiO
2
для достижения целевого значения сатурации кислородом при использовании лицевой или рото-носовой маски. С дополнительной информацией о применении шлемных устройств можно ознакомиться в последних публикациях
(137).
Сведения о мерах предосторожности для профилактики инфицирования при использовании этих устройств респираторной поддержки см. в разделе 5 о ПИИК. См. также информацию о необходимых исследованиях.
Материалы: 1. https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/333080/WHO-2019-nCoV-SARI-toolkit-2020.1- rus.pdf?sequence=1&isAllowed=y
2. https://openwho.org/courses/clinical-management-COVID-19-general-considerations
3. https://www.who.int/health-topics/oxygen#tab=tab_1
Фактические сведения, лежащие в основе рекомендации Преимущества и вред Применение лицевой маски для НИВЛ у пациентов с COVID-19 и ОРДС, вероятно, приводит к снижению смертности (косвенный PICO, средняя убедительность данных) и потребность в инвазивной ИВЛ по сравнению со стандартной оксигенотерапией. Основываясь на накопленном клиническом опыте
Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ).
65 из 190
эксплуатации этого устройства и его применения у пациентов,
находящихся в крайне тяжелом состоянии,
ГРР сочла, что выгоды от этого метода, скорее всего, превосходят любой потенциальный вред.
Убедительность фактических данных Сравнение с СOT Данных об исследованиях с участием пациентов с COVID-19 не имеется. В косвенной популяции госпитализированных пациентов без COVID-19 с ОРДС, не нуждающихся в экстренной интубации, получены доказательства средней убедительности (ввиду крайне косвенного характера данных) о том, что применение лицевых масок для НИВЛ, вероятно, снижает смертность по сравнению с СOT, а также данные средней степени убедительности (ввиду существенного неединообразия трактовки) о том, что НИВЛ, вероятно, сокращает потребность в инвазивной ИВЛ. Данные крайне низкой убедительности (ввиду существенного неединообразия, существенной неоднозначности трактовки и крайне косвенного характера) свидетельствуют о том, что влияние НИВЛ на продолжительность госпитализации и пребывания в ОРИТ является неопределенным.
Сравнение устройств или интерфейсов После ряда исследований лечения пациентов с COVID-19 и ОГДН были получены данные низкой степени убедительности, касающиеся сравнения между применением шлема ВНК и для НИВЛ по летальным исходам, продолжительности госпитализации и пребывания в ОРИТ, что обусловлено крайне серьезной неоднозначностью трактовки; степень убедительности фактических данных в отношении потребности в инвазивной ИВЛ была низкой ввиду крайней неоднозначности трактовки; степень убедительности данных в отношении комфорта при использовании устройства была низкой ввиду высокого риска систематической ошибки и существенной неоднозначности трактовки.
После ряда исследований лечения пациентов без COVID-19 и с ОРДС были получены данные крайне низкой убедительности о сравнении лицевой маски для НИВЛ и ВНК по критериям смертности и потребности в инвазивной ИВЛ, что обусловлено как их крайне косвенным характером, так и высоким риском систематической ошибки и существенной или крайне существенной неоднозначностью трактовки.
Убедительность данных в отношении продолжительности пребывания в ОРИТ низка ввиду крайней неоднозначности трактовки данных.
По результатам испытаний, проведенных в группах пациентов без COVID-19 и с ОРДС, были получены данные низкой степени убедительности в части сравнения шлема для НИВЛ и
лицевой маски для НИВЛ по критериям смертности, потребности в инвазивной ИВЛ и продолжительности госпитализации, что обусловлено крайней неоднозначностью трактовки.
Ценностные ориентиры и предпочтения Учитывая согласованные ценности и предпочтения, ГРР пришла к выводу, что большинство хорошо информированных пациентов с ОГДН, не нуждающихся в экстренной интубации, предпочтут получать
НИВЛ вместо стандартной оксигенотерапии.
Ресурсная оснащенность и другие аспекты Исследования по применению ВНК, CPAP и НИВЛ проводились в условиях высокого ресурсообеспечения при наличии ОРИТ, персонала с опытом проведения таких вмешательств и ресурсов для мониторинга пациентов в случае ухудшения их состояния. ГРР подчеркнула, что при проведении любого неинвазивного вмешательства по оказанию респираторной поддержки необходимо учитывать местные условия, касающиеся системы подачи кислорода, уровня подготовки персонала, проводящего вмешательство, дополнительного оборудования для мониторинга пациентов, соображений по техническому обслуживанию оборудования, стоимости и организации предоставления услуг. Наличие таких дополнительных ресурсов обычно наблюдается только в отделениях больниц, обеспечивающих интенсивную терапию. ГРР сочла, что наличие этих дополнительных ресурсов
необходимо расширить в глобальном масштабе, с тем чтобы упростить безопасное проведение неинвазивных вмешательств по оказанию респираторной поддержки.
Обоснование При переходе от фактических данных к условной рекомендации для пациентов, госпитализированных с
COVID-19, и острой гипоксемической дыхательной недостаточностью, не нуждающихся в экстренной интубации, группа отметила среднюю степень убедительности данных о косвенных сравнениях в группе пациентов без COVID-19 по таким важным исходам как смертность и потребность в инвазивной ИВЛ.
ГРР включила имеющиеся фактические данные о риске для работников здравоохранения, связанном с риском заражения при использовании НИВЛ. В настоящее время объем фактических данных для обоснования рекомендаций, касающихся проблематики профессионального заражения работников здравоохранения, является недостаточным.
Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ).
66 из 190
ГРР приняла решение не выпускать рекомендаций в отношении неинвазивных устройств респираторной поддержки ввиду очень низкой или низкой степени убедительности фактических данных и изменчивости таких факторов на местах как система подачи кислорода, уровень подготовки персонала и средства мониторинга пациентов, которые будут оказывать большее влияние на принятие решений о применении того или иного устройства, чем доказательства его клинической эффективности.
Потребности в научных исследованиях Необходимы дальнейшие исследования по следующим вопросам:
•
оптимальный выбор интерфейса для применения CPAP (шлем по сравнению с лицевой маской и т. д.);
•
проведение сравнений между устройствами, например между ВНК и CPAP;
•
влияние различных уровней положительного давления, обеспечиваемого этими устройствами, на динамику
повреждения легких у пациентов с ОРДС;
•
риски образования аэрозолей и риск заражения работников здравоохранения в зависимости от выбора устройства для респираторной поддержки;
•
кадровые потребности, а также навыки применения этих устройств в условиях ограниченных ресурсов, затраты и потребности в кислороде в связи с использованием этих устройств;
•
особые группы пациентов, такие как дети и беременные женщины.
Клиническая проблема/вопрос PICO Популяция: госпитализированные пациенты с тяжелым или крайне тяжелым течением
COVID-19 и ОГДН, не нуждающиеся в экстренной интубации
Вмешательство: шлем для НИВЛ
Сравнение: ВНК
Резюме Метаанализ для сравнения шлема для НИВЛ и ВНК был основан на результатах одного исследования, в котором приняли участие 110 пациентов (прямой PICO, то есть пациенты с COVID-19 и ОГДН)
(137).
Результаты исследования были опубликованы; дети и беременные женщины в нем не участвовали.
В сводной таблице выводов, составленной по методике GRADE, представлены относительные и абсолютные эффекты применения шлема для НИВЛ при лечении пациентов с тяжелым или критическим течением COVID-19 в сравнении с применением ВНК по исходам, представляющим интерес, с ранжированием степени убедительности доказательств на основе данных метаанализа.
Исход Временные рамки
Результаты исследования и количественные показатели Сравнение ВНК
Вмешательство шлем для НИВЛ
Убедительность фактических данных (качество фактических данных)
Резюме в текстовом формате Смертность160 дней
9 крайне важно
Относительный риск 1,1
(95% ДИ 0,55–2,2) на основании данных о
110 участниках в
1 исследовании
(рандомизированные контролируемые)
236 на 1000
260 на 1000
Крайне низкая В связи с чрезвычайно высокой степенью неоднозначности трактовки данных
2
Влияние применения шлема для NIV на показатель смертности остается крайне неопределенным
Разница:
больше на 24 на 1000 (ДИ 95% меньше на 106 – больше на 283)
ИИВЛ 9 крайне важно
Относительный риск
0,54 (95% ДИ 0,32–0,89) на основании данных о
110 участниках в
1 исследовании
(рандомизированные контролируемые)
509 на 1000
275 на 1000
Низкая Ввиду
крайней неоднозначности трактовки данных3
Применение шлема для
НИВЛ вероятно приводит к снижению потребности в инвазивной ИВЛ
Разница:
меньше на 234 на 1000 (95% ДИ меньше на 346 – меньше на 56)
Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ).
67 из 190
Исход Временные рамки
Результаты исследования и количественные показатели Сравнение ВНК
Вмешательство шлем для НИВЛ
Убедительность фактических данных (качество фактических данных)
Резюме в текстовом формате ПП в стационаре 9 крайне важно
Предпочтителен более низкий уровень
На основании данных по
110 пациентам в
1 исследовании
(рандомизированные контролируемые)
22 дня (медианное значение)
21 день (медианное значение)
Крайне низкая В связи с чрезвычайно высокой степенью неоднозначности трактовки данных
4
Влияние применения шлема для NIV на показатель потребности
ПП в стационаре остается крайне неопределенным
Разница:
СО: меньше на 1 (ДИ 95% меньше на 9,2 – больше на 7,2)
ПП в ОРИТ 6 важно
Предпочтителен более низкий уровень
На основании данных по
110 пациентам в
1 исследовании
(рандомизированные контролируемые)
10 дней (медианное значение)
9 дней (медианное значение)
Крайне низкая В связи с чрезвычайно высокой степенью неоднозначности трактовки данных
5
Влияние применения шлема для NIV на показатель ПП в ОРИТ остается крайне неопределенным
Разница:
СО: меньше на 1 (ДИ 95% меньше на 6,2 – больше на 7,3)
Дискомфорте от применения устройства 6 важно
Предпочтителен более низкий уровень
На основании данных по
110 пациентам в
1 исследовании
(рандомизированные контролируемые)
1,8 баллов по ВАШ
(среднее значение)
3,7 баллов по ВАШ
(среднее значение)
Низкая Ввиду высокой вероятности систематической ошибки и существенной неоднозначности трактовки данных
6
Применение шлема для
НИВЛ вероятно приводит к появлению дискомфорта от применения устройства
Разница:
СР на 1,9 меньше (95% ДИ: меньше на 1,4 – больше на 2,5)
1. Показателем этого исхода является смертность по состоянию на 60-й день.
2. Неединообразие: не существенное. Косвенный характер данных: не существенный. Неоднозначность трактовки данных: наивысшая степень. По данным одного исследования широкий доверительный интервал включает как существенную пользу, так и существенный вред
(рейтинг понижен на 3 уровня).
Искажение публикации: не существенное. 3. Неединообразие: не существенное. Косвенный характер данных: не существенный. Неоднозначность трактовки данных: крайняя. В данных по результатам одного исследования выявлен существенный, однако маловероятный эффект: число пациентов не соответствует оптимальному объему информации.
Искажение публикации: не существенное. 4. Неединообразие: не существенное. Косвенный характер данных: не существенный. Неоднозначность трактовки данных: наивысшая степень. В данных по результатам одного исследования широкий доверительный интервал включает как существенную пользу, так и существенный вред (рейтинг понижен на 3 уровня).
Искажение публикации: не существенное. 5. Неединообразие: не существенное. Косвенный характер данных: не существенный. Неоднозначность трактовки данных: наивысшая степень. В данных по результатам одного исследования широкий доверительный интервал включает как существенную пользу, так и существенный вред (рейтинг понижен на 3 уровня).
Искажение публикации: не существенное. 6. Риск систематической ошибки: существенный. Риск систематической ошибки: серьезный.
Неединообразие: не существенное. Косвенный характер данных: не существенный. Неоднозначность трактовки данных: существенная. В данных по одному исследованию число пациентов намного меньше, чем потребовалось бы для достижения оптимального размера информации
(<20%).
Искажение публикации: не существенное. Клиническая проблема/вопрос PICO
Популяция: госпитализированные пациенты с ОРДС и ОГДН, не нуждающиеся в экстренной интубации
Скачать 4.9 Mb.