ВОЗ Covid-19. Всемирная организация здравоохранения, 2023 Некоторые права защищены. Данная публикация распространяется на условиях лицензии Creative Commons С указанием авторства Некоммерческая Распространение на тех же условиях
 Скачать 4.9 Mb.
|
|
При проведении реанимационных мероприятий не используйте гипотонические кристаллоиды, крахмалы/ декстран или желатиноль. Примечание. Применение декстранов связано с повышенным риском летального исхода и острого повреждения почек по сравнению с кристаллоидами. Эффект желатиноля менее очевиден, однако эти препараты являются более дорогостоящими, чем кристаллоиды (107)(165). Гипотонические растворы менее эффективны, чем изотонические, в увеличении внутрисосудистого объема. В руководстве “Surviving Sepsis” также предлагается в рамках реанимационных мероприятий применять альбумин, когда пациентам требуется значительное количество кристаллоидов, однако эта условная рекомендация основана на фактических данных низкого качества (107). Если у взрослых септический шок не удается купировать с помощью активной инфузионной терапии, необходимо применять вазопрессоры. Первоначальное целевое значение артериального давления у взрослых должно составлять: СрАД ≥ 65 мм рт. ст. на фоне улучшении показателей перфузии. У детей применяйте вазопрессоры при наличии признаков перегрузки жидкостью или при стойком наличии следующих признаков после двух болюсных введений: • симптомы шока, такие как аномальное состояние психики; • брадикардия или тахикардия (ЧСС < 90 или > 160 уд./мин у младенцев либо ЧСС < 70 или > 150 уд./мин у детей старшего возраста); • увеличенное время капиллярного наполнения (> 2 сек.) или слабый пульс; • тахипноэ; макулярная сыпь или холодные кожные покровы, или петехиальная сыпь, или пурпура; повышенное содержание лактата в крови; олигурия после двух повторных болюсных введений; • либо невозможность достижения показателей артериального давления, соответствующих возрастной норме (108). Примечания. 1. Самым надежным способом введения вазопрессоров (например норадреналин, адреналин, вазопрессин и дофамин) является введение через центральный венозный катетер со строго контролируемой скоростью, с другой стороны, возможно безопасное введение этих препаратов через периферическую вену (166) или при помощи внутрикостной иглы. Следует регулярно измерять артериальное давление и подбирать объем вазопрессора до нахождения минимальной дозы, необходимой для поддержания перфузии и предотвращения побочных эффектов. Недавнее исследование показало, что у взрослых в возрасте 65 лет и старше целевой показатель СрАД 60–65 мм рт. ст. эквивалентен уровню ≥ 65 мм рт. ст. (167). 2. При лечении взрослых пациентов препаратом первой линии считается норадреналин; для достижения целевого уровня СрАД могут быть добавлены адреналин или вазопрессин. Из-за риска развития тахиаритмии держите дофамин в резерве для применения у отдельных пациентов с низким риском развития тахиаритмии или с брадикардией. 3. У детей препаратом первой линии считается адреналин; если при этом, несмотря на оптимальную дозу адреналина, шок не купируется, допускается добавление норадреналина (108). Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). 77 из 190 При отсутствии возможностей постановки центрального венозного катетера вазопрессоры можно вводить через катетер, установленный в крупную периферическую вену, при этом необходимо внимательно следить за появлением признаков экстравазации и локального некроза тканей. При экстравазации прекратите инфузию. Вазопрессоры также можно вводить через внутрикостные иглы. Если несмотря на достижение целевого СрАД с помощью инфузионной терапии и введения вазопрессоров признаки недостаточной перфузии и нарушения функции сердца сохраняются, рассмотрите возможность применения инотропных препаратов, например добутамина. Примечание. РКИ для сравнения клинических исходов при назначении добутамина в сравнении с плацебо не проводилось. Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). 78 из 190 13. Профилактика осложнений у госпитализированных и находящихся в критическом состоянии пациентов с COVID-19 Условная рекомендация в пользу Новые сведения Для пациентов с COVID-19, которые находятся в критическом состоянии, с инвазивной искусственной вентиляцией легких или без нее, предлагается использовать известные комплексные вмешательства, определяемые как три или более научно обоснованных клинических вмешательства, выполняемых совместно и последовательно в целях повышения эффективности лечения; (см. примеры в разделе «Объективное обоснование решения»), выбираемые на уровне больницы или ОРИТ и адаптируемые по мере необходимости к обстоятельствам на местах (условная рекомендация, крайне низкая убедительность данных). Практические сведения ГРР вынесла условную рекомендацию в пользу комплексных клинических вмешательств для пациентов с COVID-19 в критическом состоянии. Комплексные вмешательства для пациентов в критическом состоянии, в частности, включают в себя те, которые предназначены для уменьшения выраженности делирия и улучшения когнитивных функций и сна (обзор приведен в источнике 168; другие сведения доступны по адресу https://www.icudelirium.org/medical-professionals/overview ), для профилактики ВАП (169), для лечения сепсиса (обзор по ссылке http://links.lww.com/CCM/C326 ), для профилактики инфицирования центрального венозного катетера (170) и предупреждения пролежней ( https://www.nice.org.uk/guidance/cg179 ). Для некоторых комплексных клинических вмешательств данные обсервационных исследований показали различную по выраженности корреляцию между компонентами вмешательства и важными для пациента исходами (171). Даже в принятых в настоящее время комплексных клинических вмешательствах компоненты могут меняться по мере развития доказательной базы. Больницы и ОРИТ должны выбирать те вмешательства, которые будут применяться с наибольшей вероятностью. Малоизученные вопросы Мониторинг многочисленных текущих РКИ у пациентов с COVID-19 Фактические сведения, лежащие в основе рекомендации Преимущества и вред Некоторые свидетельства пользы Косвенные данные, полученные у пациентов без COVID-19, позволяют предполагать, что некоторые комплексные вмешательства могут улучшать важные исходы, например снижать смертность, но эффекты различаются в зависимости от конкретного комплекса и целевой популяции. Убедительность фактических данных в целом колеблется от низкой до очень низкой. С примерами комплексных вмешательств для пациентов в критическом состоянии можно ознакомиться в таблице, посвященной практическим сведениям, и в Кокрейновском обзоре библиографии, опубликованном в веб-приложении. Влияние на другие исходы не установлено. К потенциальным недостаткам комплексных вмешательств относятся административное бремя первоначального внедрения, необходимость постоянного обучения кадров и мониторинга эффективности (крайне низкая степень убедительности данных). Убедительность фактических данных Крайне низкая Оценка фактических данных была выполнена на основе Кокрейновского экспресс-обзора, дополненного ссылками, предоставленными членами ГРР. Кокрейновский обзор выявил очень низкую убедительность данных в пользу снижения смертности при выполнении комплексных клинических вмешательств у пациентов в критическом состоянии. В дополнительных литературных источниках получены данные (с убедительностью от низкой до очень низкой) в пользу значимого снижения смертности при использовании комплексных вмешательств по уменьшению делирия (168), профилактике ВАП (169), лечению сепсиса ( http://links.lww.com/CCM/C326 ), а также профилактике инфицирования центрального венозного катетера (170) и пролежней ( https://www.nice.org.uk/guidance/cg179 ). Все рассмотренные сведения были косвенными, так как были получены в популяции пациентов без COVID-19. Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). 79 из 190 Ценностные ориентиры и предпочтения Ожидается отсутствие существенных различий После рассмотрения данных с точки зрения согласованных ценностных ориентиров и предпочтений ГРР пришла к выводу, что большинство хорошо информированных пациентов предпочтут получить комплексные клинические вмешательства, надлежащим образом адаптированные к местным условиям, при наличии индивидуальных показаний, с учетом доказательств (хотя и при низкой и очень низкой убедительности) в пользу снижения смертности и очень низкой убедительности доказательств наличия вреда. Ресурсная оснащенность и другие аспекты Важные соображения Комплексные клинические вмешательства могут включать процедуры, требующие адаптации для применения в различных условиях. Например, ранняя мобилизация и реабилитация в рамках комплексного вмешательства для снижения выраженности делирия могут потребовать дополнительной подготовки, а для введения центрального катетера при отсутствии стерильной простыни зону вмешательства на теле пациента можно накрыть стерильными полотенцами или стерильным хирургическим халатом. Обоснование Переходя от фактических данных к условной рекомендации по использованию комплексных клинических вмешательств для пациентов с COVID-19 в критическом состоянии, ГРР подчеркнула низкую и очень низкую убедительность доказательств уменьшения смертности и возможное административное бремя для внедрения. Группа отметила, что больница или ОРИТ могут выбирать среди существующих комплексных вмешательств и адаптировать их к местным условиям по мере необходимости, основываясь на наличии ресурсов и практической осуществимости процедур. ГРР пришла к выводу, что соображения доступности и влияния на справедливость в отношении здоровья не изменят этой рекомендации. ГРР не была осведомлена о каких-либо текущих исследованиях комплексных клинических вмешательств для пациентов с COVID-19, находящихся в критическом состоянии. Анализ в подгруппах ГРР не обнаружила доказательств различия по вышеперечисленным параметрам между подгруппами пациентов, например с различным уровнем тяжести заболевания COVID-19 или между детьми и взрослыми. Иными словами, данная условная рекомендация применима ко всем этим подгруппам. Возможность применения Отдельные группы населения Ни в одном из рассмотренных исследований комплексных вмешательств не участвовали дети, в этой связи применимость данной рекомендации к детям остается невыясненной. Однако ГРР сочла, что внедрение комплексных клинических вмешательств для оказания помощи детям с COVID-19 даст тот же эффект, что и аналогичные вмешательства для взрослых. Аналогичным образом, ГРР пришла к выводу, что эта рекомендация применима к беременным женщинам. Клиническая проблема/вопрос PICO Популяция: пациенты с COVID-19 и ОРДС или вирусной пневмонией, находящиеся в критическом состоянии в ОРИТ, с инвазивной ИВЛ или без нее. Популяции детей (<18 лет) и взрослых пациентов≥ 18 лет). Вмешательство: существующие валидированные комплексные клинические вмешательства*, отобранные на уровне больницы или ОРИТ, адаптированные к местным условиям и считающиеся показанными для пациентов с COVID-19, как указано выше*. Комплексное клиническое вмешательство определяется как три или более научно обоснованных практических приемов, осуществляемых совместно и последовательно в целях оказания оптимальной помощи пациенту. Сравнение: отсутствие использования существующих комплексных клинических вмешательств. Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). 80 из 190 Конечный результат Временные рамки Результаты исследования и количественные показатели Сравнение отсутствие комплексных вмешательств Вмешательство комплексные вмешательства Убедительность фактических данных (качество фактических данных) Резюме в текстовом формате Смертность (рандомизированн ые исследования) в течение 6-месячного периода Относительный риск 0,75 (95% ДИ 0,53–1,06) на основании данных о 180 участниках в 1 исследовании (рандомизированные контролируемые) 489 на 1000 367 на 1000 Крайне низкая Ввиду крайне косвенного характера данных и крайней неоднозначности трактовки данных 1 Комплексные клинические вмешательства, проводимые в ОРИТ, возможно, позволяют снизить смертность. Разница: меньше на 122 на 1000 (95% ДИ меньше на 259 – больше на 29) Смертность (обсервационны е исследования) в 28-дневный период либо в период до выписки из больницы Относительный риск 0,75 (95% ДИ 0,65–0,86) на основании данных о 1258 участниках в 7 исследованиях (обсервационное (нерандомизированное)) 359 на 1000 269 на 1000 Крайне низкая Ввиду крайне косвенного характера данных и крайней неоднозначности трактовки данных 2 Комплексные клинические вмешательства, проводимые в ОРИТ, возможно, позволяют снизить смертность. Разница: меньше на 90 на 1000 (95% ДИ меньше на 126 – меньше на 50) Административная нагрузка На основании данных по 0 пациентам в 0 исследованиях. Крайне низкая Внедрение комплексных клинических вмешательств может быть сопряжено с заметной административной нагрузкой. Ограничения самостоятельных решений врача На основании данных по 0 пациентам в 0 исследованиях. Крайне низкая Внедрение комплексных клинических вмешательств может расцениваться врачами как посягательство на их автономию. 1. Неединообразие: не существенное. Косвенный характер данных: чрезвычайно высокий. Неоднозначность трактовки данных: крайняя. Искажение публикации: не существенное. 2. Неединообразие: не существенное. Косвенный характер данных: чрезвычайно высокий. Неоднозначность трактовки данных: крайняя. Искажение публикации: не существенное. У пациентов с тяжелой формой COVID-19 нередко возникают коагулопатии, поступали сообщения о случаях тромбоэмболии венозных и артериальных сосудов (30)(31)(172)(173)(174). Наблюдайте за пациентами с COVID-19 на предмет признаков тромбоэмболии, таких как инсульт, тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии или острая коронарная недостаточность. При их выявлении немедленно приступайте к проведению надлежащих лечебно-диагностических вмешательств в соответствии с имеющимися протоколами. В ПРОЦЕССЕ ПЕРЕСМОТРА Профилактика тромбоза Эта рекомендация в настоящее время находится в процессе пересмотра и будет обновлена в следующей версии руководства. Условная рекомендация в пользу Проводится пересмотр У госпитализированных пациентов с COVID-19, не имеющих явных показаний к более высокой дозе антикоагулянтов, предлагается использовать стандартную дозировку антикоагулянтов для тромбопрофилактики, а не терапевтическую или промежуточную дозировку (условная рекомендация, очень низкая убедительность доказательств). Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). 81 из 190 Практические сведения Терапевтические дозы антикоагулянтов — это те, что применяются для лечения острой венозной тромбоэмболии; промежуточные дозы обычно интерпретируются как удвоенные стандартные дозы для профилактики тромбоза. ГРР дала условную рекомендацию в пользу стандартной профилактической дозировки антикоагулянтов для пациентов с COVID-19, у которых нет явных показаний к более высоким дозам. Пациенты, получающие стандартные профилактические дозы антикоагулянтов, не нуждаются в специальном мониторинге, за исключением контроля числа тромбоцитов через 5–7 дней при использовании нефракционированного гепарина. Дозировку следует корректировать в соответствии с массой тела/ИМТ и функциональным состоянием почек в соответствии с местными протоколами. Например, при наличии почечной недостаточности пациент должен получать нефракционированный гепарин или уменьшенную дозу низкомолекулярного гепарина. Предлагаемая стандартная дозировка для профилактики тромбоза. Эноксапарин 40 мг подкожно каждые 24 ч: • профилактические дозы (не скорректированные по весу) при низкой массе тела (женщины < 45 кг, мужчины < 57 кг) могут привести к более высокому риску кровотечений. Рекомендуется тщательное клиническое наблюдение. • При ИМТ > 40 кг/м2 или массе тела > 120 кг: эноксапарин 40 мг вводят подкожно, каждые 12 ч. Нефракционированный гепарин: 5000 МЕ, подкожно, каждые 8 или 12 ч: • при ИМТ > 40 кг/м2 или массе тела > 120 кг: 7500 МЕ каждые 12 ч или 5000 МЕ каждые 8 ч. • тинзапарин 4500 МЕ/сут. при ИМТ < 40 кг/м2 или весе < 120 кг; 9000 МЕ/сут. при ИМТ > 40 кг/м2 или весе > 120 кг. • дальтепарин 5000 МЕ/сут., при ИМТ < 40 кг/м2 или весе < 120 кг; 5000 МЕ каждые 12 ч при ИМТ > 40 кг/м2 или весе > 120 кг. • Фондапаринукс 2,5 мг подкожно каждые 24 ч. Экзоксапарин и нефракционированный гепарин входят в Примерный перечень ВОЗ основных лекарственных средств; преимущество эноксапарина заключается в том, что препарат вводится один раз в сутки. Рекомендуемая продолжительность стандартной тромбопрофилактики — до выписки из стационара. Если назначается терапевтическая дозировка, клиницисты должны знать о повышенном риске геморрагических осложнений, включая массивное кровотечение (например, желудочно-кишечное), требующее переливания крови, или клинически значимое кровотечение, даже если переливания крови не требуется (например, внутричерепное). Эти повышенные риски могут также возникать при промежуточном дозировании антикоагулянтов, особенно при наличии других факторов риска кровотечений. Применение нефракционированного и, реже, низкомолекулярного гепарина также сопряжено с риском коррелирующей с тромбозом гепарин-индуцированной тромбоцитопении. Потенциальные антикоагулянты для применения в терапевтических и промежуточных дозах включают низкомолекулярный гепарин, нефракционированный гепарин, прямые пероральные антикоагулянты и фондапаринукс. Выбор препарата зависит от следующих факторов: возможность лабораторного мониторинга (необходим для нефракционированного гепарина); потребность в быстрой обратимости эффекта (предпочтителен нефракционированный гепарин); наличие тяжелой почечной дисфункции (предпочтителен нефракционированный гепарин); взаимодействие с другими препаратами, используемыми для лечения COVID-19 (особенно актуально для прямых пероральных антикоагулянтов); удобство применения (наименьшее с нефракционированным гепарином, наибольшее с прямыми пероральными антикоагулянтами); подозрение на гепарин-индуцированную тромбоцитопению (предпочтительны фондапаринукс или прямые пероральные антикоагулянты) Перед назначением антикоагулянтов в терапевтических или промежуточных дозах у пациентов необходимо определять исходный уровень креатинина, число тромбоцитов, протромбиновое время или международное нормализованное отношение, а также частичное тромбопластиновое время. Пациенты, получающие терапевтические дозы нефракционированного гепарина, нуждаются в мониторинге частичного тромбопластинового времени или уровня антифактора Ха, а в идеальном случае — количества тромбоцитов. Пациенты, принимающие варфарин, нуждаются в мониторинге международного нормализованного отношения. |