ВОЗ Covid-19. Всемирная организация здравоохранения, 2023 Некоторые права защищены. Данная публикация распространяется на условиях лицензии Creative Commons С указанием авторства Некоммерческая Распространение на тех же условиях
 Скачать 4.9 Mb.
|
|
Ценностные ориентиры и предпочтения В ходе подготовки этих новых рекомендаций по MIS-C большинство членов ГРР пришли к выводу, что, несмотря на высокую степень неубедительности доказательств получения значимой пользы, преобладающая часть хорошо информированных пациентов и их семей пожелала бы получать какой-либо терапевтический препарат в дополнение к поддерживающей терапии в связи с MIS-C по сравнению с неполучением терапевтического препарата. При этом пациенты придавали бы высокую ценность неопределенной пользе от препарата и низкую ценность — недопущению незначительных побочных эффектов такой терапии. Таблица 14.1. Перечень исходов, ранжированный по важности с позиций пациентов и их родственников в связи с MIS-C Конечный результат Медианное значение Среднее значение СО Интервал Летальный исход 9 8,81 0,56 7–9 Потребность в инвазивной искусственной вентиляции легких 8 8,07 0,94 6–9 Потребность в гемодинамической поддержке 8 7,48 1,52 3–9 Серьезные побочные эффекты 7 7,23 0,93 5–9 Качество жизни 7 7,19 1,28 3–9 Аневризма сердца при выписке 7 6,96 1,57 2–9 Изменение сердечной функции по сравнению с исходным уровнем 7 6,74 1,38 3–9 Сохраняющиеся симптомы в течение 3 месяцев 6 6,37 1,57 3–9 Продолжительность госпитализации 6 6,04 1,62 2–9 Длительность пребывания в ПОИТ 6 6 1,36 4–8 Время до исчезновения симптомов 6 5,74 1,55 2–8 Сохраняющаяся лихорадка более чем через 48 часов после терапии 5 4,81 1,85 1–7 ПОИТ: педиатрическое отделение интенсивной терапии; СО — стандартное отклонение. Примечание. 7–9: крайне важно; 4–6: важно; 1–3: маловажно. Резюме фактических данных Рекомендации ГРР по применению кортикостероидов у госпитализированных детей, соответствующих стандартному клиническому определению MIS-C, были основаны на результатах систематического обзора и метаанализа литературы, в котором были объединены данные 3 исследований (объем выборки — 885 человек (180)(181)(182). В приложениях 3 и 4 приведены соответственно критерии системного поиска и таблица характеристик исследований. По результатам этих исследований были получены фактические данные, касающиеся сопоставительного анализа трех вариантов: (a) добавление кортикостероидов к внутривенному иммуноглобулину (ВВИГ) по сравнению с монотерапией ВВИГ; (b) кортикостероиды по сравнению с ВВИГ; и (с) добавление кортикостероидов к ВВИГ по сравнению с монотерапией кортикостероидами, в отношении ко всем Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). 88 из 190 основным исходам, включая смерть, потребность в инвазивной ИВЛ через два дня после начала лечения, потребность в гемодинамической поддержке через два дня после начала лечения, расширение коронарных артерий, острая левожелудочковая недостаточность через два дня после начала лечения и снижение лихорадки через два дня после начала лечения; полученные доказательства имели очень низкую убедительность. Полученные данные были обобщены в таблицах с краткими выводами и представлены ГРР по заранее определенным PICO и приоритетным исходам: кортикостероиды + ВВИГ по сравнению с монотерапией ВВИГ; кортикостероиды по сравнению с ВВИГ; и кортикостероиды + ВВИГ по сравнению с монотерапией кортикостероидами (см. ниже вкладку с исследовательскими данными). Во всех трех PICO по всем исходам были получены данные низкой степени убедительности. Анализ в подгруппах Анализ подгрупп не проводился. Условная рекомендация в пользу • У госпитализированных детей в возрасте 0–18 лет, соответствующих стандартному определению случая MIS-C, рекомендуется применение кортикостероидов в дополнение к поддерживающей терапии (вместо ВВИГ в комбинации с поддерживающей терапией или применения только поддерживающей терапии) (условная рекомендация, крайне низкая убедительность фактических данных). • У госпитализированных детей в возрасте 0–18 лет, соответствующих как стандартному определению случая MIS-C, так и диагностическим критериям болезни Кавасаки, предлагается использовать кортикостероиды в дополнение к стандарту лечения болезни Кавасаки (условная рекомендация, очень низкая убедительность фактических данных). Практическая информация Существует несколько различных определений случая MIS-C (приложение 5). Данное руководство применимо к любому стандартному определению случая MIS-C. Определения случая заболевания будут по-прежнему обновляться по мере появления новых данных. Поскольку доступность кортикостероидов гораздо шире, чем доступность ВВИГ, группа предположила, что большинство пациентов будут получать кортикостероиды до получения ВВИГ даже в тех случаях, когда назначены оба вида лечения. Способ введения. Системные кортикостероиды принимают внутрь или вводят внутривенно. Во всех исследованиях рассматривалось внутривенное введение. Дозировка и продолжительность. В трех исследованиях, включенных в метаанализ, метилпреднизолон вводили внутривенно в различных дозах; в одном исследовании дозировка не была указана. В двух других исследованиях сообщалось о диапазоне 0,8–2,0 мг/кг/день в течение 5 дней или о более высоких болюсных дозах — 10–30 мг/кг/день в течение 3 дней. Допускаются варианты как более низкой, так и более высокой дозировки. Подробные сведения об исследовании см. в приложении 4. Наблюдение. Целесообразно проведение мониторинга на предмет появления достоверно известных осложнений, которыми сопровождается прием кортикостероидов, например, гипергликемии или изменений поведения. Поддерживающая терапия. ГРР особенно подчеркивает важность дополнения специфичного лечения высококачественной поддерживающей терапией в целях улучшения исходов в этой группе детей. См. карманный справочник ВОЗ «Оказание стационарной помощи детям» для ознакомления с инструкциями по синдромному подходу к ведению тяжелобольных детей, включая важность распознавания других клинических состояний, таких как шок, сепсис и тяжелые инфекции, а также с инструкциями по поддерживающему ведению болезни Кавасаки (161). Малоизученные вопросы ГРР указала на необходимость проведения дальнейших рандомизированных клинических исследований в данной популяции с применением этих препаратов. Группа признала, что результаты текущих рандомизированных исследований терапевтических вмешательств применительно к MIS-C в ближайшие месяцы с высокой вероятностью повысят убедительность доказательств и могут привести к изменениям в рекомендациях. Следует уделять приоритетное внимание набору пациентов в рандомизированные исследования. Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). 89 из 190 Фактические сведения, лежащие в основе рекомендации. Преимущества и вред Поддерживающая терапия/стандарт оказания помощи: ГРР подчеркнула важность оптимизации поддерживающей терапии для детей, отвечающих стандартизованному определению случая MIS-C. Таким образом, при интерпретации этих результатов следует учитывать, что поддерживающая терапия является текущим стандартом лечения, при котором эти вмешательства носят вспомогательный характер. См. карманный справочник ВОЗ «Оказание стационарной помощи детям» (161) и публикацию ВОЗ "Paediatric emergency triage, assessment and treatment: care of critically ill children" (Сортировка, оценка и лечение в неотложной педиатрии: уход за детьми, находящимися в тяжелом состоянии)(128). Вмешательства • Эффекты применения кортикостероидов в дополнение к ВВИГ по сравнению с монотерапией ВВИГ на фоне поддерживающей терапии либо по сравнению только с поддерживающей монотерапией являются весьма неопределенными (очень низкая убедительность, прямые доказательства) по всем важным исходам, включая смерть во время госпитализации, потребность в ИВЛ, аномалии коронарных артерий и нарушения функции сердца. • Эффекты применения монотерапии кортикостероидами в сравнении с терапией ВВИГ на фоне поддерживающей терапии либо по сравнению только с поддерживающей монотерапией являются весьма неопределенными (очень низкая убедительность, прямые доказательства) по всем важным исходам, включая смерть во время госпитализации, потребность в ИВЛ, аномалии коронарных артерий и нарушения функции сердца. • Эффекты применения кортикостероидов в дополнение к ВВИГ по сравнению c монотерапией кортикостероидами являются весьма неопределенными (очень низкая убедительность, прямые доказательства) по всем важным исходам, включая смерть во время госпитализации, потребность в ИВЛ и другие приоритетные исходы. На основе своего клинического опыта в области других заболеваний ГРР сочла, что возможный вред от применения стероидов является менее важным по сравнению с получением вероятной пользы. При этом группа особо подчеркнула, что для надлежащей оценки и ведения недифференцированных случаев шока в педиатрической практике следует рассмотреть варианты других серьезных инфекций, исходя из эпидемиологических соображений (например, малярию, ВИЧ и т. д.). Согласно клиническому опыту членов группы в части других патологий, к числу возможных побочных эффектов ВВИГ относится гиперволемия, обусловленная объемом препаратов ВВИГ. ГРР признала, что ВВИГ применяется при лечении болезни Кавасаки, имеющей схожие клинические признаки, трудно отличимые от MIS-C (161). Убедительность фактических данных Крайне низкая В отношении всех исходов, которые рассмотрены в трех предварительно определенных PICO, ГРР пришла к выводу, что полученные доказательства имеют очень низкую убедительность из-за риска систематической ошибки в обсервационной структуре исследований и из-за серьезной неточности (доверительные интервалы включали как значимую пользу, так и значимый вред). Данные по кортикостероидам и ВВИГ получены в ходе обсервационных исследований, в которых применение комбинаций этих препаратов сравнивалось с их индивидуальным применением. Ценностные ориентиры и предпочтения Ожидается вариабельность Большинство членов ГРР пришли к выводу, что преобладающая часть хорошо информированных пациентов и их семей захотела бы получать какой-либо терапевтический препарат в дополнение к поддерживающей терапии в случае MIS-C по сравнению с неполучением терапевтического препарата, несмотря на высокую степень неопределенности выгод от его применения. При этом пациенты придавали бы высокую ценность неопределенной пользе от препарата и низкую ценность — недопущению незначительных побочных эффектов такой терапии. Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). 90 из 190 Ресурсы Важные соображения Кортикостероиды являются широкодоступными во всех регионах мира, а метилпреднизолон включен в Примерный перечень ВОЗ основных лекарственных средств. Препараты ВВИГ требуют значительных ресурсов, в частности из-за высокой стоимости, и доступны далеко не во всех медицинских учреждениях и регионах. Обоснование Переходя от фактических данных к условным рекомендациям в отношении детей, госпитализированных по причине MIS-C, группа подчеркнула очень низкую убедительность доказательств снижения смертности и потребности в гемодинамической поддержке и ИВЛ при использовании кортикостероидов. Группа также отметила, что некоторые дети будут одновременно соответствовать диагностическим критериям болезни Кавасаки, и стандартный протокол лечения во многих частях мира заключается в применении ВВИГ в этой популяции во всех случаях, когда это возможно. Группа указала на практические затруднения при дифференциации этих двух популяций, вследствие чего в рамках маршрутов лечения акцент следует делать на ВВИГ, несмотря на нехватку прямых фактических данных в пользу этого вмешательства. В отсутствие рандомизированных данных, свидетельствующих о вреде ВВИГ, группа выразила озабоченность по поводу перспективы неприменения ВВИГ во всех возможных случаях для лечения детей, соответствующих диагностическим критериям как болезни Кавасаки, так и MIS-C. Группа признала, что продолжающиеся клинические исследования, по-видимому, позволят существенно расширить доказательную базу в ближайшие месяцы. Анализ в подгруппах Рассмотрев имеющиеся данные, группа не обнаружила каких-либо доказательств различия между подгруппами пациентов с разными степенями тяжести заболевания и поэтому не вынесла отдельных рекомендаций для каких-либо подгрупп. Иными словами, данная условная рекомендация применима ко всем этим подгруппам. В частности, нет достаточных данных для обоснования отдельных рекомендаций в отношении младших возрастных групп (учитывая, что именно эти группы в большей степени подвержены болезни Кавасаки). Принимая во внимание ограничения исследований, проведение анализа по критерию вводимой дозировки кортикостероидов или ВВИГ было невозможным. Возможность применения Отдельные группы населения Эксперты ГРР не сделали вывода о каких-либо различиях в применимости этих рекомендаций к какой-либо отдельной группе населения. Клиническая проблема/вопрос PICO Популяция: дети в возрасте 0–19 лет, соответствующие любому стандартному определению MIS-C в стационарах стран с высоким уровнем дохода (СВУД) и стран с низким или средним уровнем дохода (СНСУД). Вмешательство: ВВИГ плюс стероиды (первоначальное лечение) Сравнение: монотерапия ВВИГ (первоначальное лечение) Конечный результат Временные рамки Результаты исследования и количественные показатели Сравнение монотерапия ВВИГ (первоначальное лечение) Вмешательство ВВИГ плюс стероиды (первоначальное лечение) Убедительность фактических данных (качество фактических данных) Резюме в текстовом формате Летальный исход во время госпитализации Отношение шансов 0,32 (95% ДИ: 0,05–1,86) на основании данных о 334 участниках в 1 исследовании 1 (обсервационное (нерандомизированное)) 16 на 1000 5 на 1000 Крайне низкая Ввиду высокой вероятности систематической ошибки и крайней неоднозначности трактовки 2 Убедительность фактических данных, касающихся результативности добавления стероидов к ВВИГ, по критерию сокращения смертности в период госпитализации остается крайне неопределенной. Разница: меньше на 11 на 1000 (95% ДИ на 15 меньше – на 14 больше) Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). 91 из 190 Конечный результат Временные рамки Результаты исследования и количественные показатели Сравнение монотерапия ВВИГ (первоначальное лечение) Вмешательство ВВИГ плюс стероиды (первоначальное лечение) Убедительность фактических данных (качество фактических данных) Резюме в текстовом формате Перевод на ИВЛ через 2 дня после начала лечения Отношение шансов 0,52 (95% ДИ: 0,1–2,76) на основании данных о 429 участниках в 2 исследованиях 3 (обсервационные (нерандомизированные)) 210 на 1000 109 на 1000 Крайне низкая В связи с высокой вероятностью систематической ошибки, существенным неединообразием данных и крайней неоднозначностью их трактовки 4 Доказательства воздействия добавления стероидов к ВВИГ на потребность во вспомогательной ИВЛ через 2 дня после начала лечения имеют очень низкую убедительность Разница: меньше на 101 на 1000 (ДИ 95% меньше на 189 – больше на 370) Гемодинами- ческая поддержка через 2 дня после начала лечения Отношение шансов 0,52 (95% ДИ: 0,32–0,83) на основании данных о 551 участнике в 3 исследованиях 5 (обсервационные (нерандомизированные)) 580 на 1000 302 на 1000 Крайне низкая Ввиду крайне высокой вероятности систематической ошибки 6 Доказательства воздействия добавления стероидов к ВВИГ на снижение потребности в гемодинамической поддержке через 2 дня после начала лечения имеют очень низкую убедительность Разница: меньше на 278 на 1000 (95% ДИ меньше на 395 – меньше на 99) Расширение коронарных артерий на момент выписки Отношение шансов 0,46 (95% ДИ: 0,05–4,22) на основании данных о 224 участниках в 1 исследовании 7 (обсервационное (нерандомизированное)) 5 на 1000 2 на 1000 Крайне низкая Ввиду высокой вероятности систематической ошибки и крайней неоднозначности трактовки 8 Доказательства воздействия добавления стероидов к ВВИГ на расширение коронарных артерий при выписке имеют очень низкую убедительность. Разница: меньше на 3 на 1000 (95% ДИ на 5 меньше – на 16 больше) Острая левожелудоч- ковая недостаточность через 2 дня после начала лечения Отношение шансов 0,55 (95% ДИ: 0,18–1,67) на основании данных о 543 участниках в 3 исследованиях 9 (обсервационное (нерандомизированное)) 520 на 1000 373 на 1000 Крайне низкая Ввиду высокой вероятности систематической ошибки и крайней неоднозначности трактовки 10 Доказательства эффекта добавления стероидов к ВВИГ по критерию снижения частоты острой левожелудочковой недостаточности через 2 дня после начала лечения имеют очень низкую убедительность. Разница: меньше на 147 |