ВОЗ Covid-19. Всемирная организация здравоохранения, 2023 Некоторые права защищены. Данная публикация распространяется на условиях лицензии Creative Commons С указанием авторства Некоммерческая Распространение на тех же условиях
 Скачать 4.9 Mb.
|
|
При оказании помощи пациентам с COVID-19 рекомендуется принимать меры по предупреждению делирия, острого нервно-психического расстройства; состояние всех пациентов с риском развития делирия необходимо оценивать с применением стандартизованных протоколов. При выявлении делирия рекомендуется немедленное клиническое обследование для определения причин развития данного состояния и проведение соответствующего лечения. Примечания. Необходимо устранить причины развившегося делирия путем принятия следующих мер: мониторинг оксигенации и водного обмена, коррекция метаболических или эндокринных нарушений, лечение коинфекций, минимизация использования лекарств, которые могут вызывать или углублять делирий, и купирование синдрома отмены, анализ и минимизация любых вредных лекарственных взаимодействий, максимально возможное поддержание нормального цикла сна и бодрствования (194). Контролируйте проявления сопутствующих неврологических расстройств, таких как инсульт (195) или бессудорожный эпилептический статус (196), которые могут быть замаскированы делирием. У пациентов на инвазивной ИВЛ в целях снижения проявлений делирия минимизируйте непрерывную или прерывистую седацию с использованием определенных конечных точек титрования (легкая седация, если она не противопоказана) или с ежедневным прерыванием постоянной инфузии седативных средств (194). Если пациент демонстрирует признаки психомоторного возбуждения (определяемого как выраженное беспокойство или чрезмерная двигательная активность, часто сопровождающаяся тревогой), постарайтесь успокоить его, применяя методы психологической поддержки. Острую боль, вызванную соматическим заболеванием, или чувство нехватки воздуха следует рассматривать как триггер возбуждения; необходимо принимать немедленные меры по их устранению. Если пациент, несмотря на описанные выше стратегии, продолжает проявлять признаки психомоторного возбуждения и испытывает сильный стресс, может возникнуть необходимость в применении психотропных препаратов (197). При использовании антипсихотических препаратов для купирования возбуждения следует учитывать побочные эффекты, которые могут негативно повлиять на состояние пациента, включая седацию, Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). 102 из 190 подавление функций дыхательной и сердечно-сосудистой систем, риск лихорадки или других иммунологических нарушений, нарушения свертываемости крови и любые потенциальные лекарственные взаимодействия между этими и другими препаратами. Используйте антипсихотические препараты в минимальных эффективных дозах, скорректированных в соответствии с возрастом, сопутствующими заболеваниями и степенью стресса, и в течение наиболее короткого времени (197). При резком возбуждении возможно введение низких доз галоперидола (перорально или внутримышечно) при тщательном мониторинге побочных эффектов, таких как удлинение интервала QT или экстрапирамидные нарушения (197). В случае, если галоперидол противопоказан из-за клинического состояния пациента (например, увеличенный интервал QT, недавно перенесенный инфаркт миокарда, паркинсонизм, деменция с тельцами Леви и др.), можно использовать другие антипсихотические препараты с безопасным сердечно-сосудистым профилем после тщательного учета прочих рисков (таких как подавление дыхания или седация) и лекарственного взаимодействия (198). Если пациент остается сильно возбужденным, несмотря на описанные выше стратегии, могут быть добавлены бензодиазепины, причем предпочтение отдается препаратам с более коротким периодом полувыведения и более низким риском лекарственного взаимодействия (например, лоразепаму); необходимо использовать самые низкие дозы в течение как можно более короткого времени. Следует избегать внутривенного введения (198). Инсульт Пациентов с быстро прогрессирующими неврологическими симптомами, указывающими на развитие инсульта, необходимо обследовать в экстренном порядке и выполнять стандартные протоколы по оказанию помощи при инсульте, включая, по показаниям, системный тромболизис и/или внутриартериальную тромбэктомию. Признаки инсульта могут включать слабость мышц конечностей или лица, потерю чувствительности, затруднения речи, нарушение зрения, атаксию, спутанность или снижение уровня сознания. При выполнении клинического обследования, нейровизуализации или других процедур для пациентов с инсультом следует соблюдать стандартные меры ПИИК. Примечание. Так как у тяжелобольных или находящихся в бессознательном состоянии пациентов ОРИТ не всегда удается своевременно распознать развитие инсульта, при остром прогрессировании неврологических расстройств рекомендуется минимальный объем критериев для проведения углубленного обследования (включая нейровизуализацию). Рекомендуется обеспечивать защиту психического здоровья и предоставлять психосоциальную поддержку (ПЗПСП) всем лицам с подозреваемой или подтвержденной инфекцией COVID-19, внимательно реагируя на их потребности и опасения (199). Примечания. 1. Медицинские работники должны обладать базовыми навыками оказания психосоциальной поддержки, которая представляет собой неотъемлемую часть помощи для различных групп пациентов, включая детей, пожилых людей, беременных женщин и других лиц, затронутых COVID-19 (200). 2. Эта рекомендация согласуется с положениями информационной записки Межучрежденческого постоянного комитета по вопросам психического здоровья и психосоциальных аспектов COVID-19 (199), руководства по основным психосоциальным навыкам для работников групп экстренного реагирования в связи с COVID-19 (200) и c рекомендациями ВОЗ по обеспечению доступа к поддержке на основе принципов психологической первой помощи людям, находящимся в остром стрессе и недавно пережившим травматические события (201). 3. Необходимо выяснить у пациентов об их потребностях и опасениях, обусловленных диагнозом, прогнозом и другими трудностями и проблемами, связанными с социальными факторами, семьей или работой. Внимательно выслушивайте пациента, старайтесь понять, что наиболее важно для него в данный момент, помогите ему определить приоритеты и укажите на соответствующие ресурсы и услуги. 4. Снабдите пациента точной информацией о его состоянии и планах лечения на понятном языке, без использования специальной терминологии, так как недостаток информации может быть Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). 103 из 190 одним из основных источников стресса. Помогайте людям решать их насущные проблемы, а также при необходимости содействуйте в принятии решений. Предоставляйте пациентам возможность связаться (в частности, по телефону или через Интернет) с их близкими, а также со службами социальной поддержки. 5. ПЗПСП и последующее наблюдение следует продолжать после выписки пациента из стационара, чтобы убедиться в том, что состояние не ухудшается и восстановление проходит успешно. Этот процесс при наличии возможностей и целесообразности может осуществляться с использованием средств телемедицины. 6. Учитывая стресс, который COVID-19 может создавать на индивидуальном и семейном уровне, высокую распространенность нарушений психического здоровья среди женщин во время беременности и в послеродовом периоде, а также достаточную приемлемость программ, направленных на решение таких проблем, необходимо шире осуществлять мероприятия по ПЗПСП, ориентированные на матерей. В дополнение к услугам по лечению психических расстройств должны быть доступны услуги профилактики. 7. Родители и попечители, оказавшиеся вынужденно разлученными с детьми, и дети, вынужденно разлученные с родителями/ попечителями, должны получать психосоциальную поддержку от надлежащим образом подготовленных медицинских или немедицинских работников. Мероприятия ПЗПСП должны быть надлежащим образом адаптированы к потребностям детей с учетом их социального и эмоционального развития, уровня образования и особенностей поведения (199). Рекомендуется своевременно выявлять симптомы тревоги и депрессии в условиях распространения COVID-19, оценивать их выраженность и инициировать основные стратегии психосоциальной поддержки и вмешательства первой линии для купирования вновь возникающих нарушений тревожного и депрессивного спектра. Примечания. 1. Для пациентов, испытывающих симптомы тревоги, следует рассмотреть такие методы психосоциальной поддержки, как психологическая первая помощь, управление стрессом и краткие психологические вмешательства, основанные на принципах когнитивно-поведенческой терапии (201)(202). 2. Для купирования тревоги, вызывающей тяжелый стресс, который не удается снять средствами психосоциальной поддержки, можно назначить бензодиазепины, особенно если пациент получает лечение в условиях стационара. Бензодиазепины следует применять с особой осторожностью, отдавая предпочтение препаратам с более коротким периодом полувыведения и более низким риском лекарственного взаимодействия (например таким, как лоразепам). Необходимо использовать самые низкие дозы в течение как можно более короткого времени, избегая большой дозировки и длительного приема препарата. Применение бензодиазепинов влечет риск развития спутанности сознания и подавления дыхания, может усугублять реакции травматического стресса, вызывать толерантность и зависимость, кроме того, эти средства зачастую назначают без тщательного анализа во многих экстренных ситуациях (197). 3. Для оказания помощи пациентам, испытывающим симптомы депрессии, допускается применение кратких психологических вмешательств, основанных на принципах когнитивно-поведенческой терапии, методиках решения проблем и релаксационного тренинга (203). В случае, если нарушен доступ к обычным услугам психической помощи, необходимо рассмотреть возможность использования дистанционных технологий (например, терапии по телефону). 4. В случае, если симптомы тревожности или депрессии сохраняются после выздоровления от COVID-19 и/или выписки из стационара, имеются основания предполагать у пациента предсуществующее тревожное или депрессивное расстройство, в связи с чем необходимо получить консультацию специалиста в области психического здоровья, с тем чтобы принять надлежащие меры для устранения данного состояния. См. Руководство по принятию мер в отношении психических и неврологических расстройств и расстройств, связанных с употреблением наркотиков, в неспециализированных медицинских учреждениях (204). 5. Опрашивая пациента, важно своевременно выявить возможные мысли о самовредительстве или соответствующие действия, особенно в условиях распространения COVID-19, ввиду наличия таких факторов риска самовредительства или суицида как чувство изоляции, утрата любимого человека, потеря работы, финансовые потери и чувство безнадежности. Необходимо устранить возможные средства причинения самоповреждений, усилить психосоциальную поддержку, проследить за поведением пациента и при необходимости получить консультацию психиатра. См. Руководство по принятию мер в отношении психических и неврологических расстройств Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). 104 из 190 и расстройств, связанных с употреблением наркотиков, в неспециализированных медицинских учреждениях (204). 6. В интересах оказания комплексной помощи, а также принимая во внимание данные первоначальной оценки, после выписки необходимо содействовать восстановлению контактов пациента с сектором трудоустройства, образования, социальных услуг (включая жилищный сектор) и другими (204). 7. Для терапии взрослых пациентов с посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР) необходимо рассмотреть КПТ с фокусом на травме, десенсибилизации движений глаз и переработке или управлении стрессом (205). Рекомендуется применение методов психосоциальной поддержки в качестве мероприятий первой линии для устранения расстройств сна в условиях острого стресса. Примечания. 1. Эффективными вмешательствами для устранения расстройств сна являются консультирование пациента по вопросам гигиены сна (включая отказ от использования психостимуляторов — кофеина, никотина или алкоголя) и управление стрессом (включая методы релаксации и практики осознания). Также могут быть показаны психологические вмешательства, основанные на принципах когнитивно-поведенческой терапии. 2. Для лиц, госпитализированных в связи с COVID-19, дополнительными причинами бессонницы могут быть факторы окружающей среды (например, чрезмерный свет и шум ночью), тревожность, упорный кашель, делирий, возбуждение, боль или чувство нехватки воздуха. До использования любых фармакологических средств для улучшения сна необходимо выявить и оперативно устранить указанные причины. Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). 105 из 190 18. Неинфекционные заболевания и СOVID-19 Сопутствующие НИЗ, включая сердечно-сосудистые заболевания, диабет, хронические респираторные заболевания, артериальную гипертензию и рак, были определены в качестве независимых факторов риска летального исхода (см. таблицу 6.1). Рекомендуется при оказании помощи пациентам с подозреваемой и подтвержденной инфекцией COVID-19, у которых имеются сопутствующие НИЗ, продолжать или модифицировать ранее проводимую медикаментозную терапию в соответствии с клиническим состоянием. У пациентов с COVID-19 не следует, в качестве общего правила, прекращать антигипертензивную фармакотерапию, однако может потребоваться внесение в нее изменений с учетом общих соображений для пациентов с острым заболеванием, особенно в плане поддержания нормального кровяного давления и функции почек. Примечание. Вирус SARS-CoV-2 для проникновения в клетку использует рецептор АПФ-2. Было высказано предположение, что антигипертензивные препараты, эффект которых основан на ингибировании АПФ или блокировании рецептора АПФ-2, могут либо усугублять, либо, напротив, улучшать клиническое течение COVID-19 (206). На сегодняшний день нет исследований, которые могли бы подтвердить это заключение, и обычно рекомендуется продолжать прием этих препаратов, если нет других причин для их отмены (например таких, как гиперкалиемия, гипотензия или острое ухудшение функции почек (207)(208). Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). 106 из 190 19. Реабилитация пациентов с COVID-19 В начале пандемии потребности в реабилитации пациентов, выздоравливающих после перенесенного заболевания COVID-19, были основаны на данных о пациентах, находившихся в критическом состоянии после инфекции SARS-CoV-1, и на наличии у них отдаленных последствий (209)(210)(211)(212)(213)(214)(215)(216)(217)(218)(219)(220). Так, описан синдром последствий интенсивной терапии (ПИТ-синдром), который включает целый ряд нарушений, в том числе нарушение приспособительных реакций, а также когнитивные и психические расстройства. Пациенты с COVID-19, которые подвержены более высокому риску госпитализации в ОРИТ, также подвержены более высокому риску развития ПИТ-синдрома, то есть в эту группу входят пожилые люди с сопутствующими хроническими патологическими состояниями, такими как диабет, артериальная гипертония, старческая немощность и прочие хронические расстройства (221). У пациентов, перенесших ОРДС, и у пациентов с COVID-19, которые находились в критическом состоянии и нуждались в длительной седации, часто развивается «синдром мышечной слабости после пребывания в ОРИТ» (222); полное выздоровление может не наступать даже через 5 лет после выписки из отделения интенсивной терапии (223). Как показывают некоторые исследования, у многих пациентов наблюдаются когнитивные расстройства: в 70–100% случаев на момент выписки из стационара, 46–80% через 1 год и в 20% — через 5 лет. Также являются устойчивыми и распространенными эмоциональные расстройства, включая депрессию и ПТСР (223). У пациентов, перенесших ОРДС, через год отмечалась сниженная толерантность к физической нагрузке при относительно сохранной легочной функции (224). Среди лиц, перенесших инфекцию SARS-CoV-1, через один год функция легких была нормальной у 63% пациентов, слабо снижена у 32% и умеренно нарушена у 5%; выявленные нарушения характеризовались рестриктивными паттернами и сниженной диффузионной способностью легких по монооксиду углерода (225). У пациентов с COVID-19 — как получавших лечение в ОРИТ, так и госпитализированных без направления в ОРИТ — через 4–8 недель после выписки из стационара выявлялись следующие симптомы: впервые возникшая общая слабость в связи с перенесенным заболеванием, одышка, проявления ПТСР, боль, изменение голоса, кашель, дисфагия, тревога, депрессия, а также нарушения концентрации внимания, памяти, функций мочевого пузыря или кишечника. При этом у пациентов, находившихся в ОРИТ, почти все из вышеперечисленных симптомов наблюдались чаще, чем у пациентов с COVID-19, не поступавших в ОРИТ (226). Имеются данные о том, что более половины всех госпитализированных пациентов с COVID-19, независимо от полученного лечения, через 60 дней с момента начала заболевания продолжали испытывать постоянную слабость (226)(227). По мере прогрессирования пандемии и накопления опыта наблюдения за пациентами, не находившимися в критическом состоянии, появляются новые данные о стойких симптомах, связанных с COVID-19, при этом проводятся параллели с другими коронавирусными инфекциями. Так, у некоторых пациентов, инфицированных вирусом SARS-CoV-1, развивалось длительное заболевание с диффузным болевым синдромом, общей слабостью, депрессией и нарушением сна (228)(205). После инфекции SARS-CoV-1 также описаны случаи ПТСР (205). По предварительным данным, при последующем наблюдении в течение 4 месяцев наиболее распространенными стойкими симптомами (независимо от статуса госпитализации) являются общая слабость, миалгия, одышка и головная боль (229). Примерно у трети пациентов, получавших медицинскую помощь в амбулаторных условиях, через 2–3 недели после тестирования здоровье не восстановилось до обычного состояния (230). Как показало одно из исследований, через 3 месяца после появления симптомов одна треть негоспитализированных пациентов в той или иной степени нуждались в постороннем уходе (231). Кроме того, сообщалось о ряде осложнений COVID-19 с различным патогенезом, в том числе проявлениях тромбоза (такие как ишемический инсульт и ишемическая болезнь сердца), поражения, непосредственно вызванные вирусом (миокардит, миозит, менингит) или иммуноопосредованная реакция (синдром Гийена- Барре). Хотя многие из таких осложнений поддаются реабилитации, они в этой главе не рассматриваются. По поводу надлежащего оказания помощи при этих состояниях клиницисты и специалисты по реабилитации могут обратиться к существующим клиническим руководствам. |