ВОЗ Covid-19. Всемирная организация здравоохранения, 2023 Некоторые права защищены. Данная публикация распространяется на условиях лицензии Creative Commons С указанием авторства Некоммерческая Распространение на тех же условиях
 Скачать 4.9 Mb.
|
|
Тема 9. Голосовые нарушения Когнитивные нарушения при постковидном состоянии связаны с уровнем сознания, вниманием, запоминанием, беглостью речи и исполнительными функциями (330)(404)(405)(406)(407)(408)(409)(410)(411). Проблемы с когнитивными функциями могут включать нестабильность концентрации внимания, забывчивость, невозможность подобрать необходимое слово, трудности в решении задач и построении логических рассуждений, а также связанные с этим трудности ведения повседневного быта. Условная рекомендация в пользу Новые сведения Для профессионального реабилитологического ведения случаев нарушения когнитивной функции у взрослых с постковидным состоянием рекомендуется применять комбинированный подход, основанный на информационно-разъяснительной работе, выработке навыков самопомощи и когнитивных упражнениях. Для смягчения отрицательного воздействия когнитивных нарушений на повседневное функционирование может быть необходимо снабжение пациента вспомогательными устройствами, инструктаж по их эксплуатации и внесение изменений в бытовую обстановку. Практические сведения Для выявления и оценки когнитивных нарушений используются инструменты скрининга (406)(407)(408) и формальные тесты (406)(408)(409)(410). Предложен комплекс гармонизированных процедур и методов оценки нейрокогнитивных функций у взрослых с диагнозом COVID-19 (412). Когнитивные нарушения могут иметь сходные проявления или сопутствовать появлению других неврологических и соматических нарушений, включая утомляемость и симптомы психических расстройств (330)(413)(414)(415). Эти факторы необходимо учитывать при оценке, планировании и осуществлении вмешательств (например, рекомендации в отношении ритмической активности для профилактики утомляемости), учитывая при этом когнитивные функции, которые имели место до COVID-19 (например, у пожилых людей, лиц с ограниченными возможностями). Субъективно ощущаемые когнитивные проблемы, на которые пациент предъявляет жалобы, отвечая на вопросы анкетирования, не всегда могут быть связаны с объективно имеющимися когнитивными нарушениями, которые выявляют при формальном тестировании, или перенесенной инфекцией SARS-CoV-2. У ряда лиц субъективно ощущаемые проблемы, по-видимому, тесно связаны с аффективным стрессом. Таким образом, для части пациентов могут быть целесообразны другие реабилитологические вмешательства (например, психологическая поддержка) (416)(417)(418). Восстановительные и компенсаторные вмешательства могут проводиться одновременно и оказывать синергическое действие. При проведении реабилитологических вмешательств на фоне когнитивных нарушений необходимо учитывать эпизодические проявления постковидного состояния и прогнозировать возможные рецидивы когнитивных нарушений. Вмешательства направлены на разъяснение как пациентам, так и лицам, осуществляющим уход, вопросов оптимизации когнитивных функций и/или адаптации бытовой обстановки для обеспечения успеха активности. Фактические сведения, лежащие в основе рекомендации Убедительность фактических данных В настоящее время накоплен недостаточный объем данных в отношении реабилитации при когнитивных нарушениях на фоне постковидного состояния (399)(411). Не было найдено РКИ или нерандомизированных сравнительных исследований вмешательств по реабилитологическому ведению случаев когнитивных нарушений. Таким образом, оценка по методологии GRADE не применялась ( приложение 6 , вмешательства, ориентированные на потребности пациентов, в связи с когнитивными нарушениями ). Эта рекомендация основана на большом количестве клинических исследований, которые проводились в различных группах пациентов и свидетельствуют в пользу реабилитации при когнитивных нарушениях (419). Степень убедительности фактических данных, которые касаются выполнения когнитивных упражнений пациентами с инсультом, деменцией, легкими когнитивными нарушениями, а также здоровыми лицами для поддержания когнитивного функционирования, находится в диапазоне от крайне низкой до высокой ( приложение 7 , схема фактических данных в отношении когнитивных нарушений ). Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). 134 из 190 Обоснование Мероприятия по реабилитации при когнитивных нарушениях направлены на восстановление и/или компенсацию нарушенных когнитивных возможностей. Восстановительные вмешательства могут включать в себя проведение для пациентов и лиц, осуществляющих уход, обучения, ориентированного на поиск способов выполнения желаемых задач с одновременным контролем за симптомами, а также когнитивных упражнений (например, обучение конкретным задачам, практические упражнения, компьютерное обучение, когнитивная/ поведенческая терапия с использованием обратной связи, подбор слов и упражнения, проводимые лицом, осуществляющим уход) (411)(419)(420)(421)(422)(423)(424). В первую очередь необходимо сосредоточить основное внимание на выполнении основных задач или участии в деятельности с последующим переходом по мере необходимости к видам активности, которые требуют большего объема когнитивных ресурсов. Не имеется фактических данных в пользу того или иного вида когнитивных упражнений при постковидном состоянии. Применяемые вмешательства должны непосредственно содействовать устранению симптомов когнитивной дисфункции, на которые пациент предъявляет жалобы или которые выявлены в ходе формального тестирования, и зависят от условий предоставления услуг. Компенсаторные вмешательства могут включать обучение навыкам самопомощи, таким как преобразование сложных задач в более простые, распознавание признаков усталости, признание ограничений физических возможностей, перерывы во время работы с электронными устройствами или в период выполнения рабочих задач, выбор адекватного уровня активности и распределение усилий или ритмическая активность, а также методы адаптации стимулов окружающей обстановки, таких как световые и шумовые раздражители. По мнению пациентов, обучение навыкам самопомощи является для них наиболее эффективным. Использование ассистивных технологий может быть реализовано в виде использования памяток, например контрольных перечней или функции напоминания о перерывах и приеме лекарств на мобильных устройствах. Кроме того, могут быть полезными проблемно-ориентированные методы для содействия выработке стратегий решения практических задач и модификации обстановки в доме и/или на рабочем месте (например, хранение ключей в специально выделенном месте, снижение уровня шума, адекватное освещение) (419)(420)(421)(423)(424)(425). В настоящее время не имеется фактических данных в пользу того или иного вмешательства при постковидном состоянии. По оценкам группы, ожидаемые результаты использования восстановительного и компенсаторного подходов охватывают улучшение внимания, памяти и исполнительных функций, а также расширение возможностей самообслуживания (например, купание, одевание, гигиена), важных видов повседневной деятельности (например, прием телефонных звонков, ведение домашнего хозяйства) и участие в трудовой или образовательной деятельности (например, участие в онлайновых совещаниях или выполнение задач, требующих личного присутствия). Информации о вреде и нежелательных явлениях не имеется либо они недостаточно изучены. Тема 10. Утомляемость Утомляемость или появление чувства усталости при постковидном состоянии описывают как появление субъективного ощущения чрезвычайно сниженного общего тонуса, которое не соразмерно выполненной деятельности или нагрузке и не устраняется обычным отдыхом или сном. Усталость негативно влияет на физическую и когнитивную функцию, качество жизни, участие в социальной жизни и занятость (329)(330)(359)(426)(427)(428). Условная рекомендация в пользу Новые сведения Для профессионального реабилитологического ведения случаев утомляемости у взрослых с постковидным состоянием рекомендуется применять комбинированный подход, основанный на информационно-разъяснительной работе, формировании навыков экономного расходования усилий, таких как ритмическая техника, и, при отсутствии РЕSE-синдрома, постепенном возобновлении физических нагрузок сообразно выраженности симптомов. Для смягчения отрицательного воздействия выраженной утомляемости на выполнение пациентом важнейших повседневных задач может быть необходимо снабжение вспомогательными устройствами, инструктаж по их эксплуатации и внесение изменений в бытовую обстановку. Для содействия в смягчении этого симптома может быть рассмотрено назначение помощи психолога. Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). 135 из 190 Практические сведения Для выявления, оценки и количественной характеристики изменений уровня утомляемости в динамике могут применяться показатели результата, определяемые пациентами (352)(429)(430)(431). Дозированная сообразно симптомам физическая активность — это выполнение физических нагрузок, которые могут включать физические упражнения в целях профилактики усугубления симптомов и только в том объеме, который возможен при наличии симптомов различной тяжести. Нагрузки могут быть адаптированы в сторону усиления или снижения сообразно эпизодическому характеру испытываемых симптомов (432). Необходимо исключить РЕSE-синдром перед началом курса физических упражнений, а также проводить тщательный контроль на предмет РЕSE-синдрома во время и после занятий (293)(322)(353)(433). Курс физических упражнений необходимо адаптировать для конкретных пациентов (например, беременные женщины, пожилые люди). Фактические сведения, лежащие в основе рекомендации Убедительность фактических данных Не было найдено РКИ или нерандомизированных сравнительных исследований вмешательств по реабилитологическому ведению утомляемости. Таким образом, оценка по методологии GRADE не применялась ( приложение 6 , вмешательства, ориентированные на потребности пациентов, в связи с утомляемостью). Эта рекомендация основана на экспертных данных и фактических сведениях о реабилитологическом ведении утомляемости при других расстройствах. Имеются данные средней степени убедительности в отношении смягчения проявлений утомляемости при помощи ЛФК на фоне других состояний затяжного течения (434)(435)(436), вместе с тем существует неопределенность относительно применимости этих данных к лицам, испытывающим обострение симптомов после нагрузки (437)(438). Вместе с тем убедительность фактических данных в отношении информационно-разъяснительных вмешательств находится с диапазоне от низкой до средней, а в отношении самопомощи при утомляемости, включая ритмическую активность на фоне других расстройств — низкой (438) ( приложение 7 , схема фактических данных в отношении утомляемости ). Обоснование Реабилитологические вмешательства могут включать информирование об утомляемости и ее влиянии на тонус физической, когнитивной, эмоциональной и социальной активности (359)(427), важности качественного сна и отдыха, а также о зачастую эпизодическом и непредсказуемом характере утомляемости на фоне постковидного состояния (344)(345). Обучение навыкам экономной техники может предусматривать разъяснение методик выбора адекватного уровня активности и распределения усилий или ритмической активности (в том числе обеспечение вспомогательными средствами для смягчения последствий избыточной утомляемости), выявление индивидуальных провоцирующих факторов и типичной картины симптомов утомляемости с использованием дневников наблюдения за активностью и симптомами, стратегии определения приоритетов и планирования, в том числе информирование о проблемах со здоровьем и делегирование ряда задач (293)(322)(427)(439), а также методики эффективного включения качественного отдыха в повседневную деятельность (358)(359). По мнению лиц с постковидным состоянием, оперативно данные рекомендации в отношении ритмической активности, а также практические рекомендации о модификации ряда видов деятельности, являются полезными. При отсутствии РЕSE-синдрома (293)(322)(353)(433) постепенное восстановление физической активности, адаптированной к выраженности симптомов и/или физических упражнений, может содействовать повышению уровня физического функционирования и смягчению утомляемости у лиц с постковидным состоянием (401)(440)(441)(442). Целесообразно рассмотреть вопрос о снабжении вспомогательными средствами и обучении их использованию, а также о внесении изменений в окружающую обстановку дома или на работе, с тем чтобы содействовать выбору адекватного уровня активности и распределению усилий (358)(359)(427), а также стимулировать двигательную активность и повседневную деятельность (340)(358)(346) (см. раздел, посвященный возвращению к повседневной деятельности и трудовым обязанностям). Целесообразно обсудить вопросы психологической поддержки, в том числе ее принципы, и возможную пользу, связанную со смягчением симптомов, таких как усталость, а также потенциал смягчения стресса, вызванного перенесенным заболеванием (340). При желании лица с постковидным состоянием получить психологическую поддержку может быть рассмотрена когнитивно-поведенческая терапия (340)(443). В настоящее время не имеется фактических данных в пользу того или иного вмешательства при постковидном состоянии. Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). 136 из 190 Полагают, что навыки экономной техники безопасны (293)(322)(357)(353)(358)(346)(362), и данных о вреде не имеется. В исследованиях, посвященных вмешательствам на основе физической активности при постковидном состоянии, не сообщается о вреде(401)(402)(440)(441)(442), вместе с тем имеется риск вреда при чрезмерно ранних нагрузках в избыточном объеме, игнорировании симптомов, а также игнорировании адаптации уровня нагрузок к выраженности симптомов(329)(354)(355)(444)(445). КПТ направлена на помощь в устранении утомляемости и повышение уровня функционирования. Тема 11. Психическое здоровье При развитии депрессии после перенесенного COVID-19 у пациентов наблюдаются ее основные симптомы, в том числе постоянно сниженное настроение и ощущение тоски, а также существенное снижение интереса к деятельности, приносящей удовольствие, на протяжении по крайней мере двух недель. К числу дополнительных симптомов депрессии относятся нарушения сна, изменение аппетита, утомляемость, появление чувства бессмысленности собственного существования и мысли и членовредительстве или суициде. У пациентов с симптомами тревожных расстройств могут наблюдаться беспокойство, бесконтрольный наплыв или стремительная смена мыслей, нарушения концентрации внимания, ощущение страха и, в ряде случаев, нарушения сна, аппетита и появление раздражительности. Условная рекомендация в пользу Новые сведения Для профессионального реабилитологического ведения тревожности и депрессии у взрослых с постковидным состоянием рекомендуется оказание психологической помощи и, при отсутствии РЕSE- синдрома, назначение физических упражнений. Кроме того, для купирования проявлений стресса при ведении случаев длительно персистирующих симптомов у ряда пациентов с постковидным состоянием может быть целесообразным применение практики осознанного наблюдения и занятия в группах взаимной поддержки. Практические сведения Необходимо исключить РЕSE-синдром перед началом курса физических упражнений, а также проводить тщательный контроль на предмет РЕSE-синдрома во время и после занятий (293). Курс физических упражнений необходимо адаптировать для конкретных пациентов (например, беременные женщины, пожилые люди). Кроме того, по согласованию с пациентом и с учетом личных предпочтений пациента, возраста, сопутствующих расстройств здоровья, нарушений психического здоровья (например, биполярное расстройство) и побочных эффектов допускается назначение антидепрессантов (например, амитриптилин, флуоксетин) на фоне депрессии (446)(447). Симптомы депрессии могут приводить к ухудшению мотивации и способности решать задачи, тем самым сказываясь на возможностях пациентов участвовать в процессе реабилитации. Субъективное ощущение стигматизации, связанное с получением психиатрической помощи или нарушениями психического здоровья, может служить дополнительным фактором, затрудняющим доступ к получению помощи для лиц с симптомами депрессии или тревожности. Таким образом, необходимо, чтобы специалисты в области здравоохранения и реабилитации как широкого, так и узкого профиля, умели распознавать признаки вероятных психических расстройств, обладали эффективными коммуникативными навыками и содействовали созданию атмосферы уважения и соблюдения достоинства, а также располагали возможностями оказания помощи либо дальнейшей маршрутизации лиц, предъявляющих жалобы на расстройства психической сферы (446). Фактические сведения, лежащие в основе рекомендации Убедительность фактических данных Убедительность прямых данных в отношении сравнения тренировки дыхательной мускулатуры с отсутствием вмешательств оценена как крайне низкая ( приложение 6 , мероприятия в сфере охраны психического здоровья ). Вмешательства, описанные в рекомендации, предложены на основании фактических данных, относящихся к реабилитологической помощи при тревожности и депрессии, которые сопутствуют другим расстройствам здоровья ( приложение 7 )(446)(448 ), и на экспертных данных. Степень убедительности фактических данных, касающихся физических упражнений при ряде расстройств, оценена в диапазоне от крайне низкой до средней ( схема данных в отношении психического здоровья ). Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). 137 из 190 Обоснование Для ведения случаев тревожности и депрессии рекомендованы психологические вмешательства, в том числе интерперсональная терапия (ИПТ), КПТ, поведенческая активация и консультирование, ориентированное на решение проблем (449)(450)(446)(448). Не имеется фактических данных в пользу того или иного вида психологической помощи при постковидном состоянии. Вместе с тем показано, что онлайновая компьютеризированная КПТ приводит к эффективному снижению выраженности депрессии и тревожности по сравнению с типовыми вариантами помощи пациентам с COVID-19 в анамнезе (451)(452). Курс физических упражнений, включая аэробные упражнения, содействует снижению симптомов депрессии и тревожности у лиц с респираторными нарушениями (458) и пациентов в недавним анамнезом COVID-19 (339)(391)(441)(453). Рекомендуется подбор программы упражнений сообразно выраженности симптомов. Субъективное улучшение качества жизни участников программ показано как для структурированных (339)(391)(441)(453), так и неструктурированных (454) программ упражнений. В настоящее время не имеется фактических данных в пользу того или иного вмешательства при постковидном состоянии. Вместе с тем проведение КПТ в сочетании с дополнительными вмешательствами, такими как аэробные упражнения, может содействовать снижению симптомов депрессии в большей степени, чем проведение только аэробных упражнений (455). Методики, основанные на практике осознания (например, методики снижения стресса на основе практики осознания) с использованием структурированных индивидуальных или групповых программ медитации осознанного присутствия и снижения стресса продемонстрировали возможность небольшого снижения уровня тревожности, депрессии и нарушений сна при других хронических состояниях (456). По мнению пациентов, взаимная поддержка в группе оказывается полезной, и признание факта испытываемого стресса также приносит пользу и содействует смягчению стресса. Источниками помощи для многих людей являются социальные сети и группы поддержки (онлайновый или очный формат встреч), и они рассматривают их в качестве ценного инструмента обмена опытом, знаниями и ресурсами с другими лицами, находящимися в похожих ситуациях. Этот способ коммуникации позволил некоторым пациентам убедиться в объективности испытываемых проблем и заручиться поддержкой в борьбе против долгосрочных симптомов инфекции (457). Полагают, что после начала вмешательств, таких как курс физических упражнений и КПТ, у пациентов будет наблюдаться субъективное и объективное улучшение качества жизни, а также смягчение симптомов депрессии и тревожности. В рассмотренных исследованиях не было выявлено данных о нежелательных явлениях (339)(391)(441)(449)(450)(451)(452)(456)(458)(453)(454). |