ВОЗ Covid-19. Всемирная организация здравоохранения, 2023 Некоторые права защищены. Данная публикация распространяется на условиях лицензии Creative Commons С указанием авторства Некоммерческая Распространение на тех же условиях
 Скачать 4.9 Mb.
|
|
Тема 12. Нарушения обоняния Поствирусная обонятельная дисфункция после инфекции, вызванной вирусом SARS-CoV-2 — это группа нарушений, сохраняющихся по прошествии 4 недель: утрата обонятельной функции (гипосмия или аносмия) либо симптоматическое нарушение функции (паросмия, фантосмия либо недавно описанная ольфакторная персеверация или «застревание запахов») (459)(460). Условная рекомендация в пользу Новые сведения Для профессионального реабилитологического ведения случаев обонятельных нарушений у взрослых с постковидным состоянием рекомендуется проведение теоретической и практической подготовки, ориентированной на улучшение обонятельных навыков. Практические сведения Хотя в идеальном случае необходимо проведение развернутой оценки обонятельной функции с тестированием, субъективно предъявляемые жалобы на утрату обоняния служат достаточным основанием для проведения этого вмешательства в интересах реабилитации. Самый распространенный механизм тестирования предполагает использование эссенциальных масел в таре с завинчивающейся крышкой. Данный инвентарь прост в использовании и легко доступен во многих странах, однако в условиях слабой обеспеченности ресурсами его применение может быть затруднено. При недоступности этих средств для проведения обонятельной пробы допускается использование других доступных на местах одорантов, хотя фактических данных в пользу этой рекомендации не имеется. Интернет и другие информационные средства могут стать действенным каналом информирования об обонятельной тренировке. Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). 138 из 190 Фактические сведения, лежащие в основе рекомендации Убедительность фактических данных Непосредственных данных, основанных на исследовании эффективности реабилитации при обонятельных нарушениях при постковидном состоянии в настоящее время не имеется ( приложение 6 ). Оценка по методологии GRADE не применялась. Показана эффективность обонятельной тренировки при других видах поствирусной потери обоняния, вызванной иными коронавирусами (461)(462). Обоснование Обонятельная тренировка заключается в периодическом целенаправленном вдыхании ряда известных запахов, как правило два раза в день, на протяжении не менее трех месяцев (461)(462)(463). Это реабилитологическое вмешательство проводится самостоятельно на дому и не требует медицинского контроля или содействия. По имеющимся данным, эффективна тренировка с использованием одорантов так называемой «четверки Хуммеля» (роза, гвоздика, эвкалипт и лимон). Ожидаемый исход — различная степень улучшения обонятельной функции в целом в большинстве случаев (461). По мнению группы, вред маловероятен. Тема 13. Ортостатическая недостаточность Ортостатическая недостаточность вызывается нарушением регуляции вегетативной части нервной системы и проявляется нестабильностью артериального давления и частоты сердечных сокращений при вертикальном положении тела либо положении стоя, нарушениями терморегуляции, избыточным потоотделением, ощущением слабости и синкопальным состоянием (464)(465)(466)(467). Условная рекомендация в пользу Новые сведения Для профессионального реабилитологического ведения ортостатической недостаточности у взрослых с постковидным состоянием рекомендуется применять комбинированный подход, основанный на информационно-разъяснительной работе и выработке навыков самопомощи и, при отсутствии РЕSE- синдрома, назначении физических упражнений. Для содействия в повседневном быту лицам, у которых нарушена возможность поддержания вертикального положения тела или положения стоя, может быть целесообразным внесение изменений в бытовую обстановку. Практические сведения У ряда лиц с РЕSE-синдромом имеется выраженная хронотропная несостоятельность, критериально соответствующая ортостатической недостаточности. Необходимо исключить РЕSE-синдром перед началом курса физических упражнений, а также проводить тщательный контроль на предмет РЕSE-синдрома во время и после занятий (293). Нарушение регуляции вегетативной части нервной системы может провоцировать появление симптомов, схожих с ортостатической недостаточностью, при отсутствии гемодинамических изменений, и должно рассматриваться в качестве возможного механизма (то есть утомляемость и РЕSE-синдром, которые развиваются вторично на фоне нарушений вегетативной регуляции без признаков ортостатической недостаточности). Курс физических упражнений необходимо адаптировать для конкретных пациентов (например, беременные женщины, пожилые люди). Фактические сведения, лежащие в основе рекомендации Убедительность фактических данных Непосредственных данных, основанных на исследовании эффективности реабилитации при ортостатической недостаточности у пациентов с постковидным состоянием, в настоящее время не имеется ( приложение 6 ). Оценка по методологии GRADE не применялась. Текущая степень убедительности фактических данных, касающихся эффективности этих вмешательств при ортостатической недостаточности на фоне постковидного состояния, получена на основе экспертных мнений. Эта рекомендация основана на экспертных данных. Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). 139 из 190 Обоснование Обучение пациентов и выработка навыков самопомощи должна предусматривать следующее: рекомендации избегать факторов, провоцирующих появление симптомов, таких как пребывание в жарких помещениях, горячий душ, натуживание, резкий переход из положения лежа на спине или сидя в положение стоя, прием пищи большими порциями; простые приемы с использованием изометрической нагрузки, например напряжение бедра и сгибание конечностей, восполнение потерь жидкости и соли, использование компрессионного трикотажа на нижних конечностях, талии и области живота (293)(465)(468)(469)(470). Для смягчения нарушения приспособительных реакций, которое может обострять ортостатическую недостаточность, может рекомендоваться физическая активность. В программах физических упражнений предусмотрен аэробный и резистивный (то есть изометрические нагрузки) компонент. При проведении занятий рекомендуется избегать вертикального положения, например, применять горизонтальный велотренажер, так как поддержание ортостаза может быть затруднительным (465)(466)(471). Необходимо внести изменения в окружающую обстановку, с тем чтобы повысить уровень безопасности повседневных функций самообслуживания и предупредить развитие гипертензии в положении лежа (466). Пациенты сообщают о положительном эффекте модификаций с использованием вспомогательных средств, позволяющих адаптироваться к вертикальному положению (например, использование поручней или душевого табурета для выполнения в положении сидя тех задач, которые обычно выполняются стоя, или приспособлений с длинными ручками, что помогает минимизировать наклоны) (см. раздел, посвященный восстановлению повседневной активности и выходу на работу). В настоящее время не имеется фактических данных в пользу того или иного вмешательства при постковидном состоянии. Задачей реабилитологических вмешательств является смягчение отрицательного воздействия ортостатической недостаточности на функционирование путем сведения к минимуму случаев гиповолемии, избегания ортостатической гипотензии и тахикардии (293)(465)(466)(469)(470). Тема 14. Нарушения глотания Дисфагия при постковидном состоянии является приобретенным нарушением глотания, которое, по-видимому, возникает на почве слабости и неэффективности функционирования мускулатуры полости рта и может сопровождаться симптомами боли, утомления и снижения внимания либо памяти. Наиболее часто расстройство проявляется признаками и симптомами нарушений со стороны гортани или глотки, в том числе отсроченным началом акта глотания и кашлевого толчка, поперхиванием, подкашливанием и изменениями голоса (например, хриплый голос) после глотания. В основном дисфагия после COVID-19 описана в варианте постэкстубационной дисфагии (472)(473)(474)(475). Кроме того, описано возникновение дисфагии, не связанной с интубацией (476), однако эти случаи более редки (477). Условная рекомендация в пользу Новые сведения Для профессионального реабилитологического ведения случаев нарушения глотания у взрослых с постковидным состоянием рекомендуется применять комбинированный подход, основанный на информационно-разъяснительной работе, выработке навыков правильного положения тела при приеме пищи, модификации рациона питания и глотательных упражнениях. Практические сведения Подспорьем в выработке стратегии вмешательств служит проведение инструментальной оценки (например, эндоскопическая оценка функции глотания [FEES] или видеофлюороскопия функции глотания [VFSS]) в целях выявления нарушений физиологии глотания, с другой стороны, в условиях низкой ресурсной оснащенности, в которых оперативная инструментальная оценка недоступна, первым этапом может стать реализация типовых стратегий снижения риска аспирации, в том числе выбор положения тела и модификация состава пищи/ жидкости с одновременным назначением специальных упражнений или без них. Следует заметить, что надежное выявление бессимптомной аспирации, создающей угрозу инфекции верхних дыхательных путей, невозможно без проведения инструментальной оценки. Возможно как проведение отдельных вмешательств, так и их комбинации в целях контроля пассажа порций пищи и/или улучшения физиологии глотания. Когнитивные нарушения (например, внимания, памяти) могут сказаться на выполнении рекомендованных вмешательств (см. тему, посвященную когнитивным нарушениям). Модификация механической структуры и консистенции пищи может проводиться по стандартизованной шкале (478)(479). Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). 140 из 190 Фактические сведения, лежащие в основе рекомендации Убедительность фактических данных Данных клинических испытаний, в которых рассматривается реабилитация при дисфагии на фоне постковидного состояния, не имеется ( приложение 6 ), и оценка по методологии GRADE не применялась. Значительное количество клинических исследований и систематических обзоров, посвященных специфичным патологиям в различных группах пациентов, свидетельствуют в пользу этой рекомендации. Вместе с тем мероприятия для реабилитации при дисфагии не применяются единообразно и не были стандартизованы, в связи с чем об их пользе свидетельствует только небольшое количество клинических исследований от малого до среднего масштаба (480)(481)(482)(483) ( приложение 7 , Схема исследований, посвященных нарушениям глотания ). Обоснование Безопасность дыхания при приеме пищи обеспечивается за счет разъяснений и практической демонстрации положения тела при приеме пищи (480)(484)(485)(486)(487)(488)(489)(490)(491)(492), специальных приемов (480)(487)(493)(494)(495)(496)(497), а также модификации механических свойств и консистенции пищи (478)(479)(492)(498)(499). Глотательные упражнения носят характер укрепляющих и развивают координацию, что обеспечивает большую эффективность системы занятий (480)(481)(500)(501)(502). В настоящее время не имеется фактических данных в пользу того или иного вмешательства при постковидном состоянии. Описанные вмешательства могут проводиться для всех пациентов с дисфагией, которые не имеют анатомических изменений, вызванных хирургическими процедурами. Полагают, что эти вмешательства улучшают качество питания и гидратации, позволяют избежать инфекций верхних дыхательных путей и улучшают самочувствие (503). Тема 15. Голосовые нарушения Дисфония при постковидном состоянии определяется качеством голоса, который может быть охриплым, грубым, осиплым, напряженным, слабым, шепотным или измененного тембра. Она описана как у пациентов с COVID-19, которым была необходима дополнительная оксигенация (например, назальные канюли, неинвазивная вентиляция легких, инвазивная вентиляция), так и пациентов, не нуждавшихся в респираторной поддержке (504)(505)(506)(507)(508)(509). Условная рекомендация в пользу Новые сведения Для профессионального реабилитологического ведения случаев голосовых нарушений у взрослых с постковидным состоянием рекомендуется проведение теоретической и практической подготовки, ориентированной на голосовой покой и правильное использование голоса. Кроме того, может быть рассмотрено назначение дыхательных и голосовых упражнений в любой комбинации. Практические сведения Желательно применять оценки и показатели исходов как для характеристики состояния пациентов, так и динамики реабилитологического ведения дисфонии (510)(511)(512)(513). Фактические сведения, лежащие в основе рекомендации Убедительность фактических данных Не имеется данных клинических испытаний, посвященных реабилитации при дисфонии на фоне постковидного состояния ( приложение 6 ), или Кокрейновских систематических обзоров, посвященных реабилитации при дисфонии на фоне других расстройств здоровья ( приложение 7 ). Оценка по методологии GRADE не применялась. Вмешательства, предложенные в тексте рекомендации, подготовлены на основе большого числа клинических исследований в различных группах пациентов, проходящих реабилитацию по поводу дисфонии (508)(514)(515). Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). 141 из 190 Обоснование Показано, что теоретическое и практическое обучение навыкам голосового покоя, гидратации и снижения напряжения гортани эффективны в восстановлении нормальной фонации (509). Важная роль в восстановлении адекватной функции дыхательных мышц для поддержки вокализации, голосового диапазона, интонирования и снижения голосового напряжения принадлежит дыхательным упражнениям (516). Может оказаться полезной непосредственная тренировка голоса (например, методом "Accent") (517). В настоящее время не имеется фактических данных в пользу того или иного вмешательства при постковидном состоянии. Вместе с тем не имеется фактических данных о дисфункции дыхательных мышц и голосовых связок у людей с постковидным состоянием. В связи с этим предлагается уделить приоритетное внимание теоретическому и практическому обучению навыкам голосового покоя, гидратации и снижения напряжения гортани. В случае, если дисфония пациента не получает внимания, существует риск возникновения вторичных повреждений (например, узелки голосовых складок) и риск снижения участия в трудовой или образовательной деятельности либо сокращения возможностей трудоустройства (514)(518). Ожидаемые результаты реабилитации при дисфонии, вызванной COVID-19, включают улучшение голосовой выносливости, качества голоса, голосовой опоры и самочувствия. Тема 16. Возвращение к повседневной деятельности и трудовым обязанностям В постковидном состоянии комбинированный эффект нарушений ряда функций и систем организма обычно проявляется ограничениями вертикализации, подвижности, выносливости и выполнения когнитивных задач. Эти ограничения влияют на способность к участию в повседневной деятельности, включая досуг и трудовые обязанности (519)(520). В ходе реабилитации целями работы и целевыми показателями должны стать обеспечение максимально возможной самостоятельности в повседневной жизни, а также возвращение к трудовым обязанностям (521). Ограничение возможностей участия в повседневной деятельности, в том числе трудовой, может приводить к длительной безработице, которая является значимым и независимым фактором, связанным с меньшей продолжительностью жизни, более низким качеством жизни и меньшим уровнем дохода (522). Условная рекомендация в пользу Новые сведения В число реабилитологических вмешательств, содействующих восстановлению повседневной активности лиц с постковидным состоянием, могут входить информационно-разъяснительная работа и выработка навыков экономии физических усилий, а также инструктаж в области использования вспомогательных устройств для лиц, которым необходимо дополнительное содействие в поддержании активности и подвижности. Перед выходом на рабочее место рекомендуется подготовить план, предусматривающий продолжительное и поэтапное возвращение к трудовым обязанностям. Может быть необходимо внести изменения в рабочую обстановку сообразно возможностям сотрудника и на основе баланса между ориентировочной величиной индивидуального риска на рабочем месте, а также рабочими обязанностями. Практические сведения Для обоснования индивидуальной ритмической техники оценка повседневной активности должна проводиться в реальных условиях, в которых возможна точная оценка ежедневных нагрузок и последствий COVID-19. Путем определения степени готовности к трудовым обязанностям или задачам, смежным с трудовыми (например, продолжительность чтения), может быть получена основа для сравнения с должностными обязанностями. Кроме того, принципы реализации практических мер на рабочем месте могут применяться линейными руководителями, персоналом отдела кадров или представителями профсоюзов (524). В связи с невысокой стоимостью рекомендованные вмешательства могут применяться как в условиях высокой, так и низкой обеспеченности ресурсами. При снабжении вспомогательными устройствами и переоборудовании окружающей обстановки необходимо принимать во внимание использование ресурсов на местах в условиях слабой обеспеченности ресурсами. Выполнение трудовых обязанностей может усугублять приобретенные расстройства, например повышенная температура воздуха может усугублять вегетативную дисфункцию, тогда как приобретенные заболевания легких могут повышать уязвимость к ряду профессиональных заболеваний. Следует избегать чрезмерных нагрузок на рабочем месте до момента исчезновения кардиореспираторных симптомов (525)(526). Это может представлять трудности для лиц, занимающихся физическим трудом или имеющих нестабильную занятость. |