Билеты с ответами. 1. 1 Невропатология (от греч neuron нерв, pathos болезнь, logos наука) раздел медиц науки, который изучает бзни нс
 Скачать 0.94 Mb.
|
|
Бульбарный синдром (паралич) - возникает при периферических параличах мышц, иннервируемых IX, Х и ХII парами черепных нервов в случае их сочетанного поражения. Он может возникать как при поражении двигательных ядер в продолговатом мозге, так и их корешков на основании мозга или самих нервов. Патологический процесс чаще односторонний, однако, может быть и двусторонним, что приводит к смерти больного. В клинической картине отмечаются: - дисфагия; - дисфония или афония; - дизартрия или анартрия. При осмотре выявляется паралич мягкого неба, язычка, надгортанника, гортани (неподвижность небных дужек и голосовых связок), а также атрофии языка, фибриллярные подергивания на языке, глоссопарез, глоточный рефлекс отсутствует. Псевдобульбарный синдром (паралич) - это центральный паралич мышц, иннервируемых IX, Х и XII парами черепных нервов. Возникает только при двустороннем поражении кортико-нуклеарных путей, соединяющих кору головного мозга с ядрами IX, Х и ХП черепных нервов. Так как в данном случае продолговатый мозг не поражается, этот синдром получил название "ложного" бульбарного паралича или псевдобульбарного. Поражение надъядерных путей должно быть двусторонним!!!, так как при одностороннем поражении расстройств со стороны IX и Х черепных нервов не наступает вследствие двусторонней корковой иннервации их ядер. Клиническая картина псевдобульбарного синдрома напоминает картину бульбарного (дисфагия, дисфония, дизартрия), но она значительно мягче выражена. По своему характеру он является центральным параличом и соответственно этому ему присущи симптомы спастического паралича: - отсутствуют атрофии мышцы, фибриллярные подергивания; - мягкое небо симметрично, язычок по центру; - глоточный и небный рефлексы сохранены или повышены; - появляются патологические рефлексы: симптомы орального автоматизма (назолабиальный, хоботковый, сосательный, ладонно-подбородочный), а также насильственные плач, смех, схватывание; - усиливается нижнечелюстной рефлекс - отмечается прогрессирующее снижение психической активности. 2. Инсульт. Классификация. Подтипы ишемических инсультов. Периоды инсультов. Инсульт- это гибель и повреждение клеток головного мозга вследствие прекращения поступления крови в участки головного мозга или излитие крови при повреждении сосудистой стенки. Классификация: 1. Ишемический инсульт (инфаркт мозга)- вследствие резкого ограничения притока крови к головному мозгу. 2.Гемморагический- в результате кровоизлияния в ткань мозга, подоболочечные пространства или в желудочки. 3. Смешанные- сочетание очагов ишемии и геморрагии. * малый инсульт- симптоматика регрессирует от 24 часов до 3 недель * завершившийся инсульт- регресс сим-ки более 3 недель или ее сохранение Класс-ия ишемического инсульта: 1.Атеротромботический – вследствие тромбоза 2.Кардиоэмболический (Причина: порок сердца, иск. Клапан, аневризма, ревматоидное повреждение клапана →стаз крови→эмбол→в головной мозг→закупорка→инсульт) 3.Гемодинамический- за счет снижения АД( часто возникает ночью) 4.Лакунарный- у больных с артериальной гипертензией на фоне криза (небольшие по объему) 5. Инсульт по типу гемореологической окклюзии Периоды инсульта: -Острейший период: 0-3 суток *терапевтическое окно 0-3(6) часов *ТИА(транзиторная ишемическая атака) регресс симп-ки до 24 часов * малый инсульт регресс сим-ки до 3(5) суток -Острый период до 21 суток -Ранний восстановительный период- до 6 месяцев -Поздний восстановительный период – до 2 лет -Стойкие остаточные явления -после 2 лет 3. Миелит Миелит- воспалительное заболевание, при котором повреждается как белое (лейкомиелит), так и серое (полиомиелит) вещество спинного мозга. Этиология и патогенез. Миелиты могут быть первичными, вызванными нейротропными вирусами (Негрез zoster, вирусы полиомиелита, бешенства) и вторичными, возникающими как осложнение генерализованных инфекционных заболеваний (корь, скарлатина, тиф, грипп, сифилис, сепсис) или очага гнойной инфекции (пневмония, остеомиелит). Возможны гематогенный занос инфекции в спинной мозг, его инфицирование при проникающих ранениях. Выделяют острые и подострые миелиты. В патогенезе подострых миелитов играют роль аутоиммунные реакции. Они могут являться следствием ларанеопластического процесса, бывают поствакцинальные миелиты. Клинические проявления. Картина миелита развертывается остро или подостро на фоне общеинфекционных симптомов - повышения температуры до 38-39 °С, озноба, лихорадки. Неврологические проявления миелита начинаются с умеренных корешковых болей и парестезии в нижних конечностях, спине и груди. Затем появляются, нарастают и достигают максимума двигательные, чувствительные и тазовые расстройства. Клиническая картина определяется уровнем патологического процесса и включает в себя симптомы двигательных, чувствительных и вегетативных нарушений. При миелите поясничного отдела спинного мозга наблюдаются периферический парапарез, тазовые расстройства в виде истинного недержания мочи и кала. При миелите грудного отдела спинного мозга возникают нижний спастический паралич, тазовые нарушения в виде задержки мочи и кала, переходящей в недержание. При поражении спинного мозга на уровне шейного утолщения развиваются верхняя вялая и нижняя спастическая параплегия. Миелит верхнешейного отдела спинного мозга проявляется спастической тетраплегией, поражением диафрагмального нерва с расстройством дыхания, иногда бульбарными нарушениями. При остром поперечном миелите мышечный тонус независимо от локализации очага может быть низким в течение некоторой времени вследствие явлений диашиза. Расстройства чувствительности в виде гипестезии или анестези имеют проводниковое происхождение и распространяются в зоне ш нервации, соответствующей верхней границе пораженного сегмент Быстро, иногда в течение первых дней, развиваются пролежни на крестце, в области больших вертелов бедренных костей, стоп. Реже воспали тельный процесс охватывает только половину спинного мозга, что проявляется клинической картиной синдрома Броун-Секара. Встречаются формы подострого некротического миелита с поражением пояснично-крестцовой части спинного мозга и последую и распространением патологического процесса вверх, вплоть до развития бульбарных нарушений и смерти. Лечение. Терапевтическая тактика определяется природой патологического процесса. Гнойный процесс требует назначения антибиотиков широкого спектра действия в максимально высоких дозах (лечение начинается до идентификации возбудителя). При герпетическом миелите применяют ацикловир по 5 мг/кг 3 раза в сутки в течение 7—10 дней. В случае параинфекционного, поствакцинального миелита при отсутствии противопоказаний вводят кортикостероиды (дексазон по 8-16 мг/сут, метилпреднизолон по 1000 мг 1 раз в сутки, 2—5 введений). Особое внимание следует обратить на предупреждение развития пролежней и восходящей урогенитальной инфекции. После острого периода следует переходить к активным восстановительным мероприятиям: массажу, ЛФК, миостимуляции, физиотерапии. 4. Исследование пациента с остеохондрозом. Обследование больного начинают с осмотра (выявление деформаций позвоночника). Если имеется сколиоз выпуклостью в больную сторону, то его называют гомологичным, а в противоположную - гетерологичным. Затем определяют объем движений в пораженном отделе позвоночника и лишь потом напряжение и болезненность мышц позвоночника, а также его костных структур. В норме в шейном отделе позвоночника сгибание-разгибание возможно в пределах 130-160°, а наклон (ухо к плечу) - до 45°. В поясничном отделе позвоночника угол возможного наклона туловища по отношению к вертикали в норме составляет в среднем 90°. Напряжение (равно как и патологическая плотность участка мышцы в состоянии покоя) пальпаторно подразделяется на 3 степени: 1 - мышца мягкая (палец легко погружается в мышцу); 2 - мышца плотноватая (для погружения нужно определенное усилие); 3 - мышца каменной плотности. Определение болезненности пораженной области позвоночника проводится при расслаблении соответствующих мышц. Это возможно в положении больного лежа, а если стоя - то в положении разгибания, когда кзади обеспечивается гравитационными силами. При пальпации определяют болевые (курковые) зоны. Из болевых точек в шейном отделе позвоночника наиболее важные следующие: точки затылочных нервов (места выхода малого и большого затылочных нервов), точка позвоночной артерии (расположена медиальнее заднего края грудиноключично-сосцевидной мышцы, на линии, соединяющей вершину сосцевидного отростка и остистый отросток аксиса), остистые отростки шейных позвонков, точки поперечных (реберных) отростков шейных позвонков (надэрбовские) и др. Из болевых точек в грудном отделе позвоночника наиболее важные следующие: остистые отростки грудных позвонков, капсулы суставов бугорков ребер, область грудино-ключичного или грудино-реберных сплетений, мечевидного отростка и др. Из болевых точек в пояснично-крестцовом отделе позвоночника наиболее важные следующие: остистые отростки поясничных позвонков, точки выхода седалищного нерва, область подколенной ямки и др. Кроме того, определяют симптомы натяжения. Симптомы натяжения - усиление боли при активных движениях вследствие натяжения нервных стволов. Симптом Нери - форсированный наклон головы приводит к боли в зоне иннервации пораженного спинномозгового корешка. Симптом Ласега - сгибание в тазобедренном суставе выпрямленной нижней конечности вызывает боль в поясничном отделе позвоночника и по задней поверхности бедра и голени (первая фаза симптома Ласега), сгибание же в коленном суставе устраняет возникающую боль (вторая фаза симптома Ласега). Симптом посадки - больной не способен сесть в постели из положения лежа на спине без сгибания ног в коленных и тазобедренных суставах из-за возникающей боли в спине. При корешковых синдромах явления выпадения в двигательной сфере (снижение силы, мышечные гипотрофии и др.) или снижение чувствительности (болевой, температурной, тактильной, а также сложных ее видов) определяют обычными приемами. Билет16. 1.Очаговые симптомы при пораж-и лобной доли. К числу лоб симптомов относится лоб атаксия, резко проявляющиеся в отношение туловища → растр-во стояния и ходьбы. При тяж-х пораж-ях больной, не имея параличей, не в сост-и сохранять вертик-ое полож-е тела и, будучи поставлен на ноги, падает (астазия) или, с трудом удержив-ся на ногах, не может ходить (абазия). В более лёгких случаях лоб растр-в походки больной обнаруж-ет при ходьбе не устойчивость на поворотах (наклон-ть промахивания в сторону противополож-му пораж-му полушарию). Иногда при пораж-и наблюд-ся- хватат-е феномены. Автоматич-им хватанием наз-ся непроизвол-е схватывание рукой предмета при прикосновении им к ладони больного; навязчивым хватанием наз-ся непроизв-е стремление захватить окруж-е предметы или следовать рукой за приблежаемым и отдаляемым от руки больного предметом с тенденцией к его захвату. Феномен сопротивления (противодержания): при попытке исследующего вывести ту или иную часть тела больного из существующего полож-я автоматически напрягаются антагонистические м.→ исслед-ий испытывает опр-оеопр-ое сопротивление. Расстройство психики: аптия, торпидность психики, ослабление памяти и внимания, отсут-е критич-го отношения к своему сост-ю, недооценка тяжести сост-я, эйфория, склонность к шутливости, остротам, иногда довольно плоским и грубым. Типична неряшлевость, неопрятность больного (мочеиспускание больного в палате на пол, в постель из-за не столько отсутсвия плана действий, сколько, недоведения его до конца). Моторная афазия возник-т при пораж-и области Брока!!!!! (зад отдел 3ей лоб извилины)- больной теряет способ-ть говорить, но сохраняетспособ-ть понимания речи. Больной свободно двигает языком и губами, но утратил навыки речевых дв-й. Одновременно возник-т аграфия- не может писать. При неполной моторной афазии (частичное пораж-е или в стадии восстан-я ф-й) речь больного возможна, но запас слов ограничен, говорит медленно,с трудом, допуская ошибки (аграмматизм), кот сразу замечает. В ещё более лёгких случаях больной владеет всем запасом слов, но говорит с задержкой, “спотыкаясь” на слогах. 2. Сирингомиелия. Этиопатогенез. Клиника. Лечение. Сирингомиелия — образование кистозных полостей в толще спинного мозга. В патогенезе важную роль играет нарушение оттока ликвора из полости IV желудочка в субарахноидальное пространство, вследствие чего центральный канал спинного мозга (в норме запустевает со временем) испытывает давление ликвора и расширяется. Такой дефект может сочетаться с другими аномалиями развития нервной системы (аномалии Арноль-да-Киари, Денди-Уокера и пр.), а также с проявлениями дизрафического статуса: поли- и синдактилией, деформацией черепа и лицевого скелета, асимметрией ушных раковин, незаращением дужек позвонков, участками гипер- или депигментации и пр. Кроме того, причиной сирингомиелии может быть токсическое, инфекционное, радиационное воздействие на плод. Клиническая картина. Развитие заболевания медленное. В результате преимущественного поражения серого вещества спинного мозга отмечаются сегментарные односторонние нарушения температурной и болевой чувствительности в области груди, туловища, конечностей. Зона снижения чувствительности может иметь вид куртки. Из-за этих нарушений возможны ожоги в области сниженной чувствительности, на которые больные часто не обращают внимания. Иногда развиваются извращения восприятия по типу дизестезий в сочетании с выраженными пароксизмальными или перманентными болями в зоне иннервации пораженных сегментов. Могут развиваться вялые парезы мускулатуры соответствующих сегментов с угнетением сухожильных и периостальных рефлексов, мышечными гипотрофиями. По мере прогрессирования кортико-спинальных путей возникают признаки нижнего спастического парапареза с повышением сухожильных и периостальных рефлексов, появлением патологических стопных рефлексов, повышением мышечного тонуса по спастическому типу. Сегментарные вегетативно-трофические расстройства часто обусловлены поражением симпатических образований боковых рогов спинного мозга. Можно отметить местный гипер- или ангидроз, участки гипер- или депигментации, гиперкератоза, истончения кожи. В тяжелых случаях встречаются деформирующая артропатия (сустав Шарко), патологические переломы, возникающие при минимальной нагрузке, трофические язвы. Поражение ствола головного мозга позволяет говорить о сиринго-булъбии с нарушением функций черепных нервов и проводящих путей ствола. Возможны парезы мышц, иннервируемых подъязычным, блуждающим, языкоглоточным нервами, диссоциированные нарушения чувствительности в зоне иннервации тройничного нерва. Одновременно наблюдаются атаксия, спонтанный нистагм, вегетативно-трофические расстройства в области лица. Лечение. Консервативное лечение симптоматическое и заключается в купировании болевых синдромов, уменьшении выраженности парезов, предупреждении травматизации и ожогов кожных покровов, предупреждении септических осложнений трофических расстройств. Хирургическое лечение. 3.Первичная и вторичная профилактика инсультов. Первичная: 1. Массовая стратегия (пропаганда занятием спорта и т.д.) 2. Индивидуальная ( диспанзеризация населения, выявление факторов риска и их коррекция, следить за холестерином, св. крови, стеноз сонной артерии,разное..) Вторичная (после перенесенного инсульта): выявление причин, вызвавших инсульт и их коррекция. Причины: (это чтобы побольше насочинять, исходя из классификации и причин, рассказать профилактику) Класс-ия ишемического инсульта: 1.Атеротромботический – вследствие тромбоза 2.Кардиоэмболический (Причина: порок сердца, иск. Клапан, аневризма, ревматоидное повреждение клапана →стаз крови→эмбол→в головной мозг→закупорка→инсульт) 3.Гемодинамический- за счет снижения АД( часто возникает ночью) 4.Лакунарный-у больных с артериальной гипертензией на фоне криза (небольшие по объему) 5. Инсульт по типу гемореологической окклюзии 4. Исследование пациента с остеохондрозом. Обследование больного начинают с осмотра (выявление деформаций позвоночника). Если имеется сколиоз выпуклостью в больную сторону, то его называют гомологичным, а в противоположную - гетерологичным. Затем определяют объем движений в пораженном отделе позвоночника и лишь потом напряжение и болезненность мышц позвоночника, а также его костных структур. В норме в шейном отделе позвоночника сгибание-разгибание возможно в пределах 130-160°, а наклон (ухо к плечу) - до 45°. В поясничном отделе позвоночника угол возможного наклона туловища по отношению к вертикали в норме составляет в среднем 90°. Напряжение (равно как и патологическая плотность участка мышцы в состоянии покоя) пальпаторно подразделяется на 3 степени: 1 - мышца мягкая (палец легко погружается в мышцу); 2 - мышца плотноватая (для погружения нужно определенное усилие); 3 - мышца каменной плотности. Определение болезненности пораженной области позвоночника проводится при расслаблении соответствующих мышц. Это возможно в положении больного лежа, а если стоя - то в положении разгибания, когда кзади обеспечивается гравитационными силами. При пальпации определяют болевые (курковые) зоны. Из болевых точек в шейном отделе позвоночника наиболее важные следующие: точки затылочных нервов (места выхода малого и большого затылочных нервов), точка позвоночной артерии (расположена медиальнее заднего края грудиноключично-сосцевидной мышцы, на линии, соединяющей вершину сосцевидного отростка и остистый отросток аксиса), остистые отростки шейных позвонков, точки поперечных (реберных) отростков шейных позвонков (надэрбовские) и др. Из болевых точек в грудном отделе позвоночника наиболее важные следующие: остистые отростки грудных позвонков, капсулы суставов бугорков ребер, область грудино-ключичного или грудино-реберных сплетений, мечевидного отростка и др. Из болевых точек в пояснично-крестцовом отделе позвоночника наиболее важные следующие: остистые отростки поясничных позвонков, точки выхода седалищного нерва, область подколенной ямки и др. Кроме того, определяют симптомы натяжения. Симптомы натяжения - усиление боли при активных движениях вследствие натяжения нервных стволов. Симптом Нери - форсированный наклон головы приводит к боли в зоне иннервации пораженного спинномозгового корешка. Симптом Ласега - сгибание в тазобедренном суставе выпрямленной нижней конечности вызывает боль в поясничном отделе позвоночника и по задней поверхности бедра и голени (первая фаза симптома Ласега), сгибание же в коленном суставе устраняет возникающую боль (вторая фаза симптома Ласега). Симптом посадки - больной не способен сесть в постели из положения лежа на спине без сгибания ног в коленных и тазобедренных суставах из-за возникающей боли в спине. При корешковых синдромах явления выпадения в двигательной сфере (снижение силы, мышечные гипотрофии и др.) или снижение чувствительности (болевой, температурной, тактильной, а также сложных ее видов) определяют обычными приемами. Билет17 1. Очаг-е симптомы пораж-я затылоч доли. Пораж-е этой области вызыв-т зрит-е растр-ва. Одноимённая гемианопсия- если поражена не вся область зрит-го проекцион-го поля, а только территория, располож-я выше sulci calcarini, то возник не полная, а лишь квадрантная гемианопсия противополож-х ниж квадрантов. Ещё менее значит-е очаги могут вызывать дефекты в виде островков в противополож полях зрения,наз-е скатомами. В зависимости от степени пораж-я может возникать не гемианопсия, а гемиамблиопия- пониж-е зрения в противополож-х полях. Одним из раннихсимптомов пораж-я зрит анализатора явл-ся выпадение цветовых ощущений в противополож полях зрения→ иссл-т поля зрения на белый, синий, красный цвет. При прогрессир-й гемианопсии дольше всего удержив-ся в слепнущих полях зрения светоощущение и восприятие дв-я предметов. Даже при обширных двусторонних пораж-х областей sulci calcarini редко наступает полная слепота, обычно сохран-ся центр-ое поле зрения. При процессах, возник-их |