Ответы к экзамену. 1 Акклиматизация и ее гигиеническое значение. Особенность акклиматизации в условиях Крайнего Севера. Значение режима труда и отдыха, условий быта, питания, закаливания в процессе адаптации к климату и формированию здорового образа жизни
 Скачать 0.7 Mb.
|
|
73) Организация питания больных в лечебно-профилактических учреждениях. Правила снятия проб дежурными врачами. Личная гигиена персонала. Документация. На основе картотеки составляется семидневное сводное меню. Используя в работе семидневное меню, удается планировать объем закупок продуктов, организовывать работу персонала пищеблока, вырабатывать стандарты в приготовлении различных блюд. Рекомендуется иметь два меню — осенне-летнее и зимне-весеннее, так как в зависимости от времени года ассортимент продуктов изменяется, помимо этого, у некоторых продуктов после проведения холодной обработки (очистки) отличается процент отходов. Конечно, разрешается иметь и одно семидневное сводное меню, но тогда необходимо по сезонам вносить в него коррекции. Перед составлением семидневного меню необходимо разработать номенклатуру диет и утвердить на Совете по лечебному питанию стандартные и специальные диеты. Количество диет и их набор должны быть индивидуальными для каждого учреждения и адаптированы к его профилю. При составлении меню очень важно учитывать качественное разнообразие блюд в течение дня и недели в целом. Желательно, чтобы одно блюдо в его модификациях максимально использовалось для различных диет. Основное внимание при составлении меню уделяют химическому составу рационов, их энергетической ценности, правильному использованию натуральных продуктовых норм, расходу ассигнований, отпускаемых на питание, возможности замены продуктов в соответствии с таблицами замены по белку и жиру. При составлении меню также учитываются национальные особенности путем включения соответствующих блюд. Карточка-раскладка На каждое блюдо, изготовленное на пищеблоке, должна быть составлена карточка-раскладка в двух экземплярах (форма № 1-85), один из которых хранится в бухгалтерии, а второй — у медицинской сестры диетической. В каждой карточке- раскладке приводятся данные: наименование блюда, перечень диет, для которых это блюдо рекомендуется использовать; перечень продуктов, необходимых для приготовления этого блюда; нормы закладки (брутто); масса нетто; химический состав блюда и энергетическая ценность блюда по нетто с учетом потерь при термической обработке готового блюда; ориентировочная стоимость его; технология приготовления блюда. Номенклатура диет Стандартные диеты — это диеты с физиологическим содержанием белков, жиров и углеводов и обогащенные витаминными и минеральными комплексами. Стандартные диеты отличаются содержанием основных пищевых веществ и энергетической ценностью, среднесуточным набором продуктов, используемых в качестве основных лечебных рационов, а также применяемыми технологиями приготовления пищи. Специальные диеты назначаются конкретной клинико-статистической группе больных, состояние которой требует исключения из лечебного рациона отдельных пищевых продуктов, формируются на базе стандартных диет в соответствии с нозологической формой заболевания, фазой болезни. Белковая коррекция пищевого рациона проводится смесями белковыми композитными сухими. Существует и другой вид диет — индивидуальные диеты. Они назначаются конкретному больному, состояние которого требует исключения из пищевого рациона отдельных продуктов питания. Если же у него наблюдается снижение индекса массы тела ниже нормативных показателей, то диета формируется индивидуально в соответствии с нозологической формой заболевания, фазой болезни, необходимостью дополнительного питания. Наряду с основной стандартной диетой и ее вариантами в лечебно-профилактическом учреждении в соответствии с их профилем используются: — хирургические диеты (0–1; 0–11; 0–III; 0–IV; диета при язвенном кровотечении, диета при стенозе желудка) и др.; — разгрузочные диеты (чайная, сахарная, яблочная, рисово-компотная, картофельная, творожная, соковая, мясная и др.); — специальные рационы (диета калиевая, магниевая, зондовая, диеты при инфаркте миокарда, рационы для разгрузочно-диетической терапии, вегетарианская диета и др.). По существующему порядку ни одна выдача пищи из пищеблока не может быть произведена без предварительного её опробования и записи в бракеражном журнале о разрешении на выдачу. Пробу пищи, как правило, проводит врач (в его отсутствие - медсестра) и руководитель учреждения. Качество готовых блюд оценивают органолептическим методом по следующим показателям: внешний вид, цвет, запах, консистенция, вкус. Вначале исследуют блюда, имеющие слабовыраженные запах и вкус (например, крупяные супы), а затем те блюда, запах которых выражен отчетливо. Сладкие блюда дегустируют последними. Определяют кулинарную готовность и доброкачественность пищи. При подаче первые блюда и горячие напитки должны иметь температуру не ниже 75°С, вторые блюда - не ниже 65°С, холодные напитки и блюда - от +7 до +14°С. Медицинскому обследованию подлежат все поступающие работать на пищеблок (связь с пищей, инвентарем, посудой, тарой). Обследование включает: осмотры терапевта, гинеколога, дерматолога с лабораторным исследованием на сифилис и гонорею 1 раз в 3 месяца, рентгеноскопию (1 раз в год), лабораторное исследование на гельминтозы и бактерионосительство на кишечную группу инфекций (а для работающих по указанию центра гигиены и эпидемиологии). Результаты медицинских осмотров и лабораторных исследований записывают в личные медицинские книжки персонала. К работе не допускаются лица с открытой формой туберкулеза, туберкулезной волчанкой, туберкулезом костей и суставов, с наличием свищей. Не допускаются больные кишечными инфекционными заболеваниями и бактерионосители, а также больные венерическими заболеваниями, кожными заразными болезнями (чесотка, фавус, стригущий лишай и др.) и лица, у которых обнаружено носительство яиц остриц и карликового цепня. Лица, страдающие другими гельминтозами, подвергаются лечению без отстранения от работы. Не разрешается приступать к работе лицам с гнойничковыми заболеваниями. Работники, в семье, квартире или по месту работы которых выявлены больные или бактерионосители брюшного тифа, паратифов, дизентерии, вирусного гепатита и других кишечных инфекционных заболеваний, могут быть допущены к работе на пищеблоке только после предъявления справки о госпитализации больного и проведения специальных анализов. Учетно-отчетная документация Ряд документов, которые должны в обязательном порядке вестись в медицинском учреждении, относится к учетно-отчетным документам. В медицинских учреждениях в настоящее время с целью оптимизации работы вводятся автоматизированные системы документооборота, которые обеспечивают внедрение научно обоснованных принципов диетологии. Далее приведены наиболее значимые моменты при формировании документооборота, в которых достаточно часто допускаются ошибки. Сведения о наличии больных, состоящих на питании, подаются в виде формы № 22 в соответствии с приказом № 330 от 05.08.2003. Эта форма является основой при планировании и распределении больных по диетам и по блюдам. Основной юридический документ, на основании которого выписываются продукты питания со склада на пищеблок для приготовления блюд и расходуются ассигнования на питание, это меню-раскладка (форма № 44-МЗ, приказ № 330 от 05.08.2003). Последнюю цифру в меню-раскладку вносит работник бухгалтерии, который подсчитывает общее количество всех продуктов, необходимое для приготовления всех блюд для выписки их со склада. Требование на выдачу продуктов (форма № 45-M3, приказ № 330 от 05.08.2003). Этот документ составляется в двух экземплярах. Один экземпляр остается после выдачи продуктов у кладовщика, по второму экземпляру заведующий производством (шеф-повар) получает у кладовщика продукты для приготовления пищи на следующий день. Продукты хранятся в кладовой суточного запаса. За них полную материальную ответственность несет заведующий производством (шеф-повар). На следующий день он раздает продукты поварам в соответствии с приготовляемыми ими блюдами. Второй экземпляр сдается в счетную часть для расчетов, в дальнейшем хранится у заведующего производством. Требование на получение буфетных продуктов (чая, хлеба, масла, сахара и т. д.) выписывается отдельно по той же форме № 45- МЗ. Буфетные продукты со склада поступают непосредственно в отделения, минуя пищеблок. При изменении количества больных по сравнению с данными меню-раскладки (или меню-требования) более чем на три человека медицинская сестра диетическая подготавливает «Сведения по движению больных». В соответствии с этим документом она составляет по форме № 434-мех (при увеличении числа больных) «Требование на склад» на получение дополнительных продуктов из расчета по основному варианту стандартной диеты. Если количество больных уменьшается по сравнению с предыдущим днем, то продукты, не использованные на приготовление пищи, сдаются на склад по той же форме с указанием «Возврат» (кроме продуктов, уже заложенных в котел при приготовлении завтрака). Форма № 23-МЗ «Раздаточная ведомость на отпуск отделениям рационов питания» (прием пищи: завтрак, обед, ужин и т. д.). Этот документ служит основанием для выдачи готовых блюд в отделения больницы. Меню рекомендуется вывешивать у входа в столовую, для того чтобы больные могли ознакомиться с ним. Ответственные за организацию лечебного питания в больнице должны информировать больных о замене тех или иных блюд. При отсутствии необходимых продуктов эту замену нужно проводить с учетом их пищевой ценности. Накопительная ведомость отражает реальный расход всех продуктов за прошедший месяц. Бухгалтер должен подготовить ее к 10-му числу следующего месяца и передать врачу-диетологу или ответственному за организацию лечебного питания для анализа выполнения натуральных продуктовых норм. К 15-му числу врач- диетолог или ответственный за организацию лечебного питания обязан информировать о состоянии выполнения продуктовых норм главного врача и при наличии недостатков принять меры к их устранению. Документы, отражающие контроль за состоянием здоровья сотрудников пищеблока, относятся ко второй группе документов по организации лечебного питания. Каждый из работников пищеблока обязан иметь: «Личную медицинскую книжку работника пищеблока» (форма № 1-лп, приказом № 330 от 05.08.2003). «Журнал учета медицинских исследований». Этот журнал ведет медицинская сестра диетическая, которая обязана следить за своевременностью проведения медицинских исследований всеми сотрудниками пищеблока. Журнал «Здоровье» (форма № 2-лп, приказом № 330 от 05.08.2003). Последний ведется ежедневно медицинской сестрой диетической. 74) Особенности питания детей и лиц пожилого возраста. Болезни, связанные с индивидуальными особенностями организма (ферментопатии, пищевые аллергии) и их профилактика. Дети. Питание — это основной фактор, определяющий жизнедеятельность организма ребенка, его нормальное развитие и состояние здоровья. Велико значение питания в формировании и развитии интеллекта ребенка, его центральной нервной системы. Рациональное питание повышает устойчивость организма к различным неблагоприятным факторам окружающей среды. У детей значительно повышены основной обмен (по сравнению с взрослыми в 1,5 - 2раза) и энерготраты (в возрасте от 1 года до 2 лет 100— 90 ккал на 1 кг массы тела; от 2 до 5 — 90-80 ккал/кг; от 6 до 9 — 80—70 ккал/кг. Начиная с 10-летнего возраста энерготраты мальчиков и девочек различаются), что обусловлено их ростом и активной мышечной деятельностью. Процессы ассимиляции в детском организме преобладают над процессами диссимиляции. Сбалансированное, соответственно возрасту ребенка, питание должно полностью обеспечивать потребность организма в пластических и энергетических материалах. Количественная недостаточность и качественная неполноценность одинаково отрицательно сказываются на физическом и нервно-психическом развитии детей. В детском питании соотношение белков, жиров и углеводов должно быть 1:1:3 в младшем и 1:1:4 в старшем возрасте. Белки. Для детей в первые месяцы жизни единственным источником белков является материнское молоко. Оно содержит от 1 до 1,5% белка. Белки женского молока полноценны, по составу и соотношению незаменимых аминокислот они близки к белкам организма ребенка и поэтому хорошо усваиваются. В течение первых 4,5—5 месяцев жизни грудное молоко в основном покрывает потребность растущего организма в пластическом материале. После 4—5-месячного возраста детям вводят прикорм. Белковая часть рациона в конце первого и во втором полугодии обеспечивается как за счет основной пищи — грудного молока, так и частично за счет творога, желтка, мяса, рыбы, а также продуктов растительного происхождения — круп (манной, гречневой, овсяной, рисовой), муки, сухарей, хлеба, картофеля, печенья. После года дополнительными источниками белков рациона детей могут быть продукты животного происхождения. Потребность в белке в детском возрасте повышена. Для детей в возрасте от 1 года до 3 лет общая потребность в белке составляет 4 г на 1 кг массы тела, в 3—7 лет она составляет 3,5—4,0 г, в 8—10 лет — 3 г, а для детей в возрасте 11 лет и старше 2,5—2 г на 1 кг массы тела. Для удовлетворения потребности ребенка в незаменимых аминокислотах удельный вес животного белка в рационах детей должен быть достаточно высок: в младшем возрасте (от 1 года до 6 лет) — 65—70%, в школьном — 60% от общего (суточного) количества белка. Потребностям детского организма в наибольшей степени соответствует молочный белок. В связи с этим молоко должно рассматриваться как обязательный, не подлежащий замене продукт детского питания. Белки в молоке сочетаются с высоким содержанием кальция, который легко используется организмом для пластических целей. Для детей ясельного возраста необходимо предусматривать в суточном рационе 600—700 мл молока, в рационе школьников 400—500 мл. Жиры. Выполняя функцию поставщика энергии, жиры одновременно входят в структурные образования всех тканей организма. В виде комплексных соединений с белками они входят в состав оболочек клеток, ядер, принимают участие в регулировании поступления в клетку воды, солей, углеводов, аминокислот и удаления из нее продуктов обмена. Вместе с жирами ребенок получает жирорастворимые витамины — А, Д, Е, которые имеют важное значение для нормального роста, обмена веществ, сохранения и укрепления здоровья детей. С жирами в организм поступают и такие биологически важные вещества, как фосфатиды, способствующие лучшему перевариванию и обмену жиров и обладающие липотропным действием. Институтом питания АМН СССР рекомендуется вводить в пищевой рацион количество жира, равное количеству белка. Для нормального развития и роста детей необходимо в рационе их питания предусмотреть достаточное количество ненасыщенных жирных кислот. Наиболее биологически активной ненасыщенной жирной кислотой является арахидоновая кислота, но практическим ее источником является лишь рыбий жир. Практическим источником ненасыщенных жирных кислот являются растительные масла, которые содержат линолевую кислоту, необходимую для синтеза арахидоновой кислоты в присутствии витамина В6. Начиная с полуторалетнего возраста растительные масла в связи с их высокой биологической ценностью рекомендуется вводить в суточный рацион ребенка в количестве 5—10% общего содержания жира. Из жиров животного происхождения лучшим для питания детей является сливочное масло.Жиры поступают в основном с продуктами животного происхождения (молоко и молочные продукты, яйца, мясо, рыба). За счет жиров должно обеспечиваться 30% общей калорийности рациона детей. Углеводы. Основная функция, которую выполняют углеводы пищи,— снабжение организма энергией. Потребность в углеводах у детей зависит от возраста и энергетических затрат организма. Быстрый рост детей связан с большим потреблением энергии для синтетических процессов, особенно для синтеза белка. Кроме того, детям свойственна большая подвижность и, следовательно, значительный расход тепловой энергии. Потребность детей в энергии удовлетворяется главным образом за счет сгорания жиров и углеводов, причем по мере роста ребенка количество потребляемой энергии все больше приходится на долю углеводов. Этим в значительной степени объясняется возрастающая потребность в углеводах у детей в возрасте старше года. В питании детей важное значение имеют легкоусвояемые углеводы, источником которых служат фрукты, ягоды и их соки, поставляющие глюкозу и фруктозу, легко и быстро используемые в детском организме для гликогенообразования. Важным источником легкоусвояемых углеводов в детском питании служит молоко, содержащее молочный сахар — лактозу. Легкоусвояемым углеводом в детском питании является сахароза. В связи с этим целесообразно в рацион питания детей включать кондитерские изделия, печенье, пастилу, конфеты, варенье и т. д. В детском питании сахара должны составлять не менее 20% от общего количества углеводов. Витамины. Потребность в витаминах у детей повышена в связи с интенсивным ростом и развитием детского организма. При составлении суточного рациона для детей необходимо предусмотреть содержание в нем всех витаминов. Особое значение в детском питании приобретают жирорастворимые витамины А и Д. Витамин А является ростовым фактором, отсутствие его в пищевом рационе может привести к задержке роста ребенка. При этом у детей отмечается размягчение роговицы глаза, возможны также нарушения в формировании скелета. Витамин Д особенно необходим в молодом возрасте при интенсивном росте и формировании скелета. Он оказывает влияние на обмен кальция и фосфора, которые идут на построение скелета. Витамин С должен составлять неотъемлемую часть пищевого рациона детей. Физиологическая роль его в организме человека многообразна: он принимает участие в окислительно-восстановительных процессах, в обмене белков, жиров и углеводов. У детей особое значение витамин С приобретает в поддержании сопротивляемости организма инфекциям. Суточная доза витамина С в зависимости от сезона года и возраста ребенка должна составлять 40—75 мг. Витамин В оказывает влияние на интенсивность роста детей. Недостаток его вызывает нарушение процессов возбуждения и торможения в коре головного мозга. Потребность в витамине В1 зависит от возраста детей и колеблется от 0,5 до 1,7 мг в сутки. Минеральные вещества. Минеральные вещества выполняют пластические функции и служат материалом для нормального формирования скелета, мышечной и других тканей, развития и функции желез внутренней секреции, продукции гормонов, построения клеток нервной ткани, в том числе клеток головного мозга. Наибольшее значение для детского организма имеют кальций, фосфор, калий, магний, железо, йод. Режим питания. Интенсивный рост и увеличение массы тела обеспечивается не только полноценностью пищевого рациона, но и высоким уровнем использования в организме пищевых веществ. Одним из основных условий этого является правильный режим питания. Чем моложе ребенок, тем чаще он должен принимать пищу. В дошкольном возрасте прием пищи должен производиться каждые 3—4 ч и не менее 5 раз в течение дня. Школьникам рекомендуется четырехразовое питание, причем на 1-й завтрак (8 ч) приходится 20% энергетической ценности рациона, на школьный завтрак (11ч) — 20%, на обед (15 ч) - 35%, на ужин (20 ч) - 25%. Важным оздоровительным мероприятием для детей школьного возраста является правильная организация горячего питания в школе в виде обедов или завтраков. Энергетическая ценность школьного завтрака должна составлять 20—25% от суточной потребности в энергии, т. е. около 2510—2929 кДж (600—700 ккал). При этом на долю белков должно приходиться 14—15% от общего количества энергии, жиров — 25—30% и углеводов— 55—60%. Старение — это медленный процесс накопления возрастных изменений, проявляющихся на всех уровнях целостного организма. К числу изменений и причин, формирующих старение, относятся, изменения клеток центральной нервной системы, атрофия половых желез, кишечная аутоинтоксикация, дегенерация коллоидов и др. Старению свойственно ослабление функциональной способности всех систем организма. Существенные изменения возникают в пищеварительной системе. В старости возникает энергетический дисбаланс, сопровождающийся ожирением, снижением двигательной активности и замедлением нейрогуморальной регуляции гомеостаза, а также нарушением липидного обмена, в частности холестеринового. Тучность предрасполагает к атеросклерозу, сахарному диабету и другим заболеваниям. Рациональное питание людей пожилого и старческого возраста основано на принципах, сформулированных акад. А.А. Покровским: • энергетическая ценность рациона должна быть адекватной фактическим энерготратам в течение дня; • рацион должен иметь антисклеротическую направленность; • в рационе в сбалансированном соотношении должны присутствовать все основные незаменимые факторы питания; • в рационе в оптимальном количестве должны присутствовать вещества, стимулирующие активность ферментных систем организма; • в привычном питании должны быть представлены продукты и блюда, обладающие достаточной ферментной доступностью. Умеренное ограничение питания пожилых людей должно быть разумным, не в ущерб биологической ценности рациона. Большинство продуктов нужно употреблять в небольших количествах и с определенной частотой в течение недели. При составлении рационального питания пожилых людей необходимо учитывать, прежде всего, снизившиеся возможности пищеварительной системы. В связи с этим первым требованием к питанию пожилых людей является умеренность, т. е. некоторое ограничение питания в количественном отношении. Учитывая снижение интенсивности обменных процессов при старении, вторым требованием следует считать обеспечение высокой биологической полноценности питания за счет включения достаточных количеств витаминов, биомикроэлементов, фосфолипидов, полиненасыгценных жирных кислот и др. Третье требование к питанию пожилых — обогащение рационов питания естественными антисклеротическими веществами, содержащимися в значительном количестве в пищевых продуктах. Для обеспечения процесса регенерации клеток пожилому человеку требуется достаточно высокое количество белков. Наряду с этим имеются рекомендации относительно ограничения белка в пожилом возрасте в связи с тем, что его избыток может способствовать развитию атеросклероза. Ограничение белка в рационе лиц пожилого и старческого возраста, как и ограничение сахара, приводит к стойкому снижению уровня холестерина в крови. Принято считать, что оптимальной нормой потребности в белке для людей пожилого возраста является 1 г белка на 1 кг массы тела. Животные белки должны составлять примерно 55% от общего количества белков рациона. При составлении меню для лиц пожилого возраста необходимо уменьшить количество жиров в основном за счет жиров животного происхождения (бараний и говяжий жиры). Из жиров животного происхождения предпочтительнее молочные жиры. Жировая часть рациона должна состоять на четверть из жиров животных и на четверть из жиров растительного происхождения. Остальные жиры могут содержаться в продуктах или применяться для кулинарной обработки. Важное значение имеет соотношение ПНЖК/насыщенные жирные кислоты. В углеводной составляющей рациона доля сахара ограничивается 15%, что соответствует приблизительно 50 г/сут. Не менее 25% общего количества углеводов целесообразно получать с овощами и фруктами. Людям пожилого возраста показано разумное ограничение энергетической ценности рациона, прежде всего за счет углеводов — сахара и кондитерских изделий и жиров животного происхождения. Однако ограничение количества жиров возможно только до определенного предела, поскольку жиры влияют на устойчивость организма к воздействию низких температур и возбудителям инфекционных заболеваний. Недостаток жира в рационе препятствует использованию жирорастворимых витаминов (ретинола, кальциферола, токоферола и филлохинона). В питании пожилых людей должны присутствовать витамины — антиоксиданты (витамин Е, витамин С), препятствующие перекисному окислению липидов и ожирению печени. Наибольшее количество токоферолов содержится в зародышах хлебных злаков (до 250 мг/кг), поэтому хлебобулочные изделия из цельного зерна, в частности хлеб из обойной муки, предпочтительны в пожилом возрасте. В рационе должно содержаться 70—80 мг аскорбиновой кислоты, желательно в комплексе с рутином. Аскорбиновая кислота всегда сочетается с рутином в черной смородине, черном винограде, вишне, черноплодной рябине, чернике, бруснике. Для нормализации микрофлоры кишечника в пожилом возрасте целесообразно использовать кисломолочные продукты (простокваша, кефир, ацидофилин и др.) и включать в рацион продукты, содержащие пищевые волокна, в частности пектиновые вещества. Наиболее рациональным следует признать четырехразовый прием пищи со следующим примерным распределением ее в течение дня: первый завтрак — 25%, второй завтрак — 15%, обед — 35% и ужин 25%. Ферментопатия — общее название болезней или патологических состояний, развивающихся вследствие отсутствия или нарушения активности каких-либо ферментов. В основе Ф. лежат различные виды нарушений (полное отсутствие фермента, снижение его активности, отсутствие или неправильный синтез кофермента и др.), последствия которых в виде определённых аномалий обмена веществ и определяют в каждом случае специфику клинической картины Ф. профилактика ограничение употребление субстратов, применение различных диет и тд. Пищевая аллергия – это любая аллергическая реакция на нормальную безвредную пищу или пищевые ингредиенты. При аллергии иммунная система вырабатывает количество антител, превышающее норму, делая тем самым организм настолько реактивным, что он воспринимает безвредный белок так, как если бы это был инфекционный агент. Если иммунная система не вовлечена в процесс, то это не пищевая аллергия, а непереносимость пищи. Истинная пищевая аллергия встречается редко, и причиной ее обычно является наследственность. |