Безпліддя. 1. Актуальність теми
 Скачать 1.44 Mb.
|
|
11. УЗД. 12. Медико-генетичне консультування. Лікування Питання терапії безпліддя в шлюбі вирішується тільки після остаточного обстеження чоловіка та жінки та вияснення причини. Лікування ендокринного безпліддя (пов׳язаного з порушенням овуляції) Лікування ендокринних форм безпліддя повинно бути диференційоване і залежати від причини і тривалості безпліддя. Для визначення тактики лікування використовують розподіл пацієнток на наступні групи: І - Гіпоталамо-гіпофізарна недостатність (ГГН). 1 етап лікування: підготовча, замісна, циклічна терапія естрогенами і гестагенами. Термін такого лікування 3-12 міс. 2 етап: індукція овуляції з використанням прямих стимуляторів яєчників — менопаузальних і рекомбінантних гонадотропинів (пурегон або гонал F, профазі або прегніл). На даний етап відводиться 6 – 12 міс. лікування. Якщо індукція моноовуляції без ефекту, то проводиться ЕКО з ПЕ (переносом ембріонів) на фоні індукції суперовуляції. Группа II. Гіпоталамо- гіпофізарна дисфункція (ГГД). Яєчникова форма: підготовча терапія комбінованими синтетичними прогестинами (Діане– 35, марвелон та ін.). 3–6 міс. Надниркова форма - підготовча терапія глюкокортикоїдами (преднізолон та ін.). При нормалізації рівня андрогенів - стимуляція овуляції за допомогою кломіфен-цитрата (клостильбегіт) під контролем УЗД і рівня Е 2 у крові. Далі - профазі (прегніл). При відсутності ефекту від використання кломіфен-цитрата — стимуляція овуляції гонадотропінами (гонал F, пурегон). Якщо є неефективність гормональної терапії при яєчниковій формі — оперативна лапароскопія. При відсутності ефекту від операції протягом 3–6 міс. — ЕКО з ПЕ. Группа III. Яєчникова недостатність, пов’язана з гіперфункцією аденогіпофізу (гіпергонадотропний гіпогонадизм). Показане ЕКО з донацією ооцитів або усиновлення. Термін такого лікування – 6 міс. Группа IV. Порушення функції статевих органів. Показане проведення хірургічної корекції – протягом 1 менстр. циклу. Группа V-VII. Гіперпролактинемія. При відсутності показань до нейрохірургічного лікування — препарати бромкріптину у залежності від рівня пролактину під контролем пролактину, базальної температури та рівня прогестерону на 21 день менструального циклу. Курс лікування - 6-24 міс. При нормалізації рівня пролактину - стимуляція овуляції кломіфен-цитратом. Курс - 3 міс. За відсутності ефекту — використання гонадотропинів (гонал F, пурегон). Курс -до 6 міс. Якщо у жінки безпліддя при регулярному ритмі менструації і олігоменореї, то лікування починається з циклічної гормональної терапії або комбінованих естроген-гестагенних препаратів. Циклічна гормональна терапія проводиться естрогенами (мікрофоліном) у першу фазу менструального циклу, а у другу фазу циклу призначають прогестерон – розчин внутрішньом׳язево, чи таблетований (дуфастон, утрожестан), або у інтравагінальних супозиторіях (утрожестан). Комбіновані естроген - гестагенні препарати призначаються по 1 таблетці на день, за схемою прийому оральних контрацептивів. Лікування призначається не менше 3 місяців. При наявності менструального циклу можна починати лікування одразу з приймання оральних комбінованих контрацептивів строком на 3 — 4 місяці. Розраховують при такому методі на «ребаунд-синдром» — синдром відміни препарату. В подальшому проводиться стимуляція овуляції кломіфен - цитратом, клостільбегітом. Лікування ним призначається з 5 дня від початку менструації або менструальноподібної кровотечі після застосування прогестерону. В І циклі призначають 50 мг клостілбегіту на добу (1 таблетка) на протязі 5 днів. На протязі всього циклу лікування обов’язкове вимірювання базальної температури. При затримці менструації і підвищенні температури до 37 0 С і вище на протязі 16-18 днів необхідно провести обстеження сечі на вміст ХГ для діагностики вагітності. Якщо доза 150 мг кломіфену не викликала овуляцію, проводиться комбіноване лікування – кломіфен, пурегон (фолікулостимулюючий гормон) та хоріогонічний гонадотропін (прегніл, профазі, прималют) внутрішньом’язево. Максимально таких циклів можна провести три. При підвищеному вмісті пролактину в крові порушуються процеси овуляції, що супроводжується галактореєю. Для стимуляції овуляції при галактореї використовують препарати, що подавляють синтез пролактину в гіпофізі: бромкриптін, парлодел, норпролак та ін. У випадку відсутності ефекту від терапіїї парлоделом до проведеного лікування додатково назначають кломіфен цитрат по загальній схемі. На сучасному етапі при гіпоталамо-гіпофізарній недостатності стимуляцію овуляції проводять препаратом хумігон, який містить ФСГ і ЛГ. При дисфункції ФСГ і нормальному ЛГ (чи навіть збільшеному) приміняють препарат метро-дін ВЧ, який містить високоочищений ФСГ. Прийом препаратів контролюється УЗД (визначають появу домінантних фолікулів), а з 14 — 15 дня також призначають ХГК, профазі, прегніл. При склеро- чи полікістозних яєчниках використовується клостільбегід, кломіфен, а при необхідності — лапароскопічна операція в об’ємі клиновидної резекції чи декапсуляції (фенестрації) яєчників з наступним застосуванням антиестрогенів (кломід, кломіфен). При безплідді, зумовленому наднирниковим генезом, за наявності гірсутизму, лікують призначенням дексаметазону 6 місяців, в сполученні з кломіфеном. Поряд з гормональною і вітамінотерапією, можна проводити фізіотерапевтичний метод, що активує функцію гіпоталамуса і гіпофізу: 10-12 сеансів гальванізації з цинком (шийно-лицеве накладання електродів), або вітаміном В 1 (назальна і трансабдомінальна локалізація електродів), а також електростимуляція шийки монополярними прямокутніми імпульсами струму низької частити, з допомогою електростимулятора “Утеротон-1”. Лікування жіночого безпліддя трубного генезу Показана оперативна лапароскопія для відновлення прохідності маткових труб. Якщо вагітність після операції протягом 6-12 міс. не наступає, показано ЕКО з ПЕ (переносом ембріонів). При відсутності маткових труб або неможливості відновлення їх проходження - ЕКО з ПЕ (6-12 менстр. циклів). Так як одним із основних етіологічних факторів жіночого безпліддя, у тому числі трубного, є запалення геніталій різної тривалості, тому лікування необхідно спрямувати на ліквідацію запального процесу від урогенітальної інфекції і його наслідків. Проводиться антибактеріальна терапія відповідно до виявленого збудника інфекції у чоловіка та жінки, курс лікування - до 3 міс.. Широко застосовують фізіотерапевтичні методи (діатермія, озокеритотерапія, грязелікування, магнітотерапія, лазеротерапія), біостимулятори, протизапальні препарати. Якщо запальний процес задавнений, використовують етапний метод консервативного лікування: І етап - викликається загострення запального процесу додатків матки в умовах жіночої консультації. Для цього внутрішньом’язово вводять пірогенал по схемі до підвищення температури до 37,8-39 0 С, в подальшому дозу зменьшують в зворотному порядку. Курс лікування 10-15 ін’єкцій. Інколи з метою стимуляції неспецифічної резистентності організму застосовується продигіозан. Після кожної ін’єкції проводиться бактеріологічне і бактеріоскопічне обстеження вмісту із цервікального каналу і визначення чутливості флори до антибіотиків. Після другої ін’єкції на фоні підвищення температури призначається антибактеріальна терапія - 2 антибіотики, які діють на грам-позитивну і грам-негативну флору, антигістамінні препарати, аскорутін, вітамін Е, вітаміни групи В. Після прийому антибіотиків - фізіотерапевтичні методи лікування: електрофорез з сульфатом цинку 1 % розчин, сульфат міді 2 % розчин, при гіпофункції яєчників саліцилат натрію 2%. Всього призначається 12-15 процедур. ІІ етап - бальнеогрязелікування, яке проводять в амбулаторних умовах або місцевих санаторіях-профілакторіях. Призначають родонові ванни при гіпоестрогенії, при незмінній гормональній функції яєчників - озокерит, сірководневі ванни. Грязелікування та бальнеотерапію проводять за загальноприйнятою методикою: відповідно “труси” і вагінальні тампони, загальні ванни і вагінальні зрошення. При наявності екстрагенітальної патології доцільно направляти на курорт відповідного профілю. ІІІ етап - проводиться гістеросальпінгографія через 6 місяців після ІІ етапу. Якщо прохідність маткових труб не вдалося відновити, то повторюють І і ІІ етапи. При відсутності прохідності маткових труб після повторного І та ІІ етапів рекомендують наступний етап - хірургічну або ендоскопічну корекцію прохідності маткових труб, яка проводиться в спеціалізованих кабінетах. Протипоказами є виражений злуковий процес в малому тазу, ендометріоз маткових труб, гострий і підгострий сальпінгоофорит, туберкульоз геніталій. Хірургічну корекцію проводять в I фазу менструального циклу з метою забезпечення оптимальних умов для регенерації тканин і можливості проведення реабілітаційних заходів. До операцій на маткових трубах відносяться: 1. Фімбріолізис - звільнення фімбрій із спайок - може проводитися як під час лапароскопії, так і при лапаротомії. 2.Сальпінголізис або туболізис - звільнення маткової труби від спайок, викривлень гострим шляхом, перитонізація раневої поверхні. 3.Сальпінгопластика (сальпінгостоматопластика) - створення нового отвору в трубі при його зарощенні в ампулярній частині. При цьому проводиться дистальна сальпінгопластика - робиться хрестоподібний утвір на кінці маткової труби, латеральний отвір робиться збоку у вигляді овального вікна, трансверзальна - неосальпінгопластика з висіченням частини труби. При цьому слизову оболонку труби вивертають, підшивають до очеревини, яка покриває трубу. 4. Сальпінго-сальпінгоанастомоз - резекція труби, при якій висікають звужену або облітеровану трубу. Трубу на поліетиленовій трубці зшивають "кінець в кінець". 5. Імплантація труби в матку проводиться при непрохідності труби в інтрамуральній частині. Через отвір, зроблений в розі матки, вставляють із зондом відсічений кінець труби. Край труби фіксується на поверхні матки. Протектор, проведений через трубу, вводиться в порожнину матки, другий кінець підшивається кетгутом до ребра матки і витягується через 6-8 тижнів. Через 1-1,5 місяця після хірургічного лікування призначаються біостимулятори (фібс, алоє і інші), фізметоди (електрофорез 1 % розчином цинку, або хімотрипсином 10-14 процедур на курс). Після операції через 3 місяці визначають прохідність маткових труб гістеросальпінгографією, або лапароскопією. Завершаючим етапом реабілітаційної терапії є санаторно-курортне лікування. Лікування_жіночого_безпліддя_маткового_генезу'>Лікування жіночого безпліддя маткового генезу а) при відсутності матки - показане сурогатне материнство, або всиновлення. б) аномалії розвитку матки та синехії у порожнині матки: за умови наявних можливостей – оперативне, реконструктивне лікування, яке включає руйнування сінехій в матці гістероскопічно, з наступним призначенням розсмоктуючої терапії, а також гормональних препаратів для відновлення менструальної функції; гістероскопічну резекцію перетинки в порожнині матки; маткову метропластику. Якщо безпліддя пов׳язане з недорозвиненням статевих органів – призначають загальнозміцнювальну терапію, фізіотерапевтичні процедури (переважно теплові- озокерит, грязі), гінекологічний масаж у поєднанні з гормонотерапією (комбіновані препарати, кломіфен, пурегон, прегніл). Лікування жіночого безпліддя шийкового генезу Показана ІСЧ (інсемінація спермою чоловіка) у фізіологічному або індукованому циклі. Термін такого лікування - до 6 міс. При відсутності ефекту - ЕКО з ПЕ (до 6 менстр. циклів). У літературі розглядається також можливість лікування хворих з патологічним цервікальним слизом кон׳югованими естрогенами з 3 по 12 день циклу. Це викликає розрідження слизу. Але необхідно виключити й факт імунологічного безпліддя. Лікування імунологічного безпліддя а) з наявністю антиспермових антитіл тільки у цервікальному слизі – показана внутрішньоматкова інсемінація спермою чоловіка (до 4 менстр. циклів). б) з наявністю антиспермальних антитіл у крові жінки, яйцеклітині, фолікулярній рідині - внутрішньоматкова інсемінація спермою донора на фоні стимуляції овуляції (до 4-6 менстр. циклів). Крім того, також рекомендують механічний (бар׳єрний) метод контрацепції впродовж 6 місяців – використання подружньою парою презервативів для усунення контакту сперми зі статевими органами жінки. При виявленні прихованої інфекції – відповідне лікування, оскільки інфекційні агенти сприяють утворенню антиспермальних антитіл. Лікування інших форм жіночого безпліддя 1) при ендометріозі і безплідді: показана оперативна лапароскопія, гормональна терапія, у післяопераційному періоді ГнРГ або антигонадотропні препарати (даназол). Термін лікування - до 6 міс. Лапароскопічно видаляють ендометриоїдні перитонеальні гетеротопії шляхом ексцизії, електрокаутеризації, лазерної вапоризації; роз׳єднуть зрощення, видаляють ендометріоїдні кісти з коагуляцією капсули. Гормональне лікування – комбіновані оральні контрацептиви, прогестини, даназол (данокрин), аналоги гонадоліберинів (золадекс, декапептил та ін.). 2) при міомі матки і безплідді: у залежності від розмірів та розташування фіброматозних вузлів — оперативне лікування (консервативна міомектомія шляхом лапаротомії, чи лапароскопії, чи гістероскопічно), або консервативна терапія з використанням агоністів ГнРГ рилізінг-гормонів (золадекс, диферелін), прогестагенів. Термін лікування – 3-6 міс. Далі – індукція овуляції у залежності від гормонального фону. При відсутності ефекту від лікування — сурогатне материнство. 3) «психогенне» безпліддя – призначають консультацію психоневролога. Фахівець може застосувати транквілізатори, седативні препарати, а також психотерапевтичні методики. 4) Лікування перитонеальної форми безпліддя – протизапальне і хірургічне. Лікування безпліддя, обумовлене чоловічим фактором При олігоастеноспермії 1–2 ступеня - лікування у андролога та ІСЧ (інсемінація спермою чоловіка). 3-4 міс. При олігоастеноспермії 3 ступеня та азооспермії - ІСД (інсемінація спермою донора) або ICSI. Термін лікування - до 6 менстр. циклів. При відсутності ефекту - ЕКО з ПЕ з донорською спермою. Лікування безпліддя неясного генезу (при використанні всіх попередніх тестів) – ІСЧ. Термін лікування - 3 місяці. При відсутності ефекту – ЕКО з ПЕ (до 6 менстр. циклів). Допоміжні репродуктивні технології Питання про застосування допоміжних репродуктивних технологій вирішується кваліфікованим компетентним фахівцем на прохання подружньої пари після відповідного обстеження. При виявленні відхилень у репродуктивній функції подружжя і за наявності показань до застосування допоміжних репродуктивних технологій проводять відповідне лікування. Більшість сучасних методик допоміжних репродуктивних технологій ґрунтуються на базисній біотехнології запліднення in vitro. Поширеною є також інсемінація спермою чоловіка (донора) — шляхом інструментального введення сперми у внутрішні статеві органи жінки. Показаннями до застосування ІСЧ та ІСД для жінки є: • аномалії репродуктивного апарату (старі розриви промежини, які є причиною витікання сперми назовні відразу після статевого акту, анкілозні пошкодження кульшових суглобів, різні деформації кісток таза, внаслідок чого не може відбутися статевий акт, анатомічні порушення піхви чи матки через вроджені аномалії чи набуті стенози); • важкі форми вагінізму; • імунологічні та шийкові фактори; • безплідність нез'ясованої етіології. Для чоловіка: • сексуальні дисфункції різної етіології; • великі розміри гідроцеле або пахово-калиткової грижі, що унеможливлює статевий акт; • ретроградна еякуляція; • виражена гіпоспадія, деякі форми олігоастеноспермії, азооспермія, аспермія. Для подружжя: • несприятливий медико-генетичний прогноз стосовно потомства. Наявність запальних, пухлинних та гіперпластичних процесів матки та придатків, соматичні та психічні захворювання, непрохідність маткових труб, вік жінки більше 40 років є протипоказаннями до застосування інсемінації спермою чоловіка (донора). Інсемінацію проводять протягом одного менструального циклу в періовуляторний період. Для жінок з нормальною менструальною функцією і повноцінною овуляцією достатньо однієї інсемінації. Однак через труднощі з точним встановленням часу овуляції роблять 2-3 процедури. У цьому випадку завдяки тривалій функціональній здатності сперматозоїдів (72 год) імовірність запліднення зростає. Період для інсемінації визначається за допомогою ультразвукового контролю домінантного фолікула і товщини ендометрія. Після інсимінації рекомендується залишатися в лежачому положенні 2 години. Залежно від методики введення сперми, розрізняють піхвовий, цервікальний, матковий та перитонеальний способи інсемінації. Найефективнішою є внутрішньоматкова інсемінація. Вона передбачає введення спеціально обробленої сперми катетером безпосередньо в порожнину матки. Методика інсемінації передбачає наявність у пацієнтки функціонально повноцінних маткових труб та повноцінної овуляції. Процедурі має передувати якісна діагностика стану репродуктивної сфери, нормалізація менструального циклу і медикаментозна стимуляція овуляції та підготовка ендометрія до сприйняття заплідненої яйцеклітини. Лікування по даній методиці проводиться протягом 3 менструальних циклів. Частота виникнення вагітності 20-50%. Програму екстракорпорального запліднення з переносом ембріона в матку (in vitro fertilization - IVF) рекомендують у тих випадках, коли консервативні методи є неефективними. Абсолютним показанням до застосування цього методу лікування є трубне безпліддя при втраті функції чи відсутності маткових труб. Відносними — попередні пластичні операції на трубах (вік жінки — менше 30 років, інтервал часу після операції — не більше одного року), безрезультатний сальпінголізис (оваріолізис) у жінок віком понад 35 років, деякі форми ендометріозу та синдрому полікістозних яєчників, безпліддя неясного генезу, імунологічне безпліддя у жінок з постійно високим титром антиспермальних антитіл протягом одного року, деякі форми чоловічого безпліддя. Методика проведення екстракорпорального запліднення з переносом ембріона в матку матері включає декілька етапів: • відбір і підготовка пацієнтів до програми; • стимуляція суперовуляції; • моніторинг росту та дозрівання фолікулів з наступною їх пункцією та аспірацією; • підготовка сперміїв; • запліднення in vitro, культивування (кріоконсервація); • трасплантація ембріона в матку; • контроль розвитку вагітності. Перенесення ембріона в матку здійснюється на 3-4 добу з моменту запліднення, що повинно відповідати стадії 8 чи 16 клітин. Для цього використовується спеціальний катетер, за допомогою якого ембріон з невеликою кількістю культурального середовища через канал шийки матки проводять до ділянки дна матки. Найновіше досягнення сучасної репродуктології — інтрацитоплазматична ін'єкція єдиного сперматозоїда (intracytoplasmatic injection sperm - ICSI). Ця програма дає змогу отримати вагітність у тих випадках чоловічого безпліддя, які раніше вважалися безнадійними. У виділену яйцеклітину вводять сперматозоїд. Отриманий у такий спосіб ембріон переносять у порожнину матки. У програму сурогатного материнства включають жінок, які через патологію репродуктивної сфери не можуть виносити дитину (матка відсутня внаслідок оперативних втручань чи не може бути плодовмістилищем). Генетично рідний ембріон переносять у порожнину матки жінки, яка дала згоду виносити дитину. |