Ответы на вопросы. 1. Анатомия кожи Кожа состоит из трех слоев эпидермиса, дермы и гиподермы
 Скачать 252.7 Kb.
|
|
Бугорковый сифилид, его варианты, дифференциальная диагностика. Основным элементом бугоркового сифилида является небольшой плотный бугорок, залегающий в толще кожи, полушаровидной формы, размером с вишневую косточку, темно-красного или синюшно-красного цвета. Поверхность его гладкая, блестящая. Спустя несколько недель или месяцев бугорок размягчается и изъязвляется с образованием округлой, довольно глубокой язвы с валикообразными, круто обрезанными краями. Постепенно дно язвы очищается от распада, покрывается грануляциями и превращается в атрофический рубец, на котором никогда не возникает новых высыпаний. Группа рубцов имеет мозаичный вид. Варианты : - сгруппированный бугорковый сифилид (20-30 элементов)- фокусное расположение бугорков и отсутствие их слияния. на месте бывших бугорков изъязвление и свежие элементы+ рубцовая атрофия. - серпигинирующий(ползучий) бугорковый сифилид. Отдельные бугорки сливаются между собой. - бугорковый сифилид площадкой(разлитой инфильтрат)- очаг слившихся на небольшом расстоянии друг от друга бугорков, образующих обширную -карликовый бугорковый сифилид Диф.диагностика: Туберкулезная волчанка(консистенция мягкая,тестоватая, легко кровоточит, + спт зонда, + феномен «яблочного желе»-при надавливании стеклом очаг становится полупрозрачным зеленовато-оранжевым), туберкулоидная лепра(высыпания- бляшки, в результате слияния мелких бугорков), красные угри(наличие островоспалительных явлений, папулопустулезные высыпания, себорейное состояние кожи), базалиома, саркоидоз, эктиматозная пиодермия, лейшманиоз кожи(наличие вокруг бугорковых элементов болезненных при пальпации лимфангитов, обнаружение из язв телец Боровского), хр.язвенная пиодермия(края язв подрыты, кровоточат, вокруг очагов пустулезные Гуммозный сифилид. Его варианты, дифференциальная диагностика. Гумма представляет собой шар величиной с грецкий орех, плотноэластической консистенции, с резкими границами, покрытый багрово-красной кожей, ограниченно подвижный. Субъективные ощущения незначительны или отсутствуют. Впоследствии отмечаются размягчение и распад гуммы с образованием глубокой язвы, дно которой покрыто остатками распадающегося инфильтрата («гуммозный стержень»). Язва имеет округлые очертания, глубокое дно и Постепенно язва рубцуется, оставляя обесцвечивающийся рубец. Иногда наблюдается распространение гуммозного инфильтрата на соседние ткани (с кожи на надкостницу, кость, кровеносные сосуды), что может не только усугубить обезображивание внешности больного, но и привести к летальному исходу. Гуммы слизистых оболочек встречаются довольно часто. Прежде всего поражается слизистая оболочка носовой полости, затем зева. Гуммозные поражения языка, твердого и мягкого неба, носа, глотки, гортани приводят к тяжелым и часто неустранимым расстройствам речи, глотания, дыхания, изменяют внешний вид больного («седловидный» нос, полное разрушение носа, перфорации твердого неба). Различают клинические формы гуммозного сифилида : 1)Изолированные гуммы образуются без субъективных ощущений, в виде п/к узла шаровидной или овоидной формы, плотноэластической консистенции, неспаянные с кожей. Характерна стадийность. 2)Гуммозная инфильтрация- либо самостоятельно, либо в результате слияния нескольких гумм. 3)Фиброзные гуммы. Формируются в результате фиброзного перерождения гумм. Локализуются в области разгибательных поверхностей локтевых и коленных суставов в виде шаровидных образований, очень плотной хрящевой консистенции, размерами орех-яйцо. Безболезненны Диф.диагностика: Скрофулодерма(узлы множественные, связаны с л/у, или по ходу л/сосудов, вскрывается несколькими ходами, язва неправильной формы, содержимое язв гнойное, рубцы неправильной формы с папиломатозными образованиями), индуративный туберкулез кожи, обыкновенная эктима(болезненна+ островоспалительные явления, наличие лимфангита, лимфаденита), сифилитическая.эктима, хр.язвенная пиодермия(хронические воспалительны явления, язвы болезненные, с мягкими подрытыми краями, гнойным отделяемым), плоскоклеточный рак, базалиома, лейшманиоз(обнаружение возбудителя при микроскопии соскоба с язв) Ранний врожденный сифилис. Врожденный сифилис передается потомству больной матерью во время беременности через пораженную сифилисом плаценту. Классификация: 1. Ранний врожденный - сифилис плода, -сифилис грудного возраста (до 1 года) -сифилис раннего детского возраста (от 1 года до 2лет) 2. Ранний врожденный скрытый 3. Поздний врожденный сифилис (после 4 лет). 4. Поздний врожденный скрытый сифилис Поражение плода сифилисом происходит на 5-м месяце беременности. Специфичность врожденного сифилиса: сифилитическая пузырчатка, сифилитический ринит, диффузная папулезная инфильтрация кожи, остеохондрит (псевдопаралич Парро), периоститы и остеопериоститы, специфический менингит с гидроцефалией, хориоретинит. 1.Сифилитическая пузырчатка. Появляется в течение первой недели жизни Высыпания локализуются на ладонях, подошвах, предплечьях и голенях. Пузыри величиной с горошину, вначале серозные, затем гнойные, иногда геморрагические, располагаются на инфильтрированном основании и окружены зоной специфического папулезного инфильтрата синюшно-красного цвета. Пузыри не обладают тенденцией к периферическому росту и слиянию В содержимом пузыря содержится бледная трепонема 2. Сифилитический ринит На 2-6 неделе после развития Наблюдается сужение носовых ходов, слизисто-гнойное отделяемое, ссыхающееся в корки. Дыхание через нос резко затрудняется (диффузная инфильтрация слизистой носовых ходов), что делает акт сосания невозможным. В результате изъязвления папулезного инфильтрата носовой перегородки возможно ее разрушение с деформацией носа (в виде седловидного или тупого, «козлиного», лорнетки). На слизистой оболочке рта и зева могут наблюдаться сифилитические папулы, склонные к изъязвлению. 3. Розеолы и широкие кондиломы на слизистой оболочке В первые месяцы жизни Локализуется на ладонях и подошвах, в местах трения кожи Розеола отличается легким уплотнением кожи, при ее разрешении шелушится отрубевидными чешуйками Папулезный сифилид имеет отчетливый медно-красный цвет и тенденцию к диффузной папулезной инфильтрации 4. Диффузная инфильтрация Гохзингера Развивается в первые 1-3 месяца жизни Локализуется обычно на подошвах, ладонях, лице (вокруг рта, на подбородке), волосистой части головы, ягодицах. Поражение резко отграничено, имеет вначале гладкую, блестящую, синюшно-красную, затем растрескавшуюся поверхность, отличается плотно-эластической консистенцией, что приводит к образованию трещин, которые в окружности рта имеют радиальные направления и оставляют пожизненно так называемые лучистые рубцы Робинсона—Фурнье. Губы утолщены, отечны "Руки прачки", пластинчатое шелушение по мере разрешения Онихии и паронихии 5. Остеохондрит (псевдопаралич Парро) Образуется с 5 месяца внутриутробной жизни, часто в первые 3 месяца жизни Локализуется в зоне роста между диафизом и эпифизарным хрящом длинных трубчатых костей Сущность - задержка обратного развития хряща, в повышенном отложении извести в хрящеых клетках 3 степени: 2мм, 3-4мм, распад - ложный паралич Парро 6. Периоститы и остеопериоститы Полидактилиты "ягодицеобразный череп, олимпийский лоб" 7. Специфический менингит с гидроцефалией Беспричинный крик днем и ночью (симптом Систо) Гидроцефалия Судороги, косоглазие, парезы 8. Хориоретинит (у детей грудного возраста) При врожденном сифилисе раннего детского возраста (от 1 до 2 лет) Напоминает приобретеннй вторичный и рецидивный сифилис взрослых На коже чаще наблюдаются ограниченные крупнопапулезные (обычно мокнущие) высыпания типа широких кондилом, на слизистых оболочках – эрозивные папулы; часто поражаются кости (сифилитические периоститы длинных трубчатых костей), осиплость голоса. Высыпания немногочисленны, на местах трения и раздражения Поздний врожденный сифилис. Врожденный сифилис передается потомству больной матерью во время беременности через пораженную сифилисом плаценту. Классификация: 1. Ранний врожденный - сифилис плода, -сифилис грудного возраста (до 1 года) -сифилис раннего детского возраста (от 1 года до 2лет) 2. Ранний врожденный скрытый 3. Поздний врожденный сифилис (после 4 лет). 4. Поздний врожденный скрытый сифилис Проявления у детей от 3 до 17 лет Протекает практически также как и у детей раннего возраста: -широкие кондиломы -поражения внутренних органов, костей, ЦНС После 5 лет клинические проявления соответствуют третичному периоду приобретенного сифилиса: -гуммозные и бугорковые высыпания на коже и слизистых -гуммозные поражения внутренних органов и опорно-двигательной системы, ЦНС. Помимо этого, отмечаются постоянные стойкие признаки, являющиеся результатом сифилиса, перенесенного в грудном возрасте. Признаки позднего врожденного сифилиса делятся в зависимости от степени специфичности на 1. Абсолютные, или безусловные триада Гетчинсона: гетчинсоновские зубы (бочкообразная или долотообразная форма резцов, гипоплазия жевательной поверхности с полулунной выемкой по свободному краю); паренхиматозный кератит (равномерное молочно-белое помутнение роговицы со светобоязнью, слезотечением и блефароспазмом); лабиринтная глухота 2. Относительные, или вероятные(наблюдаются чаще при позднем врожденном сифилисе, но встречаются и при других болезнях) сифилитические хориоретиниты (характерна картина «соли и перца» на глазном дне); саблевидные голени – отстеосклероз с искривлением костей голени кпереди; седловидный или «козлиный» нос (результат сифилитического насморка или гуммы носовой перегородки); ягодицеобразный череп (резко выстоящие лобные бугры с расположенной между ними бороздкой); «почкообразный (кисетообразный) зуб», сифилитические гониты (синовиты Клеттона), протекающие по типу хронических аллергических синовитов поражения нервной системы (расстройства речи, слабоумие и т. п.). 3. Дистрофии. признак Авситидийского (утолщение грудинного конца ключицы вследствие диффузного гиперостоза); «олимпийский лоб» (увеличение лобных и теменных бугров); высокое («готическое») нёбо; инфантильный (укороченный) мизинец Дюбуа—Гиссара; отсутствие мечевидного отростка; широко расставленные верхние резцы; зарастание волосами лба почти до бровей. Лишь наличие нескольких дистрофий в сочетании с другими признаками сифилиса и данными анамнеза могут в неясных случаях помочь поставить диагноз врожденного сифилиса. Серодиагностика сифилиса. Диагноз сифилиса должен быть обоснован клинически и подтвержден лабораторно (обнаружение бледных трепонем, положительные серологические реакции на сифилис). Основное значение имеет комплекс серологических реакций (КСР), включающий реакцию связывания комплемента (типа реакции Вассермана) с кардиолипиновым и трепонемным антигенами и реакция на стекле (экспресс-метод). Положительные результаты выражаются крестами (от + до ++ ++). В случае резкоположительной реакции дополнительно проводят исследование с различными разведениями сыворотки (от 1 : 10 до 1 : 320). Наиболее диагностичны резкоположительные результаты реакции связывания комплемента с высокими разведениями сыворотки. КСР становится положительным с середины первичного периода практически у всех больных сифилисом, сохраняется положительным во вторичном периоде, однако в третичном периоде он может стать отрицательным у 1/3– 1/2 больных. Наиболее специфична реакция иммобилизации бледных трепонем (РИБТ). Она имеет особую диагностическую ценность при распознавании ложноположительных результатов серореакций на сифилис. Позитивируется позже КСР и оценивается как положительная при иммобилизации 50—100% бледных трепонем, как слабоположительная – при 30—50%, как сомнительная – при 20—30% и как отрицательная – при иммобилизации менее 20% бледных трепонем. РИБТ остается положительной и при поздних формах сифилиса. Наиболее чувствительна реакция иммунофлюоресценции (РИФ), которая становится положительной у большинства больных сифилисом еще в первичном серонегативном периоде (иногда в конце инкубационного периода). Ее результаты оцениваются в плюсах (от + до ++++). РИФ положительна во всех периодах сифилиса (в том числе при поздних формах) практически у всех больных. Необходимо помнить о возможности биологически ложноположительных серореакций на сифилис при ряде заболеваний и состояний, сопровождающихся дисглобулинемиями (малярия, туберкулез, лепра, гепатиты, системная красная волчанка, метастазирующие опухоли, лейкозы, а также во время беременности). В этих случаях серореакций, как правило, не бывают резкоположительными. На основании резкоположительных результатов серореакций, поставленных дважды в двух разных лабораториях, врач может поставить диагноз латентного серопозитивного сифилиса. Микрореакция на стекле (экспресс-метод) хотя и наиболее проста, но наименее специфична, в связи с чем изолированно используется только как отборочная при массовых обследованиях. Лица, имевшие половой или тесный бытовой контакт с больными заразными формами сифилиса, но у которых при обследовании не обнаруживают признаков заболевания, считаются находящимися в инкубационном периоде сифилиса и подвергаются превентивному (предохранительному) лечению. Иммуноферментный анализ (ИФА). Принцип реакции заключается в соединении сифилитического антигена, сорбированного на поверхности твердофазного носителя, с антигеном испытуемой сыворотки крови и выявления специфического комплекса антиген-антитело с помощью антивидовой иммунной сыворотки, меченной ферментом. Чувствительность и специфичность ИФА аналогичны РИФ. В третичном периоде заболевания постепенно исчезают антитела IgM и остаются IgG — в этот период сифилис может остаться серопозитивными только по трепонемным тестам (тестам, в которых для получения результатов используется материал бледной трепонемы). После выздоровления в организме могут некоторое время оставаться IgM и IgG. Длительное сохранение IgG считается нормой и не требует лечения, а вот длительное сохранение IgM является патологией (ненормальным состоянием) и обозначается, как «серорезистентный сифилис». Ложноположительные серологические реакции. Причины, тактика врача. Ложноположительные серореакции на сифилис - положительные результаты тестов на сифилис при отсутствии заболевания.Ложноположительные реакции необходимо отличать от серопозитивности и серорезистентности после лечения сифилиса. В большинстве случаев ложноположительные реакции встречаются при проведении нетрепонемных тестов на сифилис . Различают биологические ложноположительные реакции и ошибочные ложноположительные реакции,связанные с нарушением техники проведения тестов в лаборатории. Ложноположительные нетрепонемные тесты определяют так называемые реагиновые антитела,которые организм выработал не против бледной трепонемы,а против последствий сифилитической инфекции. Основные причины ложноположительных результатов нетрепонемных тестов аутоимунный процесс,наиболее часто встречающийся при коллагенозах (заболеваниях соединительной ткани) - системной красной волчанке (2.7%- 3.5%), склеродермии. Онкологические заболевания (например лимфома до 10%) Туберкулез,особенно внелегочные формы (до 3%) Энтеровирусные инфекции Инфекционный мононуклеоз Вирусные гепатиты Болезнь Лайма (боррелиоз) Пневмонии Алкоголизм и наркомании Некоторые заболевания кожи (например при псориазе до 1.1%) Недавно (до 2-3 недель) проведенная вакцинация Инфекции - малярия,ветряная оспа,корь Эндо и миокардиты Сахарный диабет Подагра Ложнонегативные (ложноотрицательные) результаты встречаются при высокой концентрации антител,что ингибирует агглютинацию (эффект прозоны), которого можно избежать с серийными разведениями сыворотки. Повторный тест на сифилис проводится при сомнительных результатах скринингового исследования. Он назначается при наличии одного или двух крестов – такой анализ требует дополнительной проверки. Исследование может давать ложноположительные результаты в нескольких случаях: • Ранняя стадия болезни. До появления твёрдого шанкра количество иммуноглобулинов в организме достаточно низкое. • Поздняя стадия болезни. С момента заражения прошло более 2 лет, и титр антител постепенно начал снижаться. Повторный анализ, который проводится через 2-3 недели, показывает точно, есть ли заболевание. При наличии положительного результата второй раз, используются дополнительные уточняющие методики. Диагностика сифилиса в первичном и вторичном периодах. Выявление твердого шанкра и наличия в анамнезе пациента сведений о половом контакте, который мог быть причиной заражения. Затем проводится исследование отделяемого шанкра для обнаружения бледной трепонемы. Вспомогательным методом является исследование на бледные трепонемы пунктата, взятого в ходе биопсии лимфатического узла Серологические реакции (РИФ. РИБТ,ИФА-определение давности заболевания), RPR-тест становятся положительными лишь спустя 3-4 недели от начала проявлений первичного сифилиса. Поэтому в ранний период первичного сифилиса применяется ПЦР-диагностика Дифференциальная диагностика первичного сифилиса проводится с генитальным герпесом.трихомониазом гонореей, чесоткой, псориазом.баланопоститом, эрозией шейки матки, раком вульвы и другими заболеваниями. При расположении твердого шанкра на губах первичный сифилис необходимо дифференцировать от простого герпеса, при его локализации на слизистой рта — от стоматита, пузырчатки, язвенной формы милиарного туберкулеза, раковой язвы, поражений слизистой при красном плоском лишае, системной красной волчанке, лейкоплакии Диагностика вторичного сифилиса. Выявление характерной сыпи. В первую очередь это исследование отделяемого кожных элементов на наличие бледной трепонемы и постановка RPR-теста Выявить бледную трепонему можно и в материале, взятом припункционной биопсии лимФатического узла. Исследование цереброспинальной жидкости, полученной путем люмбальной пункции в период свежего вторичного сифилиса или рецидива, также часто выявляет наличие возбудителя. При вторичном сифилисе у большинства пациентов отмечаются положительные серологические реакции (РИБТ, РИФ. РИГА) Исключение составляют лишь 1-2% случаев ложноотрицательных реакций, обусловленных слишком высоким титром антител, который можно понизить путем разведения сыворотки Клинические проявления со стороны внутренних органов могут потребовать дополнительной консультации гастроэнтеролога, уролога, окулиста, невролога, отоларинголога, проведения УЗИ органов брюшной полости, гастроскопии. Фарингоскопии. УЗИ почек, рентгенографии легких и пр. Дифференциальная диагностика вторичного сифилиса . Это инфекционные заболевания, сопровождающиеся сыпью (краснуха, корь, сыпной тиф, брюшной тиф, ветряная оспа и др), дерматологические заболевания (токсикодермия, псориаз, красный плоский лишай, туберкулез кожи, угри), грибковые заболевания (отрубевидный Лишай, розовый лишай Ж ибера, кандидоз), инфекционных поражений кожи (вульгарная эктима стрептококковое импетиго) Широкие кондиломы вторичного сифилиса необходимо дифференцировать от остроконечных кондилом, обусловленных ВПЧ Поражения слизистой дифференцируют с афтозным стоматитом, лейкоплакией глосситом СКВ, ангиной, ларингитом, молочницей. |