Ответы на вопросы. 1. Анатомия кожи Кожа состоит из трех слоев эпидермиса, дермы и гиподермы
 Скачать 252.7 Kb.
|
|
Бледная спирохета – возбудитель сифилиса. Ее морфология, биологические свойства. Бледная трепонема, Treponema pallidum, представляет собой штопорообразную спираль, слегка суживающуюся к концам. Она имеет от 5 до 24 равномерных завитков, в среднем 8—12. Большое практическое значение имеет комплекс признаков, отличающих бледную трепонему от других спирохет, являющихся сапрофитами или условно-патогенной флорой слизистых оболочек: от Sp. refringens, встречающейся на половых органах; Sp. buccalis и Sp. dentium в полости рта Единственное четкое различие между бледной и паллидоподобными спирохетами – формы их движения. Поэтому диагностическое исследование на наличие бледной спирохеты всегда проводят в нефиксированных препаратах в условиях «темного поля», что позволяет наблюдать бледную трепонему в движении. Формы движения: винтообразное, сгибательное, поступательное, контрактивное. Бледная трепонема размножается путем поперечного деления, может существовать в 3 формах: спиралевидной, цистной и L-форме, что обусловливает разные варианты течения инфекции. Плохо прокрашивается анилиновыми красителями ввиду наличия большого числа гидрофобных компонентов в цитоплазме, окрашивается в бледнорозовый цвет по методу Романовского-Гимзе, применяют также методы импрегнации серебром. Плохо сохраняется и размножается на искусственных питательных средах. Культуральная бледная трепонема апатогенна, т. е. при прививке не вызывает заболевания. Оптимальными условиями для существования бледной трепонемы считаются условия лимфатической жидкости, т. е. температура около 36,5-37°С при низком уровне кислорода. Факультативный анаэроб, поэтому условия в артериальной и венозной крови являются для нее малоблагоприятными; в крови она появляется обычно в периоды наиболее бурных клинических проявлений сифилиса, что чаще всего имеет место во вторичном периоде болезни. Значительная чувствительность бледной трепонемы к кислороду обусловливает ее распространение в организме преимущественно по лимфатическим путям и постоянное наличие в лимфатических узлах. Высокие температуры губительны, низкие переносит лучше (сохраняет патогенные свойства в тканях трупа при 00 1-2суток). рН слабощелочная (Во влагалищном секрете, который обычно имеет кислую реакцию, трепонемы сразу теряют подвижность. Этим, по-видимому, объясняется крайняя редкость локализации твердых шанкров на стенках влагалища). Антропофильна Условия заражения сифилисом. Пути передачи от родителей потомству. Влияние сифилиса на течение и исход болезни. Сифилис - это специфическая болезнь инфекционной природы, свойственная исключительно человеческому роду, возникает вследствие заражения преимущественно половым путем или врожденной передачи, отличается хроническим течением и неопределенной продолжительностью. Условия заражения: 1) наличие в материале от больного достаточного числа вирулентных трепонем. У субъекта, который подвергается заражению - нарушение целостности кожного покрова или слизистой оболочки (в том числе микротравмы, незаметные при обычном осмотре), так как через неповрежденный эпидермис бледная спирохета проникнуть в организм не может. Входными воротами для возбудителя сифилиса может быть любой участок кожного покрова и слизистых оболочек. (путь передачи - контактный: прямой, непрямой) Не всегда достаточно одного попадания бледной спирохеты на кожный покров человека, чтобы наступило заражение сифилисом. Прямая передача сифилиса - в основном половым путем, непрямая - через предметы обихода. 2) Любая форма сифилиса у беременной женщины Плод во 2 триместре беременности Путь - трансплацентарный 3) Любая форма сифилиса у донора Переливание крови Путь - гемотрансфузионный Врожденный сифилис передается потомству больной матерью во время беременности через пораженную сифилисом плаценту. Передача сифилиса через плаценту может происходить двумя путями: 1) чаще бледные трепонемы заносятся в организм ребенка как эмболы через пупочную вену; 2) реже проникают в лимфатическую систему плода через лимфатические щели пуповины. З) доровая плацента является совершенным фильтром для бледных трепонем. Чтобы возбудитель сифилиса проник в организм плода, необходимо предварительное поражение сифилисом плаценты с последующим нарушением плацентарного барьера. Передача сифилиса потомству происходит главным образом в первые 3 года после заражения матери; в дальнейшем эта способность постепенно ослабевает, но не угасает совершенно («за- кон Кассовича»). Несмотря на раннее проникновение бледных трепонем в организм плода, патологические изменения в его органах и тканях развиваются только на 5-6-м месяце гестации, поэтому активное противосифилитическое лечение в ранние сроки беременности может обеспечить рождение здорового потомства. Исход сифилитической беременности: 1. Гибель плода и поздний выкидыш 2. Преждевременные роды, причем часто бывают мертворождения 3. Роды преждевременные или в срок , рождается живой, но нежизнеспособный ребенок: погибает в первые часы-дни из-за несовместимых с жизнью поражений внутренних органов (милиарные сифиломы особенно в печени и селезенке. В легких - «белая пневмония» вследствие специфической инфильтрации межальвеолярных перегородок, гиперплазии, оетеохондрит и остеопериостит. Кожа мацерирована, эпидермис разрыхлен, местами эрозирован, отслаивается пластами, специфический менингит с гидроцефалией, хориоретинит) 4. Рождение здорового на вид ребенка, у которого в течение первых дней жизни появляются поражения кожи. Течение сифилиса (по периодам), его варианты. Сифилис - это специфическая болезнь инфекционной природы, свойственная исключительно человеческому роду, возникает вследствие заражения преимущественно половым путем или врожденной передачи, отличается хроническим течением и неопределенной продолжительностью. В «классическом» течении сифилиса выделяют 4 периода: инкубационный, первичный, вторичный, третичный. Самыми частыми клиническими проявлениями сифилиса служат высыпания на коже и слизистых оболочках (сифилиды). Периоды сифилиса отличаются друг от друга набором сифилидов, представляющих собой разные морфологические элементы сыпи, появление которых обусловлено проникновением в кожу и слизистые оболочки бледных трепонем. 1. Инкубационный период (3-4 недели) Инкубационный период (с момента внедрения в организм бледной трепонемы до появления первого клинического симптома – твердого шанкра) Размножение бледной трепонемы→ диссеминация из места внедрения по лимфатическим, периневральным путям и гематогенно (3-4 недели) → регионарный лимфоузел→дифференцировка Т-лимфоцитов, клеточный инфильтрат в месте внедрения →формирование твердого шанкра -удлинение до 2-4 мес: прием а/б, но в недостаточной дозе для излечения, старческий возраст, пожизненная реактивность организма (туберкулез, ВИЧ-инфекция, хронические интоксикации) -укорочение до 8-15 дней: изменение иммунобиологической резистентности, наличие множественных входных ворот (формирование биполярных, множественных шанкров), а также при суперинфекции в виде «последовательных шанкров» или «шанкров-отпечатков» 2. Первичный сифилис (7-8 недель) Первичный период (от появления твердого шанкра до возникновения первого генерализованного высыпания) Возникающий на месте внедрения возбудителя твердый шанкр – единственный сифилид первичного периода – Шанкр чаще всего локализуется на половых органах, хотя нередко отмечается и другая локализация, в том числе оральная и анальная. Через 5-8 дней после возникновения шанкра начинают увеличиваться регионарные лимфатические узлы (специфический бубон, или регионарный склераденит), а спустя 3-4 нед наблюдается увеличение всех лимфатических узлов — специфический полиаденит. Третий симптом первичного сифилиса«— сифилитический лимфангит. у больных нередко наблюдается недомогание, бессонница, головные боли потеря аппетита, повышенная раздражительность, боли в костях (особенно ночью) иногда повышение температуры до 38-39 “С . Первичный период сифилиса делится на первичный серонегативный, когда стандартные серореакции еще отрицательны, и первичный серопозитивный, когда стандартные серореакции становятся положительными, что происходит приблизительно через 3-4 нед после возникновения первичной сифиломы Считается, что если даже одна из реакций (например. Вассермана, Кана. ЗаксаВитебского) выпадает положительной, то в этом случае больному ставят диагноз первичного серопозитивного сифилиса 3. Вторичный период (от первого генерализованного высыпания до появления третичных сифилидов – бугорков и гумм) длится 2—4 года, наступает через 6-8 нед после появления твердого шанкра, характеризуется волнообразным течением, обилием и разнообразием клинических симптомов. Основные проявления представлены сифилидами: пятнистым, папулезным, пустулезным, пигментным – и облысением. Первое генерализованное высыпание, появляющееся на смену заживающему твердому шанкру, бывает наиболее ярким и обильным (вторичный свежий сифилис), ему сопутствует выраженный полиаденит. Сыпь держится несколько недель (реже месяцев), затем спонтанно исчезает - скрытый период. Повторные эпизоды высыпаний (вторичный рецидивный сифилис) чередуются с периодами полного отсутствия проявлений (вторичный латентный сифилис). Сыпи при вторичном рецидивном сифилисе менее обильны, но крупнее по размерам. 4. Третичный период начинается чаще на 3—4-м году болезни и при отсутствии лечения длится до конца жизни больного. Его проявления отличаются наибольшей тяжестью, приводят к неизгладимому обезображиванию внешности, инвалидизации и в 10% случаев к смерти. Для третичного сифилиса характерно волнообразное течение с чередованием активных проявлений в различных органах и тканях (в первую очередь в коже, слизистых оболочках и костях) и длительных латентных состояний. Сифилиды третичного периода представлены бугорками и узлами (гуммы). Классические серологические реакции (типа реакции Вассермана) становятся положительными в середине первичного периода, в связи с чем различают сифилис первичный серонегативный и серопозитивный. Они положительны на протяжении всего вторичного периода, в первые годы третичного периода, а при позднем третичном сифилисе могут стать отрицательными у 1/3 больных. Из современных (специфических) серореакций при сифилисе важную роль играет реакция иммобилизации бледных трепонем (РИБТ), положительная у всех больных с начала вторичного периода. Наиболее ценной является реакция иммунофлюоресценции (РИФ), положительная иногда уже в конце инкубационного периода и сохраняющаяся положительной на всем протяжении болезни у всех больных. Существуют значительные отклонения от описанного типичного течения сифилитической инфекции. У некоторых больных, если возбудитель сразу проник глубоко в ткани или попал в сосуд (например, при глубоком порезе, при переливании крови), не бывает первичного периода, а заболевание начинается после соответственно удлиненного инкубационного периода со вторичных высыпаний – это так называемый «немой» («обезглавленный «) сифилис, «сифилис без твердого шанкра», «трансфузионный сифилис». У некоторых больных с поздними формами (при давности болезни более 2 лет) поражены исключительно внутренние органы или нервная система – это так называемый висцеральный сифилис и нейросифилис. Заразные проявления сифилиса. Определение. Клиника заразных проявлений по периодам. Сифилис - это специфическая болезнь инфекционной природы, свойственная исключительно человеческому роду, возникает вследствие заражения преимущественно половым путем или врожденной передачи, отличается хроническим течением и неопределенной продолжительностью. В «классическом» течении сифилиса выделяют 4 периода: инкубационный, первичный, вторичный, третичный. В инкубационном периоде: В течение всего инкубационного периода, независимо от того, каким долгим он был, человек заразен. Инкубационный период при сифилисе может иметь разную длительность. В среднем он длится 2-3 недели. Все это время бледная трепонема размножается в организме человека, распространяется с кровью и лимфой по телу. Нo этo вpemя пopaжeниe бoлeзнью moжeт пpoиcхoдить тoльko чepeз kpoвь. Первичный сифилис: Первичный период заболевания начинается с формирования твердого шанкра, первичной сифиломы. Эта язва возникает в месте проникновения бледной трепонемы в организм через 3 – 4 недели после инфицирования. Как только появился твердый шанкр – пациент считается заразным и может быть источником инфекции. Так происходит потому, что бледной трепонемы в организме уже достаточно для заражения. Отрицательные результаты анализа связаны с тем, что иммунитет еще не выработал клетки для борьбы с возбудителем. Твердый шанкр представляет собой весьма характерную эрозию или язву эти черты. По истечении инкубационного периода на месте внедрения трепонем вначале появляется красное пятно, переходящее затем в плотный узелок с резко очерченными границами. В течение 7– 10 дней узелок значительно увеличивается в размерах, а инфильтрация его основания принимает характер специфического уплотнения. Вследствие нарушения питания эпидермиса, вызванного характерным для сифилиса поражением сосудов, в центре инфильтрата происходит некротизация и образуется эрозия или язва. Вторичный сифилис: Вторичный сифилис – наиболее опасная для инфицирования стадия болезни. Этот этап характеризуется многочисленными высыпаниями по всему телу. Вторичные сифиломы содержат в себе большое количество бледных трепонем. Контакт поврежденной с сифилитической сыпью может привести к передаче инфекции. Сифилитическая папула – компактное бесполостное образование, резко Отграниченное от окружающей здоровой кожи и выступающее над ее уровнем. В зависимости от давности инфекции, особенностей кожи больного и локализации папулезный сифилид может иметь разный внешний вид. Папулезные высыпания нередко появляются и на слизистых оболочках, особенно рта. Клинически они соответствуют эрозивным (мокнущим) папулам. Общая характеристика первичного периода сифилиса. Характеристика продромальных явлений, предшествующих вторичному периоду. Сифилис - это специфическая болезнь инфекционной природы, свойственная исключительно человеческому роду, возникает вследствие заражения преимущественно половым путем или врожденной передачи, отличается хроническим течением и неопределенной продолжительностью. В «классическом» течении сифилиса выделяют 4 периода: инкубационный, первичный, вторичный, третичный. Первичный сифилис (7-8 недель) Первичный период (от появления твердого шанкра до возникновения первого генерализованного высыпания) Возникающий на месте внедрения возбудителя твердый шанкр – единственный сифилид первичного периода – Шанкр чаще всего локализуется на половых органах, хотя нередко отмечается и другая локализация, в том числе оральная и анальная. Через 5-8 дней после возникновения шанкра начинают увеличиваться регионарные лимфатические узлы (специфический бубон, или регионарный склераденит), а спустя 3-4 нед наблюдается увеличение всех лимфатических узлов — специфический полиаденит. Третий симптом первичного сифилиса«— сифилитический лимфангит. у больных нередко наблюдается недомогание, бессонница, головные боли потеря аппетита, повышенная раздражительность, боли в костях (особенно ночью) иногда повышение температуры до 38-39 “С . Первичный период сифилиса делится на первичный серонегативный, когда стандартные серореакции еще отрицательны, и первичный серопозитивный, когда стандартные серореакции становятся положительными, что происходит приблизительно через 3-4 нед после возникновения первичной сифиломы Считается, что если даже одна из реакций (например. Вассермана, Кана. ЗаксаВитебского) выпадает положительной, то в этом случае больному ставят диагноз первичного серопозитивного сифилиса Для первичного периода характерен следующий комплекс клинических симптомов: -первичная сифилома; -регионарный склераденит; -специфический лимфаденит; -развитие комплекса продромальных явлений (связан с распадом спирохет); В инкубационном периоде серологические реакции еще отрицательные, т.к. концентрация антител в крови недостаточная. Через 2-4 недели после возникновения твердого шанкра выявляется позитивация РСК реакции Вассермана и др. серологических реакций, что служит основанием для разделения первичного периода на серонегативный и серопозитивный. Таким образом, первичный период от момента возникновения твердого шанкра до появления высыпаний вторичного периода занимает 6-8 недель. Продромальные явления. Они наступают за несколько дней до появления сыпи. К таким продромальным явлениям — предвестникам высыпаний сифилидов — относится сифилитическая лихорадка. 1)Повышение температуры наблюдается у больных не всегда, либо субфебрильная 2) Головные боли (cephalaea); 3)У некоторых больных отмечают появившиеся боли в костях предплечий, бедер, голени, в ребрах. Боли связаны с воспалением надкостницы и опять-таки особенно дают себя чувствовать больному ночью. 4)Продромальные явления могут выражаться в виде волчьего голода (bulimia), сильной жажды (polydipsia), усиления потоотделения. 5)Чаще у больных отмечают явления бессонницы, анемии и припухания селезенки. Связь их с сифилисом устанавливается позже, когда у больного высыпают сифилиды вторичного периода. Клиника первичной сифиломы и сопутствующего склераденита. Дифференциальная диагностика. ТВЕРДЫЙ ШАНКР чаще сохраняется до начала вторичного периода и вскоре заживает, редко существует до нескольких недель и после появления генерализованной сыпи, еще реже заживает до наступления вторичных проявлений. Это зависит в основном от его размеров. Сопутствующий регионарный склераденит возникает обычно через 7—10 дней после появления твердого шанкра. Твердый шанкр представляет собой весьма характерную эрозию или язву, однако он не сразу принимает эти черты. По истечении инкубационного периода на месте внедрения трепонем вначале появляется красное пятно, переходящее затем в плотный узелок с резко очерченными границами. В течение 7– 10 дней узелок значительно увеличивается в размерах, а инфильтрация его основания принимает характер специфического уплотнения. Вследствие нарушения питания эпидермиса, вызванного характерным для сифилиса поражением сосудов, в центре инфильтрата происходит некротизация и образуется эрозия или язва. Основные клинические признаки типичного твердого шанкра: эрозия (язва) с отсутствием островоспалительных явлений; одиночность или единичность; правильные (округлые или овальные) очертания; четкие границы; величина – с мелкую монету; приподнятость элемента над окружающей здоровой кожей (слизистой оболочкой); гладкое, блестящее («лакированное») дно; пологие (блюдцеобразные) края; синюшно-красный цвет дна; скудное серозное отделяемое; плотноэластический («хрящевидный») инфильтрат в основании (узловатый, пластинчатый, листовидный); безболезненность; устойчивостьк местной дезинфицирующей и противовоспалительной терапии. Множественные шанкры встречаются редко. Число их редко превышает 10. Множественность шанкров объясняется наличием у больного в момент заражения многочисленных мелких нарушений целостности кожи или слизистой оболочки. Характерно, что как бы многочисленны ни были твердые шанкры, все они находятся в одной и той же стадии развития, если они явились результатом одновременного проникновения инфекции через несколько входных ворот. Это так называемые шанкры-близнецы. Если инфицирование происходило в разное время (например, в результате повторных половых контактов с интервалом в несколько дней), то шанкры будут появляться в разные сроки и отличаться друг от друга степенью зрелости. Это так называемые последовательные шанкры. Гигантские твердые шанкры обычно располагаются на местах с обильной подкожной жировой клетчаткой: в области лобка, живота. Величина их может достигать детской ладони. Карликовый твердый шанкр отличается крайне малыми размерами – до макового зерна, однако под увеличительным стеклом обнаруживают все характерные признаки первичной сифиломы. Дифтеритические твердые шанкры, покрытые сероватой некротической пленкой, встречаются весьма часто. Корковый твердый шанкр наблюдается на местах, где легко происходит высыхание отделяемого: на лице (нос, подбородок), на коже губ, иногда на животе, стволе полового члена. Он может иметь большое сходство с пиодермическими элементами: импетиго, эктимой. Щелевидные шанкры, напоминающие по форме трещину, листы книги, локализуются обычно в мелких складках кожи: в углах рта, в межпальцевых складках, в области заднего прохода. Эрозивный шанкр Фольмана не имеет в основании четкого уплотнения, обычно локализуется на головке полового члена. Твердые шанкры, расположенные у наружного отверстия уретры, в складках заднего прохода и на миндалинах, могут сопровождаться значительной болезненностью. Локализация твердого шанкра зависит от пути заражения данного больного сифилисом. При половом заражении твердый шанкр возникает, как правило, на половых органах или на прилегающих к ним участках (лобок, живот, внутренняя поверхность бедер, промежность, область заднего прохода). Шанкры на шейке матки встречаются у 12% больных женщин. Экстрагенитально (на губах, языке, молочных железах, пальцах рук). Второе место после половых органов по частоте локализации первичной сифиломы занимает слизистая оболочка рта (губы, десны, язык, мягкое небо, миндалины). Другие локализации твердого шанкра встречаются редко. РЕГИОНАРНЫЙ ЛИМФАДЕНИТ (бубон сопутствующий, склераденит регионарный) является вторым обязательным клиническим симптомом первичного сифилиса. Он выражается в своеобразном увеличении и уплотнении ближайших к шанкру лимфатических узлов. Редко может быть слабовыраженным или отсутствует. При локализации твердого шанкра на половых органах характерным изменениям подвергаются паховые лимфатические узлы: они увеличены до размеров фасоли, мелкой сливы, иногда – голубиного яйца; плотные, не спаяны между собой и с окружающими тканями, подвижны, имеют овоидную форму и совершенно безболезненны; при пальпации пружинят. Кожа над ними не изменена. Характерно, что увеличивается не один лимфатический узел, а группа («плеяда») узлов, причем один из них представляется наиболее крупным, другие поменьше. Сифилитический склераденит никогда не нагнаивается и не вскрывается. Лечение антибиотиками в инкубационном периоде сифилиса по поводу каких-либо сопутствующих заболеваний может привести к тому, что регионарный лимфаденит может возникнуть раньше твердого шанкра. РЕГИОНАРНЫИ ЛИМФАНГИТ Поражается лимфатический сосуд на протяжении от твердого шанкра до близлежащих лимфатических узлов. Он прощупывается в виде плотноэластического безболезненного шнура, имеющего иногда по своему ходу утолщения Присоединение вторичной инфекции (стафилококк, стрептококк, а также фузоспириллезный симбиоз), приводящее к развитию островоспалительных явлений, затушевывает классические признаки твердого шанкра. В окружности сифиломы появляются гиперемия и отечность. Дно ее покрывается слизисто-гнойным отделяемым. При локализации твердого шанкра на половых органах осложнение его вторичной инфекцией приводит к возникновению у женщин вульвита и вульвовагинита, а у мужчин – баланопостита, который, как правило, осложняется фимозом или парафимозом. Регионарные лимфатические узлы в этих случаях часто становятся болезненными, иногда спаянными и малоподвижными, кожа над ними может краснеть и отекать. У лиц ослабленных (обычно у хронических алкоголиков) могут возникать более тяжелые осложнения твердого шанкра – гангренизация и фагеденизация. При гангренизации твердый шанкр подвергается некротическому распаду с образованием грязно-серого или черного струпа, после отторжения которого образуются глубокие язвы. Фагеденизация характеризуется повторными вспышками гангренизации и распространением язвенного процесса вширь и вглубь от первичной сифиломы, сопровождается кровотечениями. Примерно с 3—4-й недели существования твердого шанкра начинают постепенно увеличиваться и становятся плотными уже все лимфатические узлы – возникает специфический полиаденит В результате генерализации сифилитической инфекции в конце первичного периода возникают головные боли, боли в костях и суставах (особенно по ночам), бессонница, раздражительность, общая слабость, повышение температуры тела (иногда до 39—40°С). В крови – нерезкая гипохромная анемия, лейкоцитоз, повышение СОЭ (до 30—60 мм/ч). Диф диагноз
|