Ответы на вопросы. 1. Анатомия кожи Кожа состоит из трех слоев эпидермиса, дермы и гиподермы
 Скачать 252.7 Kb.
|
|
Атипичные формы первичной сифиломы. Осложнения первичной сифиломы. К атипичным твердым шанкрам относят индуративный отек, шанкр-амигдалит и шанкр-панариций. 1. Индуративный отек возникает обычно на половых губах или на крайней плоти. Пораженный участок увеличивается в 2—4 раза, становится плотным, кожа приобретает застойную синюшную окраску или сохраняет нормальный цвет. Характерны безболезненность поражения и отсутствие островоспалительных явлений, что отличает индуративный отек от процессов типа бартолинита или воспалительного фимоза (такие диагнозы чаще всего ставят больным). 2. Шанкр-амигдалит следует отличать от эрозивного (язвенного) твердого шанкра на миндалинах. Для шанкра-амигдалита характерно только резкое, обычно одностороннее увеличение миндалин. Миндалина плотная, островоспалительные явления отсутствуют. Шанкр-амигдалит весьма схож с индуративным отеком. Данный атипичный шанкр нередко ошибочно принимают за банальную ангину. 3. Шанкр-панариций – наиболее атипичный из всех шанкров. Он действительно очень похож на банальный панариций: на дистальной фаланге, чаще указательного или большого пальца кисти, на фоне синюшно-красной отечной кожи располагается глубокая язва с неровными, нависающими, как бы изгрызанными краями и гнойно-некротическим налетом. Шанкр-панариций сопровождается резкими, «стреляющими» болями. Чаще всего он встречается у хирургов, гинекологов, патологоанатомов и является результатом профессионального заражения, редко диагностируется своевременно. Обычно диагноз сифилиса ставят уже после появления высыпаний вторичного периода. Шанкр-панариций не следует смешивать с типичными шанкрами на пальце. Гистологически типичный твердый шанкр представляет собой инфильтративно-эрозивное или инфильтративно-язвенное образование с характерными изменениями в сосудах дермы. Он имеет ряд патогистологических признаков: отсутствие эпидермиса (и части дермы) в центральной зоне препарата вследствие образования очагов и зон некроза; в дерме – плотный инфильтрат из лимфоцитов и плазматических клеток, по периферии инфильтрат имеет околососудистое расположение; изменение кровеносных и лимфатических сосудов дермы в виде пролиферации и инфильтрации всех оболочек (панваскулит) с облитерацией и тромбозом некоторых сосудов; множество бледных трепонем во всех участках (особенно в стенках сосудов и в их окружности). Различные внешние воздействия (травматизация, несоблюдение пациентом гигиенических правил, нерациональное лечение, присоединение вторичной пиогенной и оппортунистической инфекции), а также факторы, снижающие общую реактивность организма (пожилой и ранний детский возраст, хронические общие заболевания организма: диабет, туберкулез, анемия и т. п.; хронические интоксикации, особенно алкоголизм и наркомания), могут осложнять течение твердого шанкра. -Импетигенизация- присоединение вторичной инфекции с венчиком гиперемии, отделяемое серозное или серозно-гнойное, появляется болезненность. Трепонему выделить сложно. -Баланит, баланопостит, вульвит, вагинит, вульвовагинит - повышенная влажность способствует развитию воспаление головки полового члена. Процесс может перейти на прилегающие участки крайней плоти или распространиться на внутренний листок крайней плоти баланопостит. -Фимоз-сужение кольца крайней плоти, чему способствует врожденная узкая и длинная крайняя плоть + несоблюдение правил личной гигиены. М.б.как осложнение индуративного отека. Характеризуется разлитой гиперемией, отеком, болезненностью, увеличением в объеме крайней плоти, в итоге половой член приобретает колбовидную форму. Вследствие отека и инфильтрации снижается эластичность крайней плоти сужается припуциальное кольцо и препятствует обнажению головк полового члена, из суженного кольца выделяется гнойная жидкость. -Парафимоз («удавка»)- ущемление головки полового члена суженным кольцом крайней плоти, оттянутой к венечной борозде. Чаще в результате насильственного обнажения головки при фимозе нарушение крово- и лимфообращения - м.б. некроз кольца крайней плоти или головки. -Гангренизация- возникает на фоне иммунодефицита и инфекции. Первичная сифилома подвергается распаду образование струпа(грязно-серого или черного). Некротический процесс распространяется вглубь, захватывает всю поверхность сифиломы,. После отторжения струпа язва рубец. -Фагеденизм- самое тяжелое осложнение. Начинается с некроза в области язвы,но некротический процесс не ограничивается пределами шанкра(распространение не только вглубь,но и за пределы I сифиломы). Резко выражена интоксикация. Микроскопия затруднена трепонему выделить сложно. Общая характеристика вторичного периода сифилиса. Сифилис - это специфическая болезнь инфекционной природы, свойственная исключительно человеческому роду, возникает вследствие заражения преимущественно половым путем или врожденной передачи, отличается хроническим течением и неопределенной продолжительностью. В «классическом» течении сифилиса выделяют 4 периода: инкубационный, первичный, вторичный, третичный. Вторичный период (от первого генерализованного высыпания до появления третичных сифилидов – бугорков и гумм) длится 2—4 года, наступает через 6-8 нед после появления твердого шанкра, характеризуется волнообразным течением, обилием и разнообразием клинических симптомов. Основные проявления представлены сифилидами: пятнистым, папулезным, пустулезным, пигментным – и облысением. Вторичный сифилис характеризуется генерализацией сифилитической инфекции, достигающей своего наивысшего развития. В патологический процесс, помимо кожи, слизистых оболочек и лимфатических узлов, могут быть вовлечены внутренние органы, ЦНС, кости, суставы, кроветворные органы, органы слуха, зрения и др. Высыпания каждого из приступов вторичного периода, просуществовав около 1,5—2 мес, подвергаются спонтанному регрессу, чтобы латентный период появиться вновь. Первое высыпание, знаменующее начало вторичного периода, отличается особой яркостью и обилием сыпи, носит название вторичного свежего сифилиса. Ему обычно сопутствует угасающий твердый шанкр. Все последующие приступы вторичного периода называются вторичным рецидивным сифилисом. Промежутки между приступами вторичного сифилиса, когда высыпания на коже и слизистых оболочках отсутствуют, носят название вторичного латентного сифилиса. Разнообразным высыпаниям вторичного периода на протяжении первого полугодия сопутствует специфический полиаденит. Вторичные сифилиды имеют ряд общих черт, отличающих их от других кожных высыпаний: они повсеместны, имеют доброкачественное течение, лихорадочные симптомы отсутствуют, нет также островоспалительных явлений и субъективных ощущений, отмечаются устойчивость к местному лечению, быстрое исчезновение под влиянием противосифилитического лечения. Важным в практическом отношении является вопрос о разграничении вторичного свежего и вторичного рецидивного сифилиса, так как давность инфекции и соответственно объем лечения в этих случаях отличаются. Несмотря на идентичность отдельных проявлений свежего и рецидивного сифилиса, выделено несколько четких признаков, позволяющих отличить вторичный свежий сифилис от вторичного рецидивного. Различают 5 групп изменений кожи, ее придатков и слизистых оболочек во вторичном периоде сифилиса: пятнистые сифилиды; папулез- ные сифилиды; пустулезные сифилиды; сифилитическая плешивость; сифилитическая лейкодерма. При свежем в основном пятнистые высыпания. Эти высыпания обильные, распространенные, мелкие, яркие, симметричные, распространены повсеместно на коже туловища без тенденции к группировке и слиянию. Слизистые вовлекаются реже. У части больных остатки тв шанкра и регионарный лимфаденит. По лабораторным данным – много реагинов, RW + в 100% случаев, с высоким титром АТ; РИБТ + в 50-70% При рецидивном сифилисе меньше высыпаний, крупные, бледные, не симметричные, склонны к группировке (образуют гирлянды,дуги) локализуются в определенных местах: промежность, паховые складки, слизистая рта и половых органов. В основном сыпь папулезная, реже розеолезная, нет остатков тв шанкра. Лабораторно: РИФ +, RW 90-95% больных +, с более низкими титрами реагинов; РИБТ + у 70-80% Сифилитическая розеола, ее разновидности. Дифференциальная диагностика. Сифилитическая розеола - наиболее часто встречающийся сифилид вторичного (особенно вторичного свежего) периода. Розеола наблюдается у 75—80% больных вторичным сифилисом. Типичная сифилитическая розеола представляет собой розовое пятно величиной от чечевицы до ногтя мизинца, неправильно округлых очертаний, не шелушащееся, исчезающее при надавливании. Розеолезные пятна обильны, располагаются беспорядочно, чаще всего на туловище (особенно на его боковых поверхностях) и на конечностях. Высыпания появляются постепенно и полного своего развития достигают обычно в течение, 8-10 дней. Различаются следующие разновидности сифилитической розеолы: отечная (уртикарная), сливная, рецидивная (крупная по размеру) и кольцевидная (в виде колец, дуг). ПРИ СВЕЖЕМ СИФИЛИСЕ: высыпания мелкие,обильные,яркие,беспорядочные ПРИ РЕЦИДИВЕ:через 4-6 мес рецидив крупные, бледные, ассиметричные пятна в виде колец, больше папул Эквивалентом розеолы на слизистых оболочках является эритематозная сифилитическая ангина: сливные эритематозные участки темно-красного цвета с синюшным оттенком в области зева, резко отграниченные от окружающей здоровой слизистой оболочки. Невызывает субъективных ощущений (или они незначительны), не сопровождается лихорадкой и другими общими явлениями. Дифф: катаральный тонзиллит, токсикодермии Диф.диагностика: С заболеваниями, при которых встречается мономорфная сыпь. У больных корью обильная, крупная, сливающаяся, яркая сыпь появляется сначала на лице, шее, туловище, конечностях, в том числе на тыле кистей, стоп; при разрешении появляется шелушение. У больных краснухой сыпь сначала на лице, затем на шее и распространяется на туловище. Высыпания бледно-розового цвета, круглой или овальной формы, не склонны к слиянию,иногда беспокоит зуд. Высыпания при брюшном и сыпном тифах всегда сопровождается тяжелыми общими явлениями, розеолы не столь обильны Пятнистые высыпания при токсидермии в результате приема лекарственных средств или пищи, отличаются острым началом и течением, яркой окраской, быстрым присоединением шелушения, наклонностью к периферическому росту и слиянию, они часто сопровождаются жжением и зудом. У больных с розовым лишаем Жибера в отличие от сиф.розеолы появляется материнская бляшка При отрубевидном(разноцветном) лишае возникают невоспалительные шелушащиеся,склонные к слиянию пятна цвета кофе с молоком, чаще на верхней части туловища. При смазывании таких пятен йодом они окрашиваются в более темный цвет, чем окружающая кожа. Папулезные сифилиды, их разновидности. Клиника, дифференциальная диагностика. Сифилитические папулы и сифилитическая розеола являются основными проявлениями вторичного сифилиса. Папулезный сифилид чаще наблюдается при вторичном рецидивном сифилисе. Сифилитическая папула – компактное бес полостное образование, резко отграниченное от окружающей здоровой кожи и выступающее над ее уровнем. В зависимости от давности инфекции, особенностей кожи больного и локализации папулезный сифилид может иметь разный внешний вид. Различают девять основных разновидностей папулезного сифилида. 1. Лентикулярный (чечевицеобразный) сифилид чаще наблюдается при вторичном свежем сифилисе, представлен четко отграниченными плоскими округлыми папулами величиной с чечевицу, синюшно-красного цвета, плотноэластической консистенции, с гладкой блестящей поверхностью. Постепенно папулы приобретают желтовато-бурый оттенок, уплощаются, на поверхности их возникает скудное воротничковое шелушение. 2. Милиарный – отличается малыми размерами (с маковое зерно) и полуконической формой папул. 3. Нуммулярный (монетовидный) – характеризуется значительной величиной папул (с крупную монету и больше), склонностью к группировке. 4. Кольцевидный – отличается кольцевидным расположением папул. 5. Себорейный: папулы локализуются на лице, голове, по краю лба и отличаются жирными чешуйками на поверхности. 6. Эрозивный (мокнущий): папулы отличаются белесоватой мацерированной, эрозированной или мокнущей поверхностью, что обусловлено локализацией на слизистой оболочке и в складках кожи, относится к наиболее заразным проявлениям сифилиса. 7. Широкие кондиломы (вегетирующие папулы) располагаются в местах трения, физиологического раздражения (половые органы, область заднего про- хода). Отличаются большими размерами, вегетацией (разрастание ввысь) и эрозированной поверхностью. 8. Роговые папулы (сифилитические мозоли) отличаются мощным развитием рогового слоя на поверхности, очень похожи на мозоли. 9. Псориазиформные папулы характеризуются выраженным шелушением на поверхности. Папулезные высыпания нередко появляются и на слизистых оболочках, особенно рта. Клинически они соответствуют эрозивным (мокнущим) папулам. В полости рта эрозивный папулезный сифилид чаще всего занимает область мягкого неба и миндалин (сифилитическая папулезная ангина). Папулезные высыпания на слизистой оболочке гортани приводят к осиплости голоса. Диф.диагноз: мономорфная папулезная сыпь: -красный плоский лишай -псориаз -остроконечные кондиломы -контагиозный моллюск -туберкулез кожи -ладонно-подошвенный псориаз, хр.экзема ладоней и подошв Поражение слизистых оболочек во вторичном периоде сифилиса. Клиника, дифференциальная диагностика. Во вторичном периоде сифилиса часто поражаются слизистые оболочки. При этом встречаются следующие высыпания: 1) розеола; 2) эрозивный сифилид; 3) папулезный сифилид; 4) пустулезноязвенный сифилид. Эрозивный сифилид наблюдается на слизистой полости рта и половых органов. 1) правильными очертаниями эрозий; 2) отсутствием островоспалительных явлений в окружности; 3) отсутствием объективных ощущений. Папулезный сифилид - наиболее частое проявление вторичного периода сифилиса на слизистых оболочках. 1) правильные округлые очертания; 2) белесоватый цвет; 3) отсутствие воспалительной красноты в окружности; 4) резкая отграниченность от окружающей слизистой; 5) отсутствие субъективных ощущений. Пустулезноязвенный сифилид слизистых оболочек сочетается с глубокими пустулезными сифилидами на коже. Сифилитическое поражение миндалин, или сифилитическая ангина. 1. Эритематозная ангина 2. Папулезная ангина (angina papulosa) 3. Пустулезно-язвенная сифилитическая ангина напоминает вульгарную ангину Сифилитическое поражение гортани, или специфический ларингит. Он обнаруживается при разговоре с больным, у которого могут быть изменения голоса - от легкой хрипоты до полной афонии. Решающее значение для диагноза имеют серологические реакции, которые в подавляющем большинстве этих случаев оказываются резко положительными. ДИФФ ДИАГНОСТИКА: СКВ, лейкоплакия(белесоватый налет на поверхности папулы удалить не удается, папулы крупнее, не всегда округлой формы,не инфильтрированы,их поверхность сухая, нет воспалительного венчика по краю очага), многоформная экссудативная эритема(гиперемия вокруг эрозии ярко-красного цвета с расплывчатыми очертаниями,часто обрывки эпителия-остатки покрышки пузыря, пузыри, предшествующие эрозии) , истинная пузырчатка(по краю эрозии обрывки эпителия, + спт Никольского, акантолитические клетки в мазках-отпечатках), стоматит и гингивит, герпес, фолликулярная ангина, дифтерия. Папуло-пустулезный сифилид, разновидности, дифференциальная диагностика. (ОПАСНЫ!) Пустулезные сифилиды –наблюдаются у ослабленных больных с тяжелым (злокачественным) течением процесса. Различают пять разновидностей пустулезного сифилида. 1. Угревидный – мелкие конические пустулы на плотном папулезном основании, быстро ссыхаются в корочки, медленно рассасываются. Дифф-простые угри, ТУБЕРКУЛЕЗ КОЖИ 2. Импетигинозный – поверхностные пустулы, образующиеся в центре папул и быстро ссыхающиеся в корку. Дифф импетиго 3. Оспенновидный – отличается шарообразными пустулами величиной с горошину, центр которых быстро засыхает в корку, расположены на плотном основании. 4. Сифилитическая эктима – поздний сифилид (через полгода и позже от начала заболевания): глубокая округлая пустула с крупную монету, быстро засыхает в корку, при отторжении которой возникает язва и потом, оставляют рубец. Дифф-вульгарная эктима 5. Сифилитическая рупия – эктимоподобный элемент под слоистой конической (устричной) коркой вследствие роста и повторного распада специфического инфильтрата. Обычно единичны, заживают рубцом. Дифф-рупиодидная пиодермия Пустулезноязвенные сифилиды редко могут располагаться и на слизистых оболочках. При локализации на миндалинах и мягком небе процесс имеет вид пустулезно-язвенной ангины. Угревидный, импетигинозный и оспенновидный сифилиды наблюдаются, при вторичном свежем сифилисе, в то время как глубокие разновидности (эктима и рупия) являются симптомами рецидивного сифилида Сифилитическая алопеция. Пигментный сифилид. Клиника, дифференциальная диагностика. (НЕ ОПАСНА!) Сифилитическая плешивость обычно наблюдается во втором полугодии болезни, т. е. при вторичном рецидивном сифилисе. Известны две клинические разновидности – диффузная и мелкоочаговая. Облысению может подвергнуться любой участок кожного покрова, но чаше поражается волосистая часть головы. Обращают на себя внимание острое начало и быстрое течение процесса, иногда на голове или лобке количество оставшихся волос исчисляется единицами. Мелкоочаговая сифилитическая плешивость выражается множественными мелкими очажками облысения неправильно округлых очертаний, беспорядочно разбросанными по голове (особенно в области висков и затылка), – симптом «меха, изъеденного молью». Чрезвычайно характерно, что волосы в очагах поражения выпадают не полностью, а частично – происходит резкое поредение волос. Иногда мелкоочаговое облысение поражает брови и ресницы, которые имеют неодинаковую длину – «ступенчатообразные» ресницы, симптом Пинкуса. Сифилитическая алопеция существует в течение нескольких месяцев, после чего происходит полное восстановление волосяного покрова. Выпадение волос при сифилитической алопеции обусловлено развитием специфического инфильтрата в волосяном фолликуле без каких-либо предшествующих клинических проявлений сифилиса на местах поражения. В области плешинок доказано наличие бледных трепонем. !!!!!!ДИФФ:рубцовая аллопеция,микроспория,трихофития,себорейное облысение (не опасна) Сифилитическая лейкодерма (сифилид пигментный) патогномонична для вторичного (обычно рецидивного) сифилиса, чаще встречается у женщин. Преимущественной локализацией ее являются боковые и задняя поверхность шеи («ожерелье Венеры»). Нередко могут поражаться грудь, плечевой пояс, спина, живот, поясница, иногда конечности. На пораженных участках сначала появляется постепенно усиливающаяся диффузная гиперпигментация. В дальнейшем на ее фоне возникают гипопигментированные округлые пятна величиной с ноготь. Различают пятнистую и кружевную сифилитическую лейкодерму, когда пятен очень много и они почти сливаются друг с другом, оставляя лишь небольшие полоски от гиперпигментированного фона. Она существует длительно (иногда в течение многих месяцев и даже лет), ее развитие связывают с поражением нервной системы (в пораженной ткани бледные трепонемы отсутствуют). При наличии лейкодермы у больных наблюдаются, как правило, патологические изменения в цереброспинальной жидкости. ДИФФ!!!:ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЛЕЙКОДЕРМА, ВИТИЛИГО(полное отсутсиве пигмента), ПСОРИАЗ,ОТРУБЕВИДНЫЙ ЛИШАЙ, РОЗОВЫЙ ЛИШАЙ ЖИБЕРА |