Офтальм. 1. Анатомофизиологические особенности роговицы
 Скачать 1.58 Mb.
|
|
95. фузия, условия необходимые для бинокулярного зрения Корреспонденция сетчаток составляет анатомо-физиологи-ческую основу совместной сенсорной работы обоих глаз, которая проявляется в виде рефлекса слияния фузии. Фузия при помощи рефлекторной двигательной установки обоих глаз переводит изображения, воспринятые неодинаковыми, - диспаратными центральными участками обеих сетчаток, на корреспондирующие участки. В механизме бинокулярного зрения отчетливо проявляется единство сенсорной и моторной систем зрительного анализатора; слияние изображений рассматриваемого объекта совместно с деятельностью глазодвигательных мышц, придающих зрительным осям необходимое направление. Таким образом, сенсорная фузия возможна при моторной. Фузия занимает ведущее место в обеспечении нормальной полноценной работы органа зрения. При слабо развитой фузии достаточно небольшого толчка, чтобы глаз отклонился кнутри или кнаружи. Таким толчком могут быть некорригированная гиперметропия (средняя или высокая), различная рефракция глаз - анизометропия, нарушение равновесия в моторном аппарате глаз, также изнуряющие заболевания, сильные эмоции и др. УСЛОВИЯ ДЛЯ ФОРМИРОВАНИЯ БИНОКУЛЯРНОГО ЗРЕНИЯ Острота зрения должна быть не менее 0,4. Должна быть хорошо скоординированная функция всех 12 глазодвигательных мышц. Необходимо четкое изображение рассматриваемых предметов на сетчатке и равная величина этих изображений в обоих глазах - изей-кония. Анизометропия более 2-х диоптрий обуславливает развитие анизейконии. Требуется хорошая функциональная способность сетчатки, проводящих путей и высших зрительных центров. Необходима четкая взаимосвязь аккомодации и конвергенции и их параллельная иннервация. 96. контактная коррекция. Классификация контактных лиц, цели применения и осложнения Контактные линзы назначают главным образом при миопии высокой степени, анизометропии, афакии (особенно монокулярной), кератоконусе, неправильном астигматизме и астигматизме высокой степени. При близорукости высокой степени нередко не удается получить максимальную остроту зрения с помощью коррекции очками вследствие уменьшения величины изображения на сетчатке, наличия астигматизма , сферических аберраций. В таких случаях контактные линзы дают большую остроту зрения, так как не изменяют размеров изображения на сетчатке, увеличивают его четкость за счет компенсации аберраций роговицы, не суживают поля зрения. Основной критерий в пользу назначения контактных линз при миопии высокой степени — существенное повышение остроты зрения по сравнению с переносимой коррекцией очками. Особое значение контактная коррекция зрения имеет при монокулярной афакии, поскольку устраняет анизейконию. Назначение контактных линз в первые 2—4 мес после операции способствует восстановлению монокулярных и бинокулярных функций. Назначение контактных линз в более поздние сроки может привести к нарушению бинокулярного зрения и косоглазию. К состояниям, при которых назначение контактных линз нецелесообразно, относятся: косоглазие с большим углом отклонения глаза, при котором не удается добиться центрального положения контактной линзы; в этих случаях необходимо предварительное лечение косоглазия для уменьшения или устранения девиации; высокая степень хрусталикового астигматизма , при которой очковая коррекция обычно дает лучший результат, чем контактная; подвывих хрусталика, при котором величина рефракции заметно варьирует, что затрудняет подбор контактной линзы. с точки зрения материалов контактные линзы бывают следующими: I. Жесткие контактные линзы а)газопроницаемые б)газонепроницаемые (РММА) II. Мягкие контактные линзы (МКЛ) а)силикон-гидрогелевые контактные линзы б)гидрогелевые контактные линзы. В зависимости от диаметра контактные линзы бывают: Склеральные (диаметр от 15 до 21 мм) 2. Роговичные (диаметр от 9 до 11 мм) 3. Корнеосклеральные (диаметр от 12 до 15 мм) Классификация fda. Группа 1. Линзы из неионных полимеров с низким влагосодержанием (<50% воды). Группа 2. Линзы из неионных полимеров с высоким влагосодержанием (>50% воды). Группа 3. Линзы из ионных полимеров с низким влагосодержанием (<50% воды). Группа 4. Линзы из ионных полимеров с высоким влагосодержанием (>50% воды). 97. синдром сухого глаза «макропризнаки».• нитчатый кератит; • «сухой» кератоконъюнктивит; • рецидивирующая эрозия роговицы; • ксеротическая язва роговицы; • кератомаляция на почве дефицита витамина А. Нитчатый кератит — образование на роговице единичных, а чаще множественных эпителиальных разрастаний в виде нитей, фикси–рованных одним концом к эпителию роговицы. «Сухой» кератоконъюнктивит наряду с признаками нитчатого кера–тита проявляет себя выраженными воспалительно-дегенеративными изменениями роговицы и конъюнктивы. Рецидивирующая эрозия роговицы проявляет себя периодическим возникновением поверхностных микродефектов эпителия рогови–цы. Ксеротическая язва роговицы – образование дефекта роговицы с захватом ее стромы и тенденцией к дальнейшему углублению (чаще без расширения по площади) вплоть до перфорации. Язва почти всегда локализуется в пределах открытой глазной щели. Роговично- конъюнктивальный ксероз на почве недостаточности витамина А проявляется отсутствием нормального глянцевого блеска бульварной конъюнктивы, которая внешне напоминает воск или сухую краску. Субъективные признаки: • плохая переносимость ветра, кондиционированного воздуха, дыма и т. п.; • ощущение сухости в глазу. Объективные признаки: • уменьшение или отсутствие слезных менисков у краев век (свойс–твенно ксерозу средней тяжести); • появление конъюнктивального отделяемого в виде слизистых «нитей • ощущение инородного тела в конъюнктивальной полости; • ощущение жжения и рези в глазу; • ухудшение зрительной работоспособности к вечеру, • светобоязнь; • слезотечение (свойственно легкой форме ксероза).: • едленное «разлипание» конъюнктивы век и глазного яблока (при оттягивании нижнего века); • «вялая» гиперемия конъюнктивы. Клиническое обследование больного включает в себя выяснение жалоб и сбор анамнеза для установления возможных причин развития синдрома «сухого глаза», тщательного осмотра с помощью щелевой лампы свободного края век, роговицы и конъюнктивы. При биомикроскопии роговицы и конъюнктивы существенную помощь могут оказать диагностические красители: флюоресцеин натрия (окрашивает в зеленый цвет поверхностные дефекты эпителия рого–вицы), бенгальский розовый и лиссаминовый зеленый. Последние окрашивают соответственно в красный и зеленый цвет погибшие и дегенерированные клетки, а также эпителиальные и слизистые нити. Современные методы лечения больных с синдромом «сухого глаза» Замещение дефицита слезной жидкости и стабилизация слезной пленки являются основным направлением лечения больных с син–дромом «сухого глаза». Препараты низкой вязкости: оксиал (Santen), лакрисифи (Sifi), хилокомод (Ursapharm), слеза натуральная (Alcon), гипромелоза-П (Unimed Pharma), дефислез (Синтез). Препараты средней вязкости: лакрисин (Spofa). Препараты высокой вязкости (гели): офтагель (Santen), видисик (Bausch & Lomb), систейн (Alcon). Хирургическое лечение создает механическую задержку нативной слезной жидкости (или препаратов «искусственной слезы») в конъюнктивальном мешке. • метаболическая терапия; • антиаллергическое лечение; • нормализация иммунного статуса организма в целом и/или орга–на зрения; • лечение сопутствующей глазной патологии. 98. хориоидит Хориоидит — это воспаление сосудистой оболочки глаза. При хориоидите обычно вовлекается в процесс и сетчатка (хориоретинит). Это форма заднего увеита . Если воспаляется только сосудистая оболочка и не воспаляется сетчатка, состояние называется хориоидит. Симптомы могут включать наличие плавающих черных пятен , затуманенивание зрения, боль или покраснение глаза, чувствительность к свету, или слезотечение. По характеру поражения хориоидиты делят на очаговые и диффузные. При очаговом хориоидите воспалительные очаги (фокусы) могут быть единичными (изолированными) и множественными (рассеянный, или диссеминированный, хориоидит). В зависимости от локализации воспалительного инфильтрата хориоидиты разделяют на центральные, при которых инфильтрат располагается в центральной (макулярной) области (пятно глазного дна (смотри полный свод знаний), перипапиллярные, характеризующиеся развитием инфильтрата вокруг диска зрительного нерва, экваториальные с инфильтратом в зоне экватора глаза, периферические, при которых инфильтрат локализуется в периферических отделах глазного дна, вблизи зубчатой линии. Хориоретинит обычно лечится с помощью комбинации кортикостероидов иантибиотиков . Тем не менее, если есть основная причина такая как СПИД, должно быть также начато специфическое специфическое лечение. 99. лучевые поражения глаз Инфракрасная часть светового спектра (солнечные лучи, дуговая лампа и др.) может мгновенно поразить сетчатку, вплоть до образования в ней дырчатого дефекта. Больные могут жаловаться на кстанто- и эритропсию. Возможно значительное снижение остроты зрения при возникновении дефекта сетчатки. При периметрии выявляются скотомы соответственно дефекту сетчатки. При несвоевременном обращении к офтальмологу лучевые поражения глаз могут осложняться отслойкой сетчатки. Ультрафиолетовая часть светового спектра. Вызывает лучевые поражения глаз, называемые электроофтальмией снеговой слепотой. Чаще всего подвергаются воздействию ультрафиолетовых лучей электро - и газосварщики, осветители, альпинисты, жителе Заполярья. Ожоги глаз, вызываемые ультрафиолетовыми лучами, чаще всего относятся к легким ожогам I степени Обычно через 4-8 часов после поражения появляются боль в глазах, слезотечение, светобоязнь, блефароспазм. Объективно наблюдаются лишь гиперемия и отек век, конъюнктивы, реже - легкий отек и эрозия эпителия роговицы. В связи с тем что симптомы иногда проявляются не сразу после поражения, а значительно позже, диагностике помогает сбор анамнеза. 100. мидриатические средства Мидриаз может быть обусловлен усилением действия дилататора зрач–ка под воздействием симпатомиметиков, а также ослаблением эффекта сфинктера зрачка наблюдается вследствие блокады холинорецепторов; при этом одновременно происходит парез цилиарной мышцы. Для расширения зрачка применяют м-холиноблокаторы и симпатомиметики. М-холиноблокаторы. В результате блокады м-холинорецепторов, расположенных в сфин–ктере зрачка и цилиарной мышце, происходит пассивное расширение зрачка вследствие преобладания тонуса мышцы, расширяющей зра–чок, и расслабления мышцы, его суживающей. Одновременно из-за расслабления цилиарной мышцы возникает парез аккомодации. М-холиноблокаторы длительного действия (0,5; 1% раствор атропи–на; 0,25% раствор гоматропина, 0,25% раствор скополамина). Эффект развивается через 30 мин и длится 7—10 дней. Короткого действия (тропикамид; циклопентолат0,5 и 1%). Эффект наступает через 5 мин, длится до 6 ч. Для диагностического расширения зрачка однократно закапывают 1 каплю 1% раствора или двукратно по 1 капле 0,5% раствора с интервалом 5 мин. Через 10 мин можно проводить офтальмоскопию. Для определения рефракции препарат закапывают 6 раз с интервалом 6—12 мин. Примерно через 25—50 мин наступает парез аккомодации и можно проводить иссле–дование. С лечебной целью мидриатики применяют 3—4 раза в день. Мидриатики не рекомендуется применять у больных с закрытоугольной глаукомой или анатомически узким углом передней камеры, повышенной чувствительностью к компонентам препарата. Следует применять с осторожностью у маленьких детей и пожилых людей, у пациентов с синдромом Дауна и выраженными нарушения–ми мочеиспускания при аденоме предстательной железы, с тяжелыми заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Симпатомиметики. Фенилэфрин повышает тонус мышцы, расширяющей зрачок, в результате чего развивается мидриаз, но при этом не наблюдается пареза цилиарной мышцы и повышения внутриглазного давления (симпатомиметики в некоторой степени улучшают отток водянистой влаги, что компенсирует частичную блокаду угла передней камеры, возникающую при мидриазе). Для расширения зрачка при проведении офтальмоскопии 1 каплю 2,5% или 10% раствора закапывают однократно за 45—60 мин до исследования. При необходимости дополнительного расширения зрачка можно повторить инстилляцию через 1 ч. У детей и пожилых людей используется только 2,5% раствор. Для пролонгирования эффекта короткодействующих циклоплегических мидриатиков 2,5 и 10% раствор инстиллируют однократно за 30—60 мин до оперативного вмешательства. Для лечения увеитов препарат применяют 3 раза в день. Длительность действия 4—6 ч. Фенилэфрин не рекомендуется применять при повышенной чувстви–тельности к компонентам препарата, у больных с закрытоугольной глау–комой или анатомически узким углом передней камеры, тяжелыми сер–дечно-сосудистыми заболеваниями или нарушениями обмена веществ. 10% раствор фенилэфрина не следует применять у пожилых больных и детей, пациентов с аневризмами сосудов и тяжелым атеросклерозом, идиопатической ортостатической гипотензией, у больных использую–щих для лечения артериальной гипертензии резерпин или гуанитидин. Не следует использовать 10% раствор у больных с артифакией вследс– твие высокого риска дислокации интраокулярной линзы. Мезатон 1% раствор для инъекций. Ирифрин 2,5 и 10% глазные капли. 1. Анатомо-физиологические особенности роговицы Опртическая Она обладает прозрачностью, гладкостью, зеркальностью, сферичностью, высокой чувствительностью. Питание роговица получает из 3 источников: краевой петлистой сети, образованной передними ресничными артериями и расположенной в области лимба, влаги передней камеры и слезной жидкости. Роговица состоит из 5 слоев: переднего эпителия, передней пограничной мембраны, собственного вещества роговицы, задней пограничной мембраны и заднего эпителия или эндотелия. Передний слой состоит из 5—7 рядов многослойного плоского неороговевающего эпителия, являющегося продолжением слизистой оболочки глаза, и имеет толщину около 50 мкм. Эпителий выполняет защитную функцию и регулирует поступление влаги в роговицу из конъюнктивальной полости. Передняя пограничная пластинка или боуменова оболочка, представляет собой стекловидную пластинку равно мерной толщины резко отграниченную от переднего эпителия и почти сливающуюся с подлежащим собственным веществом роговицы.. Она неэластичная, гладкая, имеет низкий обмен, не способна к регенерации. При ее повреждении остаются помутнения. Собственное вещество роговицы. Собственное вещество роговицы занимает ее основную массу, около 90% толщины. Оно состоит из повторяющихся единообразных пластинчатых структур, погруженных в основное вещество, сформированное из углеводно-белковых комплексов . Задняя пограничная пластинка. Десцеметова оболочка, резистентная к инфекционным процессам и воздействию химических веществ. Ее устойчивость к растяжению проявляется при расплавлении всей толщи роговицы, когда задняя пограничная пластинка может образовывать выпячивание в виде пузырька черного цвета, но при этом не разрушатьсяДесцеметова оболочка легко отслаивается от собственного вещества роговицы и может быть собрана в складки, что наблюдается при операциях со вскрытием передней камеры, при ранениях роговицы, гипотонии глаза. Задний эпителий , эндотелий роговицы является самой внутренней частью роговицы, обращенной в переднюю камеру глаза и омываемой внутриглазной жидкостью. Он имеет толщину до 0,05 мм, состоит из монослоя гексогональных или полигональных плоских клеток. 2.Фиброзная капсула глаза. Функции. Слабые места склеры.Диагностика подкнъюктивальных разрывов. Глазное яблоко имеет 3 оболочки, окружающие его внутренние среды, – фиброзную, сосудистую и сетчатую. Наружная, или фиброзная, оболочка глазного яблока представлена плотной эластичной тканью, 5/6 ее составляет непрозрачная часть – склера и 1/6 прозрачная часть – роговица. Место перехода роговицы в склеру называется лимб. Фиброзная оболочка выполняет защитную, формообразующую и тургорную функции, к ней прикрепляются гла–зодвигательные мышцы. Толщина склеры неодинакова в разных участках: у заднего полюса глаза она равна 1 мм, у края роговицы – 0,6 мм. Наименьшая толщина склеры определяется под сухожилиями глазных мышц. Эти участки глазного яблока наименее устойчивы при травмах глаза, особенно тупых, здесь часто возникают разрывы склеры. Другими слабыми мес–тами являются эмиссарии передних цилиарных артерий в 3—4 мм от лимба и решетчатая пластинка в области выхода зрительного нерва. На подконъюнктивальный разрыв склеры указывают гипотония глазного яблока, гемофтальм, глубокая передняя камера. Чаще всего разрывы склеры располагаются под наружными мышцами глаза, где толщина склеры достигает 0,3 мм, и в зоне проекции шлеммова канала, где циркулярные волокна склеры в 4 раза тоньше, чем продольные. Разрывы нередко бывают линейными, хотя возможны субконъюнктивальные разрывы склеры и за экватором. Как правило, они не диагностируются. Диагностика субконъюнктивальных разрывов проста только в случаях близкого расположения к роговице, когда через конъюнктиву просвечивает темная линия разрыва. В большинстве случаев больные с субконъюнктивальными разрывами поступают с большими кровоподтеками, выраженными отеками век, птозом, экзофтальмом, значительным отеком конъюнктивы. Подконъюнктивальные кровоизлияния бывают настолько велики, что роговица оказывается погруженной в конъюнктиву. Передняя камера заполнена кровью. Когда разрыв склеры произошел недалеко от лимба, роговица приподнята в направлении разрыва. 3. Анатомо-физиологические особенности Конъюнктивы. . Конъюнктива – слизистая оболочка, богато снабженная сосудами и нервами. Конъюнктива представляет собой тонкую и нежную слизистую оболочку, состоящую из поверхностного эпителиального и глубокого – подслизистого слоев. В глубоком слое конъюнктивы содержатся лимфоидные элементы и различные железы, в том числе и слезные железки, обеспечивающие производство муцина и липидов для поверхностной слезной пленки, покрывающей роговицу. Конъюнктива век влажная, бледно-розоватого цвета, но в достаточной мере прозрачная, сквозь нее можно видеть, просвечивающие железы хряща век .В нормальных физиологических условиях этой слизи немного. На воспаление бокаловидные клетки реагируют увеличением численности и усилением секреции. При инфицировании конъюнктивы века отделяемое бокаловидных клеток становится слизисто-гнойным или даже гнойным. Конъюнктива сводов. В свода , где конъюнктив век переходит в конъюнктиву глазного яблока,. Сравнительно с другими отделами в области сводов глубокий слой конъюнктивы более выражен. Здесь хорошо развиты многочисленны железистые образования вплоть до мелких добавочных слезных желе. Под переходными складками конъюнктивы залегает выраженный слой рыхлой клетчатки. Рыхлая клетчатка под конъюнктивой способствует образованию здесь отеков при воспалительных процессах или застойных сосудистых явлениях. Конъюнктива глазного яблока В ней различают часть подвижную, покрывающую само глазное яблоко, и часть области лимба, спаянную с подлежащей тканью. С лимба конъюнктива переходит на переднюю поверхность роговицы, образуя ее эпителиальный, оптически совершенно прозрачный слой. В конъюнктиве глазного яблока слабо представлен аденоидный аппарат глубокого слоя, он совершенно отсутствует в области роговицы. Конъюнктива глазного яблока гораздо обильнее, чем конъюнктива век и сводов, снабжена чувствительными нервными окончаниями. В связи с этим попадание в конъюнктивальный мешок даже мелких инородных тел или химических веществ вызывает очень неприятное ощущение. Оно более значительно при воспалении конъюнктивы. |