Офтальм. 1. Анатомофизиологические особенности роговицы
 Скачать 1.58 Mb.
|
|
25. Эпидемический конъюнктивит и ангулярный Моракса-Аксенфельда. Этиология. Заражение глаз палочкой Коха–Уикса. Заболевание обычно начинается с гиперемии конъюнктивы век и переходных складок, слезотечения и светобоязни. В течение первых 2 дней появляется отделяемое, вначале слизистое, затем гнойное. В конъюнктиве склеры возникают множественные мелкие кровоизлияния. Часто наблюдаются значительный отек век, особенно верхнего, и конъюнктивы склеры в виде своеобразных серовато–белых треугольных возвышений, обращенных основанием к лимбу роговицы. Изредка появляются сосочковые разращения конъюнктивы, фолликулы, фликтеноподобные образования, опухание предушных желез. Довольно часты общие явления: повышение температуры тела, бессонница, головные боли, насморк. Вместе с тем у ослабленных детей возможны тяжелые поражения роговицы. У части больных заболевание протекает в стертой форме, когда имеется только небольшая гиперемия конъюнктивы и скудное слизистое. Для удаления гнойного отделяемого – частые промывания конъюнктивального мешка 2% раствором борной кислоты. Впускание капель 30% раствора сульфацил–натрия через каждые 2–3 ч, закладывание за веки 30–50% этазоловой мази . При установлении доз учитывают возраст, общее состояние больного, тяжесть клинической картины заболевания. Мази антибиотиков – 3–5 раз в день. Лечение следует продолжать в течение 2–3 дней и после исчезновения клинических признаков заболевания, чтобы предупредить возможность обострений и редицивов эпидемического конъюнктивита. Ангулярный, вызванный диплобациллой Моракса-Аксенфельда чаще имеет хроническое течение и лишь иногда является подострым конъюнктивитом . Заражение происходит через предметы личного обихода и руки, куда попадает отделяемое из больного глаза, содержащее диплобациллы. Жалобы больных типичны для этого конъюнктивита: боль и сильный зуд в уголках глаз, особенно усиливающийся к вечеру. Кожа век у уголков глазной щели краснеет, мацерируется, появляются трещины. Слизистая век умеренно гиперемирована, в конъюнктивальной полости тягучее слизистое отделяемое. За ночь отделяемое скапливается в уголках глазной щели и застывает в виде твердого комочка. Лечение: раствор сернокислого цинка от 0,5 до 2% закапывают 3-4 раза в день. Для профилактики рецидивов лечение продолжают еще несколько недель после исчезновения всех болезненных явлений. Кожу век обтирают ватным тампоном, смоченной в 5% растворе сернокислого цинка и смазывают 3% цинковой мазью. 25. Эпидемический конъюнктивит и ангулярный Моракса-Аксенфельда. Острый эпидемический конъюнктивит Возбудитель - гемофильная палочка Коха-Уикса. Путь заражения контактный, переносчиками являются мухи. Инкубационный период составляет 1-2 дня. Заболевание начинается с выраженного отека и гиперемии конъюнктивы глазного яблока, и нижней пере- ходной складки, в ней образуются петехиальные кровоизлияния. В первый день обнаруживают скудное слизистое отделяемое, которое склеивает ресницы так, что больной не может открыть веки. Затем отделяемое становится обильным гнойным, присоединяются симптомы общей интоксикации. Лечение местное: применяют различные антибактериальные капли (20% раствор сульфацетамида) и мази (1% эритромициновую или тетрациклиновую). Ангулярный конъюнктивит –возбудителем которого является диплобацилла Моракса-Аксенфельда. Основной путь передачи болезни – контактно- бытовой. Клиника: цикличное течение, инкубационный период 4 дня. Поражение глаз всегда симметрично, выраженность клинической симптоматики усиливается к вечеру. Первыми признаками заболевания являются сильное жжение и зуд в области глазницы. В период разгара возникают жалобы на чувство рези в глазах, боль в периорбитальной области. Болевой синдром усиливается при моргании. Визуально определяется гиперемия орбитальной и пальпебральной конъюнктивы в зоне медиальных, реже – латеральных уголков. Из полости конъюнктивы в небольшом объеме выделяется пенистая слизь, консистенция которой по истечении 24-72 часов становится тягучей. Патологические выделения скапливаются в уголках глазной щели. Определяется незначительное ухудшение зрения. Пациенты отмечают появление «пелены» или «тумана» перед глазами. Со временем в медиальных углах глаз образуются плотные восковидные корочки. Наблюдается мацерация кожи в периорбитальной зоне. На кожных покровах век формируются болезненные трещинки. Для заболевания характерны частые рецидивы, существует высокая вероятность хронизации. Лечение: назначают антибиотики широкого спектра действия (макролиды, тетрациклины, аминогликозиды); раствор цинка сульфата. (4-6 раз в день на протяжении 1-1,5 месяцев.), края век тщательно обрабатывают цинковой мазью. Для уменьшения выраженности воспаления применяют инстилляции 0,1% раствора диклофенака натрия. 26. Аденовирусные конъюнктивиты. Этиология клин формы, лечение Возбудитель - аденовирусы серотипов 3, 5 и 7, заражение происходит воздушно-капельным или контактным путем. Инкубационный период составляет 7-8 дней. Заболевание начинается с выраженного назофарингита и повышения температуры тела. На второй волне повышения температуры присоединяются симптомы конъюнктивита сначала на одном глазу, а затем через 2-3 дня - на другом (заболевание ранее называли фарингоконъюнктивальной лихорадкой), происходит увеличение регионарных лимфатических узлов. В среднем заболевание продолжается в течение 5-7 дней. Различают следующие формы заболевания: • Катаральная форма характеризуется гиперемией и отеком конъюнктивы век и переходных складок, небольшим количеством слизистого отделяемого из конъюнктивальной полости. • Фолликулярная форма сопровождается появлением фолликулов, преимущественно в области переходных складок. • Пленчатая форма протекает с образованием нежных сероватобелых пленок на конъюнктиве, которые легко снимаются влажным ватным тампоном. Лечение местное: в конъюнктивальную полость закапывают препараты офтальмоферона или интерфероногенов. Профилактику присоединения вторичной инфекции проводят растворами антисептиков (например, 0,05% раствором пиклоксидина). 27. Гонобленнорея Гонококковый конъюнктивит (гонобленнорея) Возбудитель - гонококк. Выделяют гонобленнорею новорожденных (заражение происходит при прохождении через родовые пути матери, воспалительный процесс развивается на 2-3 сут. после рождения), детей (контактно-бытовой путь заражения от больных взрослых) и взрослых (занос инфекции из половых органов). У новорожденных в процесс вовлекаются оба глаза. В развитии заболевания различают 3 периода: 1. Период инфильтрации продолжается 2-4 дня. Развиваются выраженный отек, гиперемия и уплотнение век. Конъюнктива отечная, рыхлая, легко кровоточит; из конъюнктивальной полости выделяется кровянистая жидкость цвета мясных помоев. 2. Период пиореи: отек век уменьшается, веки становятся на ощупь мягкие, тестоватой консистенции. Из конъюнктивальной полости выделяется большое количество пенистого сливко-образного гнойного отделяемого. Постепенно явления воспаления исчезают. 3. Период гиперпапиллярной инфильтрации характеризуется гиперемией и сосочковой гипертрофией конъюнктивы. Для механического удаления отделяемого из конъюнктивальной полости ее промывают растворами антисептиков. В конъюнктивальную полость закапывают раствор пенициллина или фторхинолонов (0,3% раствор ципрофлоксацина). У взрослых проводят системную антибактериальную терапию (пенициллинами, цефалоспоринами или фторхинолонами). Всем новорожденным обязательно проводят профилактику гонобленнореи: в конъюнктивальную полость закапывают по 1 капле в каждый глаз однократно 1% раствор нитрата серебра или троекратно с интервалом в 10 мин 20% раствор сульфацетамида. 28. Дифтерия глаза Дифтерийный конъюнктивит Возбудитель - палочка дифтерии Клебса-Леффлера. Источник инфекции – больной человек или пассивный бактерионоситель. Основной механизм передачи – воздушно-капельный. Для дифтерийного конъюнктивита характерны выраженный отек, гиперемия и уплотнение век. Вывернуть веки невозможно, удается только слегка открыть глазную щель, из которой выделяется мутная с хлопьями жидкость. Конъюнктива век, переходных складок и глазного яблока покрыта грязно-серыми, плотно спаянными с подлежащей тканью пленками. При попытке их удаления конъюнктива кровоточит. Через 7-10 дней пленки начинают отпадать, обнажая некротизированные участки конъюнктивы. После этого процесс постепенно затихает с образованием рубцов конъюнктивы. Системная терапия включает применение противодифтерийной сыворотки и пенициллинов (парентерально или внутрь). При выраженных симптомах интоксикации применяют дезинтоксикационную терапию. Местная терапия включает промывание конъюнктивальной полости растворами антисептиков и закапывание в нее каждые 2-3 ч р-ра пенициллина 10 000-20 000 ЕД в 1 мл. 29.Трахома Возбудитель - Chlamydia trachomatis серотипов A, B и C. Заражение происходит контактно-бытовым путем от человека с трахомой первых трех стадий. Восприимчивость к инфекции приближается к 100%. Инкубационный период - 7-14 дней. Заболевание характеризуется хроническим течением с периодами обострения и ремиссии. Выделяют четыре стадии трахомы. 1. Стадия прогрессирующего воспаления (начальная). Хар-ся выраженной гиперемией конъюнктивы вишнево-багрового цвета, ее инфильтрацией, гипертрофией сосочков и образованием фолликулов. Процесс начинается с верхней переходной складки, затем распространяется на конъюнктиву верхнего века. Уже на первой стадии возможно развитие фолликулов в зоне верхнего лимба и переход воспалительного процесса на роговицу. 2. Стадия развитого процесса (активная трахома). Появляются крупные студенистые фолликулы, нарастает инфильтрации и папиллярная гиперплазия конъюнктивы верхнего века. Отдельные фолликулы подвергаются некрозу с образованием нежных рубцов. Для этой стадии характерно появление трахоматозного паннуса - поверхностного кератита с врастанием сосудов в роговицу. 3. Рубцующаяся трахома. Явления воспаления стихают, могут сохраняться единичные фолликулы. Преобладают процессы рубцевания, что приводит к развитию характерных осложнений. 4. Клинически излеченная трахома (рубцовая трахома). Конъюнктива белесоватого цвета, покрыта множественными рубцами; признаки воспаления отсутствуют. Для местного лечения 4- 5 раз в сутки применяют различные антибактериальные мази: 1% эритромициновую или тетрациклиновую. Проводят экспрессию фолликулов, а на II-III стадиях заболевания конъюнктивальную полость промывают р-ми антисептиков и для профилактики развития симблефарона проводят массаж сводов конъюнктивы стеклянной палочкой. Системная терапия включает применение тетрациклинов или фторхинолонов, а также интерферонов. 30. Хронический, гнойный дакриоцистит. Дакриоцистит - воспаление слезного мешка. Данная патология встречается у 2-7% больных с заболеваниями слезных органов. У женщин дакриоцистит встречается в 6-10 раз чаще, чем 106 у мужчин. Дакриоцистит может протекать в острой и хронической формах. Кроме того, выделяют дакриоцистит новорожденных. Хронический дакриоцистит: в основном возникает вследствие хронизации острого дакриоцистита, что проявляется слезотечением, слезостоянием по краю нижнего века и гнойным отделяемым из конъюнктивальной полости. При осмотре в области слезного мешка определяют фасолевидное выпячивание мягко-эластической консистенции. При надавливании на область слезного мешка из слезных точек появляется слизистогнойное отделяемое. Конъюнктива век гиперемирована. Канальцевая проба положительная, носовая - отрицательна. При промывании слезных путей жидкость в полость носа не проходит. В редких случаях может возникать водянка слезного мешка, при которой наблюдается настолько выраженное растяжение слезного мешка, что он просвечивает сквозь истонченную кожу. Лечение только хирургическое. Проводят дакриоцисториностомию - создание прямого соустья между слезным мешком и полостью носа. Дакриоциститы нередко приводят к тяжелым осложнениям и инвалидности. Даже малейший дефект эпителия в роговице при попадании соринки может стать входными воротами для кокковой флоры из застойного содержимого слезного мешка. Возникает ползучая язва роговицы, приводящая к стойкому нарушению зрения. 31. Острый дакриоцистит Острый дакриоцистит: возникает вследствие нарушения проходимости носослезного протока и застоя слезы в слезном мешке. Скопление слезы способствует развитию патогенной флоры (чаще стафилококковой или стрептококковой). Причина затруднения оттока слезы - воспаление слизистой оболочки носослезного протока, которое чаще всего переходит со слизистого носа. Больные предъявляют жалобы на покраснение, отек и резкую болезненность в области внутреннего угла глазной щели, а также выраженное слезотечение. При осмотре выявляют гиперемию и отек области слезного мешка. При выраженном отеке век возникает сужение глазной щели. В начале заболевания при осторожном надавливании на область слезного мешка из слезных точек выделяется гной. Канальцевая проба в начале процесса положительная, затем канальцевая и носовая пробы отрицательны. Заболевание сопровождается повышением температуры тела, слабостью, головной болью. Через несколько дней может сформироваться абсцесс. Лечение проводят в условиях стационара. При наличии флюктуации производят дренирование абсцесса и промывание его полости растворами антисептиков (0,02% раствором нитрофурала). В конъюнктивальный мешок в течение 7-10 сут закапывают антибактериальные лекарственные средства 5-6 раз в сутки. На ночь за нижнее веко закладывают антибактериальные глазные мази. Системно в течение 7-10 дней применяют антибиотики широкого спектра действия (полусинтетические пенициллины, цефалоспорины). При выраженных симптомах интоксикации проводят дезинтоксикационную терапию. После стихания симптомов острого дакриоцистита больных в течение длительного периода может беспокоить слезотечение. Своевременно проведенное хирургическое лечение восстанавливает отток слезы. 32.Блефарит Блефарит - воспаление краев век. Этиология. Выделяют причины и условия развития блефаритов. Причины блефаритов: • некорригированные аномалии рефракции (гиперметропия или астигматизм); • демодекоз век; • дисфункция мейбомиевых желез Условия: патология жкт, СД и др. метаболические з-я, воспаление придаточных пазух носа, а также неблагоприятные факторы (запыленность) Клиническая картина жалобы на: зуд, жжение, ощущение инородного тела в глазу и слезотечение; появление отделяемого, которое склеивает ресницы; быструю утомляемость при зрительной нагрузке, особенно в вечернее время и при искусственном освещении. Различают простой, чешуйчатый и язвенный блефарит. Все формы склонны к хроническому течению и рецидивированию. • Простой блефарит характеризуется гиперемией и отеком краев век. • Чешуйчатый: кроме гиперемии и отека, на крае века появ-ся мелкие серовато-белые отрубевидные или сухие чешуйки. • Язвенный блефарит чаще развивается у детей и лиц молодого возраста. Субъективные ощущения носят мучительный характер. У корней ресниц образуются желтые гнойные корочки. Корочки удаляются с трудом, после чего остаются кровоточащие язвочки. Лечение: амбулаторно, Назначают системную витаминотерапию и гипоаллергенную диету, а также проводят местное лечение: При простом и чешуйчатом блефарите края век 2-3 раза в сутки обрабатывают антисептиками: 1% спиртовым р-ром бриллиантового зеленого). аппликации 2% раствора гидрокарбоната натрия на 10 мин. Закапывают р-ры антисептиков: 0,05% раствор пиклоксидина, 20% раствор сульфацетамида. Края век 1-2 раза в сутки смазывают 0,5% гидрокортизоновой мазью. Ежедневно проводят массаж век с помощью стеклянной палочки. • Лечение язвенного блефарита начинают с удаления всех корочек. Для их размягчения края век смазывают стерильным вазелиновым маслом. Края век 2-3 раза в сутки смазывают антибактериальными мазями (тетрациклиновой или эритромициновой) до того момента, когда гнойные корочки уже не образуются. В последующем лечение аналогично таковому при других формах. 33. Халазион, ячмень Халазион - хроническое пролиферативное воспаление хряща вокруг мейбомиевой железы. Халазион возникает в результате закупорки выводного протока мейбомиевой железы, что приводит к ее растяжению с последующим прорывом секрета в окружающие ткани хряща и развитием гранулемы. В толще века формируется плотно-эластичный безболезненный узелок размером до горошины. Кожа над узелком подвижна, не изменена. Конъюнктива в зоне узелка гиперемирована. При лечении халазиона в начальной стадии применяют местные инъекции кеналога, дексаметазона или протеолитических ферментов, однако радикальным является хирургическое лечение. От ячменя халазион отличается большей плотностью. Кожа над ним легко смещается, цвет ее не изменен. Ячмень - острое гнойное воспаление сальной железы ресниц. Наиболее часто ячмень вызывают стафилококки или стрептококки. Необходимым условием для развития воспалительного процесса служит нарушение функции мейбомиевых желез. Больные предъявляют жалобы на боль, покраснение и отек участка века. При осмотре выявляют локальную гиперемию и отек края века в области волосяного фолликула ресницы. Пальпация века в этой зоне болезненна. Через 1-2 дня в центре очага формируется гнойничок, который через 2-3 дня прорывается наружу. Затем явления воспаления постепенно стихают, и наступает излечение. Выдавливать ячмень нельзя, могут развиться септические внутричерепные осложнения. До прорыва головки гнойничка применяют сухое тепло, ультрафиолетовое облучение. Край века обрабатывают отваром ромашки аптечной, в конъюнктивальный мешок закапывают раствор пиклоксидина. 34.Синдром сухого глаза (ксерофтальмия)–состояние недостаточной увлажненности поверхности роговицы и конъюнктивы вследствие нарушения качества и количества слезной жидкости и нестабильности слезной пленки. К субъективным симптомам синдрома сухого глаза относятся ощущение инородного тела (песка) в конъюнктивальной полости, покраснение, жжение и резь в глазах; слезотечение, повышенная чувствительность к свету, быстрая утомляемость; расплывчатое зрение, болевые ощущения при инстилляции глазных капель. Объективные признаки: ксеротические изменения роговицы и конъюнктивы различной степени выраженности (роговично- конъюнктивальный ксероз). При легком течении развивается компенсаторное повышение слезопродукции и увеличение высоты нижнего слезного мениска. При среднетяжелом ксерозе рефлекторное слезотечение снижается, уменьшаются или полностью отсутствуют слезные мениски, появляется ощущение «сухости» в глазах, наползание отекшей конъюнктивы на свободный край нижнего века и ее смещение вместе с прилипшим веком при мигательных движениях. Тяжелый ксероз проявляется: нитчатым кератитом, сухим кератоконъюнктивитом и рецидивирующей эрозией роговицы, протекающими на фоне имеющихся проявлений синдрома сухого глаза. Синдром сухого глаза часто сочетается с блефаритом. Клиническое обследование: выяснение жалоб и сбор анамнеза для установления причин, осмотр с помощью щелевой лампы свободного края век, роговицы и конъюнктивы. При биомикроскопии роговицы и конъюнктивы существенную помощь могут оказать диагностические красители: флюоресцеин натрия (окрашивает в зеленый цвет поверхностные дефекты эпителия роговицы), бенгальский розовый и лиссаминовый зеленый. Последние окрашивают соответственно в красный и зеленый цвет погибшие и дегенерированные клетки, а также эпителиальные и слизистые нити. Лечение: Замещение дефицита слезной жидкости и стабилизация слезной пленки. Препараты низкой вязкости: оксиал, лакрисифи, хилокомод Препараты высокой вязкости (гели): офтагель Хирургическое лечение создает механическую задержку нативной слезной жидкости |