Офтальм. 1. Анатомофизиологические особенности роговицы
 Скачать 1.58 Mb.
|
|
Лечение острого приступа закрытоуголной глаукомы. Медикамен–тозная терапия. В течение первых 2 ч 1 каплю 1% раствора пилокарпина закапы–вают каждые 15 мин, в течение следующих 2 ч препарат закапывают каждые 30 мин, в течение следующих 2 ч препарат закапывают 1 раз в час. Далее препарат используют 3—6 раз в день в зависимости от сни–жения внутриглазного давления; 0,5% раствор тимолола закапывают по 1 капле 2 раза в день. Внутрь назначают ацетазоламид по 0,25—0,5 г 2—3 раза в день. Кроме системных ингибиторов карбоангидразы, можно использо–вать 1% суспензию бринзоламида 2 раза в день местно капельно; Внутрь или парентерально применяют осмотические диуретики (наиболее часто внутрь дают 50% раствор глицерина из расчета 1—2 г на кг веса). При недостаточном снижении внутриглазного давления можно ввести внутримышечно или внутривенно петлевые диуретики (фуросемид в дозе 20—40 мг) Если внутриглазное давление не снижается, несмотря на прове–денную терапию, внутримышечно вводят литическую смесь: 1—2 мл 2,5% раствора аминазина; 1 мл 2% раствора димедрола; 1 мл 2% рас–твора промедола. После введения смеси больной должен соблюдать постельный режим в течение 3—4 ч ввиду возможности развития ортостатического коллапса.Для купирования приступа и предупреждения развития повтор–ных приступов обязательно проводят лазерную иридэктомию на обоих глазах. Если приступ не удалось купировать в течение 12—24 ч, то показа–но хирургическое лечение. 65. Вторичная глаукома. Патогенез, клиника, лечение. Вторичная глаукома характеризуется рядом этиологических факторов: 1. Воспалительная- возникает в следствие воспаления или после его окончания при кератитах, рецидивирующих эписклеритах, склеротитах и увеитах. 2. Факогенная- 3. Сосудистая- проявляется в двух клинико- патогнетических формах: неоваскулярная и флебогипертензивная. 4. Дистрофическая глаукома 5. Травматическая 6. Послеоперационная 7. Неопластическая- возникает как осложнение внутриглазных или орбитальных новообразований. Лечение включает гипотензивную фармакотерапию и хирургию, а также коррекцию гемодинамических и метаболических нарушений. Миотики вызывают сокращение сфинктера зрачка и ресничной мышцы, способствуют расширению кровеносных сосудов и увеличению их проницаемости. Хлиномиметики- пилокарпин 1% по 1 капле два раза в день Адреностимуляторы- клонидин, дипивалат Бета адреноблокаторы играют ведущую роль в лечении глаукомы- тимоптик 0,25% по 1 капле 2 раза в день. Клиника как и при других глаукомах. 66. Лечение глаукомы. Показания к хирургическому лечению. • Сначала назначают один из препаратов первого выбора. При неэффективности его заменяют на другой препарат первого выбо–ра или назначают комбинированную терапию (препаратом пер–вого и второго выбора или двумя препаратами первого выбора). • В случае непереносимости или противопоказаний к терапии пре–паратами первого выбора лечение начинают с препаратов второго выбора. • В составе комбинированной терапии не следует назначать более двух препаратов одновременно. Лучше выбирать комбинирован–ные лекарственные формы. • Препараты с одинаковым фармакологическим воздействием не следует использовать при комбинированном лечении. Препараты первого выбора: • латанопрост, травопрост; • тимолол; • пилокарпин. Препараты второго выбора: • бетаксолол; • проксодолол; • бринзоламид; • клонидин. При проведении медикаментозной терапии 2—3 раза в год на 1 —2 мес терапию изменяют. Следует не только использовать препарат другой фармакологической группы, но и менять тип воздействия на гидродинамику глаза. В качестве основных показаний к оперативному лечению глаукомы выделяют: Стойкое и значительное повышение внутриглазного давления (ВГД), несмотря на применение различных медикаментозных средств местного действия; Прогрессирующее ухудшение поля зрения; Отрицательная динамика клинических данных, т.е. нестабилизированный характер глаукоматозного процесса. 67. Консервативное лечение глаукомы. Показания к хирургическому вмешательству. Режим больных глаукомой. Средства, улучшающие отток внутриглазной жидкости Миотики Пилокарпин. «Пилокарпина гидрохлорид» 1%, 2%, 4% растворы (Россия, Украина), «Изопто-карпин» 1%, 2%, 4% (США), «Офтанпилокарпин» 1% (Финляндия) и др. Карбахол. «Изопто-карбахол» 1,5 и 3% (США) Симпатомиметики Эпинефрин. «Глаукон» 1% и 2% (США), «эпифрин» 0,5%, 1% и 2% (США) Дипивефрин. «Офтан-дипивефрин» 0,1% (Финляндия) Простагландины F2 альфа (препараты усиливают увеосклеральный путь оттока) Патанопрост. «Ксалатан» 0,005% (США) Травопрост. «Траватан» 0,004% (США) Средства, угнетающие продукцию внутриглазной жидкости Селективные симпатомиметики Клонидин (клофелин). «Клофелин» 1,125%, 0,25%, 0,5% (Россия) Бета-адреноблокаторы Неселективные (ß1,2) адреноблокаторы. Тимолол 0,25%, 0,5%. «Офтан тимолол» (Финляндия), «Тимолол-ЛЭНС», «Тимолол-ДИА» (Россия), «Тимогексал» (Геммания), «Арутимол» (США), «Кузимолол» (Испания), «Ниолол» (Франция), «Окумед», «Окумол» (Индия), «Тимоптик», «Тимоптик-депо» - пролонгированная форма (Нидерланды) Селективные (ß1) адреноблокаторы. Бетаксолол 0,5%. «Бетоптик» 0,5%, «Бетоптик С» 0,25% глазная суспензия (Бельгия) Ингибиторы карбоангидразы Дорзоламид. «Трусопт» 2% (США) Бринзоламид. «Азопт» 1% глазная суспензия (США) Комбинированные препараты Проксофелин (проксодолол + клофелин), Россия Фотил (тимолол 0,5% + пилокарпин 2%), Финляндия Фотил форте (тимолол 0,5% + пилокарпин 4%), Финляндия Нормоглаукон (пилокарпин 2% + метипранолол), Германия Косопт (дорзоламид 2% + тимолол 0,5%), Франция Препараты первого выбора: Тимолол, Пилокарпин, простагландины F2 альфа (ксалатан, траватан). Препараты второго выбора: Бетаксалол, Бринзоламид, Дорзоламид, Проксодолол, Клонидин, Дипивефрин и др. В качестве основных показаний к оперативному лечению глаукомы выделяют: Стойкое и значительное повышение внутриглазного давления (ВГД), несмотря на применение различных медикаментозных средств местного действия; Прогрессирующее ухудшение поля зрения; Отрицательная динамика клинических данных, т.е. нестабилизированный характер глаукоматозного процесса. Постельный режим,избегать физических нагрузок и правильное сбалансированное питание. 68. Проникающие ранения глаза. Клиника, лечение, профилактика, первая помощь. При проникающих ранениях нарушается целостность наружной капсулы глаза независимо от того, повреждены внутренние оболоч–ки или нет. Частота проникающих ранений всех травм составляет 30% глаза. При проникающих ранениях есть одно входное отверстие, при сквозных – 2. Наблюдается: - наличие зияющей раны в роговице - зияющая рана в склере, лимбе. - выпадение в роговицу Повреждения: выпадение радужки, выпадение стекловидного тела, повреждения радужки Симптомы: гипотония глазного яблока, кровоизлияние,экзофтальм с ограничением подвижности глазного яблока, резкое снижение остроты зрения. Профилактика: 1 АБ 2 Введение АБ под конъюктиву 3 Введение АЮ внутривенно 4. Противовоспалительная терапия Лечение: Во всех случаях показаны ревизия и первичная хирургическая обработка раны с восстановлением анатомической целостности глазного яблока. Первую помощь должен уметь оказывать врач любой специальности. Для дальнейшего лечения больного направляют к офтальмохирургу. При оказании первой помощи из конъюнктивальной полости удаляют инородные тела, в глаз закапывают сульфацил-натрия 20% или другой антибиотик для местного применения, под конъюнктиву вводят антибиотики широкого спектра действия. Средняя дозировка 50 тыс. ед. Внутримышечно вводят антибиотик широкого спектра действия, противостолбнячную сыворотку и направляют больного в стационар. Накладывают бинокулярную повязку. 69. Осложнения проникающих ранений глаза. Среди осложнений проникающих ранений роговицы наиболее часто встречаются эндофтальмит, панофтальмит, вторичная посттравматическая глаукома, травматические катаракты, гемофтальм с последующим формированием витреоретинальных шварт и отслоек сетчатки. Самым серьезным для поврежденного глаза осложнением любых проникающих ранений глаза может быть эндофтальмит, т. е. гнойное воспаление внутренних оболочек глаза с образованием абсцесса в стекловидном теле. Опасность не только для глаза, но и для жизни создает паноф–тальмит. Другим частым осложнением проникающих ранений является травматическая катаракта, которая чаще всего возникает при ранениях области роговицы и лимба. Помутнение хрусталика может наступить как через 1—2 дня после ранения, так и через много лет после травмы. Очень тяжелым осложнением проникающего ранения для здорового глаза является симпатическое воспаление. Симпатическое воспаление протекает в виде фибринозно- пластического иридоциклита или нейроретинита. Нейроретинит протекает несколько легче и при своевременном лечении не приводит к столь печальным последствиям. Металлоз развивается при длительном пребывании в глазу метал–лического инородного тела. Железное инородное тело обусловливает сидероз, медное или латунное – халькоз. Сидероз. Клиническая картина: зеленовато-желтый или ржавый цвет радужки, реакция на свет вялая, могут быть мидриаз, катаракта с ржавыми пятнами под капсулой хрусталика. На периферии сетчатки отложения пигмента, сужение границ поля зрения, падение зрения. Глаз погибает от нейроретинита. Халькоз. Клиническая кратина. Асептическое воспаление с экс–судацией. Наблюдается зеленоватое окрашивание роговицы, радуж–ки, хрусталика (медная катаракта). Золотисто- желтые отложения в области макулы, оранжево-красные пятна по ходу вен. Могут раз– виться вторичная глаукома, шварты, вызывающие отслойку сетчат–ки и атрофию глаза. 70.Внутриглазные инородные тела. Методы диагностики и удаления. 1. Диагностика по Фогту 2. Комберга - Балтина 3. Методом Гамбургера 4. УЗИ-диагностика Поверхностные инородные тела роговицы и конъюнктивы удаляют с помощью промывания глаз водой, изотопическим раствором хло–рида натрия или дезинфицирующим раствором (фурацилин 1:5000, перманганат калия 1:5000, борная кислота 2% и др.). Внедрившееся инородное тело можно удалить с помощью специальной иглы или стерильной иглы для внутривенных инъекций, производя движение иглы от центра к лимбу. При удалении инородных тел инструмен–тально необходима анестезия 2% раствором лидокаина, раствором 0,5% алкаина или 0,4% инокаина. Если инородное тело проникло в глубокие слои роговицы, то его удаляют в условиях стационара из-за возможности перфорации роговицы. После удаления инородного тела роговицы назначают растворы антибиотиков и сульфанилами–дов, которые закапывают 3—8 раз в сутки, а на ночь закладывают мазь с антибиотиками или сульфаниламидами. 71. Осложнения пребывания металлических инородных тел в глазу. Диагностика, методы лечения. При окислении в глазу железного осколка развивается сидероз. В глазу проходят следующие изменения: радужка принимает ржавый оттенок, в передних слоях хрусталика появляются ржавого цвета пятна, на глазном дне развивается токсическая нейроретинопатии.Сидероз глаза приводит к значительному снижению зрения и слепоте. Не удаленный из глаза медный осколок приводит к развитию халькоза. В хрусталике возникают желтовато-зеленые помутнения в виде цветущего подсолнечника - развивается так называемая медная катаракта. Радужка принимает зеленоватый оттенок. В роговой оболочке вблизи лимба в глубоких слоях образуется желтоватого цвета кольцо. На глазном дне развиваются изменения, напоминающие пигментную дистрофию сетчатки.Патологический процесс имеет прогрессирующий характер и приводит к слепоте. Металлозы развиваются в различные сроки - от нескольких недель до нескольких месяцев, а иногда и лет после проникающего ранения глаза с наличием в нем металлического осколка. Лечение металлоза: сидероза, халькоза.Прежде всего необходимо удалить из глаза металлический осколок, чтобы прекратить дальнейшее образование токсичных для глаза продуктов окисления металла. Консервативное лечение направляется на преобразование продуктов окисления металла в неактивные соединения и вывода их из глаза и организма. С этой целью внутримышечно назначают инъекции 5% раствора унитиола по 5 мл ежедневно в течение месяца. Унитиол связывает тяжелые металлы в организме, превращая их в неактивные комплексы, которые выводятся из организма почками. Назначают также закапывания в конъюнктивальный мешок 5% раствора унитиола и введение его под конъюнктиву глазного яблока. Внутривенно рекомендуется введение 30% раствора тиосульфата натрия по 5-10 мл. В конъюнктивальный мешок в каплях назначают 5% раствор тиосульфата натрия. Проводится также вывод из глаза продуктов окисления металлов путем електроелименации. С целью уменьшения явлений металоза целесообразным считается назначение рассасывающей терапии. Полезным в лечении металоза считается прием внутрь витамина А по 4500 ЕД ежедневно. Назначают также лекарственные средства, которые улучшают обменные процессы и микроциркуляцию в оболочках глаза (липоевая кислота, витамины В, и В6, ксантинола никотинат, биостимуляторы). Лечение рекомендуется проводить в течение месяца 4 раза в год 72. Флегмона орбиты. Этиология, клиника, лечение, осложнения. Флегмона орбиты глаза — острое гнойное воспаление клетчатки глазницы с ее некрозом и гнойным расплавлением. Общие инфекции (грипп, скарлатина, тиф); гнойный дакриоцистит, флегмона век, гнойные синуситы; гнойные процессы на лице — фурункулы, рожистое воспаление, ячмени; травмы орбиты с инфицированием тканей гноеродными микробами; внедрение в орбиту инфицированных инородных тел. Флегмона развивается как продолжение тромбофлебита вен глазницы или как результат распространения гнойного процесса из соседних очагов на клетчатку вокруг глазного яблока. Процесс обычно односторонний. Больные жалуются на боли в области век и глазницы, головную боль, боль при движении и пальпации глазного яблока, ухудшение общего состояния — высокую температуру и слабость. Объективно отмечаются покраснение, отечность век, закрытие глазной щели; ограничение подвижности глазного яблока и экзофтальм, возможно смещение глазного яблока (если флегмоне предшествовал периостит или остит стенок глазницы). При дальнейшем развитии процесса появляется увеличение объема конъюнктивы глазного яблока с ущемлением ее между краями век (хемоз), увеличивается экзофтальм, глазное яблоко становится неподвижным, зрение резко снижается. У краев орбиты прощупывается набухшее содержимое глазницы. В результате сдавления нервов орбиты могут возникать трофические нарушения в виде кератита и гнойной язвы роговицы. В воспалительный процесс могут вовлекаться зрительный нерв, сосудистая оболочка и сетчатка, что проявляется застойными явлениями и тромбозом вен сетчатки, гнойным хориоидитом и панофтальмитом с исходом в атрофию глазного яблока. При ограничении процесса в глазнице образуется гнойник, который может самопроизвольно вскрыться через кожу или конъюнктиву. В других случаях заболевание может перейти на мозговые оболочки и венозные синусы или может развиться сепсис. В таких случаях возможен летальный исход. Лечение: В условиях стационара проводится комбинированное лечение антибиотиками внутримышечно, внутривенно и внутрь. Антибиотики сочетают с введением сульфаниламидов. Внутривенно вводят 40% раствор уротропина, 40% раствор глюкозы с аскорбиновой кислотой. Если имеются участки размягчения, производят широкие разрезы тканей с проникновением в полость глазницы и дренированием ее турундами с гипертоническим 10% раствором натрия хлорида. Для успешного лечения флегмоны орбиты необходимо выявить причину, вызвавшую ее. В случае наличия воспалительного процесса в придаточных пазухах носа показана санация очагов инфекции. 73. Эндофтальмит, панофтальмит. Этиологии, клиника, лечение. Эндофтальмит – абсцедирующее воспаление внутренних структур глаза, приводящее к скоплению гнойного экссудата в стекловидном теле. 1. Экзогенные случаи инфицирования внутриглазных тканей преимущественно связаны с проникающими ранениями глаз (95–97 %), операциями на глазном яблоке (2–4%), прободными гнойными язвами роговицы, инфицированными ожогами глаз. В структуре механических повреждений глаз, сопровождающихся развитием эндофтальмита, преобладает детский травматизм (40 %), производственные (30%) и сельскохозяйственные (25-50%) травмы. Проникновение в глаз инородного тела значительно повышает риски возникновения эндофтальмита. Послеоперационный эндофтальмит чаще развивается вследствие экстракции катаракты с имплантацией заднекамерной ИОЛ. 2. Эндогенный механизм развития эндофтальмита встречается в 1–2 % случаев и связан с гематогенным заносом микробных возбудителей в капилляры радужки и ресничного тела из отдаленных воспалительных очагов в организме: при фурункулах, абсцессах, флегмонах, синуситах, тонзиллите, пневмонии, остеомиелите, сепсисе, менингите, септическом эндокардите и др. Клиника: Экзогенный эндофтальмит развивается на 2-3 сутки после механического повреждения глаза. Прогрессирующее течение заболевания сопровождается болью в глазном яблоке, нарастающим снижением остроты зрения иногда до светоощущения, плавающими помутнениями в поле зрения. Внешние изменения глаза характеризуются умеренным отеком век и конъюнктивы, резкой смешанной инъекцией глазного яблока. Могут развиваться признаки иридоциклита. Характерной чертой эндофтальмита является формирование абсцесса в стекловидном теле, который просвечивает через зрачок желтоватым свечением. При эндофтальмите тяжелой степени развивается выраженный хемоз, гипопион и гноетечение. Эндогенные эндофтальмиты, протекающие на фоне иммунодефицита или интоксикации, могут носить двусторонний характер. Прогрессирование эндофтальмита приводит к переходу в панофтальмит, что угрожает анатомической и функциональной гибелью глаза, риском развития менингита. Лечение Лечение эндофтальмита проводится в условиях отделения хирургической офтальмологии. Сразу же после установления диагноза назначаются ударные дозы антибиотиков широкого спектра действия, сульфаниламиды, антимикотические средства, противовоспалительные препараты (НПВП, кортикостероиды), мощная дезинтоксикационная терапия, общеукрепляющая терапия (витаминотерапия, аутогемотерапия), рассасывающая терапия (ферменты). Панофтальмит - острое гнойное воспаление всех оболочек глаза и окружающей его клетчатки. Причины. Причиной панофтальмита является гноеродные микроорганизмы, которые заносятся в полость глаза и глазничной клетчатку при проникающих ранениях глаза, перфоративных язвах роговицы и при полостных операций на глазном яблоке и гематогенным путем из других воспалительных очагов в организме. Симптомы. Жалоба больных невыносимую боль и полную потерю зрения в больном глазу. Боль отдает в соответствующую половину головы. Объективно - веки набухшие и покрасневшие. Отек охватывает также прилегающие участки лица. Глазная щель резко сужена. И не открывается. Экзофтальм(выпячивание глаза). Движения глаза почти невозможны и резко болезненны. На глазном яблоке смешанная инъекция. Хемоз(отек конъюнктивы). Роговица отечная, тусклая, утолщенная. В передней камере гипопион. Цвет и рисунок радужки изменены. Зрачок сужен, вяло реагирует на свет и имеет желтоватое свечение. Глазное дно при панофтальмите не видно. Повышается температура тела. Лечение панофтальмита В конъюнктивальный мешок назначают частые закапывания сульфаниламидных, антибиотиковых и нитрофурановых капель. Антибиотики широкого спектра действия вводят субконьюнтивально или парабульбарно(под глаз) два раза в день. Рекомендуется введение внутрь глаза антибиотиков широкого спектра действия (в стекловидное тело, супрахориоидально). Антибиотики при панофтальмите широкого спектра действия вводят внутримышечно или внутривенно, сочетая их введения с приемом сульфаниламидных препаратов. Если интенсивная антибактериальная терапия оказывается неэффективной и панофтальмит прогрессирует, в таких случаях рекомендуется хирургическое лечение - эвисцерация глазного яблока. |