ответы по общей хирургии. 1. Асептика. Понятие. Профилактика экзогеннои и эндогеннои хирургическои инфекции
 Скачать 3.3 Mb.
|
|
Контроль стерильности Контроль стерильности материала и режима стерилизации в автоклавах проводят прямым и непрямым (косвенным) способами. Прямой способ - бактериологический: посев с перевязочного материала и белья или использование бактериологических тестов. Отсутствие роста микробов свидетельствует о стерильности материала. Этот тест проводят 1 раз в 10 дней. Непрямые способы контроля стерильности материала применяют постоянно при каждой стерилизации. Для этого используют вещества с определённой точкой плавления: бензойную кислоту (120 С), резорцин (119 С), антипирин (110 С). Эти вещества выпускаются в ампулах. В бикс между слоями стерилизуемого материала закладывают 1-2 ампулы. Расплавление порошка и превращение его в сплошную массу указывают на то, что температура в биксе была равна точке плавления контрольного вещества или превышала её. Более объективным из непрямых методов контроля режима стерилизации является термометрия. В каждый бикс между стерилизуемым материалом укладывают 1-2 термометра. Их показатели отражают максимальную температуру, но не указывают время экспозиции (в течение какого периода эта температура поддерживалась в биксе). 4. Современные методы и способы стерилизации. Стерилизация - метод, обеспечивающий гибель в стерилизуемом материале вегетативных и споровых форм патогенных и непатогенных микроорганизмов. Этапы стерилизации: -дезинфекция; -предстерилизационная очистка (ПСО); -стерилизация. Методы стерилизации: -Термические (паровой, воздушный, глассперленовый); -химические (газовый, растворы химических соединений); -радиационный; -плазменный и озоновый (группа хим. средств) В условиях клиники наиболее распространенными методами стерилизации инструментов и медицинских изделий являются: -паровой (автоклавирование), -воздушный (сухожаровой шкаф), -химический ( газовый, р-рами хим. соединений). Стерилизацию следует осуществлять в строгом соответствии с предусмотренным режимом, удостовериться, что указанный режим реализован (прямой и непрямой контроль стерильности), а в последующем - руководствоваться сроками сохранения стерильности материала, изделий. Стерилизация, паровой метод (автоклавирование). Надлежащая стерилизация в автоклаве возможна при строгом соблюдении правил подготовки биксов и их загрузки соответствующими изделиями, для чего следует: -обработать внутреннюю поверхность бикса 70% спиртом и на его дно положить простыню с таким расчетом, чтобы затем ее концами накрыть содержимое бикса; -заложить в бикс наборы резиновых изделий, перевязочного материала, белья; -Инструменты завернуть в полотенце или пеленку и заложить в бикс; -после загрузки бикса разместить в нем 5 индикаторов: 4 - по внутренней стороне стенок бикса и 1 - в центре бикса (непрямой метод контроля стерильности); -на крышке бикса зафиксировать бирку, на которой отметить: вид материала и лечебное отделение, для которого производится стерилизация инструментов и материалов; -крышку бикса герметично закрыть. У бикса старого образца сдвинуть металлическую ленту-пояс и тем самым открыть окна на его стенках, которые после завершения стерилизации необходимо закрывать; -после стерилизации на бирке бикса поставить дату и подпись медицинской сестры, проводящей автоклавирование. Возможны различные варианты комплектации биксов: только один вид материала, наборы для типичного или конкретного оперативного вмешательства. Стерилизация, воздушный метод. Надежная стерилизация инструментов возможна при правильном пользовании крафт-пакетами и рациональной укладке изделий в сухожаровом шкафу, для чего следует: -в крафт-пакет заложить инструменты, прошедшие дезинфекцию и ПСО; -крафт-пакет заклеить по его верхней кромке, либо фиксировать скрепками; -на крафт-пакете указать содержимое, дату стерилизации и поставить подпись медицинской сестры, проводящей стерилизацию; -все изделия можно разложить в один ряд на металлической сетке (многоразовые стеклянные шприцы - в разобранном виде); -на сетку стерилизатора положить 5 индикаторов: 4 - по углам сетки и 1 - в центре (непрямой метод контроля). Стерилизация, химический метод. Осуществляется в стерильных условиях. Помещение для стерилизации должно быть оснащено вытяжным шкафом, бактерицидным облучателем. Медсестра работает в стерильной спецодежде, перчатках, респираторе. В стерильную емкость со стерилизантом погружаются изделия медицинского назначения, прошедшие дезобработку и ПСО, плотно закрывают крышку. В журнале отмечается время начала стерилизации. По окончании стерилизации мед. изделия извлекаются из раствора стерильными пинцетами или корцангами, перекладываются в другую стерильную емкость со стерильной водой, промываются, просушиваются и выкладываются в бикс со стерильной пеленкой. Время окончания стерилизации также заносится в журнал стерилизации. Срок хранения стерильных инструментов тот же. Контроль стерильности инструментов - прямой. Стерильность материалов, изделий, сроки сохранения: -закрытые биксы нового образца - 20 суток; -при открытом биксе любого образца стерильность материалов, изделий сохраняется до 24 часов; -крафт-пакеты, заклеенные - 20 суток; -крафт пакеты на скрепках - 3 суток. 5. Способы обработки рук хирурга и операционного поля перед операцией. Обработка рук - важное средство профилактики контактной инфекции. Наибольшее количество микроорганизмов скапливается под ногтями, в области ногтевых валиков, в трещинах кожи. Уход за руками предусматривает предупреждение трещин и омозолелостей кожи, подстригание ногтей (они должны быть короткими), удаление заусенцев. Работу, связанную с загрязнением и инфицированием кожи рук, нужно выполнять в перчатках. Правильный уход за руками следует рассматривать как этап подготовки их к операции. Обработка рук любым способом начинается с механической очистки. Современные способы обработки рук предусматривают их очистку путём мытья проточной водой с мылом или с помощью жидких моющих средств и последующую обработку химическими антисептиками. Обработка рук первомуром (препаратом С-4). Первомур - смесь, состоящая из муравьиной кислоты и пероксида водорода. Приготавливают раствор первомура. Обработка рук предусматривает их предварительное мытьё в течение 1 мин проточной водой с мылом. Затем кисти и предплечья до уровня средней трети моют салфетками в тазу с раствором первомура в течение 1 мин и осушают стерильными салфетками. В одном тазу обработку рук могут производить 5 человек. Обработка рук хлоргексидином. Препарат выпускается в виде 20% водного раствора. Для обработки рук готовят 0,5% спиртовой раствор: к 500 мл 70% спирта добавляют 12,5 мл 20% раствора хлоргексидина. Предварительно моют руки проточной водой с мылом, осушают стерильными салфетками или полотенцем, а затем в течение 2-3 мин протирают марлевым тампоном, смоченным приготовленным раствором. Обработка рук препаратами АХД, евросепт. Эти средства содержат такие антисептики, как этанол, хлоргексидин, эфир полиольной жирной кислоты. Несколько миллилитров раствора выливают на руки и протирают кожу рук до средней трети предплечий дважды по 2-3 мин. Предварительно руки моют в течение 1 мин. Подготовка операционного поля Предварительная подготовка места предполагаемого операционного разреза (операционного поля) начинается накануне операции и включает общую гигиеническую ванну, смену белья. В день операции проводят сбривание волос сухим способом непосредственно в месте операционного доступа, затем кожу протирают спиртом. Перед хирургическим вмешательством на операционном столе поле операции широко смазывают 5% спиртовым раствором йода. Непосредственно место операции изолируют стерильным бельём и вновь смазывают 5% спиртовым раствором йода. Перед наложением и после наложения швов на кожу её обрабатывают тем же спиртовым раствором. Этот способ известен как способ Гроссиха-Филончикова. При непереносимости йода кожей у взрослых больных и у детей обработку операционного поля проводят 1% спиртовым раствором бриллиантового зелёного (способ Баккала). 6. Антисептика. Понятие. Виды. Значение в современных условиях. Антисептика - комплекс мероприятий, направленных на борьбу с инфекцией в организме человека, предупреждение или ликвидацию инфекционного воспалительного процесса. Различают механическую, физическую, химическую и биологическую антисептику. Механическая антисептика Основа механической антисептики - удаление из инфицированной, гнойной раны, гнойного очага нежизнеспособных тканей, гноя, фибрина, являющихся средой обитания и питания микробной флоры. 1) Варианты механической антисептики предусматривают первичную хирургическую обработку инфицированных ран, целью которой является иссечение краёв, стенок и дна раны в пределах здоровых тканей. Вместе с иссекаемыми тканями из раны удаляют кровоизлияния, гематомы, сгустки крови, инородные микротела, а также находящуюся в них микрофлору. Чем раньше выполнена такая операция, тем больше вероятность добиться стерильности раны. 2) Если же в инфицированной ране начала развиваться микробная флора, что возможно при несвоевременной или неполной первичной хирургической обработке, или рана с самого начала носит гнойный характер (после вскрытия абсцессов, флегмон), применяют вторичную хирургическую обработку раны. Иссечение краёв, стенок, дна раны при этом не производят, а удаляют из неё механическим путём (скальпелем, ножницами, вакуумированием, промыванием струёй жидкости под давлением) некротизированные ткани, гной, фибрин, вскрывают гнойные карманы, эвакуируют затёки. При этом удаляется также микробная флора и, хотя стерильности раны добиться не удаётся, количество микрофлоры в ней уменьшается и создаются благоприятные условия для заживления раны. 3) Любая перевязка раны носит элементы механической антисептики (туалет раны). Удаление пропитанных кровью, гноем повязок, тампонов, промывание раны струёй жидкости, удаление свободно лежащих некротизированных тканей, секвестров, просушивание раны шариками и тампонами способствуют удалению из неё микробной флоры, количество которой уменьшается в 10-20 раз. Физическая антисептика Дренирование ран, гнойных очагов (абсцессов, эмпием) предусматривает создание условий для оттока раневого отделяемого во внешнюю среду (в повязку, специальную посуду с антисептическими растворами). 1) В качестве дренажа при лечении ран применяют марлевый тампон. Тампоны различных размеров готовят из полоски марли и рыхло вводят в рану. Благодаря своей гигроскопичности тампон всасывает кровь, экссудат, гной. Дренирующие его свойства проявляются до 8 ч, после чего он может превратиться в «пробку», закупоривающую рану и нарушающую отток экссудата из неё. Чтобы повысить дренирующие свойства повязки, тампоны смачивают гипертоническим (5-10%) раствором хлорида натрия. Это способствует созданию высокого осмотического давления, что приводит к увеличению оттока жидкости из раны в повязку. 2) Кроме обычного тампона, применяют тампон фон Микулича-Радецкого. В рану вводят большую марлевую салфетку с ниткой, пришитой к её середине. Салфетку укладывают на дно и стенки раны, образуется «мешок», который заполняют марлевыми тампонами. Когда тампоны пропитываются раневым отделяемым, их удаляют, оставляя марлевую салфетку, и образованную полость заполняют новыми тампонами. Тампоны меняют несколько раз - до прекращения оттока гнойного отделяемого, после чего потягиванием за нить удаляют и салфетку. 3) Дренирование можно производить с помощью резиновых, хлорвиниловых и других трубок разного диаметра, которые вводят в рану, полость абсцесса, сустава (при гнойном артрите), плевры (при гнойном плеврите), в брюшную полость (при гнойном перитоните). Образующийся гной, продукты распада тканей выделяются в повязку. Дренаж может быть соединён трубкой с сосудом, в который наливают какой-либо антисептический раствор; тогда раневое отделяемое будет выделяться в сосуд, уменьшая тем самым загрязнение повязки. Через дренаж в рану или гнойную полость вводят химические антисептические средства, антибиотики, протеолитические ферменты. 4) Для более эффективного промывания ран и гнойных полостей в них (кроме дренажа для оттока раневого отделяемого) вставляют другую трубку, по ней вводят раствор антибактериального препарата, вместе с которым продукты распада тканей, гной, кровь и фибрин удаляются из раны по дренажу (проточно-промывное дренирование) 5) Если дренируемая полость герметична (рана, зашитая швами, эмпиема плевры, гнойный артрит, полость абсцесса), применяют активную аспирацию (вакуумное дренирование). Разрежение в системе может быть создано с помощью шприца Жане, которым удаляют воздух из герметичной банки с подключённым к ней дренажем 6) Лазерное излучение в виде луча малой мощности обладает бактерицидным эффектом и не оказывает повреждающего действия на ткани. 7) Бактерицидное влияние оказывает ультразвук (УЗ) низкой частоты. УЗ, создаётся эффект кавитации - возникают ударные волны в виде коротких импульсов с образованием кавитационных пузырьков. Одновременно под воздействием УЗ происходит ионизация воды с образованием Н+ и ОН-, под влиянием чего в микробной клетке прекращаются окислительно-восстановительные процессы. Химическая антисептика Химические антисептики - вещества, используемые для местного применения, позволяющие создать высокую концентрацию антибактериального препарата непосредственно в очаге гнойного воспаления. Препараты более устойчивы к воздействию продуктов воспаления или некроза тканей, чем антибиотики. Активность хим антисептики повышает использование других видов антисептики. К ним относятся:1) Производные нитрофурана (Нитрофурал), 2)Группа кислот (борной кислоты, Кислота салициловая,), 3) Окислители ( Раствор пероксида водорода, Калия перманганат), 4) Красители (Бриллиантовый зелёный (для смазывания поверхностных ран, ссадин, лечения гнойничковых заболеваний кожи), 5) Детергенты (Хлоргексидин), 6) Производные хиноксиксалина. Местное применение : использование повязок с антисептическими препаратами при лечении ран и ожогов, ими промывают рану во время перевязки, вводят непосредственно в рану, закрытые полости с последующей аспирацией через дренажи. Общее применение: приём внутрь (в виде таблеток) с целью местного воздействия на микрофлору желудочно-кишечного тракта при подготовке больных к операции на кишечнике и общего действия на организм после всасывания препарата в кров, либо в/в введение. Биологическая антисептика 1) Антибиотики(пенициллины, цефалоспорины, монобактамы, карбапенемы,, тетрациклины, маркролиды, линкозамиды, гликопептиды), 2) Протеолитические ферменты, 3) Ферментные препараты, 4) Бактериофаги, 5) Иммунные средства (Для активной иммунизации- анатокины. Для пассивной иммунизации применяют препараты, содержащие антитела к тем или иным возбудителям хирургической инфекции), 6) Иммуностимуляторы (лизоцим (естественный гуморальный фактор неспецифической реактивности, действует бактерицидно),левамизол (стимулирует образование Т-лимфоцитов, фагоцитов, повышает синтез антител)) Если бы существовал идеальный антисептик, он обладал бы одновременно: • воздействием на известные микроорганизмы (бактерии, вирусы, грибы и т. д.); • длительным антисептическим воздействием, в т. ч. в крови, гное и т. д.; • безопасностью для пациента и медицинского персонала; • стойкостью при длительном хранении. В настоящее время такого средства, которое обладало бы всеми перечисленными свойствами, не существует. Это связано не только со свойствами препаратов, но и с особенностями современных патогенных микроорганизмов (резистентность ко многим антисептическим препаратам, ассоциации возбудителей, в т. ч. сочетание аэробных и анаэробных штаммов). 7. Методы механической антисептики. см 6 вопрос 8. Методы физической антисептики. Виды дренирования ран. См 6 вопрос 9. Химическая антисептика. Характеристика основных классов антисептических веществ. Показания к их применению и возможные осложнения. См 6 вопрос 10. Биологическая антисептика. Методы воздействия на иммунные силы организма. См 6 вопрос 11. Анестезиология. Виды анестезии. Классификация. Показания и противопоказания. Анестезиология - наука об обезболивании и методах защиты организма больного от чрезвычайных воздействий операционной травмы. Виды: местная анестезия и наркоз. Общая анестезия предполагает обязательное выключение сознания, местная анестезия ограничивается зоной оперативного вмешательства. Классификация общих анестезий: 1) Ингаляционный (масочный, эндотрахеальный и эндобронхиальный наркоз) 2) Неингаляционный наркоз( внутривенный, внутримышечный, прямокишечный) По применению на разных этапах операции выделяют вводный, поддерживающий, базисный наркоз. По количеству используемых препаратов. 1) Мононаркоз (чистый наркоз) - применяется одно наркотическое вещество. 2) Смешанный - одновременно используют два или более препарата. 3) Комбинированный наркоз – на разных этапах операции применяются различные наркотические препараты или комбинируют пути введения Показания для проведения оперативного вмешательства под наркозом определяются тяжестью планируемого вмешательства и состояния больного. Чем тяжелее состояние пациента и обширнее вмешательство, тем больше показаний для проведения наркоза. Небольшие вмешательства при относительно удовлетворительном состоянии больного проводят под местным обезболиванием. |