ответы по общей хирургии. 1. Асептика. Понятие. Профилактика экзогеннои и эндогеннои хирургическои инфекции

• Название: 1. Асептика. Понятие. Профилактика экзогеннои и эндогеннои хирургическои инфекции
• Анкор: ответы по общей хирургии
• Дата: 20.10.2022
• Размер: 3.3 Mb.
• Имя файла: obsch_khirurgia_ekz_-1.docx
• Тип: Документы; #744349
• страница: 9 из 22

Причины закрытого пневмоторакса:

Заболевания легких: разрыв субплеврально расположенных воздушных кист при буллезной болезни легких, бронхоэктатическая болезнь, бронхиальная астма, туберкулез, стафилококковая деструкция легкого.

Травматический пневмоторакс возникает на фоне закрытой травмы грудной клетки, которая сопровождается переломом ребер и разрывом легкого. К этой же группе иногда относят ятрогенный закрытый пневмоторакс, который развивается при нарушении правил проведения плевральной пункции

Клиническая картина зависит от объема воздуха, который проник в плевральную полость. При проникновении незначительного количества воздуха не отмечается развития клинической симптоматики, а выявление ограниченного пневмоторакса чаще всего происходит при плановом прохождении флюорографии. В случае среднего или тотального закрытого пневмоторакса возникают резкие колющие боли в груди, которые могут иррадиироватьв шею и руку. Больные могут жаловаться на появление одышки, сухого кашля, ощущения нехватки воздуха, тахикардии, цианоза губ, артериальной гипотонии. Такие больные принимают вынужденное положение: сидя, опираясь руками на край кровати, у них лицо покрыто холодным потом. По мягким тканям лица, шеи, туловища распространяется подкожная эмфизема, являющаяся следствием проникновения воздуха в подкожную клетчатку.

Диагностика: рентген (патологическое просветление)

Лечение: При закрытом пневмотораксе проводится аспирация воздуха через пункционную систему. Плевральная пункция при пневмотораксе проводится на стороне повреждения во втором межреберье по среднеключичной линии, по верхнему краю низлежащего ребра. При тотальном пневмотораксе во избежание быстрого расправления легкого и шоковой реакции пациента, а также при дефектах легочной ткани, в плевральную полость устанавливается дренаж с последующей пассивной аспирацией воздуха по Бюлау, либо активной аспирацией посредством электровакуумного аппарата.
58. Напряжённый пневмоторакс. Этиопатогенез и клинические симптомы. Неотложная помощь

и лечение.

При лоскутном разрыве лёгкого образуется клапанный пневмоторакс, воздух при вдохе поступает в плевральную полость, а при выдохе не может её покинуть, так как образовавшийся лоскут закрывает отверстие в лёгком или бронхе. Воздух быстро накапливается в плевральной полости, сдавливает лёгкое, смещает средостение (сердце и крупные сосуды) в здоровую сторону, образуется напряжённый пневмоторакс. В результате воздух скапливается и сдавливает легкое, приводя к смещению средостения, компрессии контралатеральной легкого и повышению внутригрудного давления, достаточного для уменьшения венозного оттока по направлению к сердцу и развития шока.

Клиника: появляется одышка и плевритическая боль. При увеличении внутригрудного давления, у пациентов развивается гипотония, отклонение трахеи и расширение шейных вен. Для поврежденного гемиторакса характерен коробочный перкуторный звук, ослабленное дыхание.

Диагностика: При рентгенографии легких на стороне пневмоторакса определяется зона просветления, лишенная легочного рисунка на периферии и отделенная четкой границей от спавшегося легкого; смещение органов средостения в здоровую сторону, а купола диафрагмы книзу. Гипоксемия.

Лечение: Клапанный пневмоторакс с целью понижения внутриплеврального давления сначала превращают в открытый путем пункции толстой иглой, затем проводят его хирургическое лечение. Проведят плевральную пункцию с целью удаления свободного газа, расправления легкого и устранения смещения органов средостения.
59. Открытый пневмоторакс. Этиопатогенез и клинические симптомы. Неотложная помощь и

лечение.

Открытый пневмоторакс – состояние, при котором полость плевры сообщается с внешней средой, при этом атмосферный воздух во время дыхания свободно циркулирует через дефект в грудной стенке

Различают открытый наружу пневмоторакс (при циркуляции воздуха через дефект в грудной стенке) и открытый внутрь пневмоторакс (при поступлении воздуха через дефект в бронхе или трахее).
В подавляющем большинстве случаев открытый пневмоторакс становится следствием проникающих ранений грудной клетки. В этом случае непрерывное поступление воздуха в плевральную полость и наружу осуществляется по раневому каналу через дефект грудной стенки. Реже причиной патологии выступают деструктивные процессы в легком приводящие к повреждению стенки крупного бронха. При таком механизме плевральная полость сообщается с внешней средой непосредственно через бронхиальный свищ.

Общее состояние пациента с открытым пневмотораксом обычно тяжелое. Отмечается возбуждение и встревоженность. Беспокоит острая колющая боль в груди, усиливающаяся при вдохе и кашле. Дыхание становится учащенным, поверхностным; пульс частым, слабого наполнения, АД снижается. Кожные покровы приобретают бледный цвет с цианотичным оттенком.
Грудная клетка становится асимметричной за счет «выключения» пораженного легкого из акта дыхания.
Перкуторно на стороне повреждения определяется тимпанит; аускультативно – резко ослабленное дыхание. По данным рентгенографии грудной клетки при открытом пневмотораксе выявляется газ в плевральной полости, коллапс легкого, флотация и смещение средостения. При сочетании клинико-рентгенологической картины с указанием на открытую травму грудной клетки диагноз становится очевиден. Для верификации диагноза может потребоваться проведение плевральной пункции.
При открытом пневмотораксе первая помощь состоит в наложении окклюзионной повязки, герметично закрывающей дефект в стенке грудной клетки. Не пропускающую воздух повязку можно сделать из целлофана или полиэтилена, а также толстого ватно-марлевого слоя. В дальнейшем проводятся те же мероприятия, что и при закрытом пневмотораксе (аспирация воздуха через пункционную систему)
60. Гемоторакс. Классификация. Клиника, диагностика и лечение.

При закрытой травме груди с разрывом внутригрудных сосудов происходит кровоизлияние в плевральную полость – гемоторакс.

Различают малый, средний и большой (тотальный) гемоторакс. При малом гемотораксе кровь обычно заполняет только синусы плевральной полости, при среднем она достигает угла лопатки, при тотальном - занимает всю плевральную полость. Кровь в плевральной полости, за исключением случаев сильного и массивного кровотечения, не свёртывается, так как в крови, истекающей из лёгкого, имеются антикоагулирующие вещества.

Клиническая картина гемоторакса зависит от интенсивности кровотечения, сдавления и смещения лёгких и средостения. В тяжёлых случаях отмечают беспокойство больного, боль в груди, одышку, бледность и цианоз кожи, кашель, иногда с кровью, учащение пульса и понижение АД. При перкуссии определяется тупой звук, голосовое дрожание и дыхание ослаблены. Степень анемии зависит от величины кровопотери. При инфицировании гемоторакса из повреждённого бронха или лёгкого развивается тяжёлое осложнение - гнойный плеврит.

Диагноз гемоторакса подтверждают данными рентгенологического исследования и плевральной пункцией. Лечение малого и среднего гемоторакса осуществляют плевральными пункциями, при развитии большого гемоторакса показана экстренная торакотомия с перевязкой сосуда или ушиванием раны лёгкого.
61. Закрытые повреждения живота. Классификация. Клиника, диагностика. Принципы лечения.

Причиной закрытых повреждений органов брюшной полости бывает тупая травма живота или нижних отделов грудной клетки, возникающая при транспортных (автомобильных, железнодорожных) происшествиях, падении, ударе в живот, завалах в шахтах, землетрясении. Играют роль сила травмирующего агента и состояние брюшной стенки в момент травмы - эластичность, жировая прослойка, тонус мышц, а также наполнение полых органов (например, разрыв желудка, мочевого пузыря более вероятен при наполненных органах).

Классификация:

Без повреждения внутренних органов – ушибы брюшной стенки. 

1) С повреждением внутренних органов за пределами брюшной полости. При этом чаще повреждаются мочевой пузырь, почки и некоторые отделы толстого кишечника. 

2) С повреждением органов брюшной полости. 

3) С внутрибрюшным кровотечением. Возникают при травме брыжейки кишечника, сосудов сальника, селезенки и печени. 

4) С угрозой быстрого развития перитонита. Сюда относятся травмы живота с разрывом полых органов – желудка и кишечника. 

5) С сочетанными повреждениями паренхиматозных и полых органов.
Клинические проявления в ранние сроки после закрытой травмы живота связаны с внутрибрюшным кровотечением, сопровождающим повреждения паренхиматозных органов (печени, селезёнки) и сосудов брыжейки, а также развитием воспаления брюшины (перитонита), характерным для травмы полых органов.

При кровотечении: Больные жалуются на боли в животе, слабость, головокружение. Пульс частый, слабого наполнения, АД понижено. При осмотре живота можно обнаружить ссадины, кровоизлияния в брюшную стенку. Живот втянут, напряжён, пальпация его болезненна. В отлогих местах живота отмечается укорочение перкуторного звука вследствие скопления крови. Положение больного может быть вынужденное - полусидячее, так как скопление крови в горизонтальном положении вызывает усиление болей под диафрагмой - симптом «ваньки-встаньки».

Диагностика: При подозрении на закрытое повреждение паренхиматозных органов брюшной полости для уточнения диагноза выполняют пункцию живота или лапароскопию, используют «шарящий» катетер.

Установленный диагноз внутрибрюшного кровотечения при закрытой травме паренхиматозных органов, разрыве сосудов брыжейки определяет показания к экстренной операции - лапаротомии, резекции печени при её размозжении, а при разрыве селезёнки - к спленэктомии.

При Разрыве полых органов - желудка, кишечника, жёлчного, мочевого пузыря - сопровождается выходом в свободную брюшную полость инфицированного содержимого с выраженным раздражающим действием на брюшину желудочного сока, жёлчи, тонкокишечного содержимого, мочи, кала. Распространяясь по свободной брюшной полости, инфицированное содержимое вызывает воспаление брюшины - перитонит. Вследствие резкого раздражения брюшины сразу же после травмы появляются сильные боли в животе, локализация которых определяется повреждением того или иного органа.

При разрыве желудка, двенадцатиперстной кишки острая боль вначале возникает в верхней половине живота, при разрыве мочевого пузыря - в нижних отделах живота. По мере распространения воспаления брюшины боли определяются по всему животу. При сборе анамнеза выясняют наличие тупой травмы живота. Из других проявлений возможны тошнота, рвота, при обследовании больных определяют учащение пульса, при наличии шока - снижение АД, признаки раздражения брюшины - напряжение мышц, положительный симптом Щёткина-Блюмберга, усиление болей при перкуссии живота. Перкуторно выявляется уменьшение или исчезновение печёночной тупости вследствие скопления газа, вышедшего из полого органа, в поддиафрагмальном пространстве. При разрыве мочевого пузыря отмечают боли, болезненность при пальпации живота и нарушение мочеиспускания, при катетеризации мочевого пузыря мочи не получают.

При рентгенологическом исследовании определяют наличие свободного газа в брюшной полости. При подозрении на повреждение органов живота для уточнения диагноза используют лапароскопию.

Лечение повреждений полых органов живота только хирургическое. Операцию выполняют в экстренном порядке. Операцию заканчивают тщательной санацией брюшной полости - аспирацией излившегося содержимого, промыванием полости антисептическими растворами и при наличии воспаления - дренированием брюшной полости. При внебрюшинном разрыве двенадцатиперстной кишки, мочевого пузыря дренируют забрюшинное клетчаточное пространство. После ушивания мочевого пузыря в его полость на несколько дней вводят катетер
62.Раны. Классификация. Клиническая картина.

Рана (vulnus) - механическое нарушение целостности кожи, слизистых оболочек или глубжележащих тканей и внутренних органов при одновременном нарушении целостности наружных покровов.

I. По причине: операционные (асептические), образовавшиеся при хирургических операциях, выполненных в асептических условиях; случайные (всегда инфицированы). В специальную группу выделяют боевые раны.

II. По характеру повреждения в зависимости от вида травмирующего агента:

1. резаные (vulnus incisum), 2. колотые (vulnus punctum), 3. рубленые (vulnus caesum), 4. ушибленные (vulnus contusum), 5. размозжённые (vulnus conguassatum), 6. рваные (vulnus laceratum), 7. укушенные (vulnus morsum), 8. огнестрельные (vulnus sclopetarium), 9. отравленные (vulnus venenatum), 10. смешанные (vulnus mixtum).

III. В зависимости от наличия в ране микробной флоры: асептические (только операционные); инфицированные (все случайные раны); гнойные (раны, в которых уже началось воспаление).

IV. По отношению к полостям тела: проникающие (в полость груди, живота, черепа, сустава и др.), непроникающие (повреждение ограничивается стенкой полостей).

V. В зависимости от воздействующих факторов: неосложнённые (повреждение ограничивается только механическим повреждением тканей), осложнённые (кроме механического, присоединяется действие других факторов: ядов, отравляющих, радиоактивных веществ, инфекции, ожога или отморожения).

Клиническая картина ран складывается из местных и общих симптомов.
Местными симптомами являются боль, кровотечение, зияние раны. Общие симптомы

определяются осложнениями ран (острая анемия, шок, инфекция и др.).

Боль в момент ранения возникает вследствие повреждения рецепторов и нервных стволов. Её интенсивность зависит от: 1) количества нервных элементов в зоне повреждения; 2) реактивности организма и нервно-психического состояния пострадавшего; 3) характера ранящего предмета и быстроты нанесения травмы. Чем быстрее наносится травма, чем острее оружие, тем меньшее количество нервных клеток подвергается разрушению, тем меньше болевых ощущений. При страхе, ожидании травм болевые ощущения сильнее.

Кровотечение зависит от характера и количества разрушенных при ранении сосудов, наиболее сильное кровотечение возникает при повреждении крупных артериальных стволов.

Зияние – расхождение краев раны - определяется её величиной, глубиной и нарушением эластических волокон кожи. Степень зияния раны зависит от характера тканей. Раны, расположенные поперёк направления эластических волокон (лангеровские линии), обычно отличаются большим зиянием, чем раны, идущие параллельно им.

Оценивают общее состояние больного: сознание, вид кожных покровов (бледность), частоту и наполнение пульса, глубину и частоту дыхания. Выясняют, каков объём оказания первой помощи, кто её оказал (самопомощь, взаимопомощь, помощь, оказанная медицинскими работниками), вид транспортировки пострадавшего. Анамнестические сведения позволяют получить представление о ранящем предмете, возможной кровопотере.

При осмотре раны определяют её размеры, вид, сравнивают поражённую и здоровую части тела, выявляют наличие деформаций, оценивают подвижность суставов, наличие активных и пассивных движений, состояние поверхностной и глубокой чувствительности, наличие и характер пульса на периферических артериях конечностей. При ранениях в области груди выполняют аускультацию, перкуссию лёгких, при ранениях в области живота - пальпацию, перкуссию и аускультацию. Эти исследования ещё до непосредственного осмотра раны позволяют судить о возможном повреждении нервов, артерий, органов грудной и брюшной полости.

Далее приступают к осмотру раны. При этом не следует пользоваться зондами, инструментами. Рану осматривают с целью определения её характера и степени повреждения тканей, оценки распространённости раны, степени её загрязнённости и выявления осложнений.
63. Огнестрельные раны. Классификация. Особенности патоморфологии и лечения.

Огнестрельную рану вызывают снаряды огнестрельного оружия (пули, осколки снарядов, мин, бомб, гранат и др.).

I. По характеру ранящих снарядов:

1. Пулевые.

2. Осколочные:

а) осколками неправильной формы;

б) стандартными осколочными элементами (стреловидными, шариковыми и др.).

II. По характеру ранения:

1. Слепые.

2. Сквозные.

3. Касательные.

III. По отношению к полостям тела:

1. Проникающие.

2. Непроникающие.

IV. По количественной характеристике:

1. Одиночные.

2. Множественные.

V. По локализации:

1. Изолированные (головы, шеи, груди, живота, таза, позвоночника, конечностей).

2. Сочетанные (2 анатомических областей или более).

VII. По клиническому течению раневого процесса:

1. Осложненные.

2. Неосложненные.

Особенностью этих ран является обширность повреждения тканей, обусловленная высокой скоростью ранящего предмета, а также повреждением осколками костей.

В огнестрельной ране различают три зоны повреждения: раневой канал, зону первичного травматического некроза, или контузии и зону молекулярного сотрясения (коммоции) тканей.

Раневой канал содержит осколки снарядов, обрывки тканей, одежды и другие инородные тела, сгустки крови. Зона травматического некроза представлена некротизированными тканями, прилежащими непосредственно к раневому каналу. В зоне молекулярного сотрясения определяются кровоизлияния и расстройство капиллярного кровотока (стаз форменных элементов, разрывы капилляров).

Большие участки омертвевших тканей, выраженная бактериальная обсеменённость ран, продолжающийся некроз тканей в зоне молекулярного сотрясения раны, а также сопутствующее повреждение сосудов, нервных стволов, костей, суставов, кровопотеря, шок являются отличительными признаками огнестрельной раны. Опасность развития инфекционных осложнений (гнойной, гнилостной, анаэробной инфекции) в такой ране особенно велика.

Первая помощь: наложить асептическую повязку, наложить жгут (при необходимости), иммобилизировать больного, применить АБ широкого спектра, обезболить.

Основным методом лечения огнестрельных ран является хирургическая обработка. Хирургическая обработка огнестрельной раны — это оперативное вмешательство по поводу огнестрельной раны, направленное на предотвращение развития инфекционных осложнений и создание благоприятных условий для неосложненного течения раневого процесса. Показания к хирургической обработке огнестрельной раны определяются характером раны, общим состоянием раненого, сложившейся боевой и медицинской обстановкой.

Оптимальные результаты лечения огнестрельных ран и наименьшее число гнойных осложнений имеют место, когда первичная хирургическая обработка выполняется в возможно ранние сроки с момента ранения.

Каждое огнестрельное ранение требует индивидуального хирургического подхода. Нежелательными являются как чрезмерный радикализм, когда сама операция может стать травматичнее и опаснее ранения, так и неполноценная хирургическая обработка, когда в ране могут остаться ткани с необратимыми изменениями.