ответы по общей хирургии. 1. Асептика. Понятие. Профилактика экзогеннои и эндогеннои хирургическои инфекции
 Скачать 3.3 Mb.
|
|
27. Этапы хирургической операции: доступ, прием, завершение операции. Хирургический доступ Требования, предъявляемые к хирургическому доступу, - минимальная травматичность, обеспечение хорошего угла оперативной деятельности, а также условий для тщательного выполнения основного этапа операции. Хирургический приём Основные приёмы при выполнении операции, техника конкретных оперативных вмешательств излагаются в курсе оперативной хирургии, окончание основного этапа операции (перед ушиванием раны) обязательно включает тщательную проверку гемостаза - остановки кровотечения, что является важным моментом профилактики вторичных кровотечений. Ушивание раны Завершающий этап операции - ушивание раны. Оно должно проводиться тщательно во избежание прорезывания швов, развязывания лигатур, расхождения краёв операционной раны. Значительные трудности с ушиванием раны возникают при нетипичных операциях, когда приходится закрывать рану перемещёнными лоскутами тканей, кожи или свободной пересадкой кожи. 28. Предоперационный и послеоперационный периоды Предоперационный период - время от поступления больного в лечебное учреждение до начала операции. Продолжительность его бывает различной и зависит от характера заболевания, тяжести состояния больного, срочности операции. Основные задачи предоперационного периода: 1) установить диагноз; 2) определить показания, срочность выполнения и характер операции; 3) подготовить больного к операции. Основная цель предоперационной подготовки больного - свести до минимума риск предстоящей операции и возможность развития послеоперационных осложнений. Хирургическую операцию и обезболивание принято расценивать как операционный стресс, а его последствия - как послеоперационное состояние (послеоперационную болезнь). Операционный стресс вызывается операционной травмой, возникает в результате комплекса различных влияний на больного: страха, возбуждения, боли, воздействия наркотических веществ, травмы, образования ран, воздержания от приёма пищи, необходимости соблюдать постельный режим и др. Послеоперационный период - промежуток времени от окончания операции до выздоровления больного или перевода его на инвалидность. Различают ранний послеоперационный период - время от завершения хирургической операции до выписки больного из стационара - и поздний послеоперационный период - время с момента выписки больного из стационара до его выздоровления или перевода на инвалидность. Во время операции организм мобилизует систему защитных факторов и компенсаторных реакций, направленных на устранение последствий операционной травмы и восстановление гомеостаза. Под действием операции не возникает нового вида обмена веществ, а изменяется интенсивность отдельных процессов - нарушается соотношение катаболизма и анаболизма. Стадии послеоперационного периода: Катаболическая фаза является защитной реакцией организма, цель которой - повысить его сопротивляемость посредством быстрой доставки необходимых энергетических и пластических материалов. Катаболическую фазу усугубляют и удлиняют продолжающееся кровотечение, присоединение послеоперационных (в том числе гнойно- воспалительных) осложнений, гиповолемия, изменения водно-электролитного и белкового баланса. Клинически: больные заторможены, сонливы, безучастны к окружающей обстановке, по мере прекращения действия наркотических средств и появления болей, возможны проявления неустойчивости психической деятельности, что может выражаться в беспокойном поведении, возбуждении или, наоборот, угнетении. Отмечаются бледность кожных покровов, учащение пульса на 20-30%, умеренное повышение АД, учащается дыхание при уменьшении его глубины. Жизненная ёмкость лёгких снижается на 30-50%. Нарастает диспротеинемия, снижается синтез ферментов, а также диурез вследствие уменьшения почечного кровотока Фаза обратного развития. Этот период характеризуется снижением активности симпатико- адреналовой системы и катаболических процессов. Переход катаболичсекой фазы в анаболическую. При неосложнённом течении послеоперационного периода фаза обратного развития наступает через 3-7 дней после операции и длится 4-6 дней. Её признаками являются исчезновение болей, нормализация температуры тела, появление аппетита. Больные становятся активными, кожные покровы приобретают нормальную окраску, дыхание становится глубоким, сокращается число дыхательных движений. ЧСС приближается к исходному дооперационному уровню. Восстанавливается деятельность желудочно- кишечного тракта: появляются перистальтические кишечные шумы, начинают отходить газы. Анаболическая фаза - Для этой фазы характерен усиленный синтез белка, гликогена, жиров, израсходованных во время операции и в катаболической фазе послеоперационного периода. Активируется парасимпатическоая вегетативная нервная системы и повышается активность анаболических гормонов. В этой фазе улучшаются самочувствие и состояние больного, повышается аппетит, нормализуются частота сердечных сокращений и АД, восстанавливается деятельность желудочно-кишечного тракта: пассаж пищи, процессы всасывания в кишечнике, появляется самостоятельный стул. Продолжительность анаболической фазы - 2-5 нед. Её длительность зависит от тяжести операции, исходного состояния больного, выраженности и продолжительности катаболической фазы. 29. Предоперационная подготовка больных к экстренным и плановым операциям. После определения диагноза, показаний, срочности выполнения и характера операции, подготавливают больного. Оценка операционно-анестезиологического риска Объективная оценка операционно-анестезиологического риска очень важна при определении показаний к операции и выборе метода анестезии. Обычно применяют балльную оценку операционно-анестезиологического риска, которая проводится с учётом трёх факторов: общего состояния больного, объёма и характера операции, вида анестезии. Степень риска оценивают по сумме баллов: I степень (незначительный риск) - 1,5 балла; II степень (умеренный риск) - 2-3 балла; III степень (значительный риск) - 3,5-5 баллов; IV степень (высокий риск) - 8,5-11 баллов. Дополнительные исследования (Выясняют аллергологический и трансфузиологический анамнез, тщательный осмотр всех систем организма, лабораторные исследования) В экстренных ситуациях лабораторные исследования должны быть ограничены, чтобы не задерживать операцию. При установленном диагнозе исследования крови и мочи (общие анализы) позволяют определить степень выраженности воспалительных изменений и кровопотери (содержание НЬ, гематокрит). По общему анализу мочи оценивают состояние функций почек. Эти данные важны для проведения трансфузионной терапии. Выясняют наличие у больного хронических воспалительных заболеваний, проводят санацию очагов хронической инфекции. Время для подготовки к операции крайне ограничено при экстренных вмешательствах и практически отсутствует в экстремальных ситуациях (при ранении сердца, массивных внутренних кровотечениях), когда больного сразу доставляют в операционную. Подготовка к операции Начинается до поступления больного в хирургическое отделение. Врач поликлиники или скорой помощи при первом контакте с больным определяет предварительные показания к операции, проводит исследования, которые позволяют установить диагноз, проводит психологическую подготовку больного, разъясняя ему необходимость операции и убеждая в благоприятном её исходе. Если нарушены функции жизненно важных органов, возникли кровотечение, шок, врач начинает проводить противошоковые мероприятия, остановку кровотечения, применяет сердечные, сосудистые средства. Эти действия продолжаются при транспортировке больного в хирургическое отделение и являются началом подготовки больного к операции. Психологическая подготовка направлена на успокоение больного, вселение в него уверенности в благоприятном исходе операции. Предоперационная подготовка должна быть краткосрочной, быстроэффективной и в экстренных ситуациях в первую очередь направленной на уменьшение степени гиповолемии и дегидратации тканей У больных с гиповолемией, нарушениями водно- электролитного баланса и кислотно-основного состояния сразу же начинают инфузионную терапию: переливание декстрана и других трансфузиологических жидкостей. Для уменьшения метаболического ацидоза вводят концентрированный раствор декстрозы с инсулином. Одновременно применяют сердечно-сосудистые средства. Шок считают противопоказанием к операции (за исключением геморрагического шока при продолжающемся кровотечении). Операцию выполняют, когда АД устанавливается на уровне не ниже 90 мм рт.ст. Подготовка органов и систем гомеостаза должна быть комплексной и включать следующие мероприятия: 1) улучшение сосудистой деятельности, коррекцию нарушений микроциркуляции с помощью сердечно-сосудистых средств, препаратов, улучшающих микроциркуляцию (декстран [ср. мол. масса 30 000-40 000]); 2) борьбу с дыхательной недостаточностью (оксигенотерапия, нормализация кровообращения, в крайних случаях - управляемая вентиляция лёгких); 3) дезинтоксикационную терапию - введение жидкости, кровезамещающих растворов дезинтоксикационного действия, форсированный диурез, применение специальных методов детоксикации - гемосорбции, лимфосорбции, плазмафереза, оксигенотерапии; 4) коррекцию нарушений в системе гемостаза. Специальная предоперационная подготовка проводится в соответствии с заболеванием и определяется локализацией процесса и состоянием больного. Так, предстоящая операция на толстой кишке требует специальной подготовки кишечника: бесшлаковая диета, приём слабительных, за несколько дней до операции назначают очистительные клизмы. За 2-3 дня до неё перорально больному дают антибиотики широкого спектра действия, чтобы уменьшить бактериальную обсеменённость толстой кишки и тем самым снизить риск инфицирования окружающих тканей и кишечных швов в послеоперационном периоде. При гнойных заболеваниях лёгких (абсцессе, бронхоэктатической болезни) в предоперационном периоде проводят комплексную бронхиальную санацию, используя ингаляции антибиотиков, антисептиков для борьбы с микрофлорой и протеолитические ферменты, муколитические средства для разжижения и лучшего удаления гнойной мокроты; применяют эндотрахеальное и эндобронхиальное введение лекарственных веществ, используют лечебные бронхоскопии для санации бронхиального дерева и полости абсцесса. При предоперационной подготовке больного возникает необходимость в выполнении тех или иных процедур, направленных на подготовку органов и систем больного. Если больной принимал накануне пищу или у него имеются явления кишечной непроходимости, перед операцией проводят промывание желудка для предупреждения рвоты или регургитации во время наркоза. Катетеризация мочевого пузыря перед операцией производится с целью его опорожнения, при задержке мочи - для исследования мочевого пузыря, если есть подозрение на травму почки или мочевых путей. Предварительная подготовка операционного поля Накануне операции больному делают очистительную клизму, он принимает гигиеническую ванну или душ, затем ему меняют нательное и постельное бельё. Утром в день операции больному сбривают волосы в области операционного поля сухим способом. При наличии раны подготовка операционного поля имеет свои особенности. Повязку снимают, рану накрывают стерильной салфеткой, а кожу вокруг протирают диэтиловым эфиром и сбривают волосы сухим способом. Все движения - протирание кожи, сбривание волос - должны проводиться в направлении от раны, чтобы уменьшить степень её загрязнения. Доставка больного в операционную Больного доставляют в операционную на каталке. В экстренных случаях продолжают вливание тех или иных лекарственных растворов, одновременно с помощью интубационной трубки (если была интубация трахеи) проводят ИВЛ. С каталки больного осторожно перемешают на операционный стол вместе с системой для трансфузии, жгутом или транспортной шиной и укладывают в положение, необходимое для выполнения операции. 30. Наблюдение за состоянием больного в послеоперационном периоде. После выполненной операции больные поступают в отделение или палату интенсивной терапии, которые специально организованы для наблюдения за больными, проведения интенсивной терапии и оказания в случае необходимости экстренной помощи. Для наблюдения за состоянием больного в отделениях имеются приборы, позволяющие постоянно регистрировать частоту пульса, его ритм, ЭКГ и ЭЭГ. Экспресс-лаборатория позволяет следить за уровнем гемоглобина, гематокрита, электролитов, белков крови, ОЦК, кислотно-основного состояния. Постоянно наблюдают все органы и системы больного, а также за состоянием психики больного, его кожных покровов. ССС – смотрят АД, пульс, проводят аускультацию, при необходимости ЭКГ. ЖКТ- определяют состояние языка, живота, напряжение мышц брюшной стенки, симптом Щёткина-Блюмберга, пальпируют печень, от больного получают сведения об отхождении газов, наличии стула. МВС - определяют суточный диурез, скорость мочеотделения по постоянному мочевому катетеру, почасовой диурез. Анализируют данные лабораторных исследований: содержание гемоглобина, гематокрит, показатели кислотно-основного состояния, ОЦК, электролитов крови. Проводится многократно. Данные осмотра и специальных исследований вносят в специальную карту по наблюдению за больным в отделении интенсивной терапии и отмечают в истории болезни в виде дневниковых записей. 31. Осложнения послеоперационного периода, их диагностика, лечение и профилактика. В раннем послеоперационном периоде осложнения могут возникнуть в различные сроки. В первые 2 сут после операции возможны такие осложнения, как кровотечение (внутреннее или наружное), острая сосудистая недостаточность (шок), острая сердечная недостаточность, асфиксия, дыхательная недостаточность, осложнения от действия наркоза, нарушение водно-электролитного баланса, уменьшение мочеотделения (олигурия, анурия), парез желудка, кишечника. В последующие дни после операции (3-8 сут) возможно развитие сердечно-сосудистой недостаточности, пневмонии, тромбофлебита, тромбоэмболии, острой печёночно- почечной недостаточности, нагноения раны. Лечение: при нарушении дыхания - ИВЛ мешком Амбу, при западении языка использовать воздуховоды, восстанавливающие проходимость дыхательных путей, если кровотечение – остановить, при нарушении водноэлектролитного баланса - корригировать дефицит воды и электролитов переливанием соответствующих растворов, при сс заболеваниях – введение соответствующих препаратов, при тромбоэмболических осложнениях - профилактикой служат активизация больных, лечение тромбофлебита, бинтование нижних конечностей, коррекция свёртывающей системы крови, которая включает использование гепарина натрия, введение средств, уменьшающих агрегацию форменных элементов крови, лечение раневой инфекции – перевязки, туалеты раны, пролежни - при развившемся некрозе прибегают к некрэктомии, а лечение осуществляют по принципу лечения гнойной раны. Для предупреждения пролежней необходимы ранняя активизация больного, поворачивание его в постели, обработка кожи антисептиками, использование резиновых кругов и матрацев, чистое сухое бельё. Болевой синдром в послеоперационном периоде. Отсутствие боли после операции во многом определяет нормальное течение послеоперационного периода. Кроме психоэмоционального восприятия, болевой синдром приводит к угнетению дыхания, снижает кашлевой толчок, способствует выбросу в кровь катехоламинов, на этом фоне возникает тахикардия, повышается АД. Для снятия болевого синдрома можно использовать наркотические препараты, не угнетающие дыхание и сердечную деятельность (например, фентанил), ненаркотические анальгетики (метамизол натрий), чрескожную электроаналгезию, длительную эпидуральную анестезию. Поздние осложнения После выписки больного из стационара - в позднем послеоперационном периоде - возможны осложнения со стороны органов, на которых выполнялась операция (болезнь оперированного желудка, постхолецистэктомический синдром, фантомные боли при ампутации конечности, посттромбофлебитический синдром, спаечная болезнь). Могут возникнуть осложнения в виде лигатурного свища, послеоперационных грыж, келоидного рубца. 32. Понятие о травме. Виды травматизма и классификация травм. Общие принципы организации догоспитальной и стационарной травматологической помощи. Травма - повреждение, под которым понимают нарушение анатомической целостности или физиологических функций органов и тканей тела человека, возникающее в результате внешнего воздействия. По условиям возникновения травмы можно разделить на три группы: 1) Производственный травматизм: а) промышленный; б) сельскохозяйственный. 2) Непроизводственный травматизм: а) транспортный; б) уличный; в) детский; г) бытовой; д) спортивный; е) умышленный. 3) Военные травмы: а) огнестрельные повреждения; б) закрытые повреждения. По виду повреждающего агента выделяют травмы: 1) механические (закрытые травмы, при которых кожа и слизистые оболочки остаются неповреждёнными, и открытые, сопровождающиеся повреждением слизистых оболочек и кожных покровов, что резко увеличивает опасность инфицирования повреждённых тканей и приводит к осложнениям; неосложнённые и осложнённые (ближайшие и поздние); простые, комбинированные; проникающие, непроникающие; прямые, непрямые); 2) химические; 3) термические; 4) лучевые; 5) огнестрельные; 6) комбинированные. При травматических повреждениях очень важно выяснить механизм их возникновения, что имеет значение не только в установлении диагноза, но и в профилактике производственного травматизма. При выяснении механизма травмы уже на основании рассказа пострадавшего можно поставить предварительный диагноз и наметить план обследования Осмотр больного и места травмы даже без специальных аппаратов может дать ценную информацию для диагноза, позволяет предположить локализацию и характер повреждения. Обязательно проводят сравнительный осмотр здоровой и травмированной конечности. При осмотре пострадавшего или органа, подвергшегося травме, различают три основных положения: пассивное, активное и вынужденное. Пассивное положение всего тела характерно для тяжёлых повреждений при бессознательном состоянии пострадавшего, повреждении головного или спинного мозга с наличием параличей. При осмотре кожи и слизистых оболочек обращают внимание на бледность или гиперемию кожи, влажность кожных покровов (сухая горячая кожа или, наоборот, холодный липкий пот), наличие ссадин, кровоподтёков, локализацию травмы, её размеры, окраску и т.п. При осмотре пострадавшего очень важно выяснить изменение положения конечности относительно оси конечности. Ось верхней и нижней конечности изменяется при переломах, вывихах, а также при неправильно сросшихся переломах костей конечностей, анкилозах. Пальпация. При ощупывании места приложения травмирующего фактора определяют наличие болезненности, припухлости, уплотнения тканей. При переломах челюсти пальпацию осуществляют через полость рта, при переломе копчика - через прямую кишку. При пальпации можно определить наличие жидкости в суставе. Пальпация позволяет определить дефект тканей в виде западения. азрыв двуглавой мышцы плеча сопровождается характерным западением мышцы и изменением её конфигурации при сокращении Аускультация имеет большое значение при повреждениях органов грудной или брюшной полости, позволяет выявить изменения, возникшие вследствие травмы Определение движений в суставе начинают с выяснения возможности активных движений, производимых самим больным. Возможность пассивных движений определяет врач. При этом устанавливают сам факт отсутствия или ограничения активных и пассивных движений, болезненность при движениях. Объём движений в суставе измеряют угломером. Полученные данные сравнивают с показателями здоровой конечности, а также со средними данными здорового человека того же пола и возраста. Изменения объёма движений в суставах могут быть различными: от полной неподвижности (анкилоз) до ограничения движений (контрактура). ПО ИНТЕРНЕТУ: Догоспитальная помощь: При оказании помощи на месте происшествия всегда целесообразно произвести обезболивание, осуществить транспортную иммобилизацию, наложить повязку и пр. Особенно незаменима роль первой медицинской помощи при необходимости остановки наружного кровотечения и проведения базовой сердечно-лёгочной реанимации, так как фактор времени здесь имеет первостепенное значение для спасения жизни пострадавшего. В некоторых случаях, особенно при лёгких травмах, оказания пострадавшему первой помощи бывает достаточно. Но значительно чаще пациенты нуждаются в оказании квалифицированной медицинской помощи, для чего их следует доставить в соответствующее лечебное учреждение. При эвакуации пострадавшего в тяжёлом состоянии важно как можно быстрее доставить его в стационар, но при этом нельзя забывать о параллельном проведении инфузионной терапии, обезболивании, транспортной иммобилизации, если к их выполнению есть соответствующие показания. Амбулаторная помощь: Далеко не все пострадавшие подлежат госпитализации: в 90% случаев пациентам, пострадавшим от травм, помощь может быть оказана в амбулаторном порядке. Амбулаторное лечение травматологических больных осуществляют в специализированных травматологических пунктах. Они оснащены всем необходимым для выполнения рентгенологического обследования, первичной хирургической обработки раны, наложения обычных и гипсовых повязок и т.д. В травматологическом пункте пострадавшим проводят комплексное лечение вплоть до их выписки на работу. Первичная амбулаторная помощь может быть оказана в приёмном покое травматологического стационара в том случае, если после обследования пациента не было выявлено показаний к его госпитализации. Стационарное лечение травматологических больных осуществляют в специализированных отделениях больниц. Задачи травмат-ортоп отделения: 1) Оказание спец стационарной помощи 2) Внедрение современных методов диагностики, лечения и реабилитации пострад 3) Совершенствование организационных форм и методов работы 4) Систематич анализ эффективности работы отделения, анализ ошибок и причин осложнений, летальных исходов. |