ответы по общей хирургии. 1. Асептика. Понятие. Профилактика экзогеннои и эндогеннои хирургическои инфекции
 Скачать 3.3 Mb.
|
|
19. Проводниковая анестезия. Виды. Показания. Препараты. Осложнения. В последнее время этот вид анестезии занял видное место среди методов анестезиологического обеспечения, особенно при оперативных вмешательствах на конечностях. Разделяют следующие её виды: анестезия нервных стволов, анестезия нервных сплетений, анестезия нервных узлов (паравертебральная), спинномозговая и эпидуральная (перидуральная) анестезия. Анестетик вводят пери- или эндоневрально. СТВОЛОВАЯ АНЕСТЕЗИЯ Анестезирующий раствор вводится в область расположения нервного ствола, осуществляющего иннервацию зоны операции. Наиболее часто применяются: анестезия по Лукашевичу – Оберсту ( операции на пальцах), анестезия по Усольцевой (операции на кисти), блокада бедренного, седалищного нервов (операции на нижних конечностях). АНЕСТЕЗИЯ НЕРВНЫХ СПЛЕТЕНИЙ (ПЛЕКСУСНАЯ) Анестезирующий препарат вводится в область сплетения, иннервирующего конечность. Наиболее часто в клинической практике применяетсяблокада плечевого сплетения по Куленкампфу. Препараты: те же. Показания: хир операции наконечностях. Чаще всего негативные последствия связаны с риском развития индивидуальных аллергических реакций на вводимое лекарство. Помимо этого, могут возникнуть такие осложнения: -повреждение самого нерва или кровеносных сосудов вокруг него; -онемение и сильная боль в конечности, продолжающаяся долгое время после анестезии и хирургического вмешательства; -ощущение ползания «мурашек»; -нарушение функционирования нерва, в который был произведен укол (нейропатия); -разрыв лимфатического потока (грудного); -интоксикация; 20. Спинномозговая и перидуральная анестезия. Показания и противопоказания. Методика выполнения и осложнения. Спинномозговая анестезия относится к проводниковой и осуществляется путём введения анестезирующего препарата в субарахноидальное пространство спинного мозга. Применяют при операциях на органах, расположенных ниже диафрагмы: желудке, кишечнике, печени и жёлчных путях, селезёнке, органах малого таза, а также на нижних конечностях. Анестезирующее вещество блокирует задние (чувствительные) корешки спинного мозга, что приводит к утрате болевой, тактильной, температурной чувствительности, и передние (двигательные) корешки с развитием двигательного паралича (миорелаксации). Для спинномозговой анестезии необходимы специальные иглы с хорошо подогнанным мандреном, шприцы, градуированные на десятые доли миллилитра, с хорошо подогнанными поршнями. Применяют 2% раствор лидокаина, 0,5% раствор бупивакаина, 5% раствор прокаина, 0,75% раствор бупивакаина в декстрозе. Пункцию обычно производят между остистыми отростками LIII и LIV или LII и LIII. Ориентиром служит остистый отросток LIV, который расположен на линии, соединяющей задние верхние ости подвздошных костей Операционное поле обрабатывают диэтиловым эфиром и спиртом. Кожу в месте инъекции инфильтрируют 0,25% раствором прокаина. Иглу вводят по средней линии между остистыми отростками с небольшим (5- 10°) наклоном книзу. При прохождении иглой межостистой, надостистой и жёлтой связок ощущается сопротивление, которое при проколе связок исчезает. Ещё одно лёгкое сопротивление отмечается при проколе твёрдой мозговой оболочки; преодолев его, продвижение иглы прекращают, мандрен извлекают, иглу вращательными движениями продвигают на 2-3 мм, прокалывая внутренний листок твёрдой мозговой оболочки. Появление прозрачной цереброспинальной жидкости свидетельствует о правильно произведённой пункции. При отсутствии или недостаточном поступлении жидкости иглу поворачивают вокруг оси и продвигают вперёд на 1-2 мм. Если жидкость из иглы не появляется или показывается кровь, иглу удаляют и пункцию повторяют между другими остистыми отростками. Убедившись, что пункция проведена правильно, в шприц набирают 2-3 мл цереброспинальной жидкости, смешивают с раствором анестетика и вводят в спинномозговой канал. Больного сразу же укладывают на операционный стол. Придание больному соответствующего положения позволяет предупредить распространение анестезирующего раствора на вышерасположенные отделы спинного мозга и продолговатый мозг, что зависит от плотности анестезирующего вещества. Противопоказаниями для спинномозговой анестезии являются травматический шок, тяжёлая интоксикация при перитоните, сопровождающаяся артериальной гипотензией, воспалительные заболевания кожи в области спины, деформации позвоночника. Тяжёлое осложнение спинномозговой анестезии - снижение АД, обусловленное блокадой симпатических волокон. Эпидуральная анестезия - разновидность проводниковой анестезии. Обезболивающего эффекта достигают за счёт блокады корешков спинного мозга анестезирующим препаратом, введённым в эпидуральное пространство между твёрдой мозговой оболочкой и надкостницей позвонков. Этот вид анестезии обладает всеми положительными качествами спинномозгового обезболивания и лишён его недостатков. Техника пункции эпидурального пространства аналогична таковой субдурального пространства при спинномозговой анестезии. Для эпидуральной анестезии используют 2% раствор лидокаина, 0,5% раствор бупивакаина, 0,75% раствор ропивакаина. Эпидуральную анестезию применяют при травматологических и ортопедических операциях на нижних конечностях, операциях на органах брюшной полости, таза. 21. Местная инфильтрационная анестезия. Показания. Препараты. Методика выполнения. Осложнения. См 17 вопрос 22. Терминальные состояния. Классификация, диагностика. Принципы лечения. Различают три вида терминальных состояний: преагональное состояние, агония, клиническая смерть. • Преагональное состояние. Больной заторможён, отмечается выраженная одышка, кожные покровы бледные, цианотичные, АД низкое (60-70 мм рт.ст.) или не определяется совсем, пульс слабый частый. • Агония. Глубокая стадия процесса умирания, при которой отсутствует сознание, пульс нитевидный или исчезает совсем, АД не определяется. Дыхание поверхностное, учащённое, судорожное или значительно замедлено. • Клиническая смерть наступает сразу после остановки дыхания и кровообращения. Это своеобразное переходное состояние от жизни к смерти, длящееся 3-5 мин. Основные обменные процессы резко снижены и в отсутствие кислорода осуществляются за счёт анаэробного гликолиза. Через 5-6 мин развиваются необратимые явления, прежде всего в ЦНС, и наступает истинная, или биологическая, смерть. Признаки остановки сердца, т.е. наступления клинической смерти: 1) отсутствие пульса на сонной артерии; 2) расширение зрачков с отсутствием их реакции на свет; 3) остановка дыхания; 4) отсутствие сознания; 5) бледность, реже цианоз кожных покровов; 6) отсутствие пульса на периферических артериях; 7) отсутствие АД; 8) отсутствие тонов сердца. Принцип лечения: восстановить дыхание и сердечную деятельность. 23. Понятие о сердечно-лёгочной реанимации. Сердечно-лёгочная реанимация (СЛР),— комплекс неотложных мероприятий, направленных на восстановление жизнедеятельности организма и выведение его из состояния клинической смерти. Этап I - восстановление проходимости дыхательных путей Причиной нарушения проходимости дыхательных путей могут быть слизь, мокрота, рвотные массы, кровь, инородные тела, западение языка. Пострадавшего или больного необходимо уложить на спину на твёрдую поверхность, повернув голову набок, скрещёнными I и II пальцами левой руки раскрыть рот и очистить полость рта носовым платком (салфеткой), намотанным на II или III палец правой руки Затем голову нужно повернуть прямо и максимально запрокинуть назад. При этом одна рука располагается под шеей, другая - на лбу, фиксируя голову. При запрокидывании головы назад нижняя челюсть оттесняется вместе с корнем языка, в результате проходимость дыхательных путей восстанавливается. Этап II - ИВЛ На первых этапах сердечно-лёгочная реанимации осуществляется методами изо рта в рот, изо рта в нос и изо рта в рот и нос Для проведения искусственного дыхания изо рта в рот оказывающий помощь становится сбоку от пострадавшего (а если тот лежит на земле - опускается на колени), одну руку просовывает под шею, другую кладёт на лоб, максимально запрокидывает голову назад, I и II пальцами зажимает крылья носа, делает вдох и, плотно прижав свой рот ко рту пострадавшего, производит резкий выдох. Затем отстраняется до осуществления больным пассивного выдоха. Объём вдуваемого воздуха - от 500 до 700 мл. Частота дыхания - 12-18 в минуту. Контролем правильности проведения искусственного дыхания является экскурсия грудной клетки - раздувание при вдохе и спадение при выдохе. При травматических повреждениях нижней челюсти или если челюсти плотно стиснуты, рекомендуют проводить ИВЛ методом изо рта в нос. Для этого, положив руку на лоб пострадавшего, запрокидывают его голову назад, другой рукой захватывают нижнюю челюсть и плотно прижимают её к верхней, закрывая рот. Губами захватывают нос пострадавшего и производят выдох. У новорождённых ИВЛ осуществляют методом изо рта в рот и в нос. Голова ребёнка запрокинута назад. ИВЛ описанными методами необходимо осуществлять через марлю или носовой платок, чтобы предупредить инфицирование дыхательных путей оказывающего помощь. Медицинский работник для ИВЛ может использовать S-образную трубку (воздуховод). Трубка изогнута, удерживает корень языка от западения и тем самым предупреждает обтурацию дыхательных путей. Этап III - массаж сердца Различают непрямой (закрытый) и прямой (открытый) массаж сердца. На догоспитальном этапе, как правило, проводят непрямой массаж, при котором сердце сжимают между грудиной и позвоночником. Манипуляцию осуществляют, уложив больного на твёрдую поверхность или подложив под его грудную клетку щит. Ладони накладывают одна на другую под прямым углом, расположив их на нижней трети грудины и отступив кверху от места прикрепления мечевидного отростка к грудине на 2 см(рис. 26). Надавливая на грудину с усилием, равным 8-9 кг, смещают её к позвоночнику на 4-5 см. Массаж сердца осуществляют непрерывно ритмичным надавливанием на грудину выпрямленными руками с частотой 60 в минуту. Прямой массаж сердца применяют при операциях на грудной клетке, множественных переломах рёбер, деформациях грудной клетки и неэффективном непрямом массаже. Для осуществления прямого массажа сердца производят вскрытие грудной клетки в четвёртом межреберье слева. Руку вводят в грудную полость, четыре пальца подводят под нижнюю поверхность сердца, большой палец располагают на его передней поверхности. Проводят массаж ритмичным сжатием сердца. Эффективной реанимацию считают при возобновлении самостоятельных сердечных сокращений, сужении зрачков и появлении их реакции на свет, восстановлении цвета кожных покровов и уровне АД не ниже 70 мм рт.ст. Возобновление самостоятельного дыхания не обязательно. Этап IV - дифференциальная диагностика, медикаментозная терапия, дефибрилляция сердца Четвёртый этап осуществляется только врачами-специалистами в отделении реанимации или реанимобиле. На этом этапе проводят такие сложные манипуляции, как ЭКГ-исследование, внутривенное или внутри- сердечное введение лекарственных средств: 0,1% раствор эпинефрина - 1 мл в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида. При крупноволновой фибрилляции, регистрируемой кардиоскопом или электрокардиографом, проводят дефибрилляцию. 24. Методика обследования хирургического больного. Значение специальных лабораторных и инструментальных методов исследования. Важные моменты обследования хирургического больного - выяснение жалоб, анамнеза заболевания, а также тщательное и подробное исследование местного статуса. Хирург, как и другой врач-клиницист, обязан исследовать все органы и системы больного, чтобы установить правильный диагноз и выбрать соответствующую лечебную тактику. Однако основное внимание нужно уделить выяснению патологических изменений (субъективных и объективных), составляющих сущность хирургического заболевания. Лабораторные исследования Для уточнения диагноза, выяснения состояния органов и систем организма используют клинические и биохимические исследования крови: определение содержания форменных элементов крови, гемоглобина, скорости оседания эритроцитов (СОЭ), соотношения форменных элементов и плазмы (гематокритное число), состояния свёртывающей и противосвёртывающей систем крови, уровня белка и белковых фракций, глюкозы, ферментов, билирубина, мочевины, креатинина; исследование объёма циркулирующей крови (ОЦК) и его компонентов (глобулярный объём, объём циркулирующей плазмы). При исследовании мочи определяют относительную плотность, цвет, реакцию, наличие белка, сахара, цилиндров, клеточных элементов. Иммунологические исследования - изучение клеточных факторов иммунитета Микробиологические исследования - выделение микроорганизмов из экссудата, гноя, крови, мочи, мокроты; определение вида микроорганизма, его патогенных свойств и чувствительности к антибактериальным препаратам. Цитологические и гистологические исследования особенно важны для уточнения диагноза онкологических заболеваний. Материалом для исследования служат пунктаты, кусочки тканей, взятых при операции, эндоскопическом исследовании Функциональные исследования Функциональные исследования используют для оценки физиологического состояния органов. С этой целью производят электрокардиографию, осциллографию, спирометрию, электроэнцефалографию и др. Рентгенологические методы Рентгенологические методы занимают важное место в обследовании больного с хирургическими заболеваниями. Производят рентгеноскопию, рентгенографию, томографию, ангиографию, лимфографию, фистулографию. Эндоскопические методы Использование гибких фиброэндоскопов даёт большую информацию для установки диагноза как за счёт возможного осмотра внутренней поверхности органов [желудка (гастроскопия), кишечника (колоноскопия), плевральной (торакоскопия) и брюшной (лапароскопия) полостей, бронхов (бронхоскопия), средостения (медиастиноскопия), мочевого пузыря (цистоскопия) и др.], так и вследствие получения материала для цитологического или гистологического исследования путём аспирационной биопсии - взятия мазков или кусочка тканей со слизистой оболочки, из язвы или опухоли. Также в дигностике играют немаловажную роль: УЗИ, Радиоизотопные методы исследования, Компьютерная томография (КТ), Магнитно-резонансная томография (МРТ) 25. Понятие о хирургической операции. Виды операций. Классификации. Операция - выполнение специального механического воздействия на органы или ткани с лечебной или диагностической целью. По срочности выполнения различают: 1) экстренные операции, их выполняют немедленно или в ближайшие часы с момента поступления больного в хирургическое отделение; 2) срочные операции, их выполняют в ближайшие дни после поступления; 3) плановые операции, их выполняют в плановом порядке (сроки их выполнения не ограничены). Радикальной считают операцию, при которой путём удаления патологического образования, части или всего органа исключается возврат заболевания. Паллиативными называют операции, выполняемые с целью устранения непосредственной опасности для жизни больного или облегчения его состояния. Так, при распаде и кровотечении из опухоли желудка с метастазами, когда радикальная операция невозможна из-за распространённости процесса, для спасения жизни предпринимают резекцию желудка или клиновидное иссечение желудка с опухолью и кровоточащим сосудом. Операции могут быть одномоментными и многомоментными (двухили трёхмоментными). При одномоментной операции все её этапы производят непосредственно один за другим без разрыва во времени. Каждая из многомоментных операций состоит из определённых этапов хирургического лечения больного, разделённых во времени. В современных условиях при развитии обезболивания, интенсивной терапии появилась возможность одновременно выполнять у больного две и более операции - симультанные (одновременные) операции. Различают операции типичные (стандартные) и атипичные. Типичные операции выполняют по чётко разработанным схемам, методикам оперативного вмешательства. Атипичные ситуации возникают в случае необычного характера патологического процесса, вызвавшего необходимость в оперативном лечении. К ним относятся тяжёлые травматические повреждения Различают закрытые и открытые операции. К закрытым относят репозиции костных отломков, некоторые виды специальных операций (эндоскопические Повторные операции могут быть запланированными (многомоментные операции) и вынужденными - при развитии послеоперационных осложнений, лечение которых возможно только хирургическим путём (например, релапаротомия при несостоятельности швов межкишечного анастомоза с развитием перитонита). 26. Показания и противопоказания к хирургической операции. Абсолютные показания к операции возникают при таких заболеваниях, при которых невыполнение операции, длительная отсрочка могут привести к состоянию, угрожающему жизни больного. Эти операции выполняют в срочном порядке, через несколько дней или недель после поступления больного в хирургическое отделение. Относительные показания к операции могут быть при заболеваниях, не представляющих угрозы для жизни больного (грыже, варикозном расширении поверхностных вен нижних конечностей, доброкачественных опухолях). Эти операции выполняются в плановом порядке. При определении необходимости хирургической операции выясняют противопоказания для её проведения: сердечная, дыхательная и сосудистая недостаточность (шок), инфаркт миокарда, инсульт, печёночно-почечная недостаточность, тромбоэмболическая болезнь, тяжёлые нарушения обмена веществ (декомпенсация сахарного диабета, прекоматозное состояние, кома), тяжёлая анемия, выраженная кахексия. |