ответы по общей хирургии. 1. Асептика. Понятие. Профилактика экзогеннои и эндогеннои хирургическои инфекции
 Скачать 3.3 Mb.
|
|
51. Синдром длительного сдавления. Патогенез. Клинические периоды. Особенности оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе. Принципы лечения. Травматический токсикоз (синдром длительного сдавления, краш-синдром) - своеобразное патологическое состояние, обусловленное длительным сдавлением мягких тканей конечностей, в основе которого лежат ишемический некроз мышц, интоксикация продуктами некроза с развитием печёночно-почечной недостаточности. Возникает синдром после освобождения конечности от сдавления, извлечения пострадавшего из-под обломков разрушенных зданий, из завалов. Патогенетические факторы: 1) болевое раздражение; 2) травматическая токсемия вследствие всасывания продуктов распада тканей; 3) плазмо- и кровопотеря. В течении травматического токсикоза различают три периода: 1) I - период нарастания отёка и сосудистой недостаточности, продолжающийся 1-3 дня; Сразу после освобождения конечности от сдавления пострадавшие отмечают боль в конечности и невозможность движений, слабость, тошноту. Общее их состояние может быть удовлетворительным, кожные покровы бледные, отмечается небольшая тахикардия, АД в пределах нормы. Однако быстро, в течение нескольких часов, нарастает отёк раздавленной конечности, одновременно учащается пульс, понижается АД, повышается температура тела, кожные покровы становятся бледными, больной отмечает выраженную слабость . Отёк конечности быстро нарастает, значительно увеличивается её объём, кожа приобретает неравномерную багрово- синюшную окраску, на ней появляются кровоизлияния, пузыри с серозным или серозно- геморрагическим содержимым. При пальпации определяются ткани деревянистой плотности, при надавливании пальцем на коже не остаётся ямок. Движения в суставах невозможны, попытки произвести их вызывают резкую боль. Пульсация периферических артерий (в дистальных отделах конечности) не определяется, все виды чувствительности утрачены. Очень быстро, иногда сразу же, уменьшается количество мочи - до 50-70 мл/сут. Моча приобретает лаково-красную, а затем тёмно-бурую окраску, содержание белка высокое (600-1200 мг/л).В моче ЭЦ, цилиндры. Отмечается сгущение крови. 2) II - период острой почечной недостаточности, продолжающийся с 3-го по 9-12-й день; характеризуется восстановлением кровообращения и прогрессированием почечной недостаточности. В этот период боль уменьшается, АД становится нормальным, остаётся умеренная тахикардия - пульс соответствует температуре тела 37,3-37,5 °С. прогрессирует почечная недостаточность, нарастает олигурия, переходящая в анурию, уровень мочевины, креатинина в крови высокий. Ч-к может умереть от уремии. 3) III - период выздоровления- Общее состояние больных улучшается, уменьшается азотемия, увеличивается количество мочи, в ней исчезают цилиндры и эритроциты. На фоне улучшения общего состояния в конечности появляется боль, уменьшается отёк конечности, восстанавливается чувствительность. При осмотре поражённой конечности определяются обширные участки некроза кожи, в рану выпирают некротизировавшиеся мышцы тускло-серого цвета, они могут отторгаться кусками, нарастают атрофия мышц и тугоподвижность в суставах. -Сразу же после освобождения конечности от сдавления больному вводят тримепередин, морфин, повреждённую конечность туго бинтуют эластичным или обычным бинтом, накладывают на неё транспортную шину. -Перед транспортировкой при признаках начинающейся сердечно-сосудистой недостаточности больному вводят эфедрин, норэпинефрин, противошоковые кровезамещающие жидкости. -После доставки его в стационар лечение проводят с учётом периода развития болезни. Сразу начинают противошоковую и дезинтоксикационную терапию . -При поступлении больному проводят циркулярную прокаиновую блокаду конечности и обкладывают её пузырями со льдом. Пузыри со льдом продолжают применять в течение 2-3 дней, через каждые 3-5 ч пузыри снимают на 1,5-2 ч. Назначают антибиотики широкого спектра действия. За больным ведут постоянное наблюдение (измерение АД, определение пульса, почасового диуреза). -При нарастании почечной недостаточности и снижении диуреза производят широкое рассечение повреждённых тканей. -Во II периоде болезни, при выходе больного из состояния шока, для борьбы с почечной недостаточностью используют гемодиализ (искусственную почку). -В III периоде проводят лечение гнойных ран, некрозов, гангрены - по общим правилам. 0В тяжёлых случаях травматического токсикоза при состоянии, угрожающем жизни больного, производят ампутацию конечности. 52. Черепно-мозговая травма, классификация. Оценка тяжести пострадавшего. Черепно-мозговая травма (ЧМТ) относится к наиболее распространенным видам повреждений и составляет до 50% всех видов травм Черепно-мозговая травма - это повреждение костей черепа или мягких тканей, таких как ткани мозга, сосуды, нервы, мозговые оболочки. Выделяют две группы черепно-мозговых травм — открытые и закрытые. При открытой черепно-мозговой травме повреждены кожный покров, апоневроз и дном раны является кость или более глубоколежащие ткани. При закрытой черепно-мозговой травме апоневроз не поврежден, хотя кожа может быть повреждена. Все черепно-мозговые травмы делятся на: Сотрясение головного мозга давление головного мозга (гематомой, инородным телом, воздухом, очагом ушиба). Ушиб головного мозга: лёгкой, средней и тяжёлой степени. Диффузное аксональное повреждение. Субарахноидальное кровоизлияние Оценка тяжести: При поступлении больного в отделение нейрохирургии или нейрореанимации проводится детальный клинико-неврологический осмотр с оценкой уровня бодрствования по шкале комы Глазго (стандарт) (по речевой продукции, реакции на боль и открыванию глаз), что коррелирует с принятыми в России степенями угнетения сознания: 15 баллов по ШКГ соответствуют ясному сознанию, 13—14 баллов — умеренному оглушению, 11 — 12 баллов — глубокому оглушению, 9—10 баллов — сопору, 6— 8 баллов — умеренной коме, 4—5 баллов — глубокой коме, 3 балла — терминальной (атонической) коме. Кроме того, оцениваются очаговые, глазодвигательные, зрачковые и бульбарные расстройства.  53. Закрытая черепно-мозговая травма. Сотрясение головного мозга. Патогенез, клиника, диагностика и лечение. Закрытые повреждения мягких тканей головы могут быть в виде ушибов, сдавлений, кровоизлияний, гематом. Сотрясение мозга (commotio cerebri) встречается чаще других его повреждений. Сотрясение головного мозга чаще возникает при прямом механическом воздействии на череп (удар головой или по голове). Сотрясение возможно при резком воздействии осевой нагрузки, передающейся посредством позвоночника, например, при падении на ноги или на ягодицы; при резком замедлении или ускорении, например, во время транспортной аварии. Во всех этих случаях происходит резкое встряхивание головы. Головной мозг как бы «плавает» в цереброспинальной жидкости внутри черепной коробки. При сотрясении мозг испытывает гидродинамический удар вследствие перепада давления цереброспинальной жидкости, распространяющегося как ударная волна. Наряду с этим при большой силе травмирующего воздействия возможен механический удар мозга о кости черепа изнутри. Считается, что механическое сотрясение приводит к временному изменению коллоидного состояния и физико-химических характеристик церебральных тканей. Следствием этого является потеря связей между различными отделами мозга. Грубых анатомических изменений мозгового вещества при этом не отмечается, а наблюдаются анемия мозга и точечные кровоизлияния на границе серого и белого вещества, нарушение микроциркуляции, отёк мозга. Клиническими признаками сотрясения являются кратковременная (от нескольких секунд до нескольких минут) потеря сознания; ретроградная амнезия - утрата памяти на события, предшествовавшие травме; рвота, которая возникает вскоре после травмы. Сердечно-сосудистая деятельность (пульс, АД) не изменяется. Отсутствуют симптомы локального повреждения головного мозга и раздражения мозговых оболочек. Жалобы больных после восстановления сознания выражаются в головной боли, головокружении, шуме в ушах. Больных беспокоят бессонница, боль при движении глазных яблок, повышенная потливость. Диагностика: Сотрясение головного мозга диагностируется на основании анамнестических данных о травме и времени потери сознания, жалоб пациента. После полученной ЧМТ в обязательном порядке проводится рентгенография черепа, позволяющая подтвердить отсутствие/наличие переломов черепа. Для исключения внутримозговой гематомы и других скрытых повреждений головного мозга назначается электроэнцефалография, эхоэнцефалография и офтальмоскопия (осмотр глазного дна). Лечение проводят в стационаре, наблюдение за больным осуществляют в течение 10- 12 дней, чтобы своевременно выявить другие возможные повреждения мозга, иногда протекающие под видом сотрясения. Назначают постельный режим на 5-7 дней, применяют успокаивающие, сосудорасширяющие, антигистаминные средства. При явлениях отёка мозга проводят дегидратационную терапию. 54. Закрытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга. Клиника, диагностика и лечение. Ушиб мозга (contusio cerebri) характеризуется нарушением целостности мозгового вещества на ограниченном участке. Повреждение вещества мозга может быть в виде небольших кровоизлияний или размягчения, разрушения мозговой ткани. Отличием ушиба мозга от его сотрясения является наличие морфологических посттравматических изменений в церебральных тканях. Для ушиба мозга лёгкой степени характерны потеря сознания продолжительностью до 1 ч, невыраженные нарушения иннервации в зависимости от места ушиба мозга. При средней тяжести ушиба утрата или угнетение сознания (заторможённость) продолжается несколько часов, чётко выражены признаки локального повреждения мозга, преходящие нарушения функций жизненно важных органов, афазия, парезы. При тяжёлой степени ушиба мозга потеря сознания или его угнетение продолжаются до 1 сут и более, имеются выраженные признаки локального повреждения мозга, нарушения функций жизненно важных органов (сердца, лёгких) вследствие изменений в стволе мозга, признаки раздражения мозговых оболочек. Диагностика: Основным методом диагностики УГМ в современных условиях является КТ головного мозга. ри легкой степени очаги с уменьшенной плотностью выявляются лишь в 40-50% случаев Ушиб средней тяжести характеризуется наличием на томограммах очагов ушиба в виде зон пониженной плотности. При геморрагическом пропитывании очаг ушиба может иметь повышенную плотность. При тяжелом ушибе томография визуализирует очаги как повышенной, так и пониженной плотности. Лечение ушибов мозга зависит от тяжести поражения. Постельный режим при лёгкой степени необходим в течение 2 нед, при средней тяжести - 3 нед, при тяжёлой - 4 нед. Лечение консервативное, как и при сотрясении мозга, включает дегидратационную терапию, применение антибактериальных средств (антибиотиков) для предупреждения менингита, энцефалита. Последнее возможно при переломе основания черепа с возникшим сообщением субарахноидального пространства с носоглоткой, слуховым проходом, когда появляется риск проникновения микрофлоры в полость черепа. Используют поясничные пункции с диагностической целью. При размозжении вещества мозга с развитием некроза появляется местный отёк, который приводит к сдавлению мозга, как и при внутричерепной гематоме. В этих случаях показана операция - трепанация черепа с удалением некротизированной ткани мозга. 55. Причины сдавления головного мозга при черепно-мозговой травме. Клиника, диагностика и принципы лечения. Сдавление головного мозга (compressio cerebri) при травматических повреждениях происходит вследствие механического уменьшения ёмкости черепной коробки за счёт костных отломков (при вдавленных переломах черепа), нарастающей внутричерепной гематомы, увеличения объёма мозга из-за его травматического отёка при массивных ушибах. Самая частая причина: внутричерепные кровоизлияния (источники: a. meningea media или её ветви, вены мозговых оболочек, венозные синусы, диплоические вены) Различают следующие виды расположения гематом по отношению к мозгу и его оболочкам: эпидуральная гематома - скопление крови над твёрдой мозговой оболочкой; субдуральная гематома - скопление крови под твёрдой мозговой оболочкой; внутрижелудочковая гематома - скопление крови в желудочках мозга; внутримозговая гематома - скопление крови в мозговой ткани. Для появления клинических симптомов сдавления мозга достаточно небольшого количества крови - 30-40 мл. Для внутрижелудочковых гематом достаточен и меньший её объём, для них характерно быстрое развитие мозговой комы, с тяжёлыми нарушениями сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности Симптомы: проявляются не сразу, а через несколько часов или дней после травмы. Сразу же после травмы может быть кратковременная потеря сознания, обусловленная сотрясением мозга, затем сознание восстанавливается, головная боль исчезает или уменьшается, потом она вновь нарастает, может стать невыносимой, одновременно появляются головокружение, тошнота, рвота. Дыхание учащается, пульс становится редким, наполнение его хорошее, АД не изменяется или несколько повышается. Больной становится заторможённым, нарастает угнетение сознания, вплоть до комы. На стороне расположения гематомы отмечается расширение зрачка, на противоположной исчезают двигательные рефлексы, наступает паралич. если не оказать помощь, может наступить смерть, из-за сдавления жизн-важн ценров. Эхоэнцефалография, КТ позволяют уточнить локализацию внутричерепной гематомы, рентгенография выявляет вдавленный перелом свода черепа. Лечение сдавления мозга хирургическое. Оно предусматривает удаление костных отломков при вдавленных переломах, удаление гематомы и остановку продолжающегося кровотечения. 56. Классификация повреждений груди. Принципы диагностики. Все травмы грудной клетки делятся на две большие группы: 1) Открытые. 2) Закрытые. Классификация открытых повреждений груди: -По количеству сторон повреждения: односторонние и двухсторонние. -По виду ранящего грудную клетку оружия: колото-резаные и огнестрельные. -По характеру раневого канала: слепые и сквозные -По характеру раны: проникающие и непроникающие. -также травмы грудной клетки классифицируются на неосложненные и осложненные (с повреждением костного каркаса, внутр органов, пневмотораксом, гемотораксом, гемопневмотораксом) Признаками проникающего ранения являются присасывающий шипящий звук и пенистые кровянистые выделения при дыхании на фоне болевого синдрома и выраженных нарушений дыхания и гемодинамики. Проникающие ранения грудной клетки чаще всего сопровождаются ранением легкого. При аускультации - ослабление дыхания, перкуторно - притупление или коробочный звук. Поврежденная сторона отстает в акте дыхания. Подтверждается диагноз рентгенологически выявлением пневмо- и гемоторакса. В ряде случаев выявляется коллабирование легкого, тампонада сердца, эмфизема средостения. Классификация закрытой травмы груди -Без повреждения костного каркаса грудной клетки (ушибы гематомы, разрывы мышц); с повреждением костного каркаса грудной клетки (переломы ребер, грудины, ключицы, лопатки). -Без повреждения внутренних органов; с повреждением внутренних органов. Закрытые травматические повреждения грудной стенки возможны в виде ушибов, сдавления и повреждения внутренних органов - лёгких, бронхов, сердца, сосудов. Ушибы и сдавления грудной стенки могут сопровождаться переломом рёбер, кровоизлияниями в мягкие ткани, разрывом сосудов грудной стенки. Диагностику закрытых повреждений груди проводят по определенной схеме. 1.Выяснение обстоятельств и механизма травмы (прямой удар, сдавление грудной клетки). 2.Оценка внешних клинических признаков (деформация груди, характер и частота дыхания, цианоз и др.). 3.Проведение осмотра больного. Характерны локальная болезненность, крепитация, симптом прерванного вдоха, симптом Пайра (болезненность при наклонах в здоровую сторону), болезненность при осевых нагрузках, подкожная эмфизема, изменение перкуторного тона, аускультативные находки, изменение голосового дрожания. 4. лабораторные и инструментальные методы исследования: рентгеноскопию; рентгенографию; томографию; бронхографию; эндоскопичекое исследование: бронхоскопию; торакоскопию; методы функциональной диагностики: легочную вентиляцию; плевральную пункцию. 57. Пневмоторакс. Классификация. Клиника, диагностика и лечение закрытого пневмоторакса. Пневмоторакс — скопление воздуха или газов в плевральной полости. По связи с окружающей средой различают: 1) Закрытый пневмоторакс. При этом виде в плевральную полость попадает небольшое количество газа, которое не нарастает. Сообщение с внешней средой отсутствует. Считается самым лёгким видом пневмоторакса, поскольку воздух потенциально может самостоятельно постепенно рассосаться из плевральной полости, при этом лёгкое расправляется. 2) Открытый пневмоторакс. плевральная полость сообщается с внешней средой, поэтому в ней создаётся давление, равное атмосферному. При этом лёгкое спадается. Спавшееся лёгкое выключается из дыхания, в нём не происходит газообмен, кровь не обогащается кислородом. 3) Клапанный пневмоторакс. возникает в случае образования клапанной структуры, пропускающей воздух в одностороннем направлении, из лёгкого или из окружающей среды в плевральную полость, и препятствующее его выходу обратно. При этом с каждым дыхательным движением давление в плевральной полости нарастает. Это самый опасный вид пневмоторакса, поскольку к выключению лёгкого из дыхания присоединяется раздражение нервных окончаний плевры, приводящее к плевропульмональному шоку, а также смещение органов средостения. По наличию осложнений: 1) Осложненный (плевритом, кровотечением, медиастинальной и подкожной эмфиземой). 2) Неосложненный. По распространению: 1)Односторонний. 2) Двусторонний. Больной пневмотораксом испытывает резкую боль в груди, дышит часто и поверхностно, с одышкой. Ощущает «нехватку воздуха». Проявляется бледность или синюшность кожных покровов, в частности лица. Аускультативно дыхание на стороне повреждения резко ослаблено, перкуторно — звук с коробочным оттенком. Может определяться подкожная эмфизема. |