ответы по общей хирургии. 1. Асептика. Понятие. Профилактика экзогеннои и эндогеннои хирургическои инфекции
 Скачать 3.3 Mb.
|
|
33. Осложнения травм: непосредственные, ближайшие и поздние. Неспецифическая и специфическая профилактика инфекционных осложнений при травмах. Различают неосложнённые и осложнённые повреждения. По времени развития осложнения могут быть непосредственными, возникающими в момент повреждения или в первые часы после него (шок, кровотечение, повреждение жизненно важных органов). Осложнения, возникающие в различные сроки (от нескольких часов до нескольких недель после травмы), причиной которых является хирургическая инфекция (местная гнойная инфекция - нагноение раны, перитонит, плеврит; общая гнойная инфекция - сепсис, газовая гангрена, столбняк), относят к ближайшим осложнениям. Поздние осложнения появляются в отдалённые сроки после повреждения и связаны с развитием хронической гнойной хирургической инфекции (например, хронический остеомиелит, свищи и др.). Для профилактики инфекционных раневых осложнений необходимо прежде всего исключить или свести к минимуму воздействия факторов (микробное загрязнение, местные условия для развития инфекции и общее состояние организма), способствующих развитию раневой инфекции. Предотвращению вторичного микробного загрязнения ран способствует возможно более раннее наложение защитной повязки на рану, а также неукоснительное соблюдение правил асептики и антисептики при перевязках. Своевременное выполнение первичной хирургической обработки с тщательный санацией раневой полости является важнейшим моментом Иссечение нежизнеспособных тканей в процессе первичной хирургической обработки, безусловно, является важнейшим моментом профилактики раневой инфекции, однако в ряде случаев, особенно при обработке огнестрельной раны (с учетом ее морфологии) убрать нежизнеспособные участки полностью бывает практически невозможно.( поэтому применяют дополнительные способы санации). Санация раны. Также важнейшим этапом профилактики является промывание раны большим количеством жидкости (растворы натрия хлорида, фурацилина, перекиси водорода). Важное значение для профилактики развития раневой инфекции имеет полноценное дренирование ран, а также отказ от наложения первичных швов при обработке загрязненных и особенно — огнестрельных ран. Помимо создания возможности для полноценного оттока раневого отделяемого и местного воздействия на рану антибактериальными препаратами, это является средством профилактики развития анаэробной инфекции. Применение антибиотикотерапии расценивается в основном как средство профилактики раневых осложнений. Применение антибиотиков непосредственно после ранения подавляет развитие загрязняющей рану микрофлоры. Профилактика развития раневой инфекции не может быть полной без коррекции общего состояния организма: борьбы с шоком, гиповолемией,белково-электролитнымисдвигами, алиментарными нарушениями и др. Специфическая профилактика предусматривает введение анатоксинов, сывороток против определенного возбудителя (возбудителя столбняка, газовой гангрены) 34. Общие принципы диагностики травматических повреждений. Оказание первой медицинской помощи и лечение. См32 вопрос 35. Понятие о повязке и перевязке. Лечебное значение повязок и перевязок. Основные перевязочные материалы. Виды повязок: по назначению, по способам закрепления перевязочного материала, по локализации. Десмургия - учение о повязках, их правильном наложении и применении. Повязка - средство длительного лечебного воздействия на рану, органы тела с использованием различных материалов и веществ, а также удержания этих веществ на теле больного. Назначение повязки - защита ран, патологически изменённых и повреждённых тканей от воздействия внешней среды. Перевязки - лечебно-диагностические мероприятия, применяемые в целях создания благоприятных условий для течения процесса заживления. Основными этапами перевязок являются обезболивание, снятие повязки, осмотр раны, туалет и обработка кожи вокруг раны растворами антисептиков, удаление раневого отделяемого (сгустков крови, некротизированных тканей, инородных тел), повторный осмотр раны, выполнение диагностических или лечебных приёмов, процедур (например, инструментальное исследование, промывание раны, взятие раневых отпечатков, материала для бактериологического исследования и др.), повторный туалет раны, если при выполнении лечебно-диагностических процедур в ране появились гной, остатки антисептических растворов, подлежащих удалению, обработка кожи вокруг раны раствором антисептика, наконец, наложение повязки. Основными перевязочными материалами являются: вата, марля, салфетки, пластыри, бинты. Также при перевязке используют: ножницы (для удаления повязки), растворы антисептиков. I. По назначению: 1. Давящая повязка - сдавление определенного участка тела с целью остановки венозных и капиллярных кровотечений. 2.иммобилизирующиеили неподвижные - фиксация (иммобилизация) поврежденного участка тела с целью транспортировки или лечения. 3.Корректирующиеповязки - коррекция деформации участка тела, 4.Окклюзионныеповязки - герметизация полостей тела. 5.экстензионные - повязки с вытяжением или аппараты для вытяжения, применяющиеся при переломах костей со смещением обломков 6. фиксирующие - закрепление перевязочного материала на поврежденном участке. 7. защитные— предохраняют раны от попадания инфекции извне, загрязнений, механического раздражения. II. В зависимости от материала, используют: 1. Мягкие повязки: бинтовые (марлевые), клеевые, косынки (платок), пластырные. 2. Твердые повязки: шинные, гипсовые, крахмальные. III. В зависимости от локализацииповязки на голову, шею, грудную клетку, живот, промежность, конечности. IV. По способу закрепления перевязочного материала: 1) лейкопластырные; 2) клеевые; 3) косыночные; 4) пращевидные; 5) Т-образные; 6) бинтовые; 7) повязки трикотажным трубчатым бинтом; 8) повязки эластичным трубчатым бинтом; 9) суспензории; 36. Основные варианты бинтовых повязок. Общие правила наложения повязок. 1) Циркулярная (круговая) повязка является началом любой мягкой бинтовой повязки и самостоятельно применяется для закрытия небольших ран в области лба, шеи, запястья, голеностопного сустава и т.д. При этой повязке каждый последующий тур полностью покрывает предыдущий. Первый тур накладывают несколько косо и более туго, чем последующие, оставляя неприкрытым конец бинта, который отгибают на 2-й тур и закрепляют следующим круговым ходом бинта. Недостатком повязки является её способность вращаться и при этом смещать перевязочный материал. 2) Спиральная повязка применяется для закрытия больших ран на туловище и конечностях Начинают её с циркулярной повязки выше или ниже повреждения, а затем ходы бинта идут в косом (спиральном) направлении, на две трети прикрывая предыдущий ход. Простую спиральную повязку накладывают на цилиндрические участки тела (грудную клетку, плечо, бедро), спиральную повязку с перегибами - на участки тела конусовидной формы (голень, предплечье). Перегиб производят следующим образом. Ведут бинт несколько более косо, чем предыдущий спиральный тур; большим пальцем левой руки придерживают его нижний край, раскатывают немного головку бинта и перегибают его по направлению к себе так, что верхний край бинта становится нижним, и наоборот; затем опять переходят к спиральной повязке. 3) Ползучая повязка является предварительным этапом перед наложением спиральной или другой повязки. Её применяют для фиксации большого по протяжению перевязочного материала (обычно на конечностях). При её наложении нет необходимости в помощнике. Начинают с циркулярной повязки в области лучезапястного или голеностопного сустава, затем тур идёт винтообразно так, что каждый оборот бинта не соприкасается с предыдущим. При этом между отдельными турами бинта остаётся свободное пространство, равное примерно ширине бинта. 4) Крестообразная, или 8-образная, повязка очень удобна для бинтования частей тела с неправильной поверхностью. Начинают её с циркулярной повязки, затем следуют перекрещивающиеся туры, которые чередуют с циркулярными, расположенными дистальнее или проксимальнее первых циркулярных туров. Колосовидная повязка является разновидностью 8-образной и отличается от неё тем, что ходы бинта в месте перекрёста прикрывают предыдущие не полностью, а перекрещиваясь по одной линии, ложатся выше или ниже их. При этом место перекрёста напоминает колос. Правильно наложенная повязка красива и не сползает при движениях конечности. Такую повязку накладывают на область тазобедренного и плечевого суставов, 5) «Черепашья» повязка накладывается на область локтевого и коленного суставов. Существует два равноправных её варианта - расходящаяся и сходящаяся повязки. 6) Возвращающуюся повязку накладывают на голову, стопу или кисть, на культю после ампутации конечностей. 37. Понятие о гипсовых повязках. Основные виды и правила наложения. При консервативном лечении переломов широко применяют иммобилизацию с помощью гипсовой повязки, которая является лучшим средством для внешней фиксации отломков и иммобилизации конечности. Гипсовая повязка широко применяется как самостоятельный метод лечения переломов, а также используется для дополнительной иммобилизации после снятия вытяжения. Гипс (сульфат кальция) представляет собой мельчайший порошок, который при смешивании с водой образует кашицеобразную массу, отвердевающую в течение нескольких минут. Для наложения повязки применяют гипсовые бинты. Они выпускаются в готовом виде, упакованными в целлофановые пакеты, но их можно приготовить и самостоятельно, использовав стандартные бинты из белой марли длиной 2,5-3 м, в которые втирают гипс. Предварительно определяют пригодность гипса, так как при хранении он может потерять свои свойства. Пригодный к употреблению гипс не содержит крупинок и комочков. При крепком сжатии в кулаке он не превращается в комок с отпечатками пальцев и легко рассыпается. Образование комка свидетельствует о повышенной влажности гипса. Если при смешивании гипса с водой появляется запах тухлых яиц, значит он непригоден для применения. При наложении гипсовых повязок следует соблюдать несколько общих правил: • конечности необходимо придать функционально выгодное положение; • должна быть хорошая репозиция костных отломков, которые необходимо удерживать во время наложения повязки и до затвердения гипса; • гипсовой повязкой должны быть фиксированы два близлежащих сустава; • концы пальцев кисти или стопы должны оставаться открытыми; • под костные выступы подкладывают ватные подушечки из простой (негигроскопичной) ваты, которая более эластична и не впитывает пот; • повязка должна быть тщательно отмоделирована, равномерно облегать, но не сдавливать подлежащую часть тела; • после наложения повязки её маркируют химическим карандашом: указывают дату перелома, наложения повязки и предполагаемый срок её снятия. При отсутствии специальных столов повязку можно накладывать на обычном перевязочном столе, используя подставки. Применяют лонгетные, циркулярные, лонгетно-циркулярные гипсовые повязки. Лучшей является лонгетно-циркулярная бесподкладочная повязка При наличии раны, гнойного свища в повязке делают окно для наблюдения за раной, осуществления перевязок, удаления гноя. Такая повязка называется окончатой. Иногда повязка состоит из двух частей, которые соединяют одним-двумя или более мостами (мостовидная повязка). После сращения перелома гипсовую повязку снимают. Специальными ножницами или пилкой повязку рассекают вдоль конечности, края разреза отодвигают в сторону и конечность осторожно извлекают, так как есть опасность повреждения мягкой костной мозоли. Конечность моют водой с мылом, ссадины смазывают раствором йода. 38. Понятие об изолированных, множественных, сочетанных и комбинированных травмах. Изолированная травма - повреждение одного органа или травма в пределах одного сегмента опорно-двигательного аппарата Множественные травмы — несколько повреждений в пределах одной полости человеческого тела (например, разрыв печени и селезенки) или в пределах опорно-двигательной системы (множественные переломы конечностей, таза, позвоночника); Сочетанная травма - повреждения опорно-двигательного аппарата и одного или нескольких внутренних органов, включая головной мозг (перелом костей таза и разрыв печени, перелом бедра и ушиб головного мозга). Комбинированная травма — повреждения наносятся несколькими ранящими орудиями — механическими, термическими, радиационными. 39. Вывихи. Классификация. Механизм возникновения. Вывих (luxatio) - полное смещение суставных концов костей по отношению друг к другу. Частичное смещение называется подвывихом (subluxatio). I. Врождённые вывихи. II. Приобретённые вывихи. 1. В зависимости от происхождения: а) травматические; б) патологические. 2. По течению: а) осложнённые; б) неосложнённые. 3. По отношению к внешней среде: а) открытые; б) закрытые. III. Привычные вывихи. Вывихи сопровождаются разрывом капсулы сустава и связочного аппарата с выхождением через разрыв капсулы одного из суставных концов кости. Чаще возникают вывихи в суставах верхней конечности (в плечевом - в 65% случаев, локтевом - в 25%, суставах кисти и пальцев - в 9%). Частоту возникновения вывихов определяют анатомические особенности суставов: наиболее вероятно смещение суставных концов в шаровидном и блоковидном суставах При врождённых вывихах, обусловленных нарушением развития суставных концов кости, смещение последних происходит во внутриутробном периоде. Приобретённые вывихи разделяют на травматические, обусловленные действием травмы, и патологические, обусловленные заболеваниями суставов с разрушением суставных поверхностей костей (например, опухоли, туберкулёз, остеомиелит). 40. Вывихи. Клинические симптомы, рентгенодиагностика. Первая медицинская помощь. Принципы лечения. При вывихе больные жалуются на резкую боль в области сустава и невозможность активных и пассивных движений в нём (такие попытки вызывают резкое усиление боли). При выяснении анамнеза заболевания удаётся установить механизм травмы: падение на конечность (например, на вытянутую руку), резкое переразгибание конечности в суставе, прямой удар в область сустава и т.д. При осмотре больного отмечают деформацию в области сустава и необычное, вынужденное для каждого сустава положение конечности. Активные движения невозможны, определяются укорочение, реже - удлинение и изменение оси конечности. При пальпации определяется болезненность в области сустава, иногда удаётся прощупать суставной конец (например, головку плечевой кости) в необычном месте. В обычном месте нахождения суставного конца определяется западение - сустав «пустой». При попытке изменить необычное положение конечности ощущается пружинящее сопротивление; как только конечность отпускают, она возвращается в исходное положение (симптом пружинящей фиксации) При вывихе акромиального конца ключицы надавливание на выступающий конец приводит его в нормальное положение; как только давление прекращают, он вновь возвращается в исходное положение (симптом клавиши). При обследовании больного с вывихом необходимо определить пульсацию периферических сосудов, чувствительность и активность движений в пальцах, так как при вывихе возможно повреждение сосудистонервного пучка. Рентгенографическое исследование подтверждает диагноз вывиха, позволяет точно установить положение суставных поверхностей костей и наличие возможных переломов суставных концов костей. Различают вывихи свежие (до 3 сут с момента травмы), несвежие (от 3 сут до 2-3 нед) и застарелые (более 2-3 нед). Чем больше времени прошло с момента травмы, тем более выраженные изменения возникают в суставе и окружающих его тканях. Вначале нарастает отёк тканей, быстро развивается ретракция мышц, формируется гематома. Вправление несвежего вывиха значительно затруднено. В дальнейшем происходят постепенное рубцовое перерождение суставной капсулы и окружающих тканей в области повреждённого сустава, заполнение рубцами суставной впадины. Застарелые вывихи, как правило, удаётся вправить лишь открытым (оперативным) способом. Первая помощь: не трогать конечность, попросить пострадавшего не двигать конечностью, приложить лед (по возможности), дать обезболивающее. Сопроводить до больницы с целью подтверждения диагноза и дальнейшеголечения (вправление, иммобилизация). В лечении травматических вывихов различаются три этапа: 1. вправление; 2. иммобилизация конечности; 3. восстановление функций. Непременными условиями, определяющими быстрое и нетравматичное вправление, являются полное обезболивание и полное расслабление мышц. Вправление вывиха без обезболивания недопустимо, так как вызванная болью ретракция мышц и грубая сила при её преодолении наносят дополнительную травму тканям, приводят к ещё большему разрыву капсулы сустава с последующим рубцовым её перерождением и развитием привычного вывиха. Обезболивание может быть достигнуто введением подкожно 1 мл 1% раствора тримепередина или морфина и в сустав - 20 мл 1-2% раствора прокаина. Этот вид обезболивания применяют при вывихах плеча, предплечья, стопы. Вывих бедра или голени вправляют под наркозом. Использование мышечных релаксантов в трудных случаях вывихов бедра значительно облегчает устранение вывиха; применяемые приёмы не играют существенной роли |