ответы на билеты. 1 Билет Миастения
 Скачать 278.38 Kb.
|
|
Задача: 3а) - нижний центральный парапарез; б) - поражены латер.пирамидные пути с обеих сторон на уровне ТhVIII - ТhIХ сегментов. 4 Билет Наиболее часто при поражении канатиков развиваются два клинических симптома: • Нарушение глубокой чувствительности (ощущение положения в пространстве — мышечно-суставное чувство, вибрационная чувствительность), которое сопровождается атаксией, особенно при ходьбе, и арефлексией, связанной с поражением задних канатиков. • Спастичность, прежде всего в нижних конечностях, со спастическим парапарезом, в большинстве случаев в отсутствие нарушений функции сфинктеров, с гиперрефлексией и пирамидными знаками, которые связаны с поражением кортико-спинальных путей. Эти симптомы нередко сочетаются друг с другом, а также с поражением других структур спинного мозга или других компонентов нервной системы. Некоторые сочетания особенно характерны для определенных этиологических форм. Самые частые причины системного поражения канатиков спинного мозга: • Нарушение всасывания витамина В12 (или его недостаточность) (характерно сочетание поражения задних канатиков и пирамидных путей, нередко также сопровождаемое нарушением функции зрительного нерва и периферических нервов). • Спинная сухотка (характерны прежде всего признаки поражения задних канатиков в сочетании с поражением задних корешков и зрительного нерва, зрачковыми нарушениями и арефлексией). • Системные поражения, в частности, наследственные заболевания, например: - наследственная атаксия Фридрейха (поражение задних канатиков, спиноцеребеллярных и кортико-спинальных путей, иногда также зрительного нерва, и нистагм, характерная деформация стопы в виде избыточно высокого свода и патологического положения большого пальца); - другие спиноцеребеллярные атаксии (поражение задних столбов часто стоит на заднем плане по сравнению с атрофией коры мозжечка); - спастический спинальный паралич (семейный) (изолированное повреждение кортико-спинального тракта); - боковой амиотрофический склероз (поражение кортико-спинального и кортико-бульбарного трактов в сочетании с повреждением двигательных клеток передних рогов и бульбарных ганглиев). Паранеопластическая дегенерация столбов, особенно при карциноме бронхов (часто сочетается с атрофией коры мозжечка, полиневропатией, центральным понтинным миелинолизом и лейкоэнцефалопатией). • Различные формы нарушения обмена веществ и болезни, протекающие с поражением пирамидных путей, например: -гиперглицинемия; -аминоацидурия; -синдромШегрена—Ларссона; - эктодермальная дисплазия Блоха—Сульцбергера (неудержание пигмента). Симптомы поражения боковых канатиков: диффузное снижение мышечной силы (преимущественно в дистальных отделах); утрата способности к произвольным движениям; выпадение брюшных рефлексов (в том числе и кремастерного); патологические стигмы и клонусы (коленной чашечки, стопы); спастичность мышц и походки; нейрогенный мочевой пузырь. .ОПУХОЛИ ГОЛОВНОГО МОЗГА Классификация. Опухоли головного мозга бывают первичными и вторичными (метастатическими), доброкачесгвенными и злокачественными, одиночными и множественными.В клинике принято разделение опухолей в зависимости от их расположения по отношению к веществу мозга.Различают опухоли внемозговые (экстрацеребральные) и внутримозговые (интрацеребральные).Основную часть опухолей головного мозга составляют глиомы Менингиомы. (арахноидэндотелиомы) — опухоли, исходящие из мозговых оболочек. Клиника. В клинике опухолей головного мозга выделяют три группы симптомов, общие, или общемозговые, очаговые и симптомы на расстоянии (вторично-очаговые).Комплекс общемозговых симптомов, которые возникают при опухолях в связи с повышением внутричерепного давления, называется гипертензионным синдромом. К симптомам повышенного внутричерепного давления относятся: головная боль, рвота, головокружение, изменения пульса, психики, эпилептические припадки, поражения черепных нервов, изменения костей черепа, ликворосодержащих пространств и спинномозговой жидкости, а также изменения глазного дна.Головная боль.Патогенез общей головной боли связывают с повышением внутричерепного давления.Вынужденное положение головы вследствие раздражения черепных нервов и верхних шейных корешков.Рвота обычно возникает легко и неожиданно, без предшествующей тошноты, особенно часто наблюдается утренняя рвота, возникающая натощак. Головокружение - при полушарных опухолях оно встречается реже.Изменения психикиЭпилептические припадки. (чаще опухолях височной и лобной доли).Очаговые, джексоновские припадки имеют топико-диагностическое значение.Повреждения черепных Изменения пульса и дыхания Изменение спинномозговой жидкости. - выражается в увеличении белка.Изменения костей черепаОчаговые симптомы при опухолях головного мозга зависят от локализации опухоли.При опухолях лобных долей возникает расстройство психики.Для опухолей лобных долей характерны эпилептические припадки.При локализации процесса в левом полушарии возникает моторная афазия и аграфия.На стороне, противоположной опухоли, может развиваться лобная атаксия.Характерны патологические рефлексы орального автоматизма, хватательные феномены.Опухоли предцентральной извилины начинаются с джексоновских припадков.Парезы постепенно переходят в параличи.Опухоли постцентральной извилины характеризуются сенсорными джексоновскими припадками, к которым постепенно присоединяются стойкие расстройства чувствительности на противоположной опухоли стороне.Опухоли теменных долей характеризуются наличием чувствительных расстройств- левого полушария страдает чтение, письмо, счет при сохранении устной речи.Для опухолей височных долей характерны эпилептические припадки.Порой при этом бывают обонятельные, вкусовые или слуховые ауры или галлюцинации.Опухоли затылочных долей сопровождаются центральной гомонимной гемианопсией. При раздражении коры наступают фотопсииПри опухолях мозгового ствола поражаются черепные нервы. Типичны альтернирующие синдромыОпухоли мостомозжечкового угла. Первым симптомом опухоли бывает шум в ухе, который сопровождается снижением слухаДля опухолей мозжечка основным очаговым симптомом является атаксия, дисметрия, адиадохокинез, снижение мышечного тонуса.нарушениями равновесия и походки. Опухоли гипофиза. Аденомы - нередко наблюдается нарушение углеводного и водного обмена (полидипсия, полиурия).Симптомами по соседству называются нарушения функций участков мозга или черепных нервов, располагающихся вблизи, но вне отделов мозга, непосредственно пораженных опухолью.Отдаленные очаговые симптомы — это нарушения функций отделов мозга или черепных нервов, значительно удаленных от места расположения опухоли. Патогенез симптомов по соседству связывают с непосредственным давлением опухоли на соседние отделыомпьютерная томографияЛечение. Радикальным средством лечения опухолей головного мозга является ее оперативное удаление, химиотерапия.симптоматического лечения -анальгетиков и снижение внутричерепного давления Задача: 4а) - сочетанная тетраплегия (верх.вялая параплегия и ниж. спастическая параплегия); б) - поражён СМ на уровне шейного утолщения С5- Тh2 и латер. пирамидный путь 5 билет Симптомы поражения оболочек головного мозга. Методика проведения спинномозговой пункции. Спинномозговая жидкость при менингите, субарахноидальном кровоизлиянии. В триаде синдромов, позволяющих распознавать менингит, надо подчеркнуть решающее значение воспалительных изменений в цереброспинальной жидкости. Отсутствие воспалительных изменений в ликворе всегда исключает диагноз менингита.[10]Оболочечный симптомокомплекс (менингеальный синдром) складывается из общемозговых и собственно оболочечных (менингеальных) симптомов. Возникает резкая головная боль распирающего характера, нередко настолько мучительная, что больные, даже находящиеся в бессознательном состоянии, держатся руками за голову, стонут или громко вскрикивают («гидроцефальный крик»). Возникает обильная, фонтаном, рвота («мозговая рвота»). При тяжелом течении менингита наблюдаются судороги или психомоторное возбуждение, периодически сменяющаяся вялостью, нарушения сознания. Возможны психические расстройства в виде бреда и галлюцинаций.[10]Собственно оболочечные (менингеальные) симптомы можно разделить на 2 группы, в зависимости от их патофизиологических механизмов и особенностей исследования.[10]К первой группе относятся симптомы общей гиперестезии или гиперестезии органов чувств. Если больной в сознании, то у него обнаруживается непереносимость шума или повышенная чувствительность к нему, громкому разговору (гиперакузия). Головные боли усиливаются от сильных звуков и яркого света. Больные предпочитают лежать с закрытыми глазами Ко второй группе относятся реактивные болевые феномены. Если больной в сознании, то надавливание на глазные яблоки через закрытые веки болезненно. Больные отмечают значительную болезненность при пальпации мест выхода на лице ветвей тройничного нерва; болезненна и глубокая пальпация точек выхода затылочных нервов (симптом Керера). Перкуссия пальцем или молоточком скуловой дуги вызывает усиление головной боли и сопровождается болевой гримасой (симптом Бехтерева). Перкуссия черепа вызывает болевую гримасу (краниофациальный рефлекс Пулатова). Симптом Флатау — расширение зрачков при интенсивном, быстром пассивном сгибании шеи больного. Методика проведения люмбальной пункции. Больной может лежать на боку, согнувшись, либо сидеть. Место вкола находится между 3-и м 4-м поясничными позвонками. Далее это место протирается антисептиком. В промежуток между позвонками вводится тонкая игла, через которую место вкола иглы для пункции обезболивается. После этого тонкая игла выкалывается и затем вводится толстая пункционная игла со стилетом. При гнойном менингите спинномозговая жидкость может приобретать зеленоватый оттенок. Кровянистая спинномозговая жидкость может быть при повреждении сосуда иглой во время пункции или при подпаутинном кровоизлиянии При субарахноидальном кровоизлиянии спинномозговая жидкость во всех случаях будет более или менее равномерно окрашена; после отстаивания (или центрифугирования) на дне вместо сгустка выпадает осадок, над которым жидкость имеет желтый 'или желто-красноватый цвет. Лучевой нерв. Смешанный нерв, возникает в основном из волокон С7 (отчасти С5, С6, С8, D1) корешков, Нерв может поражаться во время сна, в том случае, если больной спит на твердой поверхности, положив при этом руку под голову или под туловище. В основном такое поражение возникает при глубоком сне, что может быть связано с опьянением или усталостью. Так называемый «сонный» паралич. Также невропатия лучевого нерва может возникать под воздействием длительного его сдавления костылем или жгутом, в результате переломов плечевой кости. В некоторых случаях невропатия лучевого нерва может возникать вследствие неправильной техники проведения инъекции в наружную поверхность плеча, что может иметь место при аномальном расположении нерва. В достаточно редких случаях фактором, провоцирующим поражение лучевого нерва, могут быть заболевания, такие, как грипп, пневмония, сыпной тиф и т.д. или интоксикации, например, отравление алкоголем или свинцом. Нерв осуществляет следующие двигательные функции: разгибание в локтевом суставе, в лучезапястном суставе, разгибание основных фаланг пальцев, отведение большого пальца, супинация кисти. Чувствительные волокна иннервируют кожу задней поверхности плеча (задний кожный нерв плеча), дорсальной поверхности предплечья (задний кожный нерв предплечья), радиальную сторону тыльной поверхности кисти и частично 1, 2 и иногда 3 пальцев. При высоком поражении лучевого нерва в подмышечной ямке, в верхней трети плеча возникает паралич разгибателей предплечья, кисти, основных фаланг пальцев, мышцы, отводящей большой палец, супинатора; ослаблено сгибание предплечья (плечелучевая мышца). Угасает рефлекс с сухожилия трицепса и несколько ослаблен карпо-радиальный (за счет выключения сокращения плечелучевой мышцы). Чувствительность выпадает на дорсальной поверхности плеча, предплечья, отчасти кисти и пальцев. Зона чувствительных расстройств на кисти нередко бывает значительно уменьшенной из-за перекрытия зоны иннервации соседних нервов. Суставно-мышечное чувство не страдает. При более низких уровнях поражениях функция нерва страдает ограниченно, так как сохраняются выше отходящие ветви, что облегчает задачи топической диагностики. При поражении нерва, весьма частом, на уровне средней трети плеча сохраняется функция разгибания предплечья и разгибательнолоктевой рефлекс (трицепс) и не нарушается чувствительность на плече (задний кожный нерв плеча). При поражении в нижней трети плеча может оказаться сохраненной функция плечелучевой мышцы и чувствительность на дорсальной поверхности предплечья (задний кожный нерв предплечья), так как соответствующие ветви отходят от основного ствола нерва выше, в средней трети плеча. При поражении нерва на предплечье функция плечелучевой мышцы и заднего кожного нерва предплечья сохраняется как правило; выпадения ограничиваются поражением разгибателей кисти и пальцев с нарушениями чувствительности только на кисти. При поражении же еще ниже, в средней трети предплечья, выпадения двигательной функции могут быть еще более ограниченными, при сохранности разгибания кисти может страдать только разгибание основных фаланг пальцев. При поражении лучевого нерва возникает типичная «падающая», или свисающая, кисть. Среди многочисленных описаний проб или тестов, определяющих двигательные расстройства при поражении лучевого нерва, можно отметить: Невозможность разгибания кисти и пальцев; Невозможность отведения большого пальца; При разведении сложенных вместе ладонями кистей с выпрямленными пальцами пальцы пораженной кисти не отводятся, а согнутые – как бы «скользят» по ладони здоровой, отводимой кисти. Лечение:шинирование кисти и пальце,ЛФК Задача: 5А) – правосторонняя центральная гемиплегия с центральным парезом правых VII и XII черепно-мозговых нервов б) – поражена левая внутренняя капсула 6 Билет Центральный и периферический типы расстройства мочеиспускания. При травмах спинного мозга всегда нарушаются функции тазовых органов: страдают мочеиспускание и дефекация, половая функция. Эти нарушения обычно возникают сразу после травмы. В зависимости от уровня повреждения спинного мозга различают расстройство мочеиспускания по проводниковому (центральному) типу, когда очаг поражения находится выше спинальных центров (Sin-Sv), регулирующих мочеиспускание, и по периферическому-в случаях повреждения самих спинальных центров и их корешков. При центральном типе расстройства мочеиспускания, возникающего вследствие двустороннего выключения корково-спинномозговых двигательных путей, проходящих в боковых канатиках, в результате повышения рефлекторной возбудимости наступает задержка мочи. При неполном выключении корково-спинномозговых путей характерны императивные позывы: мочеиспускание осуществляется часто и малыми порциями. При поражении мозгового конуса и его корешков наступает вялый паралич мышцы, выталкивающий мочу, и моча, не задерживаясь в мочевом пузыре, выделяется наружу, возникает недержание мочи (периферический тип расстройства мочеиспускания). Однако вначале наблюдается задержка. Повреждение спинного мозга выше спинального центра приводит к спастическому параличу сфинктера прямой кишки, обусловливающему задержку стула, иногда весьма стойкую. При поражении спинального центра наблюдаются недержание кала и непроизвольное отхождение газов. Неврологические синдромы острой лучевой болезни в зависимости от периода ее развития. Выделяют две основные формы ответа центральной нервной системы на радиационное воздействие: 1) функциональный или рефлекторный ответ в виде неспецифической ориентировочной реакции при восприятии облучения как раздражителя. 2) прямое повреждение тканей нервной системы при воздействии высоких доз излучения. Характерной чертой неврологических синдромов при костномозговой (типичной) форме острой лучевой болезни является сочетание эффектов раздражения и повреждения ЦНС, варьирующее в зависимости от суммарной дозы, степени равномерности облучения, фазы заболевания. Так, при острой лучевой болезни легкой и средней степени тяжести (диапазон доз 1-4 Гр) преобладают нарушения нервно-висцеральной регуляции и общая астенизация. При тяжелой и крайне тяжелой степени (диапазон доз от 4 до 10 Гр) выявляются типичные неврологические синдромы: синдром острой радиационной энцефалопатии, синдром радиационно-токсической энцефалопатии, геморрагический цереброспинальный синдром. Клинические признаки острой радиационной энцефалопатии: головной болью, тошнотой, рвотой, головокружением, общей слабостью, гипертермией (до 390 С), снижением АД, тахикардией. изменения со стороны черепной иннервации: асимметрию сухожильных рефлексов, мышечную гипотонию, нарушения болевой чувствительности, тремор пальцев вытянутых рук, неустойчивость в позе Ромберга Синдром радиационно-токсической энцефалопатии диагностируется в периоде разгара заболевания и проявляется в виде отдельных клинических форм: - ликвородинамическая - характеризуется преходящими общемозговыми явлениями (головной болью, головокружением, общей слабостью, гиподинамией, заторможенностью вплоть до состояния сопора и комы), а также рассеянной очаговой симптоматикой; - гипертензионная - проявляется нарастающей головной болью, иногда со рвотой, менингеальными знаками, гипорефлексией, психомоторным возбуждением или сопором; - эпилептическая - отличается пароксизмами генерализованных клонических и клонико-тонических - психотическая - выражается дезориентацией в месте и времени, неадекватным поведением, зрительными или слуховыми галлюцинациями, иногда кататонией. |