ответы на билеты. 1 Билет Миастения
 Скачать 278.38 Kb.
|
|
Четверохолмный синдром Повышение установочных рефлексов Парез взора вверх или вниз Вертикальный и горизонтальный нистагм Дискоординация движений глазных яблок Офтальмоплегия Парезы и параличи конечностей контралатерально очагу повреждения Мозжечковые нарушения Децеребрационная ригидность, связанная с поражением мезэнцефальных центров регуляции мышечного тонуса ниже красного ядра Синдром Нотнагеля(нарушение равновесия, нарушение слуха, паралич глазодвигателей, хореические гиперкинезы) Тегментальный синдром Гомолатеральная гемиатаксия Гомолатеральный гемитремор Гомолатеральные миоклонии Контралатеральная гемигипестезия Нарушение четверохолмных рефлексов (быстрых ориентировочных реакций в ответ на неожиданные зрительные и слуховые раздражители) Гомолатеральный синдром Бернара-Горнера (миоз, энофтальм, опущение верхнего века, депигментация радужки) Синдром красного ядра Контралатеральный интенционный гемитремор Контралатеральный гемигиперкинез Контралатеральная гемиатаксия Синдром Клода (нижний синдром красного ядра) Гомолатеральное нарушение функции глазодвигательного нерва и контралатеральные гемиатаксия и интенционный гемитремор Синдром Фуа (верхний синдром красного ядра) Гомолатеральное нарушение функции глазодвигательного нерва и контралатеральные гемигиперкинез и интенционный гемитремор Синдром черного вещества Повышение мышечного тонуса по пластическому типу с развитием акинетико-ригидного синдрома (паркинсонизма) Мигрень. Хроническое психсоматическое заболевание характеризующееся как симптомокомплекс, проявляющийся периодическими приступами пульсирующей головной боли, как правило, односторонней локализации в лобно-височной области, которая сопровождается повышением чувствительности сенсорных систем к свету (фотофобия) и к звуку (фонофобия), а также вегетативными нарушениями (тошнота, рвота). Класификация: Мигрень без ауры Мигрень с аурой (с типичной аурой; с пролонгированной аурой; базиллярная; семейная гемиплегическая; мигренозная аура без головной боли) Офтальмоплегическая мигрень Ретинальная мигрень Осложненные формы мигрени. Аура – комплекс очаговых неврологических симптомов (не более 60 минут) возникающих вследствие непродолжительного снижения мозгового кровотока в отдельных участках мозга. Лечение. Для купирования приступа – анальгетики (парацетамол, кодеин), противовоспалительные (ибупрофен, диклофенак), препараты спорыньи (дигидергот), агонисты серотониновых рецепторов (имигран, суматриптан). Для уменьшения тошноты – метоклопрамид и домперидон. Профилактика – бетаадреноблокаторы (пропранолол, пиндолол, метопролол), блокаторы кальциевых каналов (верапамил), антидеперссанты (амитриптилин), ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин), антиконвульсанты (вальпроат натрия). Немедикоментозное лечение – психотерапия, акупунктура, массаж, гомеопатию, миофасциальная релаксация. Задача 17.Поражена лобная доля головного мозга. 18 Билет Варолиев мост (от имени Констанзо Варолия), или мост — отдел головного мозга, является вместе с мозжечком частью заднего мозга. Принадлежит стволу мозга, рострален к продолговатому мозгу (medulla oblognata), каудален к среднему мозгу и вентрален к мозжечку. Границей между мостом и продолговатым мозгом с дорсальной стороны являются мозговые полоски, с вентральной — поперечная борозда; между мостом и средним мозгом — место отхождения IV (блокового) черепномозгового нерва. С вентральной (передней) стороны мост представляет собой валик с продольным центральным углублением — базиллярной бороздой, sulcus basillaris, в которой лежат артерии, снабжающие головной мозг. Латеральнее ее в середине валика мост покидает самый толстый, V (тройничный) черепномозговой нерв. С дорсальной стороны мост представлен верхней половиной ромбовидной ямки. Над медуллярными полосками представлены лицевые холмики, colliculus faciales. В них залегают ядра VI (отводящего) нерва, вокруг которых делает петлю VII нерв — так называемое колено лицевого нерва. Выше лицевых холмиков — срединное возвышение, eminentia medialis. Латеральнее его — голубое пятно, часть ретикулярной формации. От моста отходят (из боковых углов ромбовидной ямки) средние ножки мозжечка, они же ручки моста, brachii ponti — толстые проводящие пути. Несколько выше их — верхние ножки мозжечка, они же соединительные ручки, brachium conjuctivum. В варолиевом мосту в его покрышке (верхней части) залегают ядра следующих нервов: частично — VIII, два ядра VII нерва, VI и V (одно из ядер уходит ниже, еще одно — выше). Также в нем содержится часть ретикулярной формации, продолжение медиальной петли, относящиеся к слуховым путям трапециевидное тело, ядра верхней оливы и латеральная петля. В базисе моста проходят нисходящие пути: кортикоспинальный пирамидный тракт, кортикобульбарный, кортикомостовый тракты. Симптомы поражения моста или продолговатого мозга характеризуются следующими признаками: • Если повреждены ядерные области черепных нервов, двигательные нарушения носят характер периферического пареза (вялый парез с атрофией, иногда с фасцикуляциями, признаки денервации на ЭМГ). Если же развивается поражение проходящих здесь без переключения пирамидных путей, наблюдается центральный спастический парез. Тесное соседство этих структур служит причиной частого развития двусторонних пирамидных знаков или, при одностороннем повреждении, перекрестных симптомов: периферическое, ядерное поражение черепных нервов на одной стороне и центральный гемипарез в конечностях на другой стороне. • Часто наблюдаются глазодвигательные нарушения и нистагм. В большинстве случаев расстройство движений глазного яблока является диссоциированным и сопровождается двоением (поражение ядер глазодвигательных нервов или медиального продольного пучка). Реже развивается парез взора в сторону очага при поражении околоотводящего ядра, мостового центра взора на уровне ядер отводящего нерва в каудальных отделах моста. Нистагм может наблюдаться при поражении как вестибулярного ядра, так и медиального продольного пучка, в последнем случае он сопровождается парезом взора. • Нередки нарушения гармонии движении и непроизвольные движения: гомолатеральная атаксия, например, при поражении переднего спинно-мозжечкового пути или верхней ножки мозжечка, контралатеральный интенционный тремор при поражении зубчатого ядра или его эфферентных связей, а также красного ядра, контралатеральная гемиатаксия или гемиасинергия при поражении красного ядра, нистагм небной занавески при локализации очага по ходу центрального пути покрышки (или зубчатого ядра). • Вращательное головокружение указывает на нарушение функции ствола мозга или периферического вестибулярного анализатора. • Расстройство чувствительности при поражении продолговатого мозга носит диссоциированный характер, так как при этом прерываются волокна, проводящие болевую и температурную чувствительность в боковом спиноталамическом тракте, и другие чувствительные волокна в медиальной петле. • Расстройство сознания, например в виде coma vigile, наблюдаются при повреждении ретикулярной формации, особенно ее ростральной части. • Возможны пароксизмальные нарушения в виде так называемых тонических стволовых припадков или пароксизмальной дизартрии. Малая хорея Сиденгама - чаще всего результат ревматического поражения мозга (встречается, как правило, у детей). Патологический процесс малой хореи составляют воспалительные, сосудистые и дегенеративные изменения нервной ткани. Клиническая картина малой хореи проявляется непроизвольными некоординированными движениями на фоне значительного снижения мышечного тонуса, эмоциональной неустойчивостью, слезливостью, импульсивностью, агрессивностью. Типична тоническая форма коленного рефлекса (симптом Гордона). Заболевание длится от нескольких недель до нескольких месяцев. В 1/3 наблюдений отмечаются рецидивы. Дифференциальный диагноз малой хореи следует проводить с тиками, которым свойственна стереотипность и локальность гиперкинеза. С хореей следует дифференцировать синдром Жилля де ла Туретта, возникающий также у детей и проявляющийся сочетанием хореиформных гиперкинезов с насильственной вокализацией. Больные издают хрюкающие, лающие и воркующие звуки, которые с течением времени переходят в повторение непристойных слов (копролалия). Этиология и патогенез: Хорея - форма гиперкинеза, проявляющаяся быстрыми, беспорядочными, неритмичными, насильственными движениями различных мышечных групп.В основе развития хореических гиперкинезов лежат патологические изменения полосатого тела, в результате которых гибнут нейроны полосатого тела и клетки других отделов головного мозга, функционально связанных с полосатым телом. Характер и локализация патологического процесса определяются особенностями того или иного заболевания, степенью выраженности и распространенности диффузных и очаговых изменений головного мозга.В основе механизма развития хореи лежит гибель преимущественно малых нейронов полосатого тела при относительной или полной сохранности крупных нейронов и выраженной пролиферации нейроглиоцитов. Для хореи, обусловленной нарушениями мозгового кровообращения, характерны очаговые изменения (инфаркты, кровоизлияния, неполные некрозы) и изменения, распространяющиеся и на другие отделы головного мозга (при этом гиперкинез сочетается с другими неврологическими симптомами).Хореический гиперкинез наблюдается при разрушении красных ядер и верхних ножек мозжечка, таламуса, хвостатого тела. Хореический гиперкинез наблюдается в зоне инфаркта в бассейне ветвей задней мозговой артерии. Известны случаи развития гемихореи (хореи одной половины тела) при инфарктах мозга, локализующихся в полушариях головного мозга, при множественных поверхностных кровоизлияниях в коре мозжечка и др. Лечение хореи сводится к назначению противовоспалительных средств - антибиотиков и гормональных средств. Их назначение предотвращает усиление осложнений. Для уменьшения гиперкинезов назначают противосудорожные средства и транквилизаторы. Так же показан постельный режим и полноценное питание. Задача: 18а)Джексоновские припадки. Б) в верхнем отделе правой прецентральной извилины 19 Билет Плечевое сплетение (plexus brachialis) — сплетение нервных волокон передних ветвей 4—8 шейных и 1—2 грудных спинномозговых нервов в несколько стволов и пучков, в результате последующего разделения которых формируются короткие и длинные нервы плечевого пояса и свободной верхней конечности. Чаще П. с. образуется за счет передних ветвей CV—ThI спинномозговых нервов, реже — CIV—ThI (краниальное смещение сплетения) или CV—ThII (каудальное смещение). Каждая передняя ветвь, участвующая в образовании П. с., соединяется с симпатическим стволом (средний и нижний шейные узлы) посредством серых соединительных ветвей, с которыми в нервы П. с. идут постганглионарные нервные волокна симпатической части вегетативной нервной системы. Различают две части П. с.: надключичную и подключичную. Первая располагается в пределах бокового треугольника шеи, вторая — в подмышечной ямке. Надключичная часть слагается из трех стволов: верхнего (CIV—CVI), среднего (CVII) и нижнего (CVIII, ThI, ThII). Верхний и средний стволы лежат в межлестничной щели выше подключичной артерии, нижний — позади нее. От стволов надключичной части П. с. отходят его короткие ветви. Некоторые из них берут начало от пучков подключичной части. К коротким ветвям П. с. относят дорсальный нерв лопатки, длинный грудной нерв, подключичный нерв, надлопаточный нерв, подлопаточные нервы, грудные нервы, медиальный и латеральный, подмышечный нерв. Каждый ствол разделяется на передние и задние ветви, которые, соединяясь, образуют в подключичной части три пучка: латеральный, задний и медиальный, лежащие соответственно кнаружи, кзади и кнутри от подключичной артерии. Кпереди от артерии и медиального пучка П. с. располагается подключичная вена. Пучки П. с. в нижней части подмышечной ямки дают начало длинным нервам верхней конечности: латеральный пучок — мышечно-кожному нерву и латеральному корешку срединного нерва, медиальный пучок — медиальному корешку срединного нерва, локтевому нерву и медиальным кожным нервам плеча и предплечья, задний пучок — лучевому и подмышечному нервам. Нервы П. с. иннервируют кожу верхней конечности, а также ее мышцы. Передние мышцы плеча снабжаются мышечно-кожным нервом, задние — лучевым нервом. Передние мышцы предплечья, плечелучевая мышца — лучевым нервом; круглый пронатор, лучевой сгибатель запястья, длинная ладонная мышца, поверхностный и глубокий сгибатели пальцев (кроме медиальной части глубокого), длинный сгибатель большого пальца, квадратный пронатор — срединным нервом; локтевой сгибатель кисти и медиальную часть глубокого сгибателя пальцев — локтевым нервом; задние мышцы предплечья иннервируются лучевым нервом; латеральная группа мышц кисти — срединным нервом (кроме поперечной головки аддуктора большого пальца, которая иннервируется локтевым нервом), медиальная группа снабжается локтевым нервом. Хроническое внешнее сдавление Наблюдавшийся у нетренированных новобранцев ранцевый паралич представляет собой поражение верхней части плечевого сплетения с нередким вовлечением также длинного грудного нерва. Подобная клиническая картина может развиваться и при ношении других грузов на одном или обоих плечах. Ятрогенное поражение плечевого сплетения возможно у женщин, которые во время гинекологической операции на операционном столе лежат с приподнятым тазом, опираясь на плечи. При подобных параличах от сдавления прогноз благоприятен, но процесс восстановления может затягиваться на несколько месяцев. Сдавление в местах анатомических сужений В области верхнего отверстия грудной клетки имеются анатомические предпосылки для хронического сдавления плечевого сплетения, которое может происходить под влиянием дополнительного внешнего фактора или даже в отсутствие его. Особенно чувствительна к сдавлению в этой зоне нижняя часть сплетения. Так как механизм компрессии не всегда удается определить, в этих случаях часто используют общий термин «синдром верхней апертуры грудной клетки». Синдром лестничной мышцы и синдром шейного ребра При прохождении плечевого сплетения вместе с подключичной артерией через пространство между передней и средней лестничными мышцами возможно сдавление нервных стволов, а иногда одновременно и подключичной артерии. Вероятность сдавления повышается при аномалии прикрепления лестничных мышц, но особенно при наличии шейного ребра. Чаще всего это фиброзный тяж, представляющий собой рудиментарный аналог истинного шейного ребра и часто (но не всегда) прикрепляющийся к «культе» шейного ребра. Фиброзный тяж не виден при рентгенографии, но его иногда удается выявить при МРТ или КТ. Следует иметь в виду, что даже если шейное ребро и выявляется, оно очень редко вызывает какие-либо симптомы и лишь в исключительных случаях требует хирургического вмешательства. Реберно-ключичный синдром У некоторых людей пространство между ключицей и I ребром (реберно-ключичное пространство) бывает необычно узким. Это характерно, прежде всего, для лиц с астеническим типом телосложения и опущенными плечами. Это создает предпосылки для сдавления плечевого сплетения. Однако клинически значимая компрессия плечевого сплетения в этой зоне, как и в других, анатомически узких местах, по-видимому, встречается гораздо реже, чем принято считать, и далеко не в каждом случае неясной боли в руке следует ставить подобный диагноз. Диагностика подобных синдромов требует наличия объективных признаков поражения, прежде всего, нижней части плечевого сплетения или четких указаний на компрессию подключичной артерии. Определенные движения, например запрокидывание головы назад с одновременным поворотом подбородка в пораженную сторону, должны вызывать боль или исчезновение пульса на лучевой артерии. Но следует учитывать, что при вытягивании плеча вниз ослабление пульса наблюдается почти у половины здоровых лиц. □ Гиперабдукционный синдром Подобным термином обозначается редкое состояние, характеризующееся сдавлением сосудисто-нервного пучка между клювовидным отростком и малой грудной мышцей при резком отведении плеча в сторону, что возможно, например, во время сна. При этом развиваются парез и нарушение чувствительности всей руки. Лечение компрессионных поражений плечевого сплетения В отсутствие парезов и объективно подтверждаемого нарушения чувствительности в большинстве случаев достаточно лечебной гимнастики для мышц плечевого пояса и избегания внешних факторов, вызывающих компрессию. Оперативное рассечение передней лестничной мышцы, удаление шейного ребра или частичная резекция I ребра (при реберно-ключичном синдроме) показаны только при наличии объективных признаков поражения сплетения. Исследование большой серии оперированных пациентов показало, что аномалии верхней апертуры грудной клетки почти всегда выявлялись при визуализационных исследованиях, и во всех случаях без исключения подтверждались во время операции. Опухоль верхушки легкого Клиническая картина Мелкоклеточный рак легкого на ранней стадии — легко просматриваемая причина боли в плече и поражения нижней части плечевого сплетения. Реже аналогичный синдром наблюдается при других видах опухолей (например, при саркоме или лимфогранулематозе). С самого начала доминирующим клиническим признаком является сильная боль, которая распространяется по медиальному краю предплечья и кисти. В последующем развиваются парезы, характерные для поражения нижней части плечевого сплетения. Вследствие поражения шейных симпатических путей еще до появления других объективных признаков у больных развивается синдром Горнера, сопровождающийся ангидрозом в соответствующем квадранте тела. Иногда опухоль прорастает в позвоночный канал, вызывая сдавление спинного мозга
|