Патофизиология. 2 коллок по патофизе. 1. Гипоксия. Патогенетическая классификация гипоксий. Виды и причины дискапний. Гипоксия
 Скачать 4.44 Mb.
|
|
Инфекционно-септическое воздействие. Наблюдется как при объемных бактериальных процессах, так и при любых других тяжелых заболеваниях. В первом случае сепсис становится результатом попадания флоры в кровь из очага воспаления. Во втором – микроорганизмы проникают в системный кровоток из кишечника, проницаемость стенки которого увеличивается при истощении. Происходит стимуляция выработки цитокинов и развитие системной воспалительной реакции. Феномен «двойного удара». Обусловлен терапевтическим воздействием на пострадавшего, приводящим к усугублению ПОН. Активная инфузия плазмозамещающих растворов является причиной реперфузионного синдрома, массивное антибактериальное воздействие, направленное на борьбу с сепсисом, усиливает токсическую нагрузку на системы экскреции. Все это негативно влияет на тяжесть состояния больного. 7. Воспаление. Этиология. Виды и стадии. Основные звенья патогенеза воспаления. Проявления воспаления. Принципы терапии. Воспаление - типовой патологический процесс, защитно-приспособительная реакция, развивающаяся в ответ на действие флогогенного агента, направленная на устранение и локализацию этого агента, и восстановление ткани, хотя может привести к их повреждению. Воспаление - типовой патологический процесс, эволюционно выработанный и закрепленный, развивающийся на уровне гистогематических барьеров с участием сосудисто-тканевых структур (эндотелия, макрофагов, лейкоцитов), это универсальный, преимущественно защитно-приспособительный процесс, направленный на восстановление структурного гомеостаза (Д.Н. Маянский). Воспаление - это эволюционно закрепленная преимущественно местно появляющаяся гисто-васкулярная реакция целостного организма в ответ на локально действующие (экзо- и эндогенные) повреждающие факторы (В.А. Воронцов). Воспалительные заболевания составляют около 80% всей патологии в практике врача любой специальности, дают наибольшее число дней нетрудоспособности. Классификация воспаления По этиологии воспаления (в зависимости от вида флогогенного агента): A. Экзогенные факторы: Механические. Физические (лучевая, электрическая энергия, тепло, холод). Химические (кислоты, щелочи). Биологические (бактерии, вирусы, риккетсии, паразиты, простейшие). Антигенные (аллергическое воспаление). B. Эндогенные факторы: Продукты тканевого распада - инфаркт, некроз, кровоизлияние. Тромбоз и эмболия. Продукты нарушенного метаболизма - токсические или биологически активные вещества (например, при уремии токсические вещества, образующиеся в организме, выделяются из крови слизистыми оболочками, кожей, почками и вызывают в этих тканях воспалительную реакцию). Отложение солей или выпадение биологических соединений в виде кристаллов. Аутоиммунное повреждение По участию микроорганизмов: Инфекционное (септическое). Неинфекционное (асептическое). По реактивности: Гиперэргическое. Нормэргическое. Гипоэргическое. По течению: Острое. Подострое. Хроническое. По преобладанию стадии: Альтеративное Экссудативное Пролиферативное Стадии воспаления I. Стадия альтерации (повреждение) бывает: первичная, вторичная. II. Стадия экссудации в неё входят: сосудистые реакции, собственно экссудация, эмиграция лейкоцитов, внесосудистые реакции (хемотаксис и фагоцитоз). III. Стадия пролиферации (восстановление поврежденных тканей). Аутохтонность - это свойство воспаления раз начавшись, протекать через все стадии до логического завершения, т.е. включается каскадный механизм, когда предыдущая стадия порождает последующую. Местные признаки воспаления были описаны римским энциклопедистом Цельсом. Он назвал 4 признака воспаления: краснота (rubor), припухлость (tumor), местный жар (color), боль (dolor). Пятый признак назвал Гален - это нарушение функции - functio laesa. 1. Покраснение связано с развитием артериальной гиперемии в очаге воспаления. 2. Жар обусловлен увеличенным притоком теплой артериальной крови, активацией метаболизма, разобщением процессов биологического окисления и фосфорилирования. 3. Отек (припухлость) возникает вследствие развития экссудации, увеличения суммарного диаметра сосудов в очаге воспаления. 4. Боль развивается в результате раздражения нервных окончаний различными биологически активными веществами (брадикинин и др.), сдвига активной реакции среды в кислую сторону, возникновения дизионии, повышения осмотического давления и механического растяжения или сдавления тканей. 5. Нарушение функции воспаленного органа связано со структурным повреждением клеток и тканей, расстройством нейроэндокринной регуляции, развитием боли. Общие признаки воспаления 1. Изменение количества лейкоцитов в периферической крови: лейкоцитоз (развивается при подавляющем большинстве воспалительных процессов) или значительно реже лейкопения (например, при воспалении вирусного происхождения). Лейкоцитоз обусловлен активацией лейкопоэза и перераспределением лейкоцитов в кровеносном русле. К числу причин его развития относятся мобилизация маргинальных лейкоцитов, воздействие некоторых бактериальных токсинов, продуктов тканевого распада, а также ряда медиаторов воспаления (например, ИЛ1, фактора индукции моноцитопоэза и др.). Лейкопения обусловлена перемещением лейкоцитов в ткани, разрушением лейкоцитов с участием иммунных механизмов. 2. Лихорадка развивается под влиянием поступающих из очага воспаления пирогенных факторов, таких как липополисахариды, ИЛ1 и др. 3. Изменение белкового состава крови выражается в том, что при остром процессе в крови накапливаются синтезируемые печенью так называемые «белки острой фазы» воспаления, относящиеся к фракции альфа-глобулинов: С-реактивный белок (С-РБ), церулоплазмин, гаптоглобин, компоненты комплемента и др. Для хронического течения воспаления характерно увеличение в крови содержания гамма-глобулинов (антител). Может снижаться уровень альбуминов за счет уменьшения их синтеза и потерь в составе воспалительного экссудата. 4. Изменения ферментного состава крови выражаются в увеличении активности трансаминаз (например, аланинаминотрансферазы при гепатите; аспартатаминотрансферазы при миокардите), гиалуронидазы, и т.д. 5. Увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) – глобулины плазмы крови (белки острой фазы, гамма-глобулины) нейтрализуют отрицательный поверхностный заряд эритроцитов и, соответственно, их взаимное отталкивание. Это повышает агглютинацию эритроцитов, их оседание. 6. Изменения содержания гормонов в крови заключаются, как правило, в увеличении концентрации гормонов стресса: катехоламинов, глюкокортикоидов. 7. Изменения в иммунной системе и аллергизация организма выражаются в нарастании титра антител, появлении сенсибилизированных лимфоцитов в крови, развитии местных и общих аллергических реакций. Терапия Этиотропная терапия Этиотропный принцип лечения подразумевает устранение, прекращение, уменьшение силы и/или длительности действия на ткани и органы флогогенных факторов. Примеры реализации этиотропного принципа • Извлечение из тканей травмирующих инородных предметов. • Нейтрализация кислот, щелочей и других химических соединений, повреждающих ткани. • Уничтожение инфекционных агентов, вызывающих воспаление. В последнем случае применяют антимикробные, противопаразитарные и антигрибковые препараты различных групп (ИФН, антибиотики, сульфаниламиды, производные имидазола, триазола, многие другие группы ЛС). Патогенетическая терапия Патогенетический принцип лечения имеет целью блокирование механизма развития воспаления. При этом воздействия направлены на разрыв звеньев патогенеза воспаления, лежащих в основе главным образом процессов альтерации и экссудации. Примеры • Стимуляция развития артериальной гиперемии, процессов резорбции жидкости с помощью физиотерапевтических процедур. • Применение антигистаминных препаратов, иммуностимуляторов и иммуномодуляторов, активаторов эмиграции лейкоцитов, фагоцитоза, пролиферации клеток и другие. Саногенетическая терапия Саногенетический принцип терапии направлен на активацию общих и местных механизмов компенсации, регенерации, защиты, восстановления и устранения повреждений и изменений в тканях и клетках, вызванных флогогенным агентом, а также — последствий его влияния. Например, стимуляция иммунных и пролиферативных реакций, развитие артериальной гиперемии, фагоцитоза и других. 8. Альтерация. Виды. Медиаторы воспаления: виды, происхождение и значение в патогенезе воспаления. Альтерация – это повреждение тканей, является первой, инициальной стадией воспаления. Первичная альтерация вызывается непосредственным действием повреждающего агента (например, механическая травма). Вторичная альтерация обусловлена медиаторами воспаления и их эффектами: непосредственное воздействие лизосомальных ферментов (гидролазы, фосфолипазы, пептидазы, коллагеназы и т.д.). Опосредованное повреждающее действие оказывают медиаторы системы комплемента, кининовой системы. Вклад вторичной альтерации превышает вклад первичной в десятки раз. Проявления альтерации: 1.Нарушение биоэнергетических процессов в тканях. Отвечают на повреждение все элементы поврежденной ткани: микроциркуляторные единицы (артериолы, капилляры, венулы), соединительная ткань (волокнистые структуры и клетки), тучные клетки, нервные клетки. Нарушение биоэнергетики проявляются в снижении потребления кислорода тканью, снижении тканевого дыхания. Повреждение митохондрий клеток является важнейшей предпосылкой для этих нарушений. В тканях преобладает гликолиз. В результате возникает дефицит АТФ, дефицит энергии. Преобладание гликолиза ведет к накоплению недоокисленных продуктов (молочной кислоты), возникает ацидоз. Развитие ацидоза в свою очередь приводит к нарушениям работы ферментных систем и активности различных метаболических процессов. 2.Нарушение транспортных систем в поврежденной ткани. Это связано с повреждением мембран, недостатком АТФ, необходимой для функционирования калий-натриевого насоса. Универсальным проявлением повреждения любой ткани всегда будет выход калия из клеток, и задержка в клетках натрия. С задержкой натрия в клетках связано еще одно тяжелое нарушение - задержка в клетках воды, то есть внутриклеточный отек. Выход калия ведет к углублению процесса дезорганизации метаболизма, стимулирует процессы образования биологически активных веществ - медиаторов. 3.Повреждение мембран лизосом. При этом высвобождаются лизосомальные ферменты. Спектр действия лизосомальных ферментов чрезвычайно широк, фактически лизосомальные ферменты могут разрушать любые органические субстраты. Поэтому при их высвобождении наблюдаются летальные повреждения клеток. Кроме этого лизосомальные ферменты, действуя на субстраты, образуют новые биологические активные вещества, токсически действующие на клетки, усиливающие воспалительную реакцию - это лизосомные флогогенные вещества. При альтерации возможны метаболические (гипоксия) или структурные изменения (механическая травма), поэтому выделяют два ее патогенетических механизма: нарушение биоэнергетики (ишемия, гипоксия), повреждение мембран и транспортных систем. Основным звеном патогенеза воспаления является выделение медиаторов. Медиаторы воспаления - биологически активные вещества, образующиеся при воспалении, обеспечивающие закономерный характер его развития и исходов, формирование общих и местных признаков. Их делят на: провоспалительные и противовоспалительные, локальные (тканевые), циркулирующие и промежуточные. 1.Локальные (тканевые) медиаторы · Гистамин выбрасывается при дегрануляции тучных клеток, оказывает такие эффекты, как расширение и повышение проницаемости сосудов микроциркуляторного русла. · Серотонин может выделяться из тучных клеток, но главным его источником являются тромбоциты. Является медиатором боли, его сосудистые эффекты меняются в зависимости от количества: в физиологических условиях является вазоконстриктором, в высоких концентрациях, при воспалении, – вазодилататором, повышает проницаемость сосудов. · Простагландины – это местные гормоны, модуляторы клеточных процессов, коротко живущий чрезвычайно химически активный класс. ‒ простагландины класса Е (Е1, Е2) расширяют сосуды, повышают их проницаемости, являются медиаторами боли; ‒ простагландины класса F являются вазоконстрикторами, обладают противовоспалительным эффектом; ‒ простациклин (простагландин I2) расширяет сосуды, препятствует тромбообразованию. ‒ тромбоксан – стимулирует тромбообразование, вызывает вазоконстрикцию, способствует агрегации клеток крови. · Лейкотриены образуются в нейтрофилах, эозинофилах, Т-лимфоцитах; стимулируют хемотаксис, особенно активен лейкотриен В4. 2.Циркулирующие медиаторы (образуются из неактивных белковых предшественников) · Кинины (брадикинин и калидин) образуются из кининогенов под действием ферментов калликреинов. Брадикинин и калидин способствуют расширению микрососудов, повышению проницаемости. Брадикинин является важнейшим медиатором боли. · Система комплемента - отдельные элементы этой системы по-разному влияют на развитие воспаления. Хемотаксическим эффектом обладают С3 и С5 компоненты. Компоненты комплемента опосредовано влияют на проницаемость сосудистой стенки, и имеется их взаимосвязь с системой кининов. · Система гемостаза и особенно фактор Хагемана обеспечивают запуск коагуляционного гемостаза. Фактор Хагемана при воспалении активирует коагуляцию, кининогенез и систему комплемента, кроме того, он регулирует активность фибринолитической системы. 3.Промежуточные медиаторы Приносятся в очаг воспаления лейкоцитами. В очаг воспаления поступают нейтрофилы (микрофаги), они высвобождают лизосомальные ферменты, простагландины. Медиаторы, которые выделяют моноциты, объединены общим терминов монокины. Они высвобождают также защитные белки: интерфероны, стимуляторы иммунной системы - интерлейкины. Лимфоциты высвобождают лимфокины. Функции медиаторов воспаления [Cotran R. et al., 1994] 1. Расширение сосудов Простагландины Гистамин Серотонин (при высокой концентрации) 2. Повышение проницаемости сосудов Вазоактивные биогенные амины C3a и C5a фракции комплемента (через освобождение биогенных аминов) Простагландины Брадикинин Лейкотриены C, D, E 3. Хемотаксис C5a фракция комплемента Лейкотриен B4 Продукты жизнедеятельности бактерий 4. Лихорадка Интерлейкин 1 Простагландины 5. Боль Простагландины Брадикинин 6. Повреждение тканей Лизосомальные ферменты нейтрофилов и макрофагов Свободные радикалы C8-C9 фракции комплемента Источники медиаторов: 1. Нервные окончания (ацетилхолин, серотонин, катехоламины). 2. Тучные клетки, базофилы (гистамин). 3. Микро- и макрофаги: во время работы дают сигналы соседним клеткам и дистантно, с помощью медиаторов, запускают отдельные реакции. 4. Лимфоциты выделяют лимфокины, играют важную роль в иммунном воспалении. 5. Тромбоциты выделяют медиаторы, регулирующие тромбоцитарный гемостаз, процессы пролиферации. 6. Эозинофилы – выполняют киллерную роль, обеспечивают продукцию перекисей и инактивируют гистамин (фермент гистаминаза) в финале воспаления. Классификация медиаторов по химической структуре I. Биогенные амины – самые ранние медиаторы (гистамин, адреналин, серотонин, полиамины). 1. Гистамин образуется в тучных клетках из гистидина под влиянием гистидин-декарбоксилазы и находится в гранулах. 2. Серотонин (5-гидрокситриптамин) образуется при декарбоксилировании триптофана, в основном в клетках энтерохромафинной системы (ЖКТ, мозг), выделяется в основном из тромбоцитов. 3. Катехоламины играют значительную роль при стрессе. 4. Полиамины (путресцин, спермин) стимулируют пролиферацию. II. Пептиды (олигопептиды и белки) 1. Калликренин-кининовая система. 2. Лизосомальные ферменты. 3. Система комплемента - система сывороточных белков, обозначающихся С1-С9, имеющих каскадный принцип активации. При этом наблюдается повреждение мембран, дегрануляция, хемотаксис, маргинация, опсонизация. 4. Белки свертывающей и фибринолитической систем. 5. Лейкокинины – пептиды, образующиеся из фрагментов иммуноглобулинов под влиянием нейтрофильной и макрофагальной лейко-кининогеназы. 6. Лимфо- и монокины. Интерлейкины играют важную роль в развитии лихорадки, стимулируют пролиферацию. Интерфероны имеют противовирусную активность, стимулируют фагоцитоз. 7. Лизоцим обладает бактерицидным эффектом. III. Липидные медиаторы. 1. Простагландины - их делят на констрикторы (действуют через кальцевые каналы) и дилятаторы (действуют через систему аденилатциклазы) сосудов, они по-разному влияют на гемостаз (агрегация тромбоцитов). Тромбоксан (А2), простациклин (I2), простагландин Е. 2. Лейкотриены – участвуют в хемотаксисе, увеличении проницаемости мембран. 3. Фактор активации тромбоцитов - способствует маргинации. IV. Другие группы: гепарин, перекиси, свободные радикалы (оксид азота, супероксидный радикал). |