1. Гнойная хирургическая инфекция у новорожденных (факторы риска, этиология, патогенез, особенности клиники, диагностики). Принципы лечения
 Скачать 1.49 Mb.
|
|
Диагностика.. На обзорной рентгенограмме брюшной полости у лиц с низкой спаечной кишечной непроходимостью выявляются интенсивные чаши Клойбера, Лечение. лапаротомия или лапароскопия физиотерапевтическое лечение (местная гипотермия, аппликация на область живота озокерита или парафина в течение 8-10 дней, электрофорез с 10 % раствором димексида, электрофорез с лидазой, ультразвук с гидрокортизоном); ЛФК. 23. Спаечная КН. Этиология.Патогенез.Классификация.Клиника низкой непроходимости .Диагностика.Диф.д-ка. Лечение Спаечная кишечная непроходимость это нарушение пассажа по кишечнику, вызванное спаечным процессом в брюшной полости. Это наиболее распространенная форма непроходимости кишечника. В настоящее время наблюдается тенденция к увеличению ее частоты, из-за большого количества операций на брюшной полости. Причины спаечной кишечной непроходимости и патогенез. Наиболее часто спайки образуются после операций на брюшной полости, в ходе которых происходит механическое травмирование и высушивание брюшины (прежде всего по поводу острого аппендицита, острой кишечной непроходимости, заболеваний гениталий); кровоизлияний в брюшную полость; воспалительных процессов в брюшной полости (аппендикулярный инфильтрат, воспаление придатков матки, исход перитонита) послеоперационного пареза кишечника; при наличии инородных тел в брюшной полости; при хронических воспалительных заболеваниях органов брюшной полости; при местной ишемии тканей. Классификация Спаечную непроходимость кишечника можно разделить на виды. Каждый из них имеет отличительные особенности. Полная непроходимость . При полной закупорке кишечника возникает угроза жизни человека. Частичная непроходимость .Опасность данного заболевания зависит от того, какая часть кишечника повреждена и на сколько. По характеру течения болезнь делится на хроническую и острую. В последнем случае присутствует более выраженная симптоматика, а диагностируется заболевание легче. Также спайки, образующиеся в петлях, могут иметь следующие формы: обтурационная – спайки сдавливают петли, но не нарушают кровообращения странгуляционная – незаметные пленки сдавливают брыжейку кишечника динамические – обширный процесс образования спаек замедляет прохождение содержимого кишки. Клиника. Низкая кишечная непроходимость проявляется позднее и протекает вначале менее бурно. При врожденной непроходимости рвота появляется не сразу после рождения, а через 2—3 суток, при приобретенной — тоже через определенное время (через несколько часов или суток в зависимости от характера причины нарушения пассажа). У новорожденных рвота не связана с кормлением. Рвотные массы содержат примесь желчи, но со временем они принимают каловый характер; меконий, кал и газы не отходят. Беспокойство ребенка быстро нарастает, общее состояние стремительно ухудшается. Живот вздут равномерно как в верхней, так и в нижней части. После обильной рвоты его размеры несколько уменьшаются (в эпигастральной области. Диагностика.. На обзорной рентгенограмме брюшной полости у лиц с низкой спаечной кишечной непроходимостью выявляются интенсивные чаши Клойбера,диагностике спаечной кишечной непроходимости находит широкое применение лапароскопия. Лечение. Больным с острой спаечной кишечной непроходимостью, не имеющим признаков перитонита, первоначально назначается традиционное консервативное лечение спаечной кишечной непроходимости в течение 1,5-2 часов. В случае его безуспешности выполняется операция — лапаротомия или лапароскопия физиотерапевтическое лечение (местная гипотермия, аппликация на область живота озокерита или парафина в течение 8-10 дней, электрофорез с 10 % раствором димексида, электрофорез с лидазой, ультразвук с гидрокортизоном); ЛФК. 24. Спаечная КН. Этиология.Патогенез.Классификация.Клиника высокой непроходимости .Диагностика.Диф.д-ка. Лечение Спаечная кишечная непроходимость – нарушение продвижения пищевых масс и пищеварительных соков по кишечнику, связанное с формированием спаек.. Относится к механической смешанной КН. Причины спаечной кишечной непроходимости Повреждение брюшинного покрова при оперативных вмешательствах. Постановка тампонов и дренажей в брюшную полость. Инородный материал в брюшной полости в виде грубого шовного материала, перчаточного талька Ишемические состояния в брюшной полости. Патогенез Воспалительный процесс брюшины, сопровождающийся нарушением местного тканевого обмена, слущиванием мезотелия и выпадением фибрина, что и приводит к склеиванию серозных оболочек. Если под влиянием внутренних или внешних факторов фибрин не рассасывается, то между его нитями прорастают коллагеновые и эластические волокна. И формируются спайки. Классификация По клиническому течению различают раннюю форму, возникающую в течение одного месяца после операции, и позднюю, развивающуюся через несколько месяцев или лет после операции. Простая форма ранней спаечной непроходимости, развивающаяся в период стихания перитонеальных явлений и улучшения общего состояния ребенка (5—13–й день после операции). Ранняя отсроченная спаечная непроходимость, возникшая на 3–4–й неделе Симптомы при высокой КН. Основной начальный симптом спаечной остро возникшей кишечной непроходимости – внезапная сильная, нередко жестокая боль, имеет схваткообразный характер и совпадает с очередной перистальтической волной. Рвота повторяется через короткие промежутки времени, всегда бывает многократной. Если вначале со рвотой извергаются остатки пищи, то в дальнейшем рвотные массы представляют собой обильное жидкое содержимое, проникающее в желудок из кишечника и интенсивно окрашенное желчью.Рвота не приносит больному облегчения. Задержка стулане наблюдается. Наиболее ранним объективным симптомом болезни является усиленная перистальтика. Вздутие живота приослаблении перистальтики и потере тонуса мускулатуры развиваются расширение и вздутие кишечной петли выше препятствия. Диагностика спаечной кишечной непроходимости. На обзорной рентгенограмме брюшной полости. При высоком перекрытии просвета кишечника чаши Клойбера Лечение спаечной кишечной непроходимости. Лечение. Больных со сверхострой формой заболевания оперируют в экстренном порядке после кратковременной дооперационной подготовки. При подострой или острой формах лечение необходимо начинать с комплекса консервативных мероприятий, включающих: 1) опорожнение желудка 2) ганглионарную блокаду; 3) внутривенную стимуляцию кишечника: 10% раствор хлорида натрия по 2 мл на 1 год жизни; 0,05% раствор прозерина по 0,1 мл на 1 год жизни; 60 4) сифонную клизму через 30 - 40 мин после стимуляции. 25. Инвагинация кишечника. Предраспалагающиефакторы. Провоцирующие факторы. Этиология. Патогенез. Классиф. Стадии течения. Диагностика. Диф. диагностика. Лечение. Инвагинация кишечника-это внедрение вышележащего сегмета кишки вместе с брыжейкой в нижележащий, при этом развивается механическая кишечная непроходимость смешанного генеза (странгуляция+обтурация). Инвагинат. Составные части: Головка, Тело(из 3х цилиндров), Хвост. Предрасполагающие факторы ИК у грудных детей: 1.Анатомические особенности илеоцекального угла: -Подвижная слепая и подвзошная кишка (наличие общей брыжейки) -Недоразвитие клапанного аппарата - баугиниевой заслонки— это естественный затвор между тонким и толстым кишечником. Она обеспечивает однонаправленное движение кишечного содержимого из подвздошной кишки в слепую. -Несоответствие между диаметром подвижной кишки и ее «ампулой». 2. Длинная брыжейка толстой кишки (редко). 3. Возрастная дискоординация перистальтики кишечника (незрелость НС). Предрасполагающие факторы ИК у детей старшегода: Механические причины( опухоль, полип на ножке, дивертикул Меккеля, стеноз кишечника, лимфоузлы брыжейки тонкой кишки) Провоцирующие факторы ИК: У детей от 4х до 10 мес: Введение прикорма. Нарушение пищевого режима.. Кишечные инфекции. ОРВИ. Группа риска- ПП ЦНС, паратрофики. У детей старше года: Кишечные инфекции. Колит. Спастическая КН. .Условно причины делятся на алиментарные (связанные с питанием), механические, вследствие перенесенных кишечных инфекционных заболеваний. Патогенез В основе возникновения ИК у детей грудного возраста лежит внезапная дискоординация кишечной перистальтики с образованием отдельных участков спазма. Ущемление брыжейки, странгуляционная КН Лимфатическийи венозный стаз Выход эритроцитов путем диапедеза ( малиновое желе) Отек головки и внедренного кишечникаОбтурационная КН, рвота, дегидратация Серозный выпотной перитонит, симптомы интоксикации Нарушение артериального кровоснабжения, некроз сначала в головке, затем в стенке (кровь из прямойкишки) Перфорация стенки кишки, инфицирование, тяжелый перитонит. Классификация По локализации: Тонко-тонкокишечная инвагинация до 3% Подвздошно-оболочечная инвагинация до 24% Слепо-ободочечная до 69% Толсто-толстокишечная до 3% Редкие формы: изолированное внедрение аппендикса, ретроградная инвагинация, множественная инвагинация. По течению: 1.Острая-декомпенсация функциональных расстройств моторики кишечника различного генеза. четыре стадии: первая (до 12 ч) — стадия начальных признаков инвагинации; вторая (от 12 до 24 ч) — стадия выраженной клинической картины; третья (от 24 до 48 ч) — стадия начинающихся осложнений; четвертая (после 48 ч) — стадия выраженных (тяжелых) осложнений. 2.Подострая 3.Хроническая-длительно существующее внедрение кишок со слабо выраженной клиникой кишечной непроходимости. 4.Рецидивирующая инвагинация- возникает в одном и том же сегменте кишки( чаще органическая причина) Патогномоничные симптомы ИК 3шт: -Схваткообразные кратковременные боли в животе чередуются со «светлыми промежутками» - Появление стула типа «малинового или смородинового желе» -Пальпация объемного образования в животе (инвагината) через брюшную стенку Возникновение болей связано с ущемлением и натяжением брыжейки, резкого спазма кишки в области инвагинации. В этот момент может возникнуть рефлекторная рвота. 1Стадия начальных признаков: -Внезапно ребенок начинает резко беспокоиться, кричать, судородно сучить ножками, может быть рвота. - Лицо становится бледным, иногда покрывается холодным потом. -Дети хватаются руками за живот, стремятся принять коленно-локтевое положение. -Через несколько минут (5-10, иногда 15-20 мин) приступ болей повторяется с прежней силой. Опять начинает сучить ножками, кричать, резко беспокоиться, метаться в кровати или на руках у родителей. -Через 4-6часов от начала заболевания у ребенка в стуле появляется слизь в виде «малинового или смородинового желе», или выделяется только слизь без каловых масс. Диагностика стадии начальных признаков При осмотре вне приступа: -Живот не вздут, брюшная стенка участвует в акте дыхания -При пальпации мягкий -Пальпируется болезненный малоподвижный инвагинат справа от пупка. Инструментальная диагностика: -ОбзорнаяRg-графию органов брюшной полости. -Пальпация живота под наркозом - Ректальный осмотр пальцем - Rg-контрастное исследование с воздухом -УЗИ брюшной полости -Колоноскопи явыявляет состояние головки инвагината - возможен некроз головки. -Лапароскопия 2Стадия выраженных клинических проявлений: -«Светлые промежутки» между схватками постепенно делаются более продолжительными, а боли менее интенсивными. -Ребенок теряет интерес к окружающему, отказывается от пищи. -Рвота многократная с примесью желчи -Температура тела субфебрильная -Стул и газы не отходят, из прямой кишки выделяется «малиновое желе», иногда темная кровь. Диагностика стадии выраженных клинических проявлений: -Живот мягкий, асимметричен за счет западения правой подвздошной области ( симптом Данса), иногда видно выбухание инвагината на брюшную стенку. -Инвагинат пальпируется в подпеченочной области или выше пупка – по ходу толстой кишки. На обзорной Rgграмме тонко-кишечные арки с уровнями жидкости. 3Стадия начинающихся осложнений --Язык суховат, обложен бурым налетом. -Рвота многократная с желчью и застоем. -Температура тела фебрильная, признаки интоксикации( бледность, вялость,аднинамия, снижение АД, тахикардия) -Из прямой кишки- темная кровь. -В ОАК- воспалительные изменения -В биохимии-водно-электролитные расстройства, метаболический ацидоз. -Живот вздут, передняя брюшная стенка напряжена, не участвует в акте дыхания. -Инвагинат не пальпируется Инструментальная диагностика: -Обзорная Rg-графия брюшной полости. Чаши Клойбера. Свободная жидкость в брюшной полости-перитонит. -Ректальный осмотр -УЗИ брюшной полости (определяется инвагинат, свободная жидкость) 4Стадия тяжелых осложнений -У ребенка клиника терминальной фазы перитонита. -Боли постоянного характера, двигательного беспокойства нет, адинамия, безучастность. Застойная рвота неукротимая, каловая. -Кожные покровы бледные -Живот резко вздут, болезненный во всех отделах, брюшная стенка напряжена (перитонит). -При ректальном исследовании:вялый сфинктер, пустая ампула прямой кишки, выделение крови и слизи за извлеченным пальцем, иногда пальпируется головка инвагината. -Грубые расстройства гомеостаза. -Выраженные нарушения гемодинамики, ДН, ССН. Дифференциальная диагностика Для дизентерии нехарактерно столь острое начало заболевания. Характерно наличие жидких каловых масс и слизи, перемешанных с комочками гноя, с прожилками или сгустками крови Абдоминальный синдром при болезни Шенлейна—Геноха часто имеет сходные с инвагинацией проявления: внезапно возникающие приступы болей в животе, рвоту и стул с кровью. У детей может быть рвота с примесью крови, что нехарактерно для инвагинации. Кишечное кровотечение при болезни Шенлейна—Геноха бывает вместе с каловым стулом, тогда как для инвагинации типично наличие крови и большого количества слизи. У старших детей дифференцировать с острым аппендицитом. Симптомы инвагинации у старших детей выражены обычно менее ярко.В отличие от аппендицита при инвагинации боль в животе носит схваткообразный характер со «светлыми» промежутками Признаки непроходимости кишечника (задержка стула, газов) также не свойственны аппендициту. Лечение Основной принцип лечения инвагинации кишок – возможно ранняядезинвагинация. Хирургическая тактика и методы лечебных мероприятий зависят от локализации и формы внедрения, сроков поступления и возраста ребенка. Существует два основных способа дезинвагинации – консервативный и оперативный Консервативное лечение инвагинацииПрименяется методика сквозного продувания под кратковременным масочным наркозом закисью азата с помощью аппарата Ричардсона. Давление воздуха в прямой кишке не должен превышать 120 мм рт.вот. Контроль расправления инвагината - пальпаторно и с помощью назогастрального зонда, через который выходит воздух в стакан с жидкостью.Консервативное лечение инвагинации кишок показано у детей грудного возраста при раннем поступлении в больницу (до 12 ч от начала заболевания) и установленной локализации головки инвагината в толстой кишке. 26.Паралитическая КН. Этиология. Патогенез. Клиника, диагностика, диф диагностика. Лечение. Паралитическая КН ( относится к динамической КН) является результатом функциональных изменений в стенке кишечника. Возникающая в ответ на инфекционно-токсические процессы, что приводит к нарушению моторно-эвакуаторной функции. Возникает как защитная реакция на кислородное голодание(гипоксию), химическое, бактериальное, травматическое раздражение брюшины, что проявляется замедлением перистальтики кишечника. Наиболее частые причины у детей: -интоксикация при гнойно-септических заболеваниях(НЭК, легочно-плевральные пневмонии, ОГО, сепсис, перитонит) -гипоксия различной этиологии -оперативные вмешательства -метаболические расстройства (гипокалиемия) |