1. Гнойная хирургическая инфекция у новорожденных (факторы риска, этиология, патогенез, особенности клиники, диагностики). Принципы лечения

• Название: 1. Гнойная хирургическая инфекция у новорожденных (факторы риска, этиология, патогенез, особенности клиники, диагностики). Принципы лечения
• Дата: 06.12.2019
• Размер: 1.49 Mb.
• Имя файла: KhIRURGIYa_OTVETY_otvety 5.doc
• Тип: Документы; #98889
• страница: 7 из 7

Эмбриогенез.  На 20-ый до 40-ой день внутриутробного развития происходит процесс отделения трахеи от пищевода. Теория Вышковского: атрезия пищевода возникает при несоответствии направления и скорости роста трахеи и пищевода. Теория Тандлера: нарушение процесса вакуолизации.

Виды:

• 
  частичная атрезия;
  
• 
  полная атрезия;
  
• 
  атрезия с общим свищевым ходом;
  
• 
  атрезия пищевода с нижним трахеопищеводным свищом;
  
• 
  атрезия пищевода с верхним трахеопищеводным свищом.
  

Клиника: 1. Ведущий симптом – «ложная» гиперсаливация. Пенистые выделения изо рта и носа появляются вскоре после рождения повторяются после отсасывания.

2. одышка

3. приступы апноэ

Диагностика: 1. Пренатальная: косвенный признак – многоводие, отсутствие визуализации желудка у плода при повторных УЗИ или желудок уменьшен в размерах, расширенный верхний сегмент пищевода при УЗИ, наличие других пороков развития, часто сочетающихся с атрезией пищевода.

2. В роддоме:

• 
  при кормлении – кашель, приступы цианоза, молоко выливается изо рта и носа
  
• 
  нарастающая дыхательная недостаточность
  
• 
  запавший живот или нарастающее вздутие живота
  

В диагностике абсолютным правилом является – диагноз должен быть поставлен до первого кормления.

• 
  Зондирование пищевода – через нос в желудок вводится зонд №8, который при АП встречает препятствие на расстоянии 7-10 см.
  
• 
  Проба Элефанта – в пищевод вводят зонд до упора и одним толчком вводят 15-20 мл воздуха. При АП воздух с шумом выходит наружу (проба +)
  

Дифференциальная диагностика: с парезом мягкого неба, тяжелой родовой травмой, со сдавлением пищевода из вне объемным образованием шеи и средостения, с врожденным стенозом пищевода.

Осложнения, их профилактика и лечение

Лечебные мероприятия в роддоме:

• 
  Голод
  
• 
  Кювез или перевозной столикс подогревом под 45^о
  
• 
  Установить катетер через нос в верхний сегмент пищевода для отсасывания слизи
  
• 
  Антибиотикотерапия
  
• 
  При наличии НТПС, аспирационной пневмонии – интубация трахеи
  
• 
  Перевод через 5-6 часов от рождения в реанимационное отделение хирургического стационара с соблюдением всех правил транспортировки
  

Комплекс обследований для решения вопроса о времени и виде операции:

• 
  R-контрастное обследование – проводят водорастворимым контрастом, разведенным в 2 раза. Объем контраста не более 1 мл. Перед введением отсасывают слизь.
  

Позволяет определить тип АП (отсутствие или наличии НТПС, его ширину)

• 
  УЗИ внутренних органов + НСГ
  
• 
  ОАК
  
• 
  ОАМ
  
• 
  Б/х крови +КЩР+газы крови
  
• 
  Коагулограмма
  

Лечение: Виды оперативного лечение:

• 
  Первичный анастомоз открытым или эндоскопическим способом
  
• 
  Первично-отсроченный анастомоз – накладывается при значительном диастазе через 3недели – 1 месяц.
  
• 
  Верхняя и нижняя эзофагостома или гастростома с перевязкой НТПС при диастазе более 2,5 см
  

Экстренные показания:

• 
  Наличие широкого НТПС
  
• 
  Сочетание АП с НТПС и ВКН
  

Послеоперационное лечение: через сутки после операции начинают поить через зонд, со 2х суток – зондовое кормление (с 2-3 мл, постепенно увеличивают объем кормления). Зонд из желудка удаляют на 8-10 сутки. При гладком течении перед выпиской проводят калиброванное бужирование.

Реабилитация:

• 
  наблюдение не менее 3х лет
  
• 
  контроль за состоянием пищевода (бужирование1р/3мес на 1ом году, 1р/6мес на 2 ом году)
  
• 
  противовоспалительная терапия
  

Исход заболевания зависит: от своевременной диагностики, от сопутствующих ВПР, от фонового состояния (недоношенность, тяжелая ЧМТ).

51. Ахалазия пищевода.эмбриогенез. клиника, диагностика, диф диагностика, лечение.

Ахалазия пищевода – характеризуется функциональными нарушениями проходимости кардиального отдела.

Манифестация после 3х лет.

Этиопатогенез. Нейрогенная природа заболевания, связана с дефицитом нейронов в ганглиях ауэрбахового сплетения.

Клиника:

• 
  регургитация и дисфагия
  
• 
  рвота после кормления без тошноты
  
• 
  в рвотных массах – неизмененная пища
  
• 
  у старщих детей – неприятные ощущения, чувство задержки пищи
  
• 
  едят медленно
  
• 
  потеря массы тела
  

Диагностика:

1. 
   R-графия:
   

• 
  Отсутствие газового пузыря
  
• 
  Уровни жидкости в пищеводе
  
• 
  Симптом «проваливания»
  
• 
  Прохождение контраста тонкой струей
  

2. 
   ФГДС – расширенный пищевод, эзофагит
   

Дифференциальный диагноз: врожденный стеноз пищевода, дивертикул пищевода, доброкачественные и злокачественные опухоли пищевода и желудка

Лечение: 1. Консервативное – спазмолитики, диета

2. 
   Форсированное бужирование и баллонодилатация
   
3. 
   Наиболее эффективно оперативное лечение – внеслизистаякардиомиотомия
   

52. Халазия пищевода, этиопатогенез, клиника, диагностика. Диф диагностика, лечение.

Халазия пищевода – харктеризуется функциональным нарушением смыкания кардиального отдела

Этиопатогенез. Нейрогенная природа заболевания, связана с изменениями нейронов – нарушение механизма запирания. У детей младшего возраста тонус кардиального сфинктера снижен, пищевод впадает в желудок под прямым углом или тупым углом. К 2-3 мес. происходит постепенное повышение тонуса кардии

Клиника:

• 
  Срыгивания и рвота с первых дней
  
• 
  Рвотные массы неизмененные или створоженным молоком
  
• 
  Малые прибавки в массе, похудание, анемия, бронхит, отит
  
• 
  У детей старшего возраста: заброс в пищевод, рвота неизмененной пищей, изжога
  

Диагностика:

• 
  ФГДС - признаки эзофагита
  
• 
  R-скопия с контрастом - желудочно-пищеводный рефлюкс контраста во время исследования
  

Дифференциальный диагноз:с непроходимостью пилорического отдела желудка, ГПОД

Лечение:

• 
  Консервативное – 1. постуральная терапия (у детей младшей возраста вклю­чает создание постоянного возвышенного положения головного конца кроватки до 45°, а также вертикального положения ребёнка сразу после кормления в течение 20—30мин. Для детей старшего возраста - возвышенное положения головного конца кроватки до 45°, после еды 30 минут в вертикальном положении, исключение физических нагрузок, связанных с наклонами туловища, особенно вскоре после приёма пищи), 2. Диетотерапия
  
• 
  Консервативное медикаментозное – антациды, блокаторы протонной помпы, противорвотные
  
• 
  При неэффективности консервативного – оперативное лечение
  

53. Врожденные пороки легких (лобарная эмфизема, гипоплазия, агенезия, легочная секвестрация). Клиника. Диагностика.диф диагностика. Лечение.

Гипоплазия легкого – недоразвитие всех структурных элементов обоих легких, целиком легкого или его частей.

2 формы: простая и кистозная

Простая: равномерное уменьшение объема легкого, доли или сегмента, сужение бронха и сосудов. Основной фактор – гнойно-воспалительный процесс в гипоплазированной части легкого. Может протекать бессимптомно.

Клиника: жалобы на кашель с мокротой, периодическое повышение температуры до субфебрильной, умеренная одышка при физической нагрузке, иногда кровохарканье, начало проявлений связано с ОРВИ. При осмотре: уменьшение объема половины грудной клетки, отставание при дыхании, опущение плеча и угла лопатки на стороне поражения, сколиоз. Признаки ДН, ослабление дыхания в зоне недоразвитоголегкого, наличие сухих и влажных хрипов, смещение органов средостения в сторону уменьшенного легкого, притупление перкуторного звука на больной стороне.

Диагностика: Обзорная R-графия: бронхоскопия ангиопульмонография, КТ, МРТ.

Кистозная (поликистоз легких) – порок терминальных бронхиол, не затрагивающий альвеолы.

Характеризуется кистозным расширением выстилающего кибического или цилиндрического эпителия

3 варианта: единичные или множественные кисты, диаметром более2 см с тканевыми элементами. Множественные небольшие кистф менее 1 см с бронхиолами и альвеоллами. Обширное поражение обычно не кистозного характера.

Клиника: кисты могут увеличиваться в размерах и вызывать ДН, цианоз, стридор. Могут прорываться и вызывать спонтанный пневмоторакс. Рецидивирующие пневмонии.У новорожденных ДН и ССН нарастают с первых часов или дней жизни, обусловлены синдромом внутригрудного напряжения.

Жалобы: влажный кашель, с гнойной мокротой, которая отходит в значительном количестве, иногда кровохарканье. Отставание в физическом развитии. У многих деформации грудной клетки, снижение толерантности при физ. нагрузке. Возможно «барабанные палочки» и «часовые стекла».

Диагностика: обзорная R-графия – воздушные полости, подтверждение кт, мрт, бронхография.

Дифдиагностика:бронхоэктазы

Лечение:

• 
  Оперативное – при синдроме внутригрудного напряжения
  
• 
  Консервативное (больным, которым противопоказано оперативное лечение) – позволяет добиться стабилизации
  

Агенезия легкого – отсутствие легкого одновременно с главным бронхом. При одностороннем пороке дети могут нормально жить и развиваться.

Клиника. Дыхательная ассиметрия, притупление перкуторного звука на стороне поражения, отсутствие дыхания при аускультации.

Диагностика: клиническая картина, обзорная рентгенография, КТ, МРТ.

Дифференциальный диагноз с аплазией легкого – бронхоскопия

Лечение. Хирургическое не требуется. Основная задача – коррекция других пороков развития, если таковые имеются и наблюдение педиатра.

Врожденная лобарная эмфизема – порок развития обусловленный недоразвитием респираторных бронхиол, альвеолярной стенки => клапанный механизм проницаемого при вдыхании воздуха в альвеолы и создает препятствие выдоху.

Чаще поражение верхней доли слева.

В результате клапанного механизма доля раздувается, газообмен сокращается, что приводит в состояние коллапса сосуды доли легкого.

Клиника: 3 формы: декомпенсированная, субкомпенсированная, компенсированная.

Декомпенсированная: проявляется с первых дней. Цианоз, одышка 60-70 в минуту, беспокойство, сухой кашель, асфиксия, потеря сознания и судороги. Объективно: дыхание поверхностное, выражен цианоз, грудная клетка ассиметрична за счет увеличения объема на больной стороне, дыхательные экскурсии этой половины уменьшены, перкуторно – тимпанит, аускультативно – дыхание ослаблено.

Диф. Диагноз: спонтанный пневмоторакс, кистозная мальформация.

Субкомпенсированная: проявляется после выписки из роддома. Периоральный цианоз, одышка при крике, одышка при физической нагрузке, приступы асфиксии отмечаются реже, с возрастом симптомы становятся менее выражены. Перкуторные и аускультативные данные выражены в меньшей степени, чем при декомпансированной форме.

Диф. Диагноз: с врожденной кистой, диафрагмальной грыжей.

Компенсированная форма: симптомы возникают к концу первого года жизни. Прогрессирование с возрастом, иногда вторичные деформации грудной клетки.

Диагностика: незначительно перераздута верхняя доля легкого.

Лечение ВЛЭ: При субкомпенсированной и компенсированной формах – оперативное лечение. В первом случае – плановая операция. При декомпенсации – срочная операция.

Легочная секвестрация – добавочная гипоплазированная доля, сообщающаяся с бронхиальным деревом. Имеет автономное кровоснабжение.

Клиника: обусловлена наличием воспалительных изменений, и наличием гипоплазии. Возникает при инфицировании и присоединении воспаления в порочном отделе.

Диагностика:R – графия – участок затемнения, основной метод – ангиопульмонография – дополнительный сосуд.

Лечение: оперативное по установлению диагноза.

54. Трахеопищеводный свищ.эмбриогенез.клиника.диагностика.диф диагностика. Лечение. Врожденные деформации грудной клетки. Виды. Врожденная воронкообразная деформация грудной клетки. Этиопатогенез.клиника.классификация.диагностика . лечение.

Трахеопищеводный свищ (ТПС) - врожденный дефект, поддерживающий аномальное сообщение между трахеей и пищеводом.

Обычно располагается высоко на уровне 7 шейного или 1-2 грудного позвонков.

Эмбриогенез. Формируется в конце 1го месяца эмбриогенеза, в результате нарушения процесса разделения трахеи и пищевода. Диаметр свища обычно бывает 2-4 мм. Обычно имеет косое направление и идет от передней стенки пищевода кверху.

Классификация:

• 
  Врожденные: узкий и длинный, короткий и широкий
  
• 
  Приобретенный (развивается вследствие длительного стояния инородного тела в пищеводе)
  
• 
  Рецидивирующий – после операции по поводу ТПС
  

Клиника. Зависит от ширины и угла впадения в трахею.

При широких – с первых дней жизни появляются приступы кашля, цианоз во время кормления. Отмечается вздутие живота и срыгивания.

При узких – отмечаются поперхивания, покашливания в основном в положении лежа.

Характерны рецидивирующие пневмонии, ателектазы.

Диагностика.

• 
  На обзорной R-графии: аспирационная пневмония, ателектаз, большой газовый пузырь в желудке.
  
• 
  Эзофагоскопия – эзофагит
  
• 
  Трахеобронхоскопия – щелевидный или воронкообразный свищ
  

• 
  R-скопия с контрастом в положении лежа на животе. Контраст вводится через зонд в начальный отдел пищевода
  

Дифференциальная диагностика: с парезом глотки и мягкого неба, недоразвитием надгортанника, со стенозом пищевода, ахалазиейкардии,

Лечение.Предоперационная подготовка: санации трахеобронхиального дерева, лечении аспира­ционной пневмонии, инфузионная терапия. Полностью исключают кормление через рот. Ребёнка кормят через зонд, введённый в желудок.

Оперативное лечение: перевязка и пересечение соустья
Врожденные деформации грудной клетки.

Виды:

• 
  Воронкообразная
  
• 
  Килевидная
  
• 
  Плоская
  
• 
  Редкие формы деформации
  

Воронкообразная деформация (грудь сапожника) характеризуется западением грудины, хрящей и передних отделов ребер.

Этиопатогенез. Причина – генетически обусловлевленная дисплазия хряща и соединительнотканных структур грудной клетки.

Классификация.По симметричности (симметричная и несимметричная).

По глубине воронки:

• 
  1 степень – глубина до 2х см. смещения сердца нет
  
• 
  2 степень – до 4х см. Сердце может быть смещено со своего обычного места на расстояние до 3 см.
  
• 
  3 степень – более 4х см и смещение сердца более 3х см.
  

Клиника.. Грудная клетка выглядит расширенной. Усилен изгиб грудного отдела позвоночника.

У детей младшего возраста западение мало заметно. Оно увеличивается при вдохе. Со временем, западение грудины увеличивается, края реберных дуг более заметно выступают вперед

В процессе роста ребенка, растущие ребра подтягивают и больше вдавливают внутрь грудину, которая при крайних степенях почти упирается в позвоночник.

У детей школьного возраста западение грудины становится фиксированным, увеличивается глубина воронки до 7-8 см, более заметным становится искривление позвоночника.

Диагностика.

• 
  Клиническая картина
  
• 
  Рентгенография в боковой проекции
  
• 
  КТ (определение степени – наименьшее и наибольшее расстояние между задней поверхностью грудины и передней поверхностью тел позвонков делят и получают величину, характеризующую степень деформации: 0,7 и более – 1ст, 0,7-0,5 – 2 ст, менее 0,5 – 3 ст)
  
• 
  Функциональные методы
  

Лечение:

• 
  Консервативное – возможно при первой степени (специальная гимнастика, определенные виды спорта – баскетбол, волейбол, гребля, плавание)
  
• 
  Оперативное (чаще всего операция по Лексеру – грудина отсекается от ребер на уровне хрящей, разворачиваются оси и сшиваются «наизнанку») оптимально в 6-7 лет.
  

Показания: устранение косметического дефекта, устранение потенциального отрицательного физиологического воздействия ВДГК на сердце и легкие, кстранение явного отрицательного психологического воздействия ВДГК на развитие ребенка

55. Гидронефроз. Эт-ия, класс-ия, кл-ка, д-ка, дифф.д-ка, леч-ие.

Гидронефроз- прогрессир.расширение лоханки и чашечек, возн-щее из-за нар-ия оттока мочи в области лоханочно-мочеточн.сегмента.

Эт-ия: Анатомич.причины- стеноз пиело-уретр.сегмента, добав.сосуд, фиксир.перегиб мочеточника, высокое отхождение мочеточника, эмбрион.спайки, клапан мочеточника.

Функцион- из-за дисплазии мышц и нервных эл-тов стенки сегмента и нар-ием проходимости в нем перистальтич.волны.

Класс-ия: Клинич.форма- простая, диспластич. Ст-нь нар-ия f- обратимая, промежут, необратимая. f коллатер.почки- N, , . Осложнения- хрон.пиелонефрит, уролитиаз, ХПН, ренальная гипертензия.

Кл-ка: болевой синдром- от ноющих тупых до приступа печеноч.колики; мочевой с-м – лейкоцитурия, бактериурия, гематурия; с-м пальпируемой опухоли – опухолевидное обр-ие с четкими контурами.

Д-ка: УЗИ, экскрет.урография, радиоизотоп.обсл-ие (сканирование, ренография), почечная ангиография.

Дифф.д-ка: гидрокаликоз

Леч-ие: оперативное. Объем операции зав-т от ст-ни сохранности почечных f (реконструктивно-пластич.операция, этапное леч-ие с предварит.деривацией мочи с помощью пиело- (нефро-) стомы, нефрэктомия).
56. Уретерогидронефроз. Эт-ия, класс-ия, кл-ка, д-ка, дифф.д-ка, леч-ие.

Уретерогидронефроз- значит.расширение мочеточника и коллат.системы почки из-за механ.обструкции пузырно-мочеточник.сегмента.

Эт-ия: диспластич.изм-ия в мышеч.слое мочеточника, стеноз во внутрипузырном сегменте мочеточника.

Класс-ия: Стадии: 1- расшир-ие части нижнего цистоида (ахалазия), 2- вовлечение в процесс всего мочеточника (мегауретер), 3- гидроуретер.

Кл-ка: хрон.пиелонефрит, мочевой с-м (пиурия, лейкоцитурия, бактериурия), расстройства мочеиспуск-ия (учащен, болезн, острая задержка мочи), интоксикац.с-м (отставание в ФР, бледность кожн.покр, слабость, утомл-сть, периодич.t до фебрил.цифр).

Д-ка: УЗИ, экскрет.урография, радиоизотоп.метод, микцион.цистография, ретрогр.цистометрия, цистоскопия, изуч-ие ритма спонтан.суточных мочеиспуск-ий.

Дифф.д-ка:При болях следует диф­ференцировать заболева­ние от нефролитиаза, нефроптоза. При прощупываемом в забрюшинном пространст­ве образовании следует дифференцировать гидро­нефроз от опухоли, поли-кистоза и солитарной кис­ты почки.

Леч-ие: Оперативное- эндоскоп.бужирование, установка стента, эндоскоп.рассечение устья мочеточника, реимплантация мочеточника с резекцией его по длине и ширине и созданием антирефлюкс.механизма.

57. Аномалии положения, количества и формы почек. Клиника, диагностика, лечение

Аномалии количества:

• 
  Аплазия (двусторонняя, односторонняя)
  
• 
  Удвоение (полное, неполное)
  
• 
  Добавочная почка
  

Аномалии величины:

• 
  Гипоплазия
  

Аномалии расположения:дистопия

• 
  Грудная
  
• 
  Поясничная
  
• 
  Подвздошная
  
• 
  Тазовая
  
• 
  Перекрестная
  

Аномалии структуры:

• 
  Дисплазия почки(рудиментарная, карликовая)
  
• 
  Кистозная дисплазия (мульти, поли-кистоз)
  

Аномалии взаимоотношения:

• 
  Симметричные (подковообразная, галетообразная)
  
• 
  Ассиметричные (S.L, Z образные)
  

Аномалии ЧЛС:

• 
  Аномалии количества( аплазия лоханки, удвоение утроение лоханки)
  
• 
  Аномалии структуры (киста лоханки, дивертикул чашечки, полимегакаликс)
  

Аномалии числа почек:

Односторонняя аплазия- часто сочетается с аномалиями половых органов

Двусторонняя аплазия- порок не совместимый с жизнью

Добавочная почка- редки порок, может быть с осложнениями: гидронефроз,

Третья почка- есть своя сосудистая сеть, жировую и фиброзную капсулу и мочеточник- впадающий в мочеточник основной почки или в мочевой пузырь или эктопированным устьем.

Гипоплазия почки:

• 
  Нормальная морфология с отсутствием нарушения функции
  
• 
  Строение сосудистой сети позволяет дифференцировать от вторично сморщенной почки
  

Диагностика: УЗИ, экстреторная урография, радиоизотопное сканирование, ангиография.

Аномалии расположения:

• 
  Задержка восхождения сочетается с незавершенной ротацией
  
• 
  Фиксированное положение дистопириующей почки из-за аномально развитого сосудистого аппарата
  
• 
  Дистопия почки часто сопутствуют аномалии развития других органов.
  
• 
  Дистопия может быть односторонняя и двусторонняя; гомо или гетеро-латеральная (перекрестная)
  

Варианты дистопии почки:

• 
  Грудная
  
• 
  Тазовая (нарушение функции соседних органов)
  

«Тазовая почка»

Клиника:

• 
  Боль перманентного или интермитирующего характера (во время движения)
  
• 
  Дизурия при давлении на мочевой пузырь
  
• 
  Симптом « пальпируемой опухоли» в малом тазу
  

Подвздошная дистопия:

• 
  Боли в животе (нарушение маторики ЖКТ, рефлекторная боль при осложнениях, тошнота, рвота, гастролгия, колика)
  
• 
  Нарушения в нижних конечностях
  
• 
  Нарушение уродинамики
  

Нефроптоз:

Чрезмерная подвижность почки из-за врожденной слабости фиксирующего аппарата почки в сочетании с воздействием внешних причин.

Нефроптоз:

• 
  Подвижный
  
• 
  Фиксированный (вокруг спайками)
  

Клиника:

• 
  Симптом « пальпируемой опухоли»
  
• 
  Болевой синдром
  
• 
  Диспептический синдром
  
• 
  Мочевой синдром (лейкоцитурия)
  

Диагностика:

• 
  пальпация
  
• 
  экскреторная урография в положении стоя и лежа
  
• 
  диагносически достоверна патологическая подвижность почки в пределах 1,5-2 позвонков
  

Лечение: консервативное (бандаж, гимнастика, уросептики, НПВС)

Оперативное.

Аномаия взаимоотношения:

Подковообразная почка: чаще у мужчин:

• 
  менее подвижна, травмируется
  
• 
  часто возникают нарушения уродинамики
  

Клиника:

• 
  Симптом « пальпируемой опухоли»
  
• 
  Болевой синдром
  
• 
  Присоединение осложнений(Гидронефроз, нефролитиаз, пиелонефрит)
  
• 
  Редко склонность к запорам
  

Диагностика:

• 
  УЗИ
  
• 
  Экскреторная урография
  
• 
  Нефросцинтиграфия
  

Лечение:

• 
  Консервативное:
  
• 
  Оперативное
  

Аномалии структуры:

• 
  Кистозное поражение почек из-за нарушения эмбриогенеза
  
• 
  В зависимости от степени нарушения функции почек. Могут проявляться в различном возрасте
  

Простая солитарная киста:

• 
  Бессимптомна
  
• 
  В одном из полюсов
  
• 
  Не сообщаться с лоханкой
  
• 
  При присоединении осложнений- инфекции содержимого, травматизация с образованием урогематомы, кровоизлиянии, малиенизации. Возможны АГ, болевой синдром, интоксикация.
  

Диагностика:

• 
  УЗИ
  
• 
  Экскреторная урография
  
• 
  КТ
  
• 
  Реноангиография
  

Лечение:

Чрезкожная пункция с аспирацией содержимого под контролем УЗИ

Мультикизнозная почка:

• 
  Множественные кисты
  
• 
  Снижение функции почек
  
• 
  Часто односторонний
  
• 
  Лечится в зависимости от выраженности мультикистоза и его осложнений
  

Мультилокулярная киста:

• 
  Многокамерная киста, не сообщающаяся с лоханкой односторонняя
  
• 
  Нет паренхимы
  
• 
  Клиника сходна с простой кистой
  
• 
  Диагностика УЗИ, экскреторная урография
  
• 
  Лечение оперативное вылущивание кисты или иссечение ее стенок с коагуляцией
  

Удвоенная почка:

• 
  Аномалия почки
  
• 
  Аномалия мочеточников
  
• 
  Сопровождается врожденными дефектами мочеточника
  
• 
  Эктопия устья мочеточника
  
• 
  Уротероцеле
  
• 
  Слепое окончание терминального или краниального отдела мочеточника
  
• 
  Сужение мочеточника или клапанов
  

58.Пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Причины возникновения. Клиника, диагностика, диф. диагностика. Принципы лечения. Показания к оперативному лечению.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс—недостаточность пузырно-мочеточникового сегмента прояв-ся временным или постоянным забросом мочи в верхние моченвые пути.

Причины: - порок развития везикоуретериального соустья

-воспалит.процесс в мочевом пузыре

-дисфункция мочевого пузыря

Клиника (гиперрефлекторного типа)

*частые мочеиспускания малым порциями

*неудержание мочи

*недержание мочи

*дневной и ночной нурез

Гипорефлекторному типу

*редкие мочеисп.большими порциями

*отст.позыва

*ночной нурез

Диагностика :узи,экскреторная урография,радиоизотопный метод исслед,микционная цистографитя,цистоскопия

Лечение:консервативно(корреция дисфункции мочевого пузыря

Оперативное-манжентка рикардо

Диспансерное наблюдение

Специалисты:уролог, нефролог

УЗИ контрольное через 6-12 месяцев

Радиоизотопное исследование по показаниям 1 раз в год

Отсутствие обострения пиелонефрита в течение 5 лет позволяет снять ребенка с учета

59. Патология влагалищного отростка у детей ( водянка, кисты). Классификация. Клиника. Диагностика.диф диагностика. Принципы лечения. Сроки операционного лечения.

Водянка оболочек яичка (гидроцеле) и семенного канатика (фуникулоцеле) - развитие связано с незаращением влагалищного отростка брюшины и скоплением в его полости серозной жидкости.

Классификация: а)сообщающаяся с брюшной полостью б)несообщающаяся в)переходная

По возрасту: а) физиологическая водянка н/р и грудного возраста б)>1,5 в) > 10 лет

По харарктеру:а) остро возникшая (до 2х суток) б)быстроразвивающаяся (до 1 мес) в)хроническая

Этиология.

1. 
   незавершенная облитерация влагалищного отростка брюшины 2) диспропорция развития кровеносной лимфатической системы 3)травма 4) инфекции
   

Клиника.

Увеличение одной из половин или обеих половин мошонки. При изолированной водянке яичка припухлость имеет округлую форму, у ее нижнего полюса расположено яичко.

При клапанном характере сообщения с брюшной полостью водянка напряжена, может вызывать беспокойство ребенка.

Киста влагалищного отростка: незаращение в средней трети. Плотно-эластической консистенции, имеет округлую или овальную форму и четкие контуры..

Физиологическая водянка н/р.

Несообщающаяся, появляется через несколько дней после рождения. Мошонка нерезко начинает увеличиваться в размерах. Обычно к 3м мес исчезает самостоятельно (иногда в 6-12 мес). Причина: диспропорция развития кровеносной и лимфатической сети пахово-мошоночной области.

Островозникшая водянка оболочек яичка. Характерна для недоношенных, детей раннего возраста. Облитерация с клапанным механизмом, жидкость поступает только во влагалищный отросток брюшины рядом с яичком. Клиника: припухлость в паховой области  при пальпации болезненна, не уменьшается, не вправляется возникает внезапно, быстро увеличивается.

Диагностика.

Анамнез. Жалобы. Пальпируемая опухоль в паховой или мошоночной области. Узи. Диафаноскопия.

Дифференциальная диагностика.

Паховая грыжа. Паховый лимфаденит. Опухоли.

Лечение.

Физиологическая водянка лечения не требует.

Поскольку на протяжении первого года жизни возможно самоизлечение за счет завершения процесса облитерации влагалищного отростка, операцию проводят деятям старше 1-1,5 года (при отсутствии напряженной водянки оболочек яичка).

Если же большое количество жидкости вызывает напряжение в оболочках, сопровождаемое беспокойством ребенка за счет сдавление яичка, то у детей до 6 мес возможен пункционный способ лечения. Островозникшая киста семенного канатика – операция в экстренном порядке, т.к. дифференцируют с паховой грыжей.

60. Варикоцеле. Причины. Клиника. Диагностика. Диф диагностика. Лечение.

Варикоцеле – варикозное расширение вен гроздьевидного сплетения. Чаще слева. встречаемое у мальчиков преимущественно в возрасте после 9-10 лет.

Этиология.

Первичное (идиопатическое): венозная почечная гипертензия (отток по яичковой вене через почечную вену). Аномалии впадения правой яичковой вены в почечную (правосторонняя).

Вторичное(симптоматическое): чаще двустороннее. Сдавление путей оттока из яичка опухолью, гематомой, лимфоузлом, порок развития почечной вены – стеноз.

t яичка из-за притока крови в варикоцеле застой крови, склеротические изменения снижение сперматогенеза. Развивается аутоиммунный процесс с остановкой сперматогенной функции.

Клиника.

Выявление часто во время проф. осмотра. Жалоб нет. Может быть увеличение одной одной стороны мошонки, неприятные ощущения, тянущая боль в паховой области, усиливающаяся после физических нагрузок.

Степени:

1. 
   расширение вен только пальпаторно в вертикальном положении при натужевании
   
2. 
   расширение вен видно через кожу (симптом дождевых червей), в горизонтальном положении вены спадаются
   
3. 
   + уменьшение яичка в размерах.
   

Диагностика.Осмотр. Пальпация.

Дифференциальная диагностика. Узи. КТ. экскреторная урография (с целью обнаружения объемного образования).

Лечение.Оперативное. Прекращение кровотока по левой семенной вене либо венам семенного канатика. Эндоскопически. ( смотрят также на паховое кольцо, если расширено – ушивают).

61. Аномалия развития, положения и опускание яичек. Клиника. Диагностика. Принципы лечения. Сроки оперативного лечения.

Анорхизм - врожденное отсутствие обоих яичек, обусловленное нарушением закладки эмбриональной половой железы. Обычно анорхизм сочетается с двусторонней агенезией или аплазией почек, но может быть и изолированной аномалией. Лечение сводится к назначению половых гормонов.

Монорхизм - аномалия, характеризуемая наличием только одного яичка. Возникновение аномалии связано с нарушением эмбриогенеза перед закладкой окончательной почки и половой железы. Именно поэтому нередко выявляют сочетание монорхизма и солитарной почки.

При монорхизме наряду с отсутствием яичка не развиваются придаток и семявыносящий проток. Соответствующая половина мошонки аплазирована.

Лечение

При чистом монорхизме лечение заключается в имплантации в мошонку протеза яичка из силикона. Операцию выполняют из косметических соображений подросткам в возрасте 12-14 лет.

При гипоплазии единственного яичка помощь состоит в заместительной гормональной терапии.

Полиорхизм - очень редкая аномалия, характеризуемая наличием добавочного (третьего) яичка. Обычно оно уменьшено, гипоплазировано, лишено придатка и расположено в мошонке выше основного яичка. Описаны крайне редкие наблюдения эктопии добавочного яичка под кожу бедра, спины или шеи.

Лечение заключается в удалении добавочного яичка, поскольку оно может стать источником развития злокачественной опухоли.

Гипоплазию яичка чаще всего встречают при крипторхизме. Стартовый метод диагностики - УЗИ. В случае двусторонней гипоплазии отмечают эндокринные нарушения. Как правило, дети страдают адипозогенитальным ожирением, половое развитие запаздывает.

В части случаев аномалия сочетается с микропенией, или скрытым половым членом.

Лечение проводят совместно с эндокринологом.

Крипторхизм относят к аномалиям положения яичка, возникновение которых связывают с нарушением процесса их опускания. У плода яички расположены забрюшинно на задней стенке живота. С 6-го месяца внутриутробного развития яички вслед за гунтеровым тяжом начинают опускаться.

Диагностика

При крипторхизме яичко либо не удается пропальпировать (при абдоминальной ретенции), либо его обнаруживают в паховом канале. Исследование проводят в горизонтальном положении ребенка. выполняют УЗИ паховой области..

Лечение. Неопущенное яичко низводят в мошонку в возрасте 1-1,5 года. При эктопии яичка показано только оперативное лечение - выделяют из окружающих тканей яичко и опускают в мошонку. В случае крипторхизма возможно сочетание гормональной терапии и хирургического лечения.

62. Заболевания полового члена у детей.( Фимоз, парафимоз, баланопостит.). этиология. Клиника. Диагностика. Принципы лечения.

Фимоз-сужение крайней плоти, при котором невозможно выведение головки полового члена. У детей первых лет жизни фимоз считается физиологическим, т.к. к моменту рождения имеется врожденное слипание внутреннего листка крайней плоти с головкой полового члена. В течение первых 2-5 лет жизни в процессе роста головки и эрекций внутренний листок крайней плоти отделяется от головки и становится подвижным, при этом головка свободно выводится. В тех случаях, когда этого не происходит, говорят о врожденном фимозе. Приобретенный, или рубцовый, фимоз развивается в следствие перенесенного баланопостита.

Клиника и диагностика.Жалобы-невозможность выведения головки полового члена и затруднение мочеиспускания, что может привести к восходящей инфекции. При рубцовом фимозе во время мочеиспускания ребенок тужится, беспокоится. Моча, попадая в препуциальный мешок, раздувает его. через суженное отверстие ребенок мочится тонкой струей или каплями.

Лечениеоперативное – круговое иссечение листков крайней плоти.

Парафимоз – ущемление головки полового члена в отверстии крайней плоти. Постепенно появляется отек всего полового члена. Процесс может закончится некрозом головки.

Клиника. Жалобы на резкую боль, усиливающуюся при малейшем прикосновении. Весьма характерна поза больного – с расставленными ногами и наклоном туловища вперед. Местно отмечается увеличение и деформация полового члена. Головка его отечная, имеет синюшную окраску.

Лечение в ранние сроки заключается в немедленном вправлении головки полового члена, для чего крайнюю плоть и головку обильно поливают вазелиновым маслом. После вправления назначают теплые ванночки с перманганатом калия 2-3 р/д. Если фимоз устранить не удается, а также в запущенных случаях при позднем поступлении производят рассечение ущемляющего кольца и обрезание крайней плоти.

Баланопостит (балонит)- воспаление крайней плоти и головки полового члена. Благоприятными условиями для развития заболевания служит скопление в препуциальном мешке смегмы и моччи, расчесы, микротравмы. Чаще является осложнением врожденного фимоза или возникает вследствии плохого туалета наружных половых органов у мальчиков первых лет жизни.

Клиника и диагн. Больные жалуются на зуд, рези при мочеиспускании, присоединяются воспалительные процессы, появляется боль в области головки полового члена и крайней плоти, отек, гиперемия, выделение из препуциального мешка гноя.

Лечение баланопостита консервативное. Назначают сидячие теплые ванночки в слабом растворе перманганата калия или стоячие(головку опускают в баночку с теплым раствором перманг. К) после каждого мочемспускания.

63. Синдром отечной мошонки у детей( перекрут яичка, орхит, острое поражение гидатиды, травма). Клиника, диагностика, диф.диагностика. Принципы лечения. Показания к оперативному лечению.

Синдром отечной мошонки - состояние, возникающее в результате травмы, перекрута яичка или его придатка, некроза гидатиды Морганьи, орхоэпидидимита.

Перекрут яичка может возникать в любом возрасте, но наиболее часто-в подростковом возрасе. Пик заболевания приходится на 14 лет.

К предрасполагающим относят пороки развития( крипторхизм, интраперитонеальное расположение яичка в полости влагалищного отростка брюшины, отсутствие или удлинение направляющей связки яичка, инверсия яичка, разделение придатка и яичка.

К вызывающей причине перекрута яичка относят внезапное сильное сокращение кремастерной мышцы, которое может произойти во время спортивных занятий, при травме паховой области и мошонки, при переохлаждении, мастурбации и очень редко во время сна и отдыха, у новорожденных во время родов..

Клиническая картина зависит от возраста, времени обращения и расположения яичка ( мошоночное, паховое, брюшное).

Перекрут яичка у новорожденных может иметь истинный перекрут семенного канатика ( от наружного пахового кольца вниз) или экстравагинальный перекрут яичка. Механизм перекрута яичка у новорожденных остается неясным. Клиника имеет своеобразные проявления. .

Орхит-острое воспаление яичек, наступающие в результате воздействия патогенной микробной флоры, травмы и ряда других факторов.

Различают 2 формы острого орхита: неспецифический и специфический.

Неспецифический орхит встречается у детей редко, в результате заноса инфекции гематогенным путем у новорожденных и детей раннего возраста, а у старших в результате кровоизлияния в ткани яичка при травме, с последующим инфицированием.

Специфический орхит-развивается при проникновении инфекционного возбудителя, тропного к тканям яичка. Специфический орхит может наблюдаться при эпидемическом паротите, бруцеллезе, туберкулезе, болезни Боткина, сыпном тифе, малярии, проказе, гонорее и т.д.

Заболевание начинается остро. Изменяется общее состояние, появляются головная боль, тошнота, рвота, повышается температура тела до 39-40С. Температурная кривая может быть двугорбой, а при вовлечении второго яичка наблюдается третий пик подъема температуры. Больные жалуются на боли в области мошонки, которые часто иррадиируют в пах, низ живота, поясницу, промежность, усиливаются в размерах, пальпация его болезненна, появляются отек, гиперемия кожи мошонки.

Гидатиды органов мошонки- это дериваты первичных половых протоков. Размеры гидатид подвержены изменениям. К концу первого года жизни они несколько увеличиваются, а затем до пубертатного периода меняются мало. В возрасте от 10 до 13 лет отмечается заметное их увеличение. .

Клиника

В клинике различают три периода: начальный, разгара и стихания болезни.

Начальный период характеризуется болями в мошонке с иррадиацией в паховою область, низ живота, внутреннюю поверхность юедра или в поясничную оюласть на стороне поражения. Боль возникает остро, носит постоянный характер, усиливается при движении, смехе, плаче, кашле.. Общее состояние не страдает.

В разгаре болезни состояние больного удовлетворительное, может отмечаться субфебрильная температура. Дети жалуются на боли в мошонке.

В период стихания болей происходит рассасывание выпота в оболочках яичка, стихают признаки воспаления, и диагностика поражения гидатиды вновь становится возможной при пальпации

Дифдиагностика:

1. 
   ОПГ в начальный период следует отличать: а)Заворота яичка б)Аллергического отека мошонки в)Абдоминального синдрома г)Ущемленной паховой грыжи
   
2. 
   В период разгара следует отличать: а) От орхита б)Эпидидимита в)Аллергического отека г)Гнойно-воспалительных заболеваний мошонки
   

Лечение

Возможные осложнения (атрофии яичка, обструкция семявыносящих путей,бесплодие) диктуют необходимость своевременной операции-удаление пораженной гидатиды.

При синдроме отечной мошонки необходима срочная операция. После рассечения оболочек яичка уточняют диагноз.

При гнойном орхоэпидидимите дренируют полость собственной оболочки яичка.

64.Патология полового члена у детей ( фимоз, парафимоз, баланопостит). Клиника. Диагностика. Лечение.

Фимоз-сужение крайней плоти, при котором невозможно выведение головки полового члена. У детей первых лет жизни фимоз считается физиологическим, т.к. к моменту рождения имеется врожденное слипание внутреннего листка крайней плоти с головкой полового члена. В течение первых 2-5 лет жизни в процессе роста головки и эрекций внутренний листок крайней плоти отделяется от головки и становится подвижным, при этом головка свободно выводится. В тех случаях, когда этого не происходит, говорят о врожденном фимозе. Приобретенный, или рубцовый, фимоз развивается в следствие перенесенного баланопостита.

Клиника и диагностика.Жалобы-невозможность выведения головки полового члена и затруднение мочеиспускания, что может привести к восходящей инфекции. При рубцовом фимозе во время мочеиспускания ребенок тужится, беспокоится. Моча, попадая в препуциальный мешок, раздувает его. через суженное отверстие ребенок мочится тонкой струей или каплями.

Лечениеоперативное – круговое иссечение листков крайней плоти.

Парафимоз – ущемление головки полового члена в отверстии крайней плоти. Его причиной чаще является насильственное оттягивание крайней плоти за головку полового члена при мастурбации или фимозеПостепенно появляется отек всего полового члена. Процесс может закончится некрозом головки.

Клиника. Жалобы на резкую боль, усиливающуюся при малейшем прикосновении. Весьма характерна поза больного – с расставленными ногами и наклоном туловища вперед. Местно отмечается увеличение и деформация полового члена. Головка его отечная, имеет синюшную окраску. Над венечной бороздой расположена резко отечная и гиперемированная крайняя плоть, которая имеет вид двух циркулярных валиков, разделенных глубокой бороздой. При нарастании отека отмечается затрудненное мочеиспускание.

Лечение в ранние сроки заключается в немедленном вправлении головки полового члена, для чего крайнюю плоть и головку обильно поливают вазелиновым маслом.

Баланопостит (балонит)- воспаление крайней плоти и головки полового члена. Благоприятными условиями для развития заболевания служит скопление в препуциальном мешке смегмы и моччи, расчесы, микротравмы. Чаще является осложнением врожденного фимоза или возникает вследствии плохого туалета наружных половых органов у мальчиков первых лет жизни.

Клиника и диагн. Больные жалуются на зуд, рези при мочеиспускании, присоединяются воспалительные процессы, появляется боль в области головки полового члена и крайней плоти, отек, гиперемия, выделение из препуциального мешка гноя.

Лечение баланопостита консервативное. Назначают сидячие теплые ванночки в слабом растворе перманганата калия или стоячие(головку опускают в баночку с теплым раствором перманг. К) после каждого мочемспускания

65. Пороки развития полового члена ( гипоспадия, эписпадия). Клиника, диагностика, лечение.

Гипоспадия.

Сочетанная аномалия развития наружных половых органов и уретры-искревление полового члена в сторону мошонки вследствие недоразвития губчатой части уретры.

Головчатая форма

Стволовая форма

Мошоночная форма

Промежностная форма

Клиника :дистопия наружного отверстия уретры

Искревление полового члена

Мочеиспусмкание по жен.типу

Эписпадия.

Порок развития уретры,характеризир-ся незаращением передней стенки мочеиспуск-го канала

Клиника

Клиторная эписпадия – мочеиспускание не нарушено,отмечается разбрызгивание мочи,уретра без патологии,головка полового члена уплощена

Субсимфизарная эписпадия-головка пол.члена расщеплена,при кашле,смехе-подтекание мочи

Тотальная –перед.стенка уретры отсутст.,половой член,мошонка недоразвиты,утиная походка

Диагностика эписпадии

Обследование ребенка с эписпадией проводится педиатром, детским хирургом, детским урологом, детским гинекологом.

(УЗИ почек, УЗИ мочевого пузыря), рентгенологическое (экскреторная урография, цистография, уретрография, рентгенография лонного сочленения), уродинамическое (профилометрия уретры, цистометрия), электрофизиологическое (электромиография мышц мочевого пузыря) обследование. Для выявления сопутствующих нарушений целесообразно проведение УЗИ органов малого таза девочкам и УЗИ мошонки мальчикам.
Лечение эписпадии

Головчатая эписпадия у мальчиков и клиторная эписпадия у девочек обычно не нуждаются в лечении. Основные задачи при лечении др.форм:

Восстановление отсутст.части уретры

Восстановление функции сфинктера мочевого ипузыря

66. Экстрофия мочевого пузыря. Клиника. Диагностика. Лечение.

Клиника В проекции мочевого пузыря отсутствует передняя брюшная стенка и передняя стенка мочевого пузыря

Слизистая оболочка задней стенки в виде опухолевидного выпячивания выбухает в надлобковой области и легко кровоточит

В нижнем отделе задней стенки среди гипертрофированных складок обнаруживаются устья мочеточников, из которых постоянно вытекает моча

• 
  При натуживании стенка пузыря значительно выпячивается, усиливается вытекание мочи
  
• 
  Кожа по краю пузыря рубцово изменена, мацерирована
  
• 
  Диаметр экстрофированного пузыря от 3 до 8 см в состоянии покоя
  
• 
  Диастаз между лонными костями до 4-7 см («утиная походка»)
  
• 
  Экстрофия пузыря часто сочетается с паховой грыжей, крипторхизмом, пороками развития верхних и нижних мочевых путей, выпадением слизистой прямой кишки, у девочек – с удвоением влагалища, двурогой маткой
  

Лечние Обследование ребенка и операция должны быть выполнены

в возрасте до 1 года

67. Травма органов мочевыделительной системы у детей. Механизм травмы. Классификация. Семиотика. Диагностика. Лечение. (показания).

 Классификация травмы органов мочевыделительной системы

По виду
• Изолированная
• Комбинированная
• Сочетанная
По типу
• Закрытая
• Открытая
По числу
• Одиночная
• Множественная
По стороне
• Левосторонняя
• Правосторонняя
• Двусторонняя
в зависимости от тяжести выделяют лёгкие, средней
тяжести или тяжёлые повреждения, с осложнениями или без
них
в зависимости от пораженного органа они разделяются
на травмы почек, мочеточников, мочевого пузыря и
уретры

Травма почки

• Виды: закрытая(90 – 95 ℅) или проникающая травма почки
• Ушиб. В почечной паренхиме возникают множественные кровоизлияния,
макроскопический разрыв субкапсулярной гематомы отсутствует
• Субкапсульный разрыв без контакта с чашечно-лоханочной системой.
Характеризуется наличием крупной субкапсулярной гематомы
• Разрыв ткани и фиброзной капсулы почки с повреждением чашечнолоханочной системы
• Размозжение
• Отрыв мочеточника, полное либо частичное повреждение сосудистой
ножки

 Причины травматизации почки

Падение с высоты на твердый предмет.
Резкое сотрясение тела при прыжке.
Удар в область поясницы.
Предраспологающими факторами являются:
Мочекаменная болезнь
Нефроптоз
Гидронефроз
Основные клинические признаки травмы почки

Закрытая
• Болевой синдром
• Отек, ссадины, гематомы в
поясничной области, на
передней и боковой
поверхностях живота
• Симптомы раздражения
брюшины
• Признаки внутреннего
кровотечения
• Гематурия
Проникающая
• Болевой синдром
• Наличие в области поясницы
резаных, колотых или
огнестрельных ран
• Признаки открытого
кровотечения
• Примесь мочи в кровянистом
раневом отделяемом (реактив
Несслера)
• Макрогематурия
• Цель лечения травмы почки - максимальное сохранение
функционирующей паренхимы, выполняют преимущественно
органосохраняющие операцииъ

• Консервативная терапия показана

Гемостатистатические препараты,
антибиотики
улучшающие микроциркуляцию в почке препараты.
В процессе лечения требуется постоянный динамический контроль,
включающий оценку состояния гемодинамики, анализы крови, мочи и
УЗИ-мониторинг.

ТРАВМА МОЧЕТОЧНИКА

• Встречается редко, что обусловлено его большой эластичностью и
подвижностью. Повреждение происходит только при сильном и
резком ударе, когда он прижимается к отросткам позвонков

Классификация закрытых и открытых повреждений мочеточников

1. 
   По локализации
   • верхняя треть мочеточника
   • средняя треть
   • нижняя треть.
   2. По виду повреждения:
   • ушиб;
   • неполный разрыв со стороны слизистой оболочки;
   • неполный разрыв со стороны наружных слоев мочеточника;
   • полный разрыв (ранение) стенки мочеточника;
   • полный разрыв мочеточника с расхождением его концов;
   • случайная перевязка мочеточника во время оперативного
   вмешательства
   
   

Повреждения мочевого пузыря

Мочевой пузырь повреждается в результате сдавления нижних
отделов туловища привязными ремнями во время автомобильной
аварии, проникающего ранения промежности или живота, а также
вследствие травмы, связанной с переломом костей таза.
Повреждения мочевого пузыря делятся на:
• открытые и закрытые
• изолированные и сочетанные
• вне– и внутрибрюшинные, смешанные

 Клиническая картина

• В случае внебрюшинного разрыва - боли над лоном, болезненные позывы
к мочеиспусканию и гематурия. Боль иррадиирует в промежность, прямую
кишку, половой член.

 Диагностика

• Изучение анамнеза,• УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства:

• Ретроградная цистография: 1

 Лечение

• При ушибе и частичном разрыве стенки мочевого пузыря
предпочтительна консервативная тактика:

 Повреждения уретры

• Чаще встречается у
мальчиков.
• В большинстве случаев
сочетается с
переломами костей таза.

Клиническая картина и диагностика

Повреждения уретры проявляются:
• болями в промежности,
• уретроррагией,
• острой задержкой мочеиспускания,

Лечение

В случае непроникающего повреждения уретры (отсутствие затекания
контрастного вещества за пределы уретры) проводится консервативное
лечение:
катетеризация мочевого пузыря при задержке мочеиспускания катетером
Фолея на 3–5 дней,
антибактериальная терапия.

68. Травма грудной клетки. Механизм травмы. Классификация. Клиника, диагностика, оказание неотложной помощи при закрытом пневмотораксе, гемотораксе,гемопневмотораксе.

• 
  
  
  3. Классификация травмы грудной клетки у детей
  
      Закрытая травма грудной клетки:
  
  — без повреждения внутренних органов (с нарушением целостно­сти костей, без нарушения целостности костей);
  
  — с повреждением органов грудной клетки (с нарушением и без нарушения целостности костей). Осложнения: гемоторакс, пнев­моторакс, медиастинальная и подкожная эмфизема, гемоперикард, тампонада сердца.
  
      Открытые повреждения грудной клетки:
  
  — без повреждения внутренних органов (неосложненные, ослож­ненные гемотораксом, пневмотораксом);
  
  — с повреждением внутренних органов Осложнения: гемоторакс, пневмоторакс, хилоторакс, тампонада сердца, медиастинальная эмфизема.
  
  Виды повреждений:
  
  — открытые, закрытые;
  
  — изолированные, сочетанные, комбинированные;
  
  — ( наличием инородных тел в легком, без них;
  
  — колотые, резаные, огнестрельные (с размозжением легочной паренхимы, без размозжения), ушиб легкого, внутрилегочная гематома;
  
  — с повреждением крупных (сегментарных, долевых, главных) со­судов и бронхов, без повреждения последних.
  
      Локализация повреждений:
  
  — краевые (зона абсолютной безопасности):
  
  — проникающие в легочную паренхиму (зона относительной опас­ности);
  
  — прикорневые (зона абсолютной опасности).
  
  Пневмоторакс – попадание воздуха в плевральную полость
  
• 
  Чаще развивается при проникающих ранениях груди
  
• 
  Различают открытый, закрытый и клапанный пневмоторакс
  
• 
  Клапанный пневмоторакс всегда напряженный, проявляется синдромом внутригрудного (внутриплеврального) напряжения
  

клиника : Одышка

• 
  Цианоз
  
• 
  Кашель
  
• 
  Беспокойство
  
• 
  Ослабление дыхания на стороне поражения
  
• 
  Там же коробочный оттенок перкуторного звука
  
• 
  Смещение органов средостения в противоположную сторону при напряженном пневмотораксе
  
• 
  Подкожная эмфизема
  
• 
  Прогрессирующие циркуляторные расстройства
  

Гемоторакс – скопление крови в плевральной полости

• 
  Развивается при ранении межреберных и других сосудов грудной стенки, сосудов легкого и других органов грудной полости
  
• 
  Тяжесть состояния определяется объемом кровоизлияния в плевральную полость
  
• 
  Может вызывать синдром внутригрудного напряжения
  

Клиника

• 
  Одышка
  
• 
  Цианоз
  
• 
  Гемодинамические проявления кровопотери
  
• 
  Кашель, боли в груди
  
• 
  Беспокойство, головокружение
  
• 
  Слабость, жажда
  
• 
  Ослабление дыхания на стороне поражения
  
• 
  Там же притупление перкуторного звука
  
• 
  Смещение органов средостения в противоположную сторону при напряженном гемоторакс
  

.

Гемопневмоторакс: Современная тактика в отношении гемопневмоторакса предусматривает быстрое удаление крови и газа из полости плевры и достижение расправления легкого. С этой целью прибегают к проведению дренирования плевральной полости с активной аспирацией содержимого через дренаж с помощью электроотсоса. Для растворения кровяных сгустков и фибрина в полость плевры могут вводиться ферментные препараты.

.

69. 
    Закрытая травма живота. Механизм травмы. Клиника повреждений паренхиматозных органов брюшной полости. Диагностика. Лечение.
    

Механизм травмы:

• 
  Воздействие внешней силы на переднюю брюшную стенку и нижнюю половину грудной клетки, его интенсивность и продолжительнось
  
• 
  Морфологическое и физиологическое состояние органа, наличие патологических изменений в нем.
  
• 
  Состояние тонуса и тренированности мышц передней брюшной стенки
  
• 
  Подвижность внутренних органов
  
• 
  Повреждения в результате прямого удара или противоудара
  

Классификация повреждений паренхиматозных органов:

• 
  I степени
  
• 
  IA степени - ушиб органа- единичные или множественные кровоизлияния в капсуле или паренхиме, подкапсульные гематомы, кровоизлияния в области ворот органа.
  
• 
  IБ – изолированные разрывы капсулы – еденичные или множественные
  
• 
  IIстепени- разрыв капсулы и аренхимы
  
• 
  III степени- фрагментация органа (разрыв на части, отрыв полюсов отрыв от сосудистой ножки)
  
• 
  IV степень- размозжение органа
  

Клинические повреждения:

Одномоментные разрывы:

• 
  С ярко выраженной клинической картиной внутрибрюшного кровотечения
  
• 
  С нечетко выраженной клинической картиной внутрибрюшного кровотечения
  

Двухмоментные разрывы

Травма паренхиматозного органа:

• 
  Основной симптом- шок и кровопотеря
  
• 
  Внешний вид ребенка- бледность, синюшность кожных покровов и видимых слизистых, затруднение дыхания,одышка, холодный пот в первые часы после травмы.
  
• 
  Нарушение ритма, частоты и глубины дыхания
  
• 
  Поведение ребенка
  
• 
  Вынужденное положение
  
• 
  Рвота рефлекторного характера
  
• 
  Боль в области травмированного органа, с возможной иррадиацией (в надплечье- с-м Кера, в лопатку- с-м Елекра)
  

Со стороны живота:

• 
  Вздутие живота (с-мГайнека-Лежара)
  
• 
  Исчезновение грудного дыхания
  
• 
  Отсутствие перистальтических шумов кишечника
  
• 
  Напряжение мышц передней брюшной стенки
  
• 
  Болезненность брюшной стенки
  
• 
  Симптом Щеткина-Блюмберга
  
• 
  Притупление перкуторого звука в области боковых каналах брюшной полости в первые часы после травмы
  

Диагностика:

• 
  Детальное изучение анамнеза и обстоятельств травмы, механизма повреждающего действия
  
• 
  Оценка общего состояния ребенка: начинается с осмотра и выявления ведущего синдрома ( шок, кровотечения, перитонит)
  
• 
  Параллельно с противошоковыми мероприятиями выполняется дополнительные лабораторные и специальные методы обследования.
  
• 
  Лабораторно:
  

1. 
   ОАК, время свертываемости, количество тромбоцитов, лейкоцитоз с формулой белой крови
   
2. 
   ОАМ
   
3. 
   Б\х крови, гематокрит, коагулограмма
   
4. 
   Печеночные пробы, амилаза мочи и крови
   
5. 
   Определение резус- фактора и группы крови
   

• 
  Специальные методы:
  

1. 
   УЗИ органов брюшной полости
   
2. 
   Обзорная рентгенография органов грудной и брюшной полости (при тяжелом стоянии больного- в латеропазиции)
   

• 
  Инструментальные методы:
  

1. 
   Лапароскопия
   
2. 
   Лапароцентез + метод «шарящего катетера»
   

Закрытые повреждения почки:

• 
  Возникают как под влиянием прямых, так и не прямых воздействий.
  
• 
  Прямые воздействия: удары и толчки в поясничную область или живот, сдавление тела
  
• 
  Непрямые воздействия: падение с высоты, спортивные прыжки, обширные травмы при ДТП, железнодорожных катастрофах.
  

Клиническая картина:

• 
  Боль в животе или поясничной области постоянного тупого характера с иррадиацией в паховую область, половые органы, усиливающиеся при кашле, глубоком дыхании, поворотах туловища.
  
• 
  Интенсивность болей может варьировать, от незначительной до почечной колики.
  
• 
  Во всех случаях при подозрении на травму почки показано урологическое обследование
  

Эндоскопические методы:

Диагностическое значение имеет лапароскопия, которая проводится, как правило, при подозрении на повреждение органов брюшной полости.

Выявляется околопочечная гематома, определяются ее размеры.

Выявляются сочетанные повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Лечение закрытых повреждений почки:

• 
  Лечение только стационарное!
  
• 
  Лечебная тактика зависит от степени повреждения почки:
  

1. 
   Может быть как консервативным (субкапсулярный разрыв)
   
2. 
   Выжидательной консервативной (активное динамическое наблюдение)
   
3. 
   Экстренной оперативной ( быстро нарастающие гематомы, изменения гемодинамики, интенсивная гематурия, присоединения воспалительного процесса.
   

Консервативная терапия:

• 
  Постоянный строгий пастельный режим( до 10-15 дней при повреждениях проникающих в ЧЛС)
  
• 
  Анальгетики
  
• 
  Гемостатическа терапия ( переливание свежезамороженной плазмы, дицинон, хлорид кальция, викасол)
  
• 
  Антибактериальная терапия
  
• 
  Восстановление моторно-эвакуаторной функции кишечника
  
• 
  Важно помнить о «двухфазном» разрыве почки
  
• 
  Возможности вторичных и поздних кровотечениях
  
• 
  Критериями выписки из стационара служат: удовлетворительное общее состояние, отсутствие боли, гематурия, восстановление функции почки, санированный ОАМ
  

Оперативное лечение:

• 
  Показано при тяжелых степенях повреждения
  
• 
  Доступы различны ( ломботомия, лапаротомия), определяются наличием или отсутствием сочетанных повреждений
  
• 
  Объем оперативного вмешательства определяется локализацией повреждения, его характером, продолжающимися или остановившимся кровотечением
  
• 
  Вопрос о дренировании мочевых путей решается строго индивидуально, паранефральное пространство дренируется всегда
  

Осложнения:

• 
  Ранние: кровотечения, шок, забрюшинная гематома
  
• 
  Поздние: вторично сморщенная почка, АГ, вторичный гидронефроз, нагноение организовавшейся гематомы.
  

70.Закрытая травма живота. Механизмы травмы. Клиника повреждения полых органов. Диагностика. Лечение.

• 
  Механизм травмы:
  
• 
  · Воздействие внешней силы на переднюю брюшную стенку и нижнюю половину грудной клетки, его интенсивность и продолжительнось
  
• 
  · Морфологическое и физиологическое состояние органа, наличие патологических изменений в нем.
  
• 
  · Состояние тонуса и тренированности мышц передней брюшной стенки
  
• 
  · Подвижность внутренних органов
  
• 
  · Повреждения в результате прямого удара или противоудара
  

Под полыми органами живота понимают желудок и кишечник. Закрытые повреждения этих органов обычно возникают при ударах по животу.

В клинической картине с самого начала доминируют симптомы перитонита. В течении травмы можно выделить три периода. В первый период шока пострадавшие испытывают сильную боль, локализованную сначала в месте травмы, а затем распространяющуюся по всему животу. Кожные покровы бледные, холодный пот. Пульс нитевидный, но АД не снижено. Характерно вынужденное положение сидя с поджатыми к животу коленями. При осмотре живота обращает на себя выраженное напряжение мышц во всех отделах («доскообразный живот»), положительный симптом Щеткина-Блюмберга по всему животу.

Через 1,5-2 часа состояние пострадавшего несколько улучшается, боли и напряжение мышц живота уменьшаются, пострадавший восстанавливает возможность передвигаться (период «мнимого благополучия»), однако, уже через 4-6 часов после травмы появляются симптомы интоксикации и нарастающего пареза кишечника (период гнойного перитонита). Состояние пострадавшего вновь ухудшается, повышается температура тела, появляются тошнота и рвота.

Оказание первой помощи на догосптальном этапе сводится к обеспечению покоя в удобном для больного положении и экстренной госпитализации. Целесообразно проведение инфузионной терапии. От введения обезболивающих препаратов традиционно рекомендуется отказываться, чтобы не «смазать» клиническую картину, однако в период шока у пожилых больных применение ненаркотических аналгетиков (инъекционно, в вену) по-видимому оправдано, поскольку сильная боль может спровоцировать коронарную катастрофу.

На госпитальном этапе обязательными дополнительными методами исследования являются рентгенография брюшной полости стоя (свободный газ – «симптом серпа») и УЗИ брюшной полости (свободная жидкость).

Лечение – экстренная операция.



71. Опухоли средостения. Классификация. Клинические проявления. Диагностика. Принципы лечения.

Фронтальная плоскость, проходящая через заднюю стенку трахеи, делит средостение на переднее и заднее. Горизонтальная плоскость, проведенная через бифуркацию трахеи – верхнее и нижнее.

Классификация:

• 
  В основном первичные - дизонтогенетические.
  
• 
  Гомопластические – из тканей средостения при нарушении процессов развития органов и тканей в период эмбриогенеза,
  
• 
  Гетеропластические - возникшие из дистопированных клеток, в частности ЖКТ.
  

Вторичные - это опухоли, проросшие из соседних органов или метастатические

Первичные делятся на

• 
  Зрелые – из дифференцированных клеток.
  
• 
  Незрелые опухоли состоят из недифференцированных и малодифференцированных клеток.
  
• 
  Незрелые опухоли иногда приобретают доброкачественное течение, полностью утрачивают свой рост и могут спонтанно регрессировать.
  
• 
  Наоборот, доброкачественные могут стать злокачественными.
  

Клиника:

• 
  симптомы общего характера (слабость, утомляемость, потеря в массе, повышение температуры)
  

симптомы, обусловленные сдавлением органов грудной полости (одышка, цианоз, приступы асфиксии, синдром верхней полой вены, неврологические симптомы

младше 2 лет

• 
  Характерен выраженный СДР, часто появляющийся вскоре после рождения.
  
• 
  Это объясняются тем, что у маленьких детей трахеальные и бронхиальные кольца легко сдавливаются объемным образованием.
  
• 
  Иногда первые симптомы могут проявиться при присоединении ОРВИ.
  

Диагностика: Сбор анамнеза.

• 
  Оценка общего состояния.
  
• 
  Внешний осмотр.
  
• 
  Пальпация.
  

Перкуссия

Ктмрт,узи,ренген

Жалобы из анамнеза:

стойкое тахипное в течение длительного времени;

• 
  шумное и стридорозное дыхание;
  
• 
  длительная (в течение недель, месяцев) лихорадка, недомогание и потеря массы тела;
  
• 
  нескоординированные движения глаз, атаксия;
  

При осмотре:

Опухолевидное образование в надключичной области (при лимфоме, m.t.s).

• 
  Местные изменения кожных покровов (при сосудистых опухолях).
  

При пальпации:

Бугристость, пульсация, болезненность.

• 
  Асимметрия грудной клетки, синдром ВПВ.
  

72. Опухоли брюшной полости. Классификация. Клинические проявления. Диагностика. Прнципы лечения.

Кисты брыжейки, лимфангиомы – растут медленно. Клиника: бессимптомно протекают, иногда боли в животе, чувство тяжести, увеличеие живота в размере. При пальпации - опухолевидное образование, подвижное с четкими границами.

Кишечные кисты – энтерокистомы – порок развития пищеварительной трубки в виде удвоения.

Кисты большого сальника – синдром пальпируемой опухоли.

Злокачественные - быстрый рост, нарушение общего состояния, метастазы (лимфомы, нейробластомы, опухоль Вильмса, гепатобластома и пр). Определяются пальпаторно, часто малоподвижны, бугристы.
Опухоли печени: доброкачественные – мезенхимальные – гемангиома, гемартома (медленное нарастание, выпячивание, пульсация, аускультативно-венозные шумы, осложняется – кровотечением, видна подкожная сеть сосудов в верхней половине живота и нижней части грудной клетки. До 3 см – наблюдение, гормонотерапия, анаприлин). Эпителиальные – аденомы из печеночных клеток, из желчных протоков, кисты. Злокачественные – гепатобластома, гепатоцеллюлярная карцинома (из-за цирроза печени), саркома.

ЖКТ. Доброкачественные – лейомиома. Злокачественные – лимфосаркома (общие симптомы, тошнота, рвота, жидкий стул, боли в животе).
73. Опухоль Вильмса. Классификация. Клиника. Диагностика. Принцпы лечения.

Нефробластома – эмбриональная аденомиосаркома. Односторонняя, двусторонняя.

Клиника: на ранней стадии никаких симптомов. иногда неопределенные боли в животе. Недомогание, снижение аппетита, бледность кожи, повышение темепратуры тела.

Стадии: 1.опухоль ограничена почкой, удаляема , 2.выходит за пределы капсулы, почки, удаляема, 3. метастазы в ЛУ, диффузное обсеменение брюшины, опухоль не удаляема, 4.метастазы в другие органы, 5. двустороннее поражение.

Диф диагностика: с нейробластомой забрюшинного пространства, лимфосаркомой забрюшинных ЛУ, тератома забрюшинного пространства.

Диагностика: обзорная рентгенография, УЗИ, экскреторная урография, КТ, МРТ с болюсным введением контрастного вещества.

74. Опухоли яичника. Классификация. Клиника. Диагностика. Принципы лечения.

Два вида: простые ретенционные кисты – фолликулярные, лютеиновые. Истинные опухоли – кистомы – терратоидные опухоли, дисгерминомы, гранулезоклеточные.

Ретенционные кисты – не превышают 3-4см в диаметре. Сопровождаются нарушением менструальной функции – кровотечения, боли. Опухоль более 3,5см – хирургическое лечение, до – наблюдение. В пубертате – исчезают после устранения причин.

Кистомы.

Тератобластома – быстро прорастает в капсулу, имплантируется в брюшину, , метастазы в забрюшинные ЛУ, гематогенно – в ГМ, печень, легкие.

Дисгерминома – из эмбриональной ткани яичника. Прорастает капсулу, срастается с окружающими тканями.

Выявляются пальпаторно, свободно смещаются. При перекруте – болевой синдром.
75. Тератома крестцово-копчиковой области. Этиология. Классификация. Клиника, диагностика, принципы лечения.

Тератома состоит из экто, мезо, энтодермы.

Типы: 1.наружное расположение, 2.наружное и внутреннее, 3.в полости живота при видимом наружном компоненте, 4. пресакральное расположение, без наружного компонента.

Клиника: при рождении не проявляет беспокойства, при росте опухоли – снижение аппетита, до шестимесячного возраста увеличивается пропорционально росту ребенка.

Диагностика: пренатальная – в 22-33 нед беременности, плановые оперативные роды. УЗИ, по показаниям экскреторная урография, уточнение степени зрелости-АПФ, КТ, МРТ с болюсным введением контрастного вещества.

Лечение – оперативное. Не осложненные – в первые 1о дней жизни, с неблагоприятным преморбидным фоном – до трех месяцев жизни.

Особенности онкологии детского возраста.

Опухоль – избыточное накопление клеточной массы.

Классификация:1.доброкачественные -состоят из диференциальных зрелых клеток, есть капсула, не прорастают в соседние ткани и не дают метастазов, прогноз благоприятный, 2.пограничные – низкая степень зрелости, из малодифференцированных клеток, имеют псевдо/капсулу, при удалении могут рецидвировать, могут озлокачествляться,3. злокачественные – клетки не дифференцированные, не зрелые, псевдокапсула, чаще нет, имеют неуправляемый инвазивный или инфильтративный рост, прорастая в соседние органы и ткани, характерна интоксикация, после удаления могут рецидивировать, дают метастазы.

1.первичные – в основном дизонтогенетические, 2. вторичные – проросшие или метастазированные.

Дизонтогенетические: 1.гомопластические, 2. гетеропластические – из дистопированных клеток

Отличия детской онкологии от взрослой:преобладание неспецифических симптомов, невыраженность синдрома малых признаков, сочетание с ВПР, нарушение топоргафо-анатомического взаимоотношения из-за огромных размеров, высокая чувствительность к химио и лучевой терапии, стадия злокачественности в меньшей степени влияет на исход.

Клинические формы: 1.незначительные отклонения в состоянии ребенка – изменение поведения, субфебрильная температура, снижение аппетита, бледность, снижение веса, 2.случайное обнаружение опухоли, 3. острое начало под маской инфекционных заболеваний, или острого живота, или СДР.

Клиника зависит: от локализации, величины, консистенции, характера и темпа роста, степени компенсации, осложнений, реакции организма.

Диагностика опухолей:сбор анамнеза, оценка общего состояния, внешний осмотр – бледность, вялость, степень выраженности ПЖК, увеличение ЛУ, асимметрии, деформации , пальпация – размеры, локализация, болезненность, подвижность, перкуссия..

Лабораторно - ОАК – снижение лей, тромб, эр. Б/х – снижение общ белка, альб, глю, рост ЛДГ-активность опухолевого процесса при лимфомах, костных опух, рост ЩФ – при остеогенной саркоме. ОАМ – оценка функции почек. Определение опухолевых маркеров – АФП-герминогенные опухоли, гепатобластомы, гепатоцеллюлярная карцинома, Лучевая диагностика –, УЗИ, доплерография, КТ, МРТ, радиоизотопное сканирование. Эндоскопические методы – лапоро, бронхо, торако. Миелограмма. Морфологические методы – гистология, цистоскопия, гистохимия.

Лечение: хирургическое, химиотерапевтическое, лучевое.

По целям лечение – радикальное – полное выздоровление, поллиативное – временное облегчение, симптоматическое – поддержание ЖВФ организма.

Лучевая терапия – локальное воздействие, отрицательный момент – в поле облучения попадают зоны роста и приводят к инвалидности, не действует на метастазы.

Осложнения лучевой терапии – ранние – эритема, сухость, гиперпигментация, алопеции, воспаление слизистых оболочек ЖКТ, дисфагия, рвота, диарея, цистит, уретрит, пиелонефрит, миелосупрессия, отек ГМ, миокардит. Поздние – фиброз органов, ХПН, бесплодие.., вторичные опухоли, дисфункция ЩЖ.

Осложнения химиотерапии – аплазия кроветворения, анемия,, тромбоцитопения, нейтропения, инфекционные осложнения, кровотечения и кровоизлияния, симптом центральной тошноты и рвоты, заражение сывороточным гепатитом.