1. Гнойная хирургическая инфекция у новорожденных (факторы риска, этиология, патогенез, особенности клиники, диагностики). Принципы лечения
 Скачать 1.49 Mb.
|
Эмбриогенез гастрошизисаГастрошизис возникает при отсутствии дифференциации эмбриональной мезенхимы латеральных складок стенки тела эмбриона. При этом аномальная инволюция (обратный развитие) правой пуповинной вены или омфаломезентериальнои артерии приводит к мезенхимального дефекта передней брюшной стенки справа. Этиология гастрошизиса.Важную роль играет наследование. Клиника гастрошизисаДефект передней брюшной стенки размером 2-5 см, расположен преимущественно справа от пуповины, иногда отделен от него полоской кожи, с эвентерацией преимущественно кишечника. Пуповина отходит обічновидходитьзвичайно. Абдоминальная мускулатура достаточно развита при гипоплазированной брюшной полости. Диагностика гастрошизиса: 1. Пренатальная диагностика с помощью серийных ультразвуковых исследований (определение петель кишечника, свободно плавают в амниотичной жидкости при гастрошизисе). 2. Повышение уровня альфа-фетопротеина сыворотки крови матери. 3. Амниоцентез и хромосомный анализ (увеличение частоты аномалий хромосом). Лечение гастрошизиса. При установленном диагнозе гастрошизис выбор метода родоразрешения (кесарево сечение или роды вагинальным путем) не критичы.. Хирургическое лечение. 40 . Пупочные грыжи. Грыжи белой линии живота. Причины. Клиника. Диагностика. Лечение. Осложнения. Пупочные( ПГ) и грыжа белой линии живота( ГБЛ) ГБЛ – грыжевое выпячивание располагающееся по передней линии живота, мужду мечевидным отростком и пупком. Причины: врожденные дефект. Повышенное внутрибрюшное давление при кашле. Образуетсяя дефект, грыжа достаточно редко, состав: брюшина, сальник, стенка тонкой кишки. Клиника: проходит бессимптомно, замечают родители, если ущемление – то боль постоянная, не вправляется. . При пальпации мягкая, эластичная, вправимая/не вправимая Диастаз мышц брюшной стенки: аномалия развития, при натуживании, появляется выпячивание, слабость сухожилия. Оперируется если болевой симптом, если с возрастом увеличиваетс, ущемление. ПГ:чаще у девочек. Причина: нарушение замыкания пупочного кольца, после пупочной ранки( в норме к 14 дню). Нижняя часть пупочного кольца-рубец, верх- там проходит вена- слабое место. Если повышено давление образуется грыжа.( задержка стула, газов, боль в ЖКТ, аэрофогия дискинезия) Факторы развития грыж:недоношенность,наследственность,гипотрофия, целиакия, муковисцедоз, рахит). Клиника выпячивание в пупочном кольце, в спокойном состоянии нет, при введении указательного пальца- плотный окрцглый дефект. Легко вправляется. Часто сочтается с расхождением прямых мышц живота. Лечение: консервативно: массаж, выкладывать на живот, мячик. Гимнастика. Исключить причину. Использование бандажа. Хирургическое лечение: если до пяти лет не закрылось, в плановом порядке.. если боль- в плановом порядке с любого возраста. Ущемление: нарушается кровоснабжение, кожа цианотичная, некроз—экстренная операция. Осложенеие: перфорация, некроз, перетонит. 41. Паховая, пахово-мошоночная грыжа. Этиология. Клиника. Д-ка. Дифф.д-ка. Леч-ие. Эт-ия: незаращение влагалищ.отростка брюшины, который при грыже называется грыж.мешком. Грыжа появл-ся тогда, когда кишечник или иное содержимое брюш.полости выходит во влагалищ.отросток. Кл-ка: образование округл или овал.формы, кот.увелич-ся при беспокойстве, крике, плаче и уменьш-ся или исчезает во время сна или в спокойном состоянии. При пальпации б/б, легко исчез-т при надавливании. Постепенно или сразу обр-ие опускается в мошонку, вызывая растяжение этой половины. При пальпации- мягко-эластичное. В положении лежа легко вправляется в брюш.полость, при этом м.б. симптом урчания. После вправления указат.пальцем опред-ся расширенное наруж.пах.кольцо. Д-ка: сбор анамнеза заб-ия, жалоб, осмотр и пальпация обр-ия, УЗИ, диафаноскопия. Диф.д-ка: водянка оболочек яичка Леч-ие:Опер.вмешат-во, т.к. высока вероятность развития осл-ия грыжи- ее ущемление. Оптим.сроки- 6-12мес, но при невправимых грыжах лечение по установлению диагноза. Опер.леч-ие- ликвидация сообщ-ия с брюш.полостью, т.е.перевязка шейки грыж.мешка (влагалищ.отростка). 42. Ущемленная паховая грыжа. Кл-ка, д-ка, дифф.д-ка, леч-ие. Кл-ка: Зависит от давности и вида ущемл-ия. Четко указ-ся время, с момента которого ребенок стал беспокоиться, жаловаться на боли в пах.обл. М.б.Резкое беспок-во, сильные схваткообраз.боли в животе, рвота без желчи, затем рвота более интенсивная с желчью, позже- кишеч.содержимым – клиника странгуляции (приступообразные боли в животе, задержка стула, усиленная перистальтика). Д-ка: Местно в пах.обл. опр-ся обр-ие, кот. может распростр-ся и на мошонку. При пальпации- плотное, болезн, не вправл-ся в брюш.полость. При развитии циркулятор.нарушений в ущемл.органах появл-ся отек и гиперемия кожи над грыж.выпячиванием. В поздние сроки при развитии кл-ки киш.непрох-сти опр-ся:вздутие живота, контурация петель кишок на перед.брюш.стенку, задержка отхождения стула и газов, м.б. стул в виде слизи окрашенной кровью, нарастают симптомы обезвоживания и интоксик. Диф.д-ка: остро возникшая киста семенного канатика, пах.лимфаденит, опухоль семенного канатика, невправимая грыжа. Леч-ие: Ущемл.грыжа с признаками странгуляции оперируется немедленно. Ущемление >12ч, грыжи с симптомами осл-ий и ущемл.грыжи у девочек оперируются экстренно. Без признаков странгуляции можно вправить консервативно, если за 1-2ч нет эффекта=> операция. 43. Диафрагмальные грыжи у детей. Эмбриогенез. Класс-я. Семиотика. РГ-д-ка. Диафрагма из 3 закладок: -поперечная перегородка -парные плевроперитонеальные складки -мезенхима, примыкающая к пищеводу 1 стадия – соед-тканная перегородка- 3-9 нед. 3 нед-в краниальном отделе на уровне 4-5 ш.поз-ка появляется скопление мезенхимных клеток. 4 нед-поперечная перегородка Гиса, расположенная между закладками печени и сердца. Из неё-перед отдел дифрагмы. 5-6 нед-форм-ся задние отделы диафрагмы из парных плевроперитонеальных складок из латеральных стенок туловища. 8-9 нед-слияние попер.перегородки, плевроперитонеал.складок и мезенхимных кл-к-образ-ся соед-тканная перегородка между брюшной и плеврал.полостями. 2 стадия – мышечно-сухожильное превращение- 12-19 нед. 12-13 нед-из стенок туловища мигрируют мыш.вол-на. К 19 нед-вся диафрагма из мыш.вол-н. К концк 3 мес опускается до нижн отверстия груд кл-ки. Однако уровень ее купола в последующем продолжает снижаться в связи с развитием сухожильного центра. Классиф-я: -Грыжи заднего отд диафрагмы (ложные, переходные) -Грыжи купола диафрагмы (истинные, реже ложные) -Грыжи перед отдела диафр: А)ретростернальные, парастернальные(истинные) Б)френоперикардиальные(ложные) -Грыжи пищевод.отверстия диафрагмы(истинные): А)эзофагеальные Б)параэзофагеальные Класс-я: подострое течение, рецидивирующее, бессимптомное, осложненное-ущемление. ДГ проявл-ся рядом синдромов: -Нар-ие ф-ции дых-я -Нар-ие деят-ти ССС -Наруш. ф-ции пищев.тракта -Геморрагический с-м -Астенический с-м Осмотр: деформация гр кл-ки на стороне поражения за счет выбухания, отстав в акте дых-я. Перкуссия: тимпанит, притупление или чередование того и др, смещение гр-ц сердца в здор сторону. Аускул: ослабление или отсут дых-я за исключением верхушки, перистальтика к-ка, тахикардия. У грудных: 1ые симптомы-приступы беспок-ва, отказ от груди, рвота, вынужд положение, блед.кожи, одышка, тахикардия. РГ-д-ка: -кольцевидные тени петель к-ка, или газовый пузырь желудка с уровнем, иногда и то и др. -смещение органов средостения в здор сторону. -отсутств купола диафрагмы (при ложной) -высокое стояние купола диафрагмы (при истиной) 44. ДГ у н/р. Кл-ка, д-ка. Диф д-ка(врожденная лобарная эмфизема, врожд кисты и опухоли легких, напряженный пневмоторакс, гидроторакс, гидропневмоторакс). Неотлож помощь. Правила транспортировки н/р. Лечение. Кл-ка: -нарастающий СДР: цианоз, одышка, апное. -нарастающая СССН: тахик, брадик, тахипное. Объективно: уч-ие вспомогат мускул-ры, раздувание крыльев носа, цианоз носогубного треугол, акроцианоз, тотальный цианоз; экскурсия гр кл-ки на стороне поражения снижена или отсутст; Д-ка: Пренатал.д-ка : косвенный признак-многоводие. При УЗИ: с 14-17 нед в груд пол петли к-ка, иногда желудок, печень; смещение органов средостения в здоров сторону; сочетанные пороки разв-я (легких,сердца,магистрал.сосудов). Обзорная РГ: кольцевидные просветления на всей половине гр кл-ки, смещение орг средостения в здор сторону «медиастинал грыжа», контрлатеральное легкое уменьш в размере, отсутствие купола диафрагмы слева, скудное газонаполнение петель к-ка. Леч-е: 1.Зонд в жел-ке с целью декомпрессии 2.Интуб.трахеи без предварительной вентиляции маской 3.Очистител клизма+газоотвод трубка в прям.к-ку 4.Кювез или стол с подогревом 5.ВЧ или традиционная ИВЛ 6.Катетер в центр вену 7.АБ, анальгетик 8.Ввести сурфактант 9.Охранительный режим. Профилактика гипоксии, гипо-/гипертермии, анемии, психомоторного возбуждения (яркий свет, шум, излишняя активность персонала), боли. 10.Леч-е легочной гипертензии Диф:диагноз При острой эмфиземе нет характерной ячеистой структуры легочного поля на стороне поражения, соответствующей газовым пузырям кишечных петель. Киста легкого проявляется отдельными крупными полостями но в отличие от грыжи имеются видимый замкнутый контур диафрагмы, нормальный желудочный пузырь и обычное количество кишечных петель в брюшной полости. Контрастное исследование пищеварительного тракта помогает поставить окончательный диагноз. 45. Атрезия ЖВП. Эмбриогенез. Класс-я. Кл-ка, д-ка, диф. Леч. Эмбриогенез печени и ЖВП: -на 3 нед из вентральной стенки начал отдела сред к-ки (будущая ДПК) появл-ся выпячивание (дивертикул) -дивертикул делится на 2 углубления: краниальное и каудальное. -краниальное-явл-ся закладкой общего печеночного протока и железистой ткани печени, а каудальное-пузырного протока и ЖП. -само же общее печеночное углубление превращается в общий ЖП, кот сох-ет связь с ДПК-фатеров сосочек. Первичная (истинная)-связанная с нарушением первичной закладки ЖП в эмбрион.периоде на 4-8 нед, или их слияния или реканализации в рез-те воздей-я неблагопр фак-ров(хим,физ,биол) Вторичная- наруш-е выделения желчи вследствие непроходимости желчных протоков. Атрезия ЖВП: А)дистальной части наружных ЖП, желч пузыря Б)наружных ЖП В)в/печеночных ЖП Симптомы: дети рожд-ся доношен с норм массой, желтуха-с 1ых дней жизни,склеры и слиз желтые, ахоличный стул с 1ых дней, моча цвета пива. Сохр-ие обесцв кала в теч 10 дней-атрезия ЖХ! Кл-ка полной атрезии ЖВП: ахолия может носить перемежающийся хар-тер, что связано с диффузией билирубина из кров сосудов в киш-к; иногдакал может иметь светло-лимонный цвет в рез-те выделения незначител кол-ва желч пигментов железами киш-ка или жизнедеят-ти микрофлоры; на пике желтузи кожа шафрановая. К исходу 1го месс жизни: нарастает снижение ап-та, дефицит массы, адинам, кож зуд, задерж ФР. Кл-ка атрезии ЖВП: за счет пареза к-ка увелич-ся живот, метеоризм, рвота, понос, гипотрофия, петехии; гепатомегалия; асцит; к 4-5 мес-печеноч нед-ть; портальная гипертензия, следствие-варикоз расшир вен пищевода, спленомегалия, подкож венозн сеть на перед брюш стенке; пищеводные или желудоч кр/теч; Д-ка: в крови постепенно сниж-ся ур-нь HbErLeiTr,фибриногена, протромбина; ОАМ: желч пигменты при отсутствии уробилина. Повыш прямой билирубин, потом непрямой, ЩФ. В течение длител времени активность трансаминаз остается норм. УЗИ, Радионуклидная сцинтиграфия, Эндоскопическая ретроград холангиография, МР холангиография, при атрезии признак тяжа треугол формы в виде фиброзного конусовидного обр-я, холецистография. Диф.д-ка: пролонгированная физиол желтуха, ГБН, с-м сгущения желчи, токсоплазмоз, цитомегалия, сепсис. Лечение: Реконструктивные операции либо транплантац печени(только при наруш проходимости в/печеночных желч протоков и при нарастающей печеночн нед-ти). 46. Аномалии развития наружных ЖВП у детей (киста общего желчного протока, аномалии ЖП). Классиф-я. Кл-ка. Д-ка. Диф. Лечение. Аномалии ЖПузыря: 1.Аномалии кол-ва (агенезия, гипоплазия, удвоение) 2.Аномалии положения 3.Деформации Удвоенный ЖП: две камеры разделенные перегородкй по оси до шейки. При УЗИ видны 2 эхонегативных округлых тени в проекции ЖПря, Кл-ка чаще бессимпт-операция нецелесообразна. При восп-х процессах и камнеобразовании показана холецистэктомия. Аномалии положения ЖПря: чаще вариант в/печеночного положения, Обр-ие камней---холецистэктомия. Течение бессимпт. Подвижный ЖП: ЖП имеет брыжейку. Возм-ны повороты пузыря с клиникой о.живота. При УЗИ-смещение эхонегатив.изобр-я пузыря при перемене положения тела. Холецистэктомия при воспалении, завороте. Деформация ЖП: «испорченный» ЖП вслед-е врожд-х перегибов,дивертикулов, перетяжек, или перенесенных восп-х заб-ий, аномалий разв-я пузырной атрезии. Д-ка: по УЗИ и холецистографии. Чреваты развитием осл-ий-обр-ия камней и воспалений. Наблюдение в динамике определяет лечебную тактику. При развитии осл-ий показана холецистэктомия. Гипоплазия ЖП: редко, бессимпт, при УЗИ случайно или как операцион находка. Агенезия ЖП: отсутствие ЖП, клинически не проявл-ся, прижизненно диагностируется на УЗИ или интраоперационно, Леч-я не требует. Кисты ЖПротоков По лок-ции: в/печеночные, внепеченочные(киста общего желч протока, холедохоцеле, врожд дивертикул). Расширения м.б.шаровидной и овальной формы, величина от кол-ва желчи 3-10 см до 30 см. В кисте м.б.конкременты. Клиника: чаще 1ые признаки в 3-5 лет. Раннее начало из-за значительного сужения дистал отдела ЖПрот в сочетании с явл-ями холангита, Приступообраз боль в животе, перемежающ жел-ха, На фоне нарастания желтухи увелич-ся боли в животе, повыш тем-ры, ослабление окрашивания кала, потемнение мочи. Дети стар воз-та- ощущение дискомфорта, тяжести в эпигастрал обл, тошнота. Картина о.живота-разрыв и перфор кист---перфоративный перитонит. Редко-злокач перерождение стенки кисты. Д-ка: клинич признаки, объектив, Анализы(ОАК,ОАМ,б/х), УЗИ, РХПГ(расширение общего желчного протока. П/п:период обострения!),дуоденальное зондирование, по показ: КТ, МРТ. Триада симптомов: абдоминал боли, интермитирующая жел-ха, наличие опухолевидного обр-я у ниж края печени. ОАК:восп-е. ОАМ:желчн пигменты, уробилин, повыш прям б/р. БХ: повыш б/р, ЩФ, фер-тов печени, амилаза, липаза, ПТВ. Диф.д-ка: ДЖВП, вирус или врожд гепатит, эхинококкоз, кисты различной лок-ции(печени, брыжейки,сальника), опухоль Вильмса, правостор гидронефроз, ЖКБ, заб-я с увелич ЛУ. Лечение кисты ОЖП: хир-ое в период ремиссии. В пер.обострения-лечение консервативное, при не эффект-ти-пункционное наружное дренирование кисты (под УЗИ/эндоскопически). 47. Болезнь Гиршпрунга. Эт-ия, пат-з, класс-ия, кл-ка, д-ка, леч-ие. Болезнь Гиршпрунга – симптомокомлекс, хар-ся хрон.застоем киш.содержимого и расширением ободоч.кишки с гипертрофией ее стенки, что обусловлено нар-ием автономной симпатич. И парасимпат.иннервации в дистал.отделе толстой кишки. Эт-ия и пат-з: заб-ие явл-ся врожденным, иногда наследств. В основе заб-ия лежит нарушение иннервации толстой кишки, нижних её отделов, приводящее к снижению (вплоть до отсутствия) перистальтики аганглионарного сегмента. В результате в вышележащих отделах скапливается кишечное содержимое — возникает запор. Класс-ия: По теч-ию: остр, подостр, хрон. Анатомические формы:ректальная ,ректосигмоидная (с поражением дистал.трети или всей сигмов.кишки), 79 %; сегментарная (с сегментом в ректосигмоидном переходе или сигмов. кишке, с 2 сегментами), 1,5 %; субтотальная (с нар-ием нисходящей и части поперечной ободоч.кишки), 3 %; тотальная (с поражением всей толстой кишки), 0,5 %. Клинич.стадии: Декомпенсированная –клинич.картина низкой кишечной непрох-сти в первые 24- 48 чжизни: задержкой отхождения мекония и газов, рвотой, вздутиемживота. Субкомпенсир - задержка стула в первые дни и недели жизни, отхождение которого облегчается клизмами. На 2-3мес задержки стула бывают продолжительными, на 5-6 мес самост.стул отсут, появляются вздутие живота, срыгивание и рвота послекормления. Компенсир - в поздние сроки, хар-ся медлен.развитием симптомов, непродолжит.задержками стула, которые начинаются на 5-6 месжизни и отсутствием самост.стула к году. Кл-ка: Ранние симптомы- запор, метеоризм, увел-ие окружности живота. Поздние- анемия, гипотрофия, деформация гр.кл., каловые камни. Симптомы осложнений- рвота, боли в животе, парадоксал.понос. Д-ка: сбор анамнеза, данные физикал.осмотра, лаб.иссл-ие(ОАК-анемия, токсич.зернистость Эр, лейкоцитоз; ОАМ+моча на индикан; БХ- К,Na,Cl, б/р, сахар, белок, мочевина). Инструм- УЗИ печени, почек, РГ гр.кл и брюш.пол,биопсия стенки кишки, гистохим.анализ на акт-сть тканевой АХЭ, ректотонометрия. Ирригография Леч-ие:Декомпрессия толстой кишки служит обязат.лечебным мероприятием и достигается очистит.клизмами. Колостомия показана при отсутствии клинич.эффекта от консерв.мер-ий по декомпрессии толстой кишки Радикальной операции предшествует консерв.лечение: послабляющая диета, очистит.и сифонные клизмы, симптом.терапия. 48. Хронич запоры у детей. Классиф-я. Стадии. Д-ка. Запор-нар-ие ф-ции к-ка, проявляющееся увеличением интервалов м/у дефекациями или систематическим недостаточным опорожнением к-ка. Класс-я: -Алиментарные-при нарушении пищевого режима, неполноц питание, недост жид-ти и вит гр.В -Дискинетические- в основе кот. лежит нарушение моторики тол.к-ки: гипотонические и гипертонические -Органические-при наличии пороков разв-я СМ, бол.Гиршпркнга, долихосигме, пресаркальных опухолях, рубцах в обл.зад.прохода и АРО. -Условно-рефлекторные-развивающиеся при систематическом подавлении позыва на дефекацию, нервно-психогенных причинах, стрессах. Разв-е рефлекторного типа при парапроктитах, трещинах зад.прохода. -Интоксикационные-при острой и хронич.интоксикации ядовитыми веществами,медикаменты. -Инфекционно-токсический-при хрон.течении кишеч инфекций(дизентер) -Эндокринный-при эндокр.патологии(гигантизм) Стадии: 1.Компенсированная стадия. ХрЗ, перемежающийся периодами самост-го стула, отсутств копростаза, нормал размер живота, нормал диаметр тол.к-ки; Нар-ия дефекации легко корригируются диетой, слабительными или очистительной клизмой. Общее сост-е не страдает. 2.Декомпенсиров. Не поддающийся лекарств.терапии и механическому очищению копростаза с образованием каловых камней, метаколон, каломазанье. Общее сост-е тяж.или среднетяж. 3.Стадия осл-й. Возникновение кишечн.непроход-ти в рез-те полной обтурации просвета к-ка или заворот удлиненной и расширенной тол.к-ки. Полное недержание стула и газов из-за паралича наружного сфинктера. Общее сост-е тяжелое или крайне тяж. Д-ка: Клиническая: уточнение времени начала и динамики заб-я, хар-ки частоты стула и консистенции, бывают ли кровь в стуле, болезнен дефекация, энкопрез; при осмотре: вздутие живота, в сигме можно пальпировать каловые камни, обязателен осмотр крестцовой обл и промежности. Лаб: ОАК, копроисслед-ие, ан.калана я/г, УЗИ тол.к-ки-для сост-я стенки дистал отдела тол.к-ки, ее толщины и мышечного слоя. РГ-радиологические исслед-я: стр-рное и функц-ое сост-е к-ка. РГ: обзорный снимок брюш.пол., ирригография. Энлоскопич: ректороманоскопия, колоноскопия. 49. Пороки аноректальной области. Классификация, клиника, диагностика простых и свищевых форм. Сроки и принципы хирургической коррекции пороков. Аноректальная мальформация – врожденный порок развития аноректальной области .     50. Атрезия пищевода. Эмбриогенез порока. Виды атрезии. Клиника. Диагностика. Диф. Диагностика. Осложнения, их профилактика и лечение. Организация транспортировки новорожденного из роддома. Лечение. Реабилитация больных в послеоперационном периоде. Атрезия пищевода - врождённый порок развития, при котором пищевод слепо заканчивается на расстоянии примерно 8-12 см от входа в ротовую полость. АП с ТПС может быть компонентом VACTERL – АССОЦИАЦИИ: V – пороки позвоночника А – пороки аноректальной области С – пороки сердца ТЕ – ТПС R – пороки развития почек, дисплазия лучевой кости L – пороки развития конечностей |