1. Гнойная хирургическая инфекция у новорожденных (факторы риска, этиология, патогенез, особенности клиники, диагностики). Принципы лечения
 Скачать 1.49 Mb.
|
|
Патогенез -Парез кишечника отражает степень нарушений периферического кровотока в кишечной стенке(расстройства функции) -В результате нарушения перистальтики кишечника происходит повышение внутрикишечного давления -Нарушение кровотока в кишечной стенке -Повышение проницаемости кишечной стенки -Размножение микрофлоры -Экссудация жидкости в свободную брюшную полость -Усиление интоксикации Клиническая картина Степени пареза кишечника 1.Расстройства функционального характера -ухудшение состояния на фоне основного заболевания -умеренные симптомы интоксикации -срыгивания и рвота бе пат.примесей -задержка отходения стула и газов -живот вздут,мягкий,умеренно болезненный -ослабление перистальтики кишечника 2. Наряду с функциональными изменениями появляются признаки органического повреждения: периваскулярный отек, капиллярный стаз, дистрофия нервного аппарата кишечной стенки. -Ухудшение состояния на фоне основного заболевания -При исследовании водно—электролитного баланса выявляются: гипонатриемия, гипохлоремия, в ряде случаев гипокалиемия; ОЦК снижается до 25 % в сравнении с исходными данными, главным образом за счет объема плазмы. -Нарастание интоксикации -Постоянные боли в животе -Многократная рвота с желчью -Стул, газы не отходят -Живот значительно вздут, болезненный -Ослабление перистальтических шумов 3.Грубые морфологические проявления:нарушение периферического кровообращения, явления некробиоза. -прогрессивное ухудшение состояния -Дети редко возбуждены, чаще заторможены. - Отмечаются резкая тахикардия и тахипноэ, снижение систолического артериального давления до 90 мм рт. ст. и ниже, олигурия вплоть до анурии, -При биохимических исследованиях выявляется: снижение ОЦК в пределах от 25 до 40 % в сравнении с исходными -рвота многократная застойным содержимым -отсутствие стула и газов -резкое вздутие живота, могут быть симптомы раздражения брюшины -отсутствие перистальтики Диагностика Живот больных равномерно вздут. При пальпации в начальной стадии заболевания он мягкий, безболезненный, а при перитоните наблюдаются напряжение мышц брюшной стенки, симптом Щеткина-Блюмберга. Перистальтика кишечника вялая или полностью отсутствует. На обзорной рентгенограмме брюшной полости, выполненной в вертикальном и горизонтальном положениях больного, узи Дифференциальный диагноз Дифференциальный диагноз проводят с ранней послеоперационной спаечной непроходимостью. Механическая непроходимость отличается отпаралитической остротой своих первых проявлений (схваткообразные боли в животе, рвота, задержка газа и стула, усиленная перистальтика кишечника). Лечение Ликвидации источников раздражения консервативным путем,. Далее - стимуляция деятельности кишечника: введение реомакродекса, хлорида калия, 20% раствора хлорида натрия, проэерина, компламина, ацеклидина, сифонные клизмы (вызывает рефлекторное усиление перистальтики). Необходимо введение желудочного зонда, лучше зонда типа Миллера - Эббота для аспирации желудочного или кишечного содержимого. Если указанные мероприятия не дают эффекта и возникает опасность развития шока вследствие снижения ОЦК и гипоксии из-за высокого стояния диафрагмы, показана экстренная операция -лапаротомия с назогастральной интубацией всей тонкой кишки и последующим лечением нарушенных обменных процессов. 27.Спастическая КН.Этиология.Патогенез.Клиника, диагностика, диф.д-ка. Лечение. Относится к динамической КН. Этиология. Возникает в результате активации симпатической нервной системы. Возникает в результате раздражения кишки инородным телом, желчным камнем, аскаридой, кровоизлиянием в стенку кишки при геморрагическом васкулите или при тупой травме живота, почечной и печеночной колике, которые рефлекторно раздражают кишечник, гиперкалиемия. У детей – нередко является проявлением сахарного диабета. Клиника спастической КН. -Боли приступообразного характера без определенной локализации -Неоднократная рвота пищей, с желчью -Стул и газы отходят, стул может отсутствовать -Различные степени обезвоживания Объективные данные: -Состояние средней тяжести -Сухость, бледность кожных покровов -Живот не вздут, иногда умеренно западает -При пальпации живот мягкий, умеренно болезненный во всех отделах или в околопупочной области. -Аускультативно отчетливо выявляются перистальтические шумы. Диагностика: На обзорной рентгенограмме: -Желудок не увеличен в размерах -Скудноегазонаполнение петель кишечника -Нередко «немой живот» -Отсутствие уровней жидкости в петле кишечника. Дифференциальный диагноз В случаях остро и тяжело протекающих спазмов кишечника иногда трудно исключить механическую непроходимость. Тщательно собранный анамнез (указание на имеющийся аскаридоз) и данные объективного обследования (отсутствие видимой перистальтики, локальной болезненности или опухолевидных образований) позволяют думать о спазме кишечника.. Почечная колика протекает с мучительными приступами болей, которые локализуются в поясничных областях и обычно сопровождаются типичной иррадиацией. Лечение -Лечение основного заболевания -Введение спазмолитиков,очистительная клизма, на живот кладут грелку. -Инфузионнаятерапия( коррекция гемодинамических расстройств, нарушений водно-электролитного баланса). 28. Обтурационная КН. Этиология. Патогенез. Клиника, диагностика, диф.д-ка. Лечение. Обтурационная КН- вид КН, при которой нарушение пассажа по кишечнику обусловлено перекрытием просвета кишки. Относится к механической КН. Этиология:копростаз, аскаридоз, спайки и тяжи и редко — опухоли. У детей раннего возраста копростаз, как правило, носит функциональный характер. Иногда причиной его могут быть трещины анального отверстия, пороки развития пищеварительного тракта Патогенез: В месте блока происходит нарушение микроциркуляции кишки. Высвобождение гистамина и кининов, которые вызывают повышение проницаемости сосудистой стенки и пропотевание жидкости внутрь ЖКТ. Потеря ОЦК 30-40%. Рвота, теряется вода и электролиты. Снижение уровня калия в крови. КЩС сначала изменяется в сторону алкалоза, потом - в сторону ацидоза.В приводящей петле в содержимом образуются токсины, которые всасываясь в кровь, обуславливают интоксикацию. Клиника. 1)Боль в животе. При обтурации боль схваткообразная, нарастает постепенно. усиленная перистальтика. 2) Рвота с примесью зелени и желчи (каловая рвота). 3)Жажда –выброс альдостерона в ответ на снижение ОЦК. 4) Задержка стула и газов. 5) Вздутие живота В течение илеуса выделяют три стадии: 1). Начальная(илеусного крика) - длится 12-16 ч. Характеризуется острой болью в животе со светлыми промежутками, задержка стула, газов, рвота. 2). Промежут.(интокс.) - длится от 12 до 36 ч. Наблюдается постоянная боль. Рвота становится постоянной.Исчезновение перистальтики, снижение АД. 3). Термин. (перитонита) - развивается через 36 ч.Лицо гиппократа. Живот вздут. Перистальтика не прослушивается.Наличие свободной жидкости. Язык сухой. Пульс частый, нитев. Полож.симптомы раздражения бр. Диагностика Рентгенография брюшной полости - чаши Клойбера, УЗИ - растянутые петли кишечника, заполненные газом и с горизонтальными уровнями жидкости. Ирригография с бариевой взвесью - для установления уровня обструкции. Диф.д-ка: со странгуляцией(выраженные постоянные боли, усиливаются,не проходят, отсутствуют «светлые» промежутки. Рвота с самого начала заб. и часто, асимметрия живота), с инвагинацией(стул малиновое желе). Лечение. При обтурационной непроходимости назначается медикаментозная терапия и операция проводится планово (через 48 часов консервативного лечения). Консервативное лечение: 1). Декомпрессия желудка и кишечника - установка зонда и сифонная клизма. 2). Устранение гиповолемии. 3). Двусторонняя паранефральная блокада. 4). Спазмолитики. 5). Аналгетики. 6). Антибиотики. Хирургическое лечение. Обезболивание - эндотрахеальный наркоз с миорелаксантами. Доступ - срединная лапаратомия. 29.Кровотечение из пищеварительного тракта у детей. Причины в зависимости от возраста. Характер симптомов в зависимости от причины и локализации источника кровотечения. Методы обследования. Неотложная помощь при значительных и профузных кровотечениях из пищеварительного тракта. Показания к оперативному лечению. Кровотечения из пищеварительного тракта: 1 группа – соматические больные,. 2 группа – хирургические больные, . 3 группа – пограничные больные, Для оценки уровня кровотечения используются следующие критерии: Высокий уровень – пищевод, желудок, ДПК Средний уровень – тощая и подвздошная кишка. Низкий уровень – толстая и прямая кишка, анус. Кровотечения из пищеварительного тракта у детей: Рвота с кровью свидетельствует о кровотечении из верхних отделов пищеварительного тракта. Кровь в стуле может быть при любой локализации источника кровотечения пищеварительного тракта (от ротоглотки до ануса). Кровавая рвота может быть: - в виде прожилок в рвотных массах; - обильная в виде алой или темной - не свернувшейся кровью; - со сгустками; - типа «кофейной гущи». Характер крови в стуле зависит от уровня кровотечения, его интенсивности и скорости продвижения по ЖКТ: Кровь из прямой кишки может быть в виде: слизи типа «малинового» или «смородинового желе»; цвета «темной-вишни» или «дегтя»; По степени выраженности кровотечения из пищеварительного тракта различают: 1. Массивное –резкая бледность кожных покровов, адинамия, гипотонус, нитевидный пульс, снижение показателей АД на 20-30% к возрастной норме. 2. Умеренное– 3. Легкое- не сопровождается явными изменениями в состоянии и самочувствии ребенка. По скорости кровотечения, подразделяют на: - Острое кровотечение – потеря крови достигает 10-12 % ОЦК. При потере крови более 20% ОЦК у больного наступает срыв механизмов компенсации - развивается гиповолемический шок. - Подострое кровотечение – ОЦК в пределах нормы. - Хроническое кровотечение – ОЦК в пределах нормы или повышено. Причины кровотечений у новорожденных: Гипоксический или септический НЭК. Заворот средней кишки. Атрезия ДПК. Пилоростеноз. Заглатывание крови. Инфекционный эзофагит, гастрит. Рефлюкс-эзофагит. Геморрагическая болезнь - мелена. Причины кровотечений у грудных детей (до года): Те же, что у новорожденных + Удвоение пищеварительного тракта. Кишечная инфекция. Причины кровотечений у детей от 1 года до 3-х лет: Те же что у грудных + Инфекционно-язвенный энтероколит. Пептические язвы желудка и ДПК (стрессовые, медикаментозны Причины кровотечений у детей после 3-х лет: Тоже, что у детей до 3-х лет + Язвы желудка и ДПК.). Болезнь Гоше (керазиновый ретикулогистоз). Гемофилия. Местная терапия направлена на остановку или уменьшение кровотока в зоне кровотечения: Полный покой (постельный режим). Голод. Глотание кусочков льда при пищеводном и желудочном кровотечении. Пузырь со льдом на предполагаемый источник кровотечения. Введение в желудок эпсилон-аминокапроновой кислоты. Зонд Блекмора при кровотечении из варикозно-расширенных вен пищевода. Эндоскопическое склерозирование или прижигание кровоточащего сосуда или язвы. Гемостатическая терапия: Активаторы образования тромбопластина (дицинон, этамзилат натрия). Ингибиторы перехода плазминогена в плазмин (эпсилон-аминокапроновая кислота, гумбикс, экзацил и др.). Ингибиторы протеиназ плазмы (контрикал, гордокс). Препараты вит К (викасол). Препараты кальция (хлористый Са, глюконат Са). Заместительная гемостатическая терапия: Свежезамороженная плазма. Тромбоцитарная масса. Криопреципитат. Факторы свертывания (Ново-Сэвен, эмоклод). Показания к оперативному лечению:наличие у больного хирургического заболевания, осложненного кровотечением, не подлежащего консервативному лечению. Отсутствие эффекта от консервативной терапии при хирургической патологии. 30. Химические ожоги пищевода у детей, и их последствия (рубцовые сужения). Химические вещества, вызывающие ожоги, механизм их действия, неотложная помощь. Степени ожога. Периоды течения. Клиника, диагностика, лечение. Ранние осложнения, их профилактика. Химические ожоги пищевода у детей - это вид травмы в основе, которой лежит воздействие агрессивных химических агентов с повреждающим действием на стенку пищевода различной глубины. Химические вещества, вызывающие ожоги, механизм их действия, неотложная помощь Кислота, нейтрализуя щелочи тканей, связывая водородные ионы, вызывает разрушение белка и быстро приводит к развитию коагуляционного некроза Едкие щелочи, действуя на ткани, вызывают их расплавление – колликвационный некроз. Происходит растворение белков тканей, образуются щелочные альбуминаты, омыляются жиры Неотложная помощь при ожогах пищевода в первые часы должна заключаться в назначении нейтрализующих веществ: кислого или сладкого молока — при ожогах едкими щелочами; небольших доз слабого раствора двууглекислой соды — при ожогах кислотами.. Для поддержания водного баланса в организме больному назначают введение подкожно 0,5—1,0 л физиологического раствора, капельные и питательные клизмы, внутривенные вливания 40% раствора глюкозы (10—20 мл) ежедневно, щадящая жидкая диета, обильное питье. Антибиотикотерапия. Витаминизация организма (настойка шиповника, витаминный чай). Степени ожога: Легкая степень(длительность – 7-10 дней)характеризуется ограниченным ожогом слизистой оболочки. Процесс носит характер десквамативного эзофагита. При этом отмечается только одна стадия воспаления. На ФЭГС определяются гиперемия и отек слизистой на большем илименьшем протяжении. Для средней степени (длительность 3-4 недели) ожога характерно две стадии: воспаления и изъязвления. Эта степень возникает в результате более глубоко поражения слизистой с вовлечением в воспалительный процесс подслизистого слоя и иногда частично мышечных слоев. На ФЭГС определяются выраженная гиперемия, отек слизистой, легкая ранимость, эрозии и изъязвления. Спустя 7-10 дней на фоне отека определяются фибринозные наложения. . Тяжелая степень (длительность 6-8 недель и более) ожога характеризуется поражением всех слоев пищевода с вовлечением параэзофагеальной клетчатки. При этой степени наблюдаются все стадии: воспаления, изъязвления, гранулирования, рубцевания. В отличие от второй степени некрозы стенки пищевода более глубокие и обширные, иногда приводящие к самопроизвольной перфорации и кровотечению Очищение язвенных дефектов затягивается, и начиная с 3-й недели, дефекты начинают выполняться грануляциями. Вначале грануляции пышные. Рыхлые. Легко кровоточат. Периоды течения. Клиника. Острый период начинается сразу после попадания повреждающего агента впищевод. У ребенка отмечается неоднократная за короткий промежуток времени рефлекторная рвота, нарушение глотания (дисфагия), повышенная саливация, резкая боль во рту и при глотании, беспокойство, возбуждение. Появляется усиленная жажда, но больные отказываются даже от воды. Как правило, отмечается повышение температуры тела уже в первые 6 часов Чем тяжелее ожог, тем выраженнее симптомы. Скопление слюны и слизи в носоглотке приводят к затрудненному клокочущему дыханию. Диагностика с помощью эзофагоскопии. Первая диагностическая эзофагоскопия проводится в первые 24 часа от момента химической травмы Лечение острых ожогов пищевода предусматривает противошоковые мероприятия, дезинтоксикационную терапию, общеукрепляющее лечение, борьбу с вторичной инфекцией и осложнениями, ликвидацию местных воспалительных явлений и меры предупреждения сужения пищевода. 1-я доврачебная помощь: промыть ротовую полость и промыть желудок водой комнатной температуры, молоком. Вызвать рвоту. Успокоить больного. 1-я врачебная помощь:промывание желудка, если ребенок поступает в первые 6 часов, противошоковые мероприятия, седативная терапия, постоянное отсасывание слизи из ротоносоглотки, кислородотерапия. Специализированная помощь: 10% водную эмульсию растительного масла с добавлением 1 г. анастезина и суточной дозы антибиотика на 10 мл эмульсии.Эмульсию назначают по 1 ч.л. через каждый час с ночным перерывом), в острый период применяют гипербарическую оксигенацию, по мере восстановления глотания начинают давать жидкую пищу комнатной температуры (молоко, бульон, кисель и др.), местно используют лазеротерапию с помощью ЭФС красным светом длиной волны 63 нм при помощи световода, бужирование с целью профилактика сужения пищевода (начинают с 6-7 дня после ожога, проводят через день). Бужи подбирают возрастным размерам просвета пищевода. Повторную ФЭГС проводят через 3 недели после ожога. Длительность бужирования – 6-8 недель по 3 раза в неделю. Противопоказание: перфорация пищевода и медиастенит. Осложнения, их профилактика. При тяжелом и распространенном химическом ожоге может развиться шок, требующий общепринятых неотложных мероприятий. Со стороны органов дыхания острый отек гортани и пневмония. 31.Стенозы пищевода. Классификация. Клиника. Диагностика. Лечение. СП-порок развития при котором органич.сужение пищевода на ограниченном уч-ке. Причины-наруш.процесса вакуолизации, наруш.проц. разделения пищевода и трахеи с дистопией бронхиального хряща в стенку пищевода.аномалия крупных сосудов-двойная дуга аорты или аномальное от нее отхождение крупн.сос., локализ чаще в сред. и ниж. трети. Классиф по этиологии – врожд и приобр., по локализ-высокие(шейный), сред(Ао,бифуркация трахеи), низк(кардиальн), комбинир-пищевод и желудок. По протяженности - короткие (менее 5 см), протяженные (более 5), субтотальные и тотальные. Степени:1-сужение 11-9мм,2- 8-6мм, 3 – 5-3мм, 4 – 2-1мм. Клиника-дисфагия во время кормления,рвота во время приема пищи неизмен.молоком с рождения, усиливается после введения прикорма., в груд. И ясельном возрасте дисфагия определяется по косвен.признакам – отказ от груди, давится при кормлении., неприятный запах изо рта, симптом сдавления трахеи, проявляется стридором., вынужденное положение головы с переразогнутой шеей, гипотрофия. ДЗ-фгдс-сужение просвета пищевода, рентген пищевода с контрастом – дефект наполнения, ангиография – при подозрении на стеноз сосудом. Лечение некомпрессионных стенозов-бужирование по струне, баллонодилятация. Оперативное – резекция стеноза с наложением анастомоза, иссечение мембраны, хрящ или фиброз.тк. с ушиванием стенки. 32.Аномалии развития желточного протока и урахуса – кисты и врожденные свищи пупка. Эмбриогенез, клиника, диагностика, диф.диагностика, лечение. Эмбриогенез-в 1-е нед вн/утр развития функционируют эмбриональные протоки входящие в состав пупочного канатика: желточный-для питания эмбриона, соединяет кишечник с желточ.мешком;мочевой – отток мочив ОПВ Врожденные свищи пупка-на 3-5 мес вн/у жизни обратное обратное развитие протоков.желточ проток полностью превращается в срединную связку, располагается с внутр.пов-ти перед.брюш.стенки. При нарушении облитерации желточного протока образуются свищи пупка, дивертикул меккеля,энтерокистома. Из урахуса: незаращение верх.отдела(неполн пупоч свищ),полное незаращение(полный пуп свищ),незаращение сред.отд.-кисты, незаращ нижнего отдела-пузырно-урахусовый дивертикул. Полный свищ желт.пр. – после отпадения пупка. Выделяются газы, кишеч.содержимое. пупок розовый, красный, темно-вишневый, бархатистый венчик, м/б кровоточащий. Осложнение- кровотеч,некроз,потери кишечного содержимого через свищ, эксикоз, гипотрофия, мацерация, инфицирование. Эвагинация кишечника через свищевое отверстие и развитие КН с некрозом киш.стенки.Лечение – голод, декомпрессия желудка, госпит в ДХО.экстренное оперативное. Полный свищ урахуса – сразу или после отпадения пуповины клиники нет.клиника зависит от ширины. Мокнутие, при плаче выделяется моча, позднее-мацерация, запах. Неполный свищ пупка – длительно не заживает пупоч.ранка, отделяемое пачкает белье. на дне грануляции, видно отверстие. при надавливании – сорозное/гнойное отделяемое, м/б пальпир.тяж от пупка к моч.пуз. Диагностика – пуговч.зонд вводится в свищевое отверсие на 1.5-2см– если перпендикулярно вниз---незаращение желточного протока, если вниз по брюшной стенке –свищ урахуса.если проникает на большую глубину-показана фистулография 20%р-р сергозина 0.5-1 мл. Лечение – ждем до 6 мес. Для ускорения облитерации – прижигающие в-ва 2%йод, 5%марганец, 10%нитрат серебра, 4-5 дней 1 раз в день. Если нет эфф-хирургич.леч. Киста желточного протока-образуется при облитерации обоих концов протока из необлитер.сред части---замкнутая полость---заполняется секрет слиз.об.кишки. Клиника – бессимпт, симп.пальпир.опухоли, боль в животе неопредел.хар-ра, острая киш.непрох, инфицирование, перитонит. ДЗ-фистулография. Кисты урахуса – бессимпт длит течение, симпт.пальпир.опухоли между лоном и пупком, мягкое эластич, смещается вместе с перед.брюш.стенкой.инфицирование---интоксик, проблемы мочеиспускания, местно-гиперемия кожи, усилен веноз рисунок,отек, боль. ДЗ- узи. 33.Дивертикул Меккеля. Эмбриология. Возможные клинические проявления, диагностика, диф.диагностика, лечение. ДМ-мешковидное выпяч. напротив брыжеечной стенки в ниж.трети подвзд.кишки., 60-80 см от илецек.угла, длиной 3-4 см, форма конуса или цилиндра.м/б собствен.брыжейка.чаще с 1-5 лет.95%бессимпт. прич- неполн. Заращение желточ. протока. Осложнения-кроветеч жкт, дивертикулит, киш.непрох,неопластич. Если случайно обнаруж(кроме перитонита)-удаляют. Осложнение-кишеч.кровотеч(слиз.эктопиров.кл жел,поджел.железы,дпк---секрет---изъязвления).чаще у детей 6мес-2-3 года кровавый стул на фоне полного здоровья.кровотеч очень сильное. обильный стул темно-вишневый.мелена редко,затем светло красная кровь.в оак-Эр снижены до 2-15, симпт коллапса, бледность.Дивертикулит-катар,флегмоноз,гангрен,флегм-перфоратив.клин-напомин острй аппенд. При медиальном располож. Боль около пупка, тошнота, рвота, жид.стул, лихорадка, пассивное мышеч.напряж.ЩБ+, ОАК-лейкоцитоз,ДЗ-лапароскопия(интактный аппендикс). Кишеч.непрох-вызванная инвагин,перекрутом(странгул),ущемлением киш.петель.острое начало,тошн,рвота,схваткообр боли в животе,интоксик,эксикоз,в стуле слизь,темно-вишневый. ДЗ-обзорная рентг, лапароскопия,радиоизотоп.исслед брюш.пол с технецием, при воспалении-узи.Диф.ДЗ-панкреатит, ЯБ,НЯК, аппендицит. Лечение-оперативное(клиновидное иссечение-дивертикулэктомия) 34.Врожденная Кишечная Непроходимость. Причины, классификация, клиника. Диагностика полной врожденной высокой кишечной непроходимости. Тактика врача-неонатолога. Принципы лечения. Причины-пороки развития кишечной трубки, кишеч.стенки, наруш.вращения кишеч, сдавление жкт извне другими органами,опухолями,спайками,сосудами;мекониальный илеус. ВВКН-атрезии,стенозы,кольцевид.подж.ж,абберантный сосуд,объемное обр-е,врожд.спайки, мальрот сред.к. Классификация. Атрезии кишечника первичные-наруш.вакуолизации, отсут сосудистого уч-ка брыжейки, вторич-на фоне вн/у заворота изолированной петли кишеч.ВКН у н/р:по уровню препятствия-высокая(от выхода из желудка до нач.отдела тощей кишки),низкая(тонко и толстокишечная).по степени суж-полная и частичная, по виду:обтурационная(атрезия,стеноз,мекон.илеус),странгуляц(мальрот сред.кишки,ущемленные ложные внутр.грыжи), смешан(внутр.грыжи). по течению:остр,подостр,рецидив,хрон. Клиника-в/у гипотрофия, рвота с первых часов жизни, нарастающее обезвож, при атрезии дпк-ранняя желтуха.первая рвота ОПВ без желчи или с примесью желчи,зелени,обильная,упорная,м/б примесь крови.При атрезии дпк выше фатер сос-меконий более темный,плотный,мало. Ниже сосочка-обесцвечен,скудный,плотный.меконий отходит на 1-2 сутки сам или после клизмы.объективно-вздутие в эпигастрии после кормления,западение нижних отделов. После рвоты живот втянут-ладьевидный. Потеря массы до 300г/сут. Пренат ДЗ-косвенный признак-многоводие, узи плода-дилатация желудка,симпт двойного пузыря с 14 нед.Постнат ДЗ-многоводие,узи, проводится зондирование желудка сразу после рожд.наличие в желудке большого кол-ва желудоч.содерж. 25мл и более,часто с примесью желчи,зелени. ДЗ у н/р-непрох жкт проявляется в 1-е часы,дни,недели. Тактика-зондирование желудка-оценка объема,содержимого; очистит.клизма; узи желудка и петель кишеч. по мере нарастания эксикоза ребенок беспокойный,затем вялый.черты лица заострены, слизистые сухие, тургор снижен. Перевод в ДХОдля подтв Дз Лечение- 35.Врожденная высокая частичная кишечная непроходимость. Причины, клиника, диагностика, диф.диагностика. тактика неонатолога или педиатра. Принципы лечения. Причины-пороки развития кишечной трубки, кишеч.стенки, наруш.вращения кишеч, сдавление жкт извне другими органами,опухолями,спайками,сосудами;мекониальный илеус. атрезии,стенозы,кольцевид.подж.ж,абберантный сосуд,объемное обр-е,врожд.спайки, мальрот сред.к. Дети рождаются с норм массой тела, время появления рвоты зависит от степени сужения и причины. Чаще рвота с желчью, менее обильная чем при полной. Дети медленнее убывают в массе.реже ранняя желтуха. Хар-р стула-меконий отходит в 1-2 сутки обычного цвета, но в меньшем количестве, скудный. Если ребенка кормили-со 2-3 сут появляется переходный стул, в последующие сутки-стул голодный, слизисто-зеленый или ложные запоры. Дз- зондирование желудка-оценка объема,содержимого; очистит.клизма; узи желудка и петель кишеч.-увелич желудок и расшир дпк,Рентген-удалить желуд.содержимое,ввести в зонд 20мл водораств.в-ва.1 снимок через час вертикально,2-через 3-4 часа. 2 пузыря с уровнем жидкости.расширенные желудок и дпк Тактика неонатолога-зондирование желудка,оценка объема и характера содержимого,клизма, направление в дхо на лечение.тактика педиатра-диспансерное наблюдение,консульт дет.хир,гастроэнтеролога. Принципы лечения:своевр диагностика,раннее лечение, предопер.подготовка-декомпрессия желудка, инфузии-восполнение оцк,водно-электр,белков.АБ.всего 12-48 часов 36. Врожденная низкая кишечная непроходимость (полная, частичная). Причины. Клиника. Диагностика. диф.диагностика. тактика неонатолога. Принципы лечения. Причины:1. атрезия подвздошной/ тощей кишки.2.атрезия начального отдела толстой. 3. Болезнь Зульцера, это о.форма болезни Гиршпрунга, покроки аноректальной области. 4. Мекониальныйилеус. Полная: ребенок часто рождается с большим животом, с первых часов постепенное вздутие, отсутствие мекония 10 часов, задержка газов, нарастание беспокойства, срыгивание с 1-2 суток сначало молоком, потом с желчью. Со 2-3 суток рвота с желчью и застойным содержимым(мекониальнаярв),частая, не связана с кормлением. Нарастание интоксикации и эксикоза. Обък: живот увеличен,болезненный, контурацияперераздутых петель на переднюю брюшную стенку. Поздние:перетониальные симптомы(пастозность,отек половых органов,сеть,гиперемия. Примекониальнойнепроходимости:большойживот,рвота с желчью,меконий не отходит,вбрюшн.полости объемное образование,подвижное,б/б, отсутствие интоксикации.СДР(пневмония) .диагностика:клизма-вода отходит сразу,слизь,пробки. УЗИ: расширенные петдитонк/толстой.Ирригография-микроколон(суженая толстая). Диф.дс: о.гиршпрунга(после клизмв отходит меконий,газы). Паралитическая КН- клизма—меконий/газы. Мекониальная пробка: клизму-отойдет. Лечение: в первые часы:декомпрессияжкт, АБ, инфузия,экстренно в ДХО.Принципы лечения: предоперационная подготовка 2 – 3 часа, согреть,зонд в желудок,АБ,инфузия, белковые препараты, восстановление КЩР. Операция: анастомозы. Послеоперационная:АБ, инфузия, постепенное кормление энтеральное 2-3 дня, с 5-10 мл, на 6-8 день норм объем, грудь мамы. 37 .Пилоростеноз. Эмбриогенез. Формы течения. Клиника, диагностика. Диф диагностика. Лечение. Пилоростеноз - Генетически обусловленное поражение желудка, всех слоев, происходит разрастание соединительное тканив мышечном слое, нарушается иннервация, происходит сужение пилорического отдела. Причины: наследственность, тяжелый токсикоз, ВУИ, эндокриная патология, ЛВ, курение. Чаще у 2 гр.крови. Течение: острое; подострое( компенсиров, суб, декомп).Осложнения:гипотрофия, антрумгастрит,эзофагит,аспирационная пневмония. Острое: на фоне полного благополучия,14-21 день, рвота фонтаном до 1 метра, многократная,творожистыммолоком,безжелчи,кислый запах. Ровна или больше объема съеденного., ребенок быстро теряет в массе, эксикоз, мочеиспускание редкое, стул сухой/слизисто-зеленый. Прожилки крови: мэлори-вейса( из-за усиленной перестальтики надрыв слизистой.При осмотре: беспокойный, боли, плохой сон,сухостькожи,слизистых, снижен тургор, заотренное лицо, морщины на лбу, адинамичен. Подострое: компенсация:с 1 недели срыгивания, увеличивается объем, створоженным молоком,стул и мочеисп в норме.До 3 неделе прибывает в массе.Субкомпенсация: На 3-4 недели, рвота фонтаном редко, но увеличеваетсяколичество,урежение мочеиспускания до 8 раз,ложный запор, снижение прибавок массы, может быть кофейной гущей,вялый, адинамичный, бледный. Лечение: ОСТР:Предоперационная подготовка 12-48 часов, декомпрессия ЖКТ, восполнение ОЦК, водно-электролитных нарушений.голод,, белковые препараты, АБ. Операция: эндоскопическое рассечение соед.ткани по Фраде-Ранителндур. Послеоперационная: инфузия, поить по 5-10мл через 2 часа, энтеральное кормление, на 4 сутки грудь в Nобъеме. ПОДОСТРАЯ: инфузия,АБ,операция та же, после по 5 мл воды, питание, кормление увеличивают в день на 10 мл, к груди на 5-7. . Диф.д-ка: псевдопилоростенозхолозиякардии, диафрагмальные грыжи, мальротация, аэрофагия,гипогалактия. 38 . Грыжа пупочного канатика. Эмбриогенез. Классификация. Диагностика. Врачебная тактика до и после рождения, от каких факторов она зависит, методы лчения и показания к ним. Грыжей пупочного канатика, пуповинной грыжей или эмбриональной грыжей (omphacele) называют порок развития, при котором к моменту рождения ребенка часть органов брюшной полости располагается внебрюшинно — в пуповинных оболочках, состоящих из амниона, вартонова студня и первичной недифференцированной брюшины. В раннем эмбриогенезе в результате несовпадения «критических периодов развития» кишечника в брюшной полости последняя не может вместить быстро увеличивающиеся в объеме кишечные петли. Располагаясь внебрюшинно, в пуповинных оболочках, они проходят временную стадию «физиологической эмбриональной грыжи», а затем, выполнив «процесс вращения», возвращаются в увеличивающуюся брюшную полость. Если в результате нарушения процесса вращения кишечника, недоразвития брюшной полости или нарушения замыкания брюшной стенки часть органов остается в пуповинных оболочках, ребенок рождается с грыжей пупочного канатика. В зависимости от времени остановки развития передней брюшной стенки различают два основных вида пуповинных грыж — эмбриональные и фетальные. При эмбриональных грыжах печень не имеет фиброзной оболочки (глиссоновой капсулы) и срастается с оболочками пуповины. Популяционная частота — 1 на 6000 новорожденных. Тип наследования предположительно аутосомно-доминантный и сцепленный с Х-хромосомой. Примерно у 65% детей с эмбриональными грыжами встречаются сочетанные пороки развития сердца (тетрада Фалло), желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы, синдром Беквита—Видеманна. Клиника и диагностика. Размеры грыжевого мешка варьируют от небольшого (2—5 см) до гигантского — 15—20 см. Грыжевыми воротами является расширенное пупочное кольцо, размеры дефекта которого колеблются от 1—2 см до значительного. В зависимости от размеров дефекта пупочного кольца грыжа может быть удлиненной с узкими воротами либо полушаровидной. Пуповина переходит в верхушку грыжевого мешка, в котором проходят три пупочных сосуда до вхождения в брюшную полость. В первые часы после рождения пуповинные оболочки, образующие грыжевой мешок, блестящие, прозрачные, белесоватого цвета. По классификации грыжи пупочного канатика подразделяются следующим образом: По размерам : • небольшие (до 5 см); • средние (до 10 см); • большие (более 10 см). По состоянию грыжевых оболочек: • неосложненные (неизмененные грыжевые оболочки); • осложненные (разрыв оболочек, гнойное их расплавление, кишечные свищи). Лечение детей с грыжами пупочного канатика начинают сразу по установлении диагноза. Применяют два метода лечения: оперативный и консервативный. Консервативное лечение показано детям с большими размерами грыжи, недоразвитием брюшной полости, отягченным преморбидным фоном. Сразу после рождения оболочки обрабатывают 2% настойкой йода, спиртом, 5% раствором перманганата калия с последующим наложением стерильных повязок. После консервативного лечения формируется вентральная грыжа. 39 . Гастрошизис. Эмбриогенез. Клиника, диагностика, врачебная тактика в родильном отделении. Лечение. Гастрошизис - гладкостенных дефект передней брюшной стенки с выхождением (евентерациею) органов брюшной полости). |