1. Группы психосоматических расстройств. Классификация психосоматических расстройств в мкб10
 Скачать 3.05 Mb.
|
|
Упражнение 5. «Устранение позитивных стимулов» Другая форма негативного обусловливания представляет собой устранение чего-либо позитивного. Эффект аналогичен ассоциированию убеждения с неприятными стимулами. Позитивной переменной может стать многое: необходимая релаксация, приятный образ, приятная эмоция или позитивное убеждение — что-то одно или все вместе может быть ликвидировано, когда пациент поддается иррациональной идее. В литературе эта техника обычно называется ценой скрытой реакции или негативным подкреплением. Подобно другим процедурам скрытой сенсибилизации, в этой необходимо большое число повторений. Пациенты практикуются с терапевтом и дома, прослушивая запись упражнения. Упражнение 6. «Негативные ярлыки» (. юва — это символы более широких понятий, и эти символы часто имеют негативный подтекст, который вызывает неприятную эмоциональную реакцию. Ассоциируя негативные названия с иррациональными мыслями пациента, терапевт может помочь ему сформировать отрицательную реакцию на сами мысли. Каждый раз, когда пациент думает или выражает иррациональные мысли, он должен говорить себе следующие слова: тупой, беспочвенный, пустоголовый, бессмысленный, глупый, абсурдный, ребяческий, идиотский, скучный, монотонный, бесполезный, смехотворный, убогий, бестолковый, ослиный, безмозглый, дурацкий, нескладный, недоделанный, наивный, несообразный, нелепый, пустой, неуместный, смешной, плоский, лепет, бред. Как и в любом другом негативном обусловливании, важно, чтобы пациенты навешивали ярлыки на свои мысли, а не на себя, например: «Я умный, но эта мысль идиотская». Техника 8. «Когнитивное обусловливание отстранения» Упражнение 1. «Уход от неприятного состояния» Свяжите неприятный стимул с негативным убеждением. Вы можете использовать самонаказание, образы, вызывающие отвращение, неприятные физические ощущения или негативные определения. После того как было сформировано неприятное состояние, пусть ваш пациент начинает думать о чем-то реалистичном и рациональном. Когда мысли будут отчетливыми, немедленно выведите его из негативного состояния. Если для создания этого состояния применялся удар пальца током, прекратите его сразу же, как только услышите рациональную мысль. Если используется негативный образ, он должен смениться на позитивный одновременно с появлением рациональной мысли. Например, в случае обусловливания отвращения, упомянутом ранее (сцена рвоты, переплетенная с иррациональной мыслью «кому-то нужно обо мне заботиться»), была предложена следующая сцена для выхода. Вас еще очень сильно тошнит. Вас почти рвет, но вы начинаете думать о том, что на самом деле можете позаботиться о себе сами, сами можете решить свои проблемы. Вы можете починить машину и раковину, вы можете разобраться с финансовыми проблемами. Вы можете выдержать конфронтацию со своим другом и своим начальством. Вам тут же становится лучше. Вы делаете глубокий вдох, и ваши легкие и живот начинают очищаться. Вы выходите из дома и ощущаете свежий, чистый воздух. Солнце согревает вас. Дует легкий ветерок. Вы ложитесь на мягкую, пушистую траву под раскидистым деревом, расслабляясь, в то время как думаете о собственной силе и о том, как сами будете решать свои проблемы. Вы возвращаетесь в дом и распахиваете все окна. Вы все убираете, оттираете полы, стены, ковры и мебель. Вы выбрасываете испачканную одежду и одеваетесь в новую, свежую, накрахмаленную. Вы начинаете думать о том, как самостоятельно справитесь и с другими своими проблемами, как только покончите с этими. Вы решаете больше никогда никого не просить помочь вам с проблемами, которые вы можете решить сами. Вы чувствуете себя уверенной и оптимистичной. Техника 9. «Скрытое избегание» Упражнение 1 Составьте иерархию проблемных ситуаций и сопровождающих их иррациональных мыслей. Выберите нижний уровень в иерархии и попросите пациента представить ситуацию и связанные с ней мысли. Свяжите мысли с отрицательной эмоцией, образом или внешним негативным стимулом. Повторите несколько раз, пока пациент не свяжет отрицательные чувства с иррациональной мыслью. Негативная эмоция должна быть достаточно сильной и неприятной. Пусть пациент вообразит ту же ситуацию, но на этот раз заменит иррациональную мысль рациональной непосредственно перед тем, как появится отрицательная эмоция. Если пациент сильно убежден в рациональной мысли, то неприятные стимулы не появляются, если он в нее не верит — наоборот. Продолжайте чередовать второй и третий шаг, продвигаясь вверх по иерархии, так, чтобы ваш пациент научился тому, что рациональное мышление поможет ему избежать негативных последствий. Метод 5. «Мягкие техники опровержения» Техника 1. «Оспаривание в состоянии релаксации» Наиболее распространенный тип мягкого опровержения использует релаксационный тренинг. Сначала пациентам даются инструкции по одному или нескольким способам релаксации, а затем применяются техники опровержения. Наиболее существенным элементом в использовании данной техники является уверенность в том, что пациент остается расслабленным на протяжении всей процедуры. Упражнение 1 Сначала пациент упражняется в одном или нескольких методах расслабления. К ним относятся аутогенная тренировка, применение биологической обратной связи по показателям кожно-гальванической реакции, электромиограммы, частоты сердечных сокращений; белый шум, звуки природы, релаксационная музыка. Постройте иерархию иррациональных убеждений, которые вызывают тревогу. Расположите их по степени вызываемого страха или по силе приверженности этим мыслям. Попросите пациента представить наименее провокационную мысль из иерархии. Когда она возникнет в уме отчетливо, начинайте глубокое мышечное расслабление. Продолжайте эту процедуру до тех пор, пока напряжение пациента не вернется к нулевому уровню, указывая на то, что мысль больше не вызывает тревогу. Например:^ «Теперь, пожалуйста, представьте следующую мысль в вашей иерархии. Нарисуйте ее в уме так ясно, как только вы можете. Если хотите, вообразите какую-нибудь конкретную ситуацию из прошлого, в которой у вас чаще всего появлялась эта мысль. Продолжайте думать об этом, пока мысль не станет совсем отчетливой. Дайте мне об этом сигнал правой рукой... Хорошо, стоп! Теперь расслабьтесь, как я вас учил, и расслабляйтесь до тех пор, пока вам снова не станет комфортно. Сообщите мне об этом. Теперь повторите это еще раз, но сцена должна отличаться от той, что использовалась вами ранее». Двигайтесь по иерархии пациента, пока его тревога относительно всех ее компонентов не станет равной нулю. Запишите процедуру на аудиокассету, чтобы пациент мог упражняться дома. Упражнение 2 Вы можете варьировать технику, применяя не релаксацию, а изменение ответных реакций. Вы можете использовать позитивные физические реакции, ассертивные реакции, записи звуков природы, приятные образы, которые лично пациент находит подкрепляющими, или низкие показатели сердцебиения, КГР, ЭМГ. Упражнение 3 В качестве замены релаксации могут быть использованы также общие образы, связываемые с иррациональными мыслями. Терапевт должен помочь пациенту переплести эти образы с иррациональными мыслями таким образом, чтобы эмоциональная валентность образа была перенесена на убеждения. Оказались полезными следующие образы: супермен, «зеленый берет», любимые герои и героини, любимые предметы, подсолнух, цветущий лотос, солнце, звезды, луна, религиозные фигуры (Иисус, Будда и др.), мудрый гуру, природные стихии (реки, океаны, горы), представление себя героем фильма, визуализация себя в качестве родителя, взрослого, ребенка, какого-либо животного. В идеале с негативным убеждением сцепляются один или более этих образов. Например, переплетение мысли «Я должен быть лучше всех» с теми чувствами, которые пациент испытывает по отношению к детям, может вселить идею о том, что ребенок ценен, даже если взрослый сильнее и мудрее его и достиг гораздо большего. Следовательно, превосходство еще не означает того, что ты стоящий человек. Подобным образом образ супермена можно связать с мыслью: «Я хуже других, потому что не умею кататься на велосипеде». Релаксация — физиологическая реакция, в то время как мысли — явление когнитивное. Таким образом, в технике смешиваются две абсолютно разные перцептивные модальности, что, по всей вероятности, ослабляет эффективность техники. Лучшая замещающая реакция — та, что относится к той же модальности, что и первоначальный отрицательный условный стимул (визуальная, аудиальная, кинестетическая, сенсорная или эмоциональная). По этой причине данное упражнение наиболее эффективно связывает негативные мысли с позитивными. Техника 2. «Антикатастрофицируюшдя практика» Упражнение 1 Перечислите ситуации, в которых пациент «катастрофи-зирует». Запишите предрекаемый им в каждой ситуации урон. На континууме от 0 до 10 отметьте значение того урона, который пациент предполагает («0» означает отсутствие каких-либо потерь, «10» — ужасающие потери). После дискуссии, опровергающей преувеличение, попросите пациента представить лучший возможный исход для каждой ситуации. Отметьте этот исход на том же континууме от 0 до 10. Пусть пациент, опираясь на прошлый опыт, решит, что более вероятно — наилучший исход или катастрофа. Если необходимо, попросите пациента использовать континуум для предсказания опасности в предстоящей ему ситуации, которой он боится. После того как событие произойдет, пусть пациент сверится со шкалой и оценит, насколько точно он предсказал степень опасности. Пациенты должны упражняться в антикатастрофицирова-нии регулярно, пока они не будут оценивать предполагаемую опасность более реалистично. Техника 3. «Преодолевающие утверждения» Упражнение 1 Составьте иерархию ситуаций, в которых пациент чувствует себя тревожно или подавленно. Помогите пациенту подготовить его диалог с самим собой, который он мог бы использовать в стрессовой ситуации. В диалог должны входить реалистические прогнозы ошибок, недочетов, отрицательных эмоций и пошаговые инструкции, как преодолеть эти проблемы. Диалог должен захватывать время до, в течение и после тревожащей ситуации. Воспроизведите диалог вслух вместе с пациентом по каждому компоненту иерархии. Для лучшего эффекта терапевт произносит диалог, а пациент сначала повторяет его, затем воспроизводит в своем воображении. Следите за пациентом во время выполнения задания и корректируйте любые ошибки. Поддержите пациента в упражнении в техниках совладения, в применении метода, который оказался наиболее эффективным. Например, некоторые пациенты считают полезным пассивное прослушивание записанного на аудиокассету прочитанного терапевтом диалога, в то время как другие предпочитают кассету с детальным обсуждением каждой ситуации из иерархии, что позволяет им тренировать диалог про себя. Другие носят диалоги на карточках и читают их, когда сталкиваются с реальной ситуацией. В большинстве случаев пациентам необходимо отрабатывать свои сценарии в течение по крайней мере шести недель. Техника 4. «Скрытое угасание» Упражнение 1. «Поведенческая практика in vivo» Пусть пациенты тренируются с пугающим их событием до тех пор, пока не произойдет угасание страха. Упражнение 2. «Поведенческая практика in vitro» Пусть пациент мысленно представит, что он выполняет вызывающую страх деятельность без каких-либо неприятных последствий. Упражнение 3. «Угасание убеждения» Составьте список мыслей, которые у пациента ассоциируются с источником тревоги. Пусть пациент представит, как в различных ситуациях, но без негативной эмоциональной реакции, у него появляются эти мысли. Пациенту может понадобиться повторить опыт несколько сот раз, чтобы мысли больше не создавали условной реакции. Упражнение 4. «Условное угасание» Попросите пациента подождать, когда он снова будет чувствовать себя счастливым и уверенным, а затем прочитать или восстановить в уме свои иррациональные мысли. Скажите, чтобы он немедленно прекратил читать или думать о них, если почувствует, что расстраивается. Проинструктируйте его не выполнять процедуру тогда, когда он не чувствует себя счастливым. Упражнение 5. «Нейтральные образы» Составьте список иррациональных мыслей пациента и тех ситуаций, в которых они чаще всего появляются. Составьте список нейтральных образов — таких, по отношению к которым пациент испытывает мало эмоций, например просмотр газеты, принятие пищи или чтение книги. Попросите пациента подтвердить, что данные образы вызывают только нейтральные эмоции. Свяжите иррациональные мысли с нейтральными сценами. Скорее всего, вам потребуется около сотни повторений. Упражнение 6. «Сформированное скрытое угасание» Попросите пациента представить составляющие условный стимул эмоции или поведения таким образом, чтобы условная реакция не возникала. Например, тревожный водитель представляет себя сидящим на водительском сиденье, но не держащим руль. Поскольку стимул предъявлен не в полном объеме и его сила не превышает пороговых значений, то реакции не происходит. Постепенно увеличивайте силу стимула, не выходя за пределы пороговых значений, пока стимул в целом не будет вызывать никакой реакции. В частности: 1. Составьте список иррациональных мыслей пациента. 2. Разбейте мысли логически на составные части. Например, пациент думает: «Я никчемный человек, если у меня ничего не получается». Вы можете разделить «ничего» на множество различных оплошностей, например поломанный карандаш, невыгулянная собака, пропущенная при вязании петля и т. д. 3. Пусть пациент представит составные части своей мысли много раз. Убедитесь, что это не вызывает никакого дискомфорта. Вы можете использовать биологическую обратную связь или самоотчет пациента, чтобы определить, появляется ли у пациента условная реакция. Если она происходит, разбейте мысль еще больше. 4. Добившись отсутствия эмоциональной реакции, продолжайте достраивать мысль, приближаясь к ее первоначальной форме. Делайте это до тех пор, пока исходная мысль в целом не будет вызывать ни одной негативной эмоции. Еще один тип сформированного скрытого угасания варьирует не мысли, а вызывающие страх образы. Например, боязнь ездить в лифте можно расчленить на образы большего лифта, стеклянного, пустого, такого, что поднимает только на один этаж вверх, и такого, что поднимает на сорок. Могут меняться и сами образы, если пациент посмотрит на себя в фо-бической ситуации с разных сторон. Пациент может вообразить, что он видит себя едущим в лифте по телевизору, смотрящим на себя из будущего, наблюдающим свое поведение в лифте в обществе друзей и т. д. Во всех случаях составные части образа преподносятся так, что эмоциональная реакция пациента не выходит за пределы пороговых значений. Техника 5. «Непатологическое мышление» Упражнение 1 Составьте основной список центральных убеждений пациента, которые связаны с его негативными эмоциями. Пройдите по каждому убеждению и идентифицируйте все признаки, которые пациент определяет как психологическое расстройство. Подробно объясните неправомерность ярлыка «болезнь» и в каждом убеждении подставьте понятия теории научения. На протяжении всех терапевтических сеансов помогайте пациенту изменять мысли или слова, которые подразумевают заболевание. Обращайте внимание на такие выражения, как «ненормальный», «психически больной», «сумасшедший», «раз-балансированный», «разваливающийся на части», «нервный срыв», «странное поведение», «слабый», «больной», «нездоровый», «неустойчивый» и т. д. Замените медицинскую модель моделью социального научения. Обращайтесь с пациентами как со студентами, находящимися под вашим руководством, а не как с пациентами, которых вы лечите. Покажите пациентам, что вы ожидаете от них выполнения домашних заданий, изучения ваших принципов и того, что они будут спорить с вами, если в чем-то не согласны. Поясните, что вы рассматриваете консультации как совместную работу: вы даете инструкции, они учатся. Техника 6. «Скрытое подкрепление» Упражнение 1. «Лучшее возможное убеждение» Создайте иерархию проблемных ситуаций и сопутствующих им мыслей — 10 или 15 компонентов. Для каждой ситуации создайте список рациональных убеждений. Пусть пациент в состоянии релаксации представит наилучший способ, которым можно справиться с каждой ситуацией. Попросите его, будучи погруженным в ситуацию, подумать о самых разумных и реалистических из возможных убеждений и представить эмоции и поведение, которые порождает новое мышление. После того как вышеупомянутые образы будут очень отчетливыми, попросите пациента представить возможные последствия нового мышления не только в данной, но и во всех подобных ситуациях. Повторите упражнение как минимум три раза для каждой позиции. Делайте это до тех пор, пока пациент не сообщит, что у него не возникает негативных эмоций при визуализации сцены. Для оценки уровня ответной реакции пациента можно использовать самоотчет или биологическую обратную связь. Продолжайте упражнение, продвигаясь вверх по иерархии, которая была установлена в первом шаге. Упражнение обычно записывают, и пациентам рекомендуется прослушивать кассету три раза в неделю. Упражнение 2. «Стандартные подкрепляющие образы» В этой технике выполняются те же шаги, что и в описанной выше процедуре, но вместо того чтобы просить пациента создавать свои образы наилучших возможных последствий рационального мышления, терапевт делает это сам. Эта модификация годится для пациентов, которые с трудом могут конструировать позитивные образы с интенсивностью, обеспечивающей их самоподкрепление. Представьте, что, по мере того как вы начинаете мыслить все более и более реалистично, вы становитесь увереннее в себе. Сложности, которые были для вас проблемой, вы теперь разрешаете с относительной легкостью. Взаимоотношения, карьера и материальное положение — все начинает улучшаться. Когда проблемы все-таки случаются, вы разумно с ними справляетесь и движетесь к новым целям. Вы начинаете осуществлять свои стремления и те планы, которые вы себе наметили. |