1. Группы психосоматических расстройств. Классификация психосоматических расстройств в мкб10
 Скачать 3.05 Mb.
|
|
Обсессивно-компульсивное расстройство Американский психиатр Джеффри Шварц разработал специальную методику «четырёх шагов», которая позволяет пациенту сопротивляться обсессивно-компульсивному расстройству (ОКР), изменяя или упрощая процедуру «ритуалов» и навязчивых мыслей, сводя их к минимуму. Основа методики — осознание пациентом болезни и пошаговое сопротивление её симптомам. По этой методике сначала необходимо объяснить больному, какие из его опасений оправданы, а какие вызваны ОКР. Потом провести между ними черту и объяснить больному, как в той или иной ситуации повёл бы себя здоровый человек (лучше, если примером послужит человек, представляющий авторитет для больного) [15] . Конкретные шаги описаны так: Поменять названия: переосмыслить и запомнить, что навязчивые желания и мысли — это результат ОКР, а не настоящая надобность. Например, говорить себе: «Я не думаю, что мои руки всегда грязные и нуждаются в непрерывном мытье. Это моя болезнь заставляет меня непрерывно мыть руки». Понять причину: причиной ОКР является разбалансировка нейромедиаторов в мозге, заставляющая человека «застревать» в определённом действии, но эту разбалансировку можно исправить психотерапией, поскольку, в отличие от машины, человек сам может менять работу своего мозга переобучением (т. н. «нейропластичность»). [16] Изменить сосредоточение: при первых появлениях навязчивости заняться чем-то другим, тем, что отвлекает от этого вредного действия. Сначала можно попробовать установить некоторое время задержки, прежде чем заниматься навязчивостью (15 минут). Записывать в журнал успешные попытки и мысли, которые помогли остановить навязчивость. Переоценка: посмотреть на себя и свои мысли со стороны, чтобы понять незначительность и малоценность навязчивых мыслей и действий. Например, можно представить себя «бесстрастным зрителем» спектакля. Как дополнительный приём также может использоваться метод «остановки мысли». Этот метод состоит из 5 шагов: Составить список навязчивых мыслей, реально оценить их вероятность, полезность и альтернативы. Представить себе ситуацию, в которой обычно появляется навязчивая или тревожная мысль, остановить навязчивость в этой воображаемой ситуации. Команда себе «Стоп» после возникновения этой навязчивой мысли или действия уже в реальной ситуации. Отдавать себе команду «Стоп» как можно раньше, не после начала навязчивого действия или обдумывания, а уже при самых первых признаках появления желания снова подумать об этом. Заменить негативные и тревожные мысли успокаивающими и позитивными утверждениями или образами. Иногда пациенту может быть полезно записать на бумагу контраргументы о том, как ему вредят навязчивые мысли, как он бесполезно расходует на них своё драгоценное время, что у него есть более важные дела, что навязчивые мечтания становятся для него своеобразным наркотиком, рассеивают его внимание и ухудшают память, что эти навязчивости могут привести к проблемам в семье, на работе, вызвать насмешки окружающих, и т. д. Потом регулярно перечитывать эту бумагу и постараться запомнить наизусть. Шизофрения При шизофрении пациенты иногда начинают вести мысленные диалоги с воображаемыми образами людей или потусторонних существ (т. н. «голоса»). Терапевт в данном случае может постараться объяснить пациенту, страдающему шизофренией, что тот беседует не с реальными людьми или существами, а с созданными им художественными образами этих существ, думая по очереди то за себя, то за такого персонажа. Постепенно мозг «автоматизирует» этот процесс и начинает выдавать фразы, подходящие придуманному персонажу в данной ситуации, автоматически, даже без сознательного запроса. Можно попытаться объяснить пациенту, что разговоры с придуманными персонажами иногда ведут также и психически здоровые люди, но сознательно, когда хотят предугадать реакцию другого человека на определённое событие (к примеру, это может облегчать писателю процесс написания книги, если он думает по очереди сразу за нескольких персонажей). Однако в таком случае нормальный человек хорошо понимает, что имеет дело с вымышленным образом, поэтому он его не боится и не обращается с ним как с реальным существом. Мозг здоровых людей не придаёт значения таким персонажам как чему-то реальному и потому не автоматизирует вымышленные разговоры с ними. Другой пример — разница между фотографией и живым человеком: фотографию можно спокойно спрятать в стол и забыть о ней, в случае же, если бы это был живой человек, с ним так поступить было бы нельзя. Когда человек, страдающий шизофренией, поймёт и поверит, что его персонаж — всего лишь плод его воображения, он тоже будет придавать меньше важности таким разговорам и станет реже вызывать этот образ из памяти. Кроме того, при шизофрении пациент иногда начинает многократно ментально прокручивать фантазийный образ или сюжет, постепенно такие фантазии глубоко записываются в память, обогащаются реалистичными деталями и становятся очень правдоподобными. При этом существует опасность того, что человек перестанет чувствовать разницу между некоторыми воспоминаниями о событиях, произошедших в фантазиях, и воспоминаниями о событиях, случившихся в реальном мире. Он может считать реальными события, происходившие только в его воображении. Возможно также, что он начнёт принимать решения, основываясь на этих фальшивых воспоминаниях, и из-за этого он может вести себя неадекватно. В таких случаях терапевту бывает полезно попытаться восстановить реальные факты или события с помощью внешних достоверных источников: документы, люди, которым больной доверяет, научная литература, разговор со свидетелями, фотографии, видеозаписи, построение эксперимента для проверки суждения и т. д. Наркомания, алкоголизм и другие вредные зависимости Прежде чем корректировать неправильные автоматические мысли человека, страдающего зависимостью, иногда можно сначала попробовать поговорить с пациентом о его долговременных жизненных целях и приоритетах, ведь под них потом подстраиваются все его среднесрочные и краткосрочные цели и мысли. Обычно базовой жизненной целью любого живого организма является выживание и продолжение рода; все животные получают удовольствие от того, что полезно для их выживания и размножения (еда, питьё, секс, комфортная температура, забота о детёнышах у самки и т. д.), и неудовольствие от того, что этому вредит (боль, голод, холод, жажда). Затем эти чувства от инстинктов переносятся на ассоциированные с ними ситуации и действия. Однако при вредных зависимостях у людей появляется новый, непредусмотренный природой источник удовольствия, поэтому зависимому человеку становятся в меньшей мере нужны природные радости и ассоциированные с ними действия, а главной целью становится получение искусственного наслаждения, в ущерб своему выживанию и потомству. Можно попробовать убедить наркомана, что краткосрочное удовольствие от наркотика в долгосрочной перспективе окажется намного меньшим, чем сумма неприятных чувств из-за потери денег, семьи, друзей, здоровья, неуважения общества, бездомности и пр. Одновременно следует предложить пациенту попробовать возвратить себе обычные источники удовольствия: заработать деньги, создать семью, родить детей, купить жильё, поправить здоровье и т. д. Необходимо убедить наркомана, что достижение правильных целей возможно при его желании, и что это избавит его от депрессий и мучений при возвращении в реальность, улучшит качество его жизни, поднимет самооценку, возвысит в глазах окружающих, — то есть надолго улучшит его настроение естественным способом, в результате чего ему не потребуются наркотики, чтобы чувствовать себя нормально в течение дня. Зачастую терапевты рисуют для пациента «карту целей» на бумаге, начиная с самых базовых и эволюционных (выживание/размножение), потом переходят к примитивным и инстинктивным (еда, питьё, комфортная температура, избегание боли, секс, материнский инстинкт), а затем постепенно переходят от них к сложным суммарным ассоциациям (здоровье, жильё, деньги, друзья-помощники, работа, семья, уважение общества, образование, карьера, власть, слава). Кроме того, можно указать на карте, как зависимость вредит этим позитивным целям и уменьшает долговременное удовольствие от жизни. Затем «карту целей» прикрепляют в каком-либо хорошо заметном месте, для мотивации пациента. Этот же метод иногда может помочь избавиться от других вредных зависимостей (алкоголизм, игромания, обжорство, интернет-зависимость и т. п.). Факторы эффективности когнитивной психотерапии 1. Личность психотерапевта: естественность, эмпатийность, конгруэнтность. Терапевт должен уметь получать обратную связь от пациента. Поскольку когнитивная терапия является довольно директивным (в определённом смысле слова) и структурированным процессом, то в случае, если хороший терапевт чувствует серость и обезличенность терапии («решение задач по формальной логике»), он не боится самораскрытия, не боится использования воображения, притч, метафор и т. п. 2. Правильные психотерапевтические отношения. Учёт автоматических мыслей пациента о психотерапевте и о предлагаемых заданиях. Пример: автоматическая мысль пациента — «Буду делать записи в моём дневнике — через пять дней стану самым счастливым человеком на свете, все проблемы и симптомы исчезнут, я начну жить по-настоящему». Терапевт: «Дневник — это всего лишь отдельное подспорье, мгновенных эффектов не будет; ваши записи в дневнике — мини-эксперименты, дающие вам новую информацию о себе и своих проблемах». 3. Качественное применение методик, неформальный подход к процессу когнитивной терапии. Техники должны применяться согласно конкретной ситуации, формальный подход резко снижает эффективность когнитивной терапии и часто может сформировать новые автоматические мысли или фрустрировать (разочаровать) пациента. Систематичность. Учёт обратной связи. 4. Реальные проблемы — реальные эффекты. Эффективность снижается, если терапевт и пациент занимаются всем, чем угодно, игнорируя реальные проблемы. Исследования эффективности Когнитивная терапия при депрессии Эффективность когнитивной терапии при депрессии подтверждена сотнями исследований. В состоянии депрессивных людей, которых лечат этим терапевтическим методом, происходят гораздо более заметные улучшения, чем у тех, кто получает плацебо или не лечится вообще. Примерно у 50—60 % наблюдается полное исчезновение симптомов. Ввиду этого всё больше терапевтов начинают следовать когнитивному подходу [19] Исследования показывают равную эффективность когнитивной и интерперсональной психотерапии в сравнении с фармакотерапией. Когнитивно-поведенческая и интерперсональная терапия способны обеспечивать профилактику рецидивов вне острого периода в качестве поддерживающей терапии. При применении когнитивной терапии у больных депрессией менее вероятны рецидивы расстройства, чем при применении антидепрессантов, и обнаруживается устойчивость к истощению триптофана, предшественника серотонина В 2013 году в журнале The Lancet были опубликованы результаты исследования, показавшего, что у пациентов, которым не помогло лечение антидепрессантами, когнитивно-поведенческая терапия, используемая в дополнение к терапии данными препаратами, может уменьшить симптомы депрессии и способствовать улучшению качества жизни [25] В исследовании S. H. Kennedy с соавторами (2003) продемонстрирована эффективность когнитивно- поведенческой терапии в качестве потенцирующей методики при депрессии (в дополнение к психофармакотерапии), причём когнитивно-поведенческая терапия показала бо́льшую эффективность, чем потенцирование параллельно назначенным литием в дозе 600 мг/сут Опубликованный в 1998 году мета-анализ восьми исследований, в которых сравнивался риск рецидива у пациентов после курса когнитивно-поведенческой терапии или терапии антидепрессантами, содержит обобщённый вывод, что в среднем только у 29,5 % пациентов, получавших когнитивно-поведенческую терапию, имели место рецидивы против 60 % у пациентов, получавших антидепрессанты [13] В ряде исследований изучалось влияние когнитивной психотерапии на изменение ультраструктуры головного мозга; оценка ультраструктуры мозга осуществлялась до и после когнитивной психотерапии при помощи эмиссионной томографии. Клинический эффект сопровождался характерными изменениями метаболизма нервных клеток, выявленными благодаря проведению томографии: увеличение активности нейронов в глубоких структурах мозга, особенно в области гиппокампа и зон Бродмана, и снижение активности нейронов в задней, срединной и фронтальной долях коры головного мозга. Данные изменения существенно отличаются от изменений, отмечавшихся при лечении антидепрессантами (увеличение концентрации вводимого вещества в префронтальной области и уменьшение метаболизма нейронов в глубоких структурах мозга). Результаты исследования позволяют сделать вывод, что в основе действия когнитивной психотерапии лежит мало исследованный механизм, отличный от механизма действия антидепрессантов, изучение которого требует дополнительных исследований Когнитивная терапия при психозе Появляется всё больше доказательств эффективности когнитивной психотерапии при психозах. Так, несколько рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) показали, что когнитивно- поведенческая терапия не менее эффективна, чем стандартные методы лечения психозов, и превосходит по эффективности поддерживающую психотерапию. По данным мета-анализа (Gould и др., 2001), когнитивно-поведенческое лечение психозов эффективно и его следует предлагать как элемент обычного лечения людям, у которых диагностирована шизофрения [12] РКИ, проведенное Morrison и др. в 2003 году, продемонстрировало, что когнитивная терапия эффективна при применении её для предотвращения психоза: люди, риск развития у которых психотического расстройства в течение года был оценен как значительный, получавшие когнитивную терапию без медикаментозного лечения, оказались подвержены гораздо меньшему риску развития психоза в течение ближайших 12 месяцев, чем те, кто находились в условиях наблюдения и контроля [12] 3.7. КОГНИТИВНО-ПОВЕДЕНЧЕСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ В основе некоторых современных подходов к изучению психосоматических расстройств лежит «оценочная теория стресса», акцентирующая внимание на роли каузальной атрибуции и атрибутивных стилей. В зависимости от того, каким образом объясняются причины стресса, его преодоление представляет собой либо фокусировку на проблеме (попытку изменить ситуацию), либо концентрацию на эмоциональной стороне переживаемого события (попытку изменить чувства, явившиеся результатом стресса). Важнейшими детерминантами каузальной атрибуции является личный атрибутивный стиль и локус контроля. Исследования подтверждают, что локус контроля может сдерживать травмирующий эффект события. Что касается каузальной атрибуции, то она значительно влияет на выбираемые стратегии преодоления стресса. Терапевты когнитивно-поведенческого направления предполагают, что психопатологические и психосоматические расстройства являются следствием неточной оценки событий, и, следовательно, изменение оценки этих событий должно вести к изменению состояния пациента. Подобно поведенческой терапии, когнитивно-поведенческая терапия учит пациентов по-другому реагировать на ситуации, вызывающие приступы паники или агрессии. В этом случае устраняются иррациональные суждения, возникшие на фоне тревоги и косвенным образом поддерживающие ее путем оспаривания их уместности. Поведенческая терапия как систематический подход к диагностической оценке и лечению психологических расстройств сформировалась к концу 50-х годов (Вильсон, 2000). К современной поведенческой терапии относятся следующие подходы: • прикладной анализ поведения; • необихевиоральная медиаторная модель «стимул — реакция»; • теория социального научения; • когнитивная модификация поведения. По сути, эти четыре подхода различаются степенью использования когнитивных концепций и методов. На одном крае континуума — прикладной анализ поведения, фокусирующийся исключительно на наблюдаемом поведении и игнорирующий какие бы то ни было опосредующие когнитивные процессы. На другом — теория социального научения и когнитивная модификация поведения, в существенной степени опирающиеся на когнитивные теории. Лежащая в основе поведенческой терапии модель болезни рассматривает соматические и психические симптомы как заученную форму поведения, которая может и «запамятовать-ся». Самые важные модели объяснения этого опираются на классическое обусловливание (респондирующее обучение), оперантное обусловливание (предметное обучение) и познавательно-психологическую модель (в рамках познавательной поведенческой терапии). При этом исходят из того, что поведение в болезни обусловливается воздействием определенных условных раздражителей (респондентно заученное поведение) и через определенные положительные последствия их сохранения (предметно заученное поведение). В последних работах указывается, что определенные мысли и установки (познание) одновременно приводят к развитию соматических симптомов и способствуют их сохранению (Бройтигам и др., Новый этап в развитии поведенческой терапии знаменуется трансформацией ее классической модели, основанной на принципах классического и оперантного обусловливания, в когнитивно-поведенческую модель. Мишенью «чистого» поведенческого терапевта является изменение поведения; мишенью когнитивного терапевта — изменение восприятия себя и окружающей действительности. Когнитивно-поведенческие терапевты признают и то и другое: знания о себе и мире влияют на поведение, а поведение и его последствия воздействуют на представления о себе и мире. Клинической областью, сблизившей когнитивный и поведенческий подходы, явилась невротическая депрессия. Аарон Бек (1967), наблюдая больных с невротической депрессией, обратил внимание на то, что в их переживаниях постоянно звучали темы поражения, безнадежности и неадекватности. Бек заключил, что депрессия развивается у людей, воспринимающих мир в трех негативных категориях: • негативный взгляд на настоящее: что бы ни происходило, депрессивный человек сосредоточивается на негативных сторонах, хотя жизнь и приносит некоторое удовольствие большинству людей; • безнадежность в отношении будущего: депрессивный пациент, рисуя будущее, видит в нем только мрачные события; • сниженное чувство собственного достоинства: депрессивный пациент видит себя несостоятельным, недостойным и беспомощным. Другим примером является рационально-эмотивная терапия Альберта Эллиса (1962). Эллис исходит из того, что тревога, чувство вины, депрессия и другие психологические проблемы вызываются не психотравмирующими ситуациями как таковыми, а тем, как люди воспринимают эти события, что они думают о них. Терапия Эллиса стремится в первую очередь идентифицировать подобные наносящие ущерб личности («самопоражающие») и вызывающие проблемы мысли, которые пациент приобрел в результате неправильного научения, а затем помочь пациенту заменить эти малоадаптивные стереотипы мышления на более реалистические, используя при этом моделирование, поощрение и логику. Как и в когнитивной терапии Бека, в рационально-эмотивной терапии Эллиса много внимания уделяется поведенческим техникам, в том числе домашним заданиям. У поведенческих и когнитивных терапевтов обнаруживается ряд общих черт (Doyle, 1987): 1. И те и другие не интересуются причинами расстройств или прошлым пациентов, а имеют дело с настоящим: поведенческие терапевты сосредоточиваются на актуальном поведении, а когнитивные — на том, что думает человек о себе и о мире в настоящем. 2. И те и другие смотрят на терапию как на процесс научения, а на терапевта — как на учителя. Поведенческие терапевты учат новым способам поведения, а когнитивные — новым способам мышления. 3. И те и другие дают свои пациентам домашние задания, с тем чтобы те практиковали за пределами терапевтической среды то, что получили во время сеансов терапии. 4. И те и другие оказывают предпочтение практическому, лишенному абсурдности (имеется в виду психоанализ) подходу, не обремененному сложными теориями личности. Когнитивные факторы и стратегии преодоления оказывают влияние на физиологические процессы: при тягостных представлениях наблюдаются повышение артериального давления, учащение дыхания, изменение кровообращения и другие соматические приспособительные реакции. Специальные методы, направленные на изменение познавательных процессов и их последствий, связаны с подавлением нежелательных мыслей и чувств (стоп-мысли), с обусловливанием представлений и мыслей (скрытое обусловливание), с перестройкой автоматизированного познания (познавательное переструктурирование), с техникой обращения с проблемами (тренинг для снятия проблем) и с познавательными методами преодоления стресса («прививка против стресса», тренировка управления стрессом). В психосоматике когнитивные лечебные методики всегда могут сыграть роль в тех случаях, когда у больного вырабатываются специфическое ожидание, представления и оценка неблагоприятного течения болезни, т. е. болезненное поведение, и когда можно на основе этого добиться того, что изменение познавательных процессов приведет к облегчению. Для пациентов, которые не могут проявлять по отношению к другим людям ни положительных, ни отрицательных эмоций и потому ущемлены в своих социальных взаимоотношениях, предлагается тренировка уверенности в себе; в результате подавленные пациенты решаются наконец выразить свои чувства и желания окружающим. Упражнения по формированию поведения проводятся в основном в виде ролевой игры; при этом придается также значение обучению модели поведения. Тренировка уверенности в себе важна при психосоматических и невротических нарушениях, которые связаны со страхами, неуверенностью в себе и с социальной угнетенностью. Все большее значение в психосоматической медицине приобретают так называемые психовоспитательные методики, с помощью которых осуществляются стратегии по подкреплению поведения, благоприятного для здоровья, и отказу от поведения, оказывающего болезнетворное влияние (курение, алкоголизм, нарушения диеты, злоупотребление медикаментами). Поведенческая терапия — предпочтительный метод лечения мужских и женских сексуальных проблем, таких, как импотенция, преждевременная эякуляция, оргазмическая дисфункция и вагинизм. Энурез — одна из детских проблем, наиболее хорошо поддающихся поведенческой терапии (Вильсон, 2000). Выявлены специфические паттерны поведения, которые, по-видимому, повышают риск сердечно- сосудистых заболеваний. Модификация этих жизненных стилей может заметно уменьшить вероятность заболевания. К числу факторов риска, становившихся объектом воздействия терапевтических программ, относятся курение, избыточный вес, недостаток физической активности, стресс, гипертония и чрезмерное потребление алкоголя. «Злоупотребление веществами» обычно лечат посредством сочетания нескольких процедур самоконтроля. Стресс и гипертония подвергаются воздействию таких методов, как тренинг релаксации. Методы поведенческой терапии применяются как к больным (индивидуально или в группе), так и к здоровым людям в их производственной или иной социальной среде для профилактики сердечно- сосудистых заболеваний. Поведенческие техники также успешно применяются по отношению к таким проблемам, как головные боли, расстройства пищевого поведения (нервная анорексия и булимия), астма, эпилепсия, расстройства сна, тошнота у онкологических больных в связи с лучевой терапией, страхи госпитализации и операции у детей и др. Более подробно с теорией когнитивно-поведенческой терапии можно ознакомиться в работах (Александров, 2000; Бурлачук и др., 1999; Лазарус, 2000 а, б; МакМаллин, 2001; Beck, 1995; Ellis, 1973; Ellis, Dryden, 1996; Ellis, Grieger, 1977; Lazarus, 1995; Wolpe, 1969). |