1. Группы психосоматических расстройств. Классификация психосоматических расстройств в мкб10
 Скачать 3.05 Mb.
|
|
ТЕХНИКИ Этот раздел написан по материалам книги «Практикум по когнитивной терапии» (МакМаллин, 2001). Метод 1. «Формула АВС» Техника 1. «Обучение основной формуле ABC» Первый шаг в любой когнитивной терапии — доказать пациенту важность образа мыслей. Чтобы прояснить ситуацию, начните с двух простых формул. Старая формула: Нарисуйте эту схему пациенту в процессе сеанса. А обозначает активизирующее событие, ситуацию, в которой вы оказались, толчок из внешнего мира, стимул — все, что обусловливает процесс реагирования в целом. С обозначает либо ваши эмоции, либо поведение. С — последствия А. Это могут быть чувства или действия. Старая теория утверждает, что А вызывает С, что внешняя ситуация вызывает внутренние чувства и заставляет вас действовать определенным образом. Правильная же формула следующая: Нарисуйте это пациенту. В обозначает когниции, убеждения, установки. В обозначает наши представления о ситуации, мысли, образы, восприятие, воображение, интерпретации и выводы, которые мы делаем относительно А. По окончании первого сеанса дайте пациенту следующие домашние задания. Задание 1. В следующих примерах описаны ситуации ABC, но во всех отсутствует В. Вам нужно угадать, какие мысли (В) нужно вставить, чтобы связать ситуацию (А) и эмоции (С). Определите в каждом случае А и С и впишите В. 1. Начальник Анатолия отчитал его за опоздание. После этого Анатолий чувствовал себя подавленным. 2. Елена прошла два сеанса терапии и бросила ее, потому что посчитала, что она не действует. 3. У Катерины заболел живот. Ей стало страшно. 4. Олега оштрафовали за превышение скорости, и он сильно разозлился. 5. Ирина смутилась, когда ее друзья заметили, что она плачет на романтических сценах фильма. 6. Сергей был разъярен, когда служащий попросил его документы в то время, как он заполнял анкету. Задание 2. Приведите пять примеров из своей жизни, в которых ваши мысли (В) вызывали болезненные эмоции (С). Опишите их в терминах ABC. Техника 2. «Доказательства того, что мысли определяют эмоции» Упражнение 1. «Создайте эмоцию прямо сейчас» Терапевты могут показать своим пациентам, как их убеждения, а не внешняя среда, порождают те или иные эмоции. Терапевту нужно продемонстрировать, как пациент может почувствовать себя счастливым, не преобразуя ничего в своем окружении, детстве или биохимии, а только меняя свой образ мыслей. Для того чтобы это сделать, дайте полное описание любой сцены, в которой задействованы несколько сенсорных модальностей. Чем больше ощущений пациент будет использовать в своем воображении, тем лучше. По очевидным причинам сцена должна быть скорее приятной, чем наоборот. Вы можете создать любое, какое пожелаете, описание. Попросите своего пациента представить эту сцену настолько ярко, насколько это возможно. Упражнение 2. «Лучшие примеры из собственного прошлого пациента» Большинство пациентов уже имеют представление о силе В из своей собственной жизни. Полезно будет напомнить им о том, что они уже знают. Попросите их вспомнить моменты, когда они были чем-то сильно обеспокоены, потрясены или расстроены, но что больше не имеет над ними власти — то, что они смогли преодолеть. Попросите их сосредоточиться на первоначальном событии и определить А и С. Пусть они обрисовывают ситуацию, пока она не прояснится в их сознании, а затем попросите их установить В. Что они говорили себе, когда были так расстроены? Наконец дайте им сконцентрироваться на том, в чем они убеждены на сегодняшний день. Что такого они говорят самим себе сейчас, во что не верили прежде? Упражнение 3. «Если изменится В, то изменится и С» Приведите своим пациентам несколько примеров АВ. Возьмите в качестве константы ситуацию (А), а в качестве переменной — внутренний диалог. Попросите их определить эмоцию, которую будут вызывать различные мысли (В). Проанализируйте различные варианты реагирования (С) на одно и то же событие(А). Лучшие примеры — те, которые создает сам пациент. Их преимущество в том, что они являются лично значимыми и поэтому обладают внутренне присущей им убеждающей силой. Терапевт должен побуждать пациента думать, как в его собственных примерах В вызывают С. 1.А._____________________________ В. _____________________________ С._____________________________ 2. А._____________________________ В. _____________________________ С._____________________________ и т. д. Метод 2. «Определение убеждений» Техника 1. «Определение ожиданий» Упражнение 1 Отдельные В появляются до того, как случается А. Чаще всего это глобальная философия, или взгляд на мир, которая обусловливает то, каким образом пациенты встречают событие. Ожидания А — активирующее событие, или стимул В — когниции и убеждения разных видов (в данном случае, это — ожидания) С э — эмоциональная реакция — то, что мы чувствуем С п — поведенческая реакция — то, что мы делаем Ожидания —это то, что пациенты хотят от себя, других и мира в целом. Это критерии, которые они используют, чтобы решить, были они успешны или провалились, их собственные притязания на то, как они должны себя вести. У пациентов могут быть заниженные или завышенные ожидания относительно себя, других или мира. Когда они нуждаются в достижении желаемого, то ожидания становятся требованиями. Зачастую нереалистичные ожидания являются единственной причиной эмоциональных проблем. Попросите пациента сосредоточиться на проблемной ситуации и продолжать воображать ее до тех пор, пока она не прочувствуется достаточно отчетливо. Попросите его определить наилучший исход в данной ситуации и отметить свой ответ на десятибалльной шкале. Крайние деления на шкале соответствуют наилучшему и наихудшему событиям, которые могли случиться с ним в жизни. Например, завоевание Нобелевской премии (10) может быть противопоставлено диагностике рака последней стадии (0). Пусть пациент представит наилучший и наихудший исход в проблемной ситуации и отметит их значения на шкале. Пусть ваш пациент решит, где будет находиться точка ПДП (просто-достаточно-приемлемое). Объясните, что ПДП — «это тот исход, который вы сочли бы просто достаточно приемлемым — минимум, необходимый для вас, чтобы воспринимать событие довольно позитивным». Наконец, попросите пациента заполнить несколько шкал для других проблемных ситуаций, следуя той же процедуре. После этого вы будете в состоянии определить, какие ожидания, требования к себе и обозначения он использует, чтобы оценивать других и себя. Эти шкалы помогут вам выявить различные аспекты невидимых ожиданий ваших пациентов. Пронаблюдайте, как измерительные шкалы пациентов отличаются от таковых большинства людей, сталкивающихся с подобными ситуациями. Например, следующие шкалы отражают такие искажения. Техника 2. «Определение самоэффективности» Упражнение 1 Сделайте так, чтобы ваш пациент расслабился и сосредоточился на определенной проблемной ситуации (АС). Попросите его предсказать свою способность успешно с ней справиться и проставить это значение на континууме (можете использовать те же шкалы, что и для ожиданий). Пройдитесь по нескольким различным ситуациям, чтобы установить, как пациент понимает свою самоэффективность. Занижена она или завышена? Будучи тесно связанной с самоожиданием, самоэффективность обычно обсуждается вкупе с ней; это соотношение синергично. Например, высокие ожидания и низкая самоэф-фективность — одна из самых неблагоприятных комбинаций. Депрессивные пациенты зачастую требуют от себя слишком многого и мало надеются на то, что они этого достигнут. Можно попросить пациентов поместить обе переменные на одном континууме, как это показано ниже. «Покажите мне на этой шкале, что вы считаете для себя просто достаточно приемлемым результатом (ПДП). А теперь отметьте, какой эффективности, на ваш взгляд, вы можете добиться». Пациенты, которые видят свои проблемы подобным образом, впадут в уныние. Им будут казаться бессмысленными любые попытки, поскольку ожидаемый успех слишком далек даже от минимально приемлемого исхода. Техника 3. «Определение «Я-концепции» Упражнение 1 Несмотря на то что существует множество достаточно полезных способов измерить «Я-концепцию», вероятно, наиболее ценным для когнитивного терапевта методом будет извлечение «Я-концепции» из составленного пациентом списка В. Составьте список ведущих идей пациента. Выберите те В, которые напрямую обращены к «Я». Найдите позитивные и негативные валентности, которые пациент проявляет в каждом из этих убеждений. Например, такое В: «Мир — огромное и опасное место» — демонстрирует соответствующую «Я-кон-цепцию»: «Я слабый и беспомощный». Такая установка будет негативной «Я- валентностью». Техника 4. «Определение внимания» Упражнение 1 Дайте своим пациентам инструкцию в следующий раз, когда они почувствуют, что расстроены, создать мысленную картинку того, что их беспокоит. Если они смогут, пусть сделают набросок ключевых компонентов. Предложите им затем построить еще одну мысленную картинку, но с другим в другом ракурсе. Это будет трудно, потому что к ним постоянно будет возвращаться изначальный образ. Вдохновите их на то, чтобы они продолжали практиковаться: эта методика хорошо помогает научиться и в реальной жизни изменять свою точку зрения на различные проблемы. Техника 5. «Избирательность памяти» Упражнение 1 Объясните своему пациенту принципы избирательности памяти. Возможно, вы пожелаете предложить ему их письменное изложение. Этому поможет следующая памятка об избирательности памяти. Избирательная память Каждый раз, предаваясь воспоминаниям о прошлом — о великих событиях, произошедших с вами, когда вы были старшеклассником, о своей первой любви, о том чудном времени, что вы провели, живя в Петербурге, — вы должны быть осторожны, потому что ваши воспоминания могут обманывать вас. Вы могли создать фантазию о том, чего никогда не было, потому что выборочно опустили те предметы, эмоции и события, которые не совместимы с желаемым настроением. Обманываясь таким искажением и принимая его за истину, вы воспринимаете это сфабрикованное прошлое как реальное. Иногда искаженная память о прошлом создает ощущение несчастья в вашем настоящем. В таких случаях единственный способ стать удовлетворенным в текущий момент — заставить себя аккуратнее воспроизводить прошлое. Только в том случае, если вы будете вспоминать о своей истории самым беспристрастным и непредубежденным образом, уроки прошлого опыта станут вашим ориентиром. Лучше осторожно выбирать свое прошлое. Упражнение 2 Смутное припоминание. Попросите пациента вспомнить какое-нибудь событие, но не в деталях, а общее впечатление. Пусть он запишет свои воспоминания на бумагу или аудиокассету. Релаксация. Затем введите его в состояние релаксации: либо обучите систематическому расслаблению, либо дайте ему прослушать запись со звуками природы или успокаивающей музыкой. Детальное припоминание. Пусть он представит, что путешествует назад в прошлое и возвращается к ранним эпизодам. Выберите определенную сцену для рассмотрения. Напомните пациенту, чтобы он подключил все ощущения для ее воспроизведения: зрение — какие цвета, освещение, предметы, движения, перспективу он видит? Слух — может ли он слышать разговоры? Воспринимает ли фоновые звуки, музыку, разговор в соседней комнате, гул машин на улице? Обоняние — какие замечает запахи? Кинестетика — двигается, стоит или лежит? Эмоции — чувствует себя счастливым, грустным, испуганным, разозленным? С какой силой и в какой комбинации? Пройдите по всем ступеням, не перепрыгивая и не обобщая. Используйте как можно больше деталей. Память можно стимулировать просматриванием фотографий, дневников и писем. Напомните ему о событиях, также происходивших в это время. Используйте любые подсказки, которые могут помочь вспомнить былое время. Запись. Кратко набросайте то, о чем вспомнил ваш пациент. Сравните первое (смутное) воспоминание с последним (детальным). Что не удалось вспомнить? О чем он забыл? Техника 6. «Определение атрибуции» Упражнение 1 Сосредоточьтесь на характерных для пациентов ситуациях (АС). Как они считают, что вызвало их проблемы? Пусть они в своем воображения нарисуют все другие, какие они только могут себе представить, возможные причины. Продолжайте до тех пор, пока каждый не составит большой список. Помогите им найти объективные доказательства «за» и «против» каждого пункта их списка. Отберите причину с наибольшим числом доказательств «за» и наименьшим — «против». Техника 7. «Определение оценки» Упражнение 1 Помогите пациентам составить список из десяти событий их прошлого, которые сильно расстроили их. Помогите им отметить степень их расстройства на континууме от 1 до 7. На данном континууме событие было оценено в 6 баллов. Затем пусть пациенты оценят урон, который они понесли вследствие этого события. На данном континууме показана оценка в 2 балла. Разница в баллах показывает, насколько пациент преувеличивает события: +4. Напомните своим пациентам, чтобы в следующий раз, когда они будут расстроены, они вспомнили, насколько они преувеличивают событие, и попробовали снизить свой страх до реалистичного уровня. Многие оценки пациентами своих эмоций очень изощренны. Они выкручивают и выворачивают свои эмоции так, что не могут справиться с ними. Можно привести следующие примеры: «Я не должен чувствовать это». «Неправильно, что я должен испытывать это». «Чувствовать опасно». «Я должен уметь контролировать эту эмоцию и справляться с ней». «Если я не избавлюсь от этого чувства, то оно одолеет меня и будет мной управлять». «Я не вынесу этого чувства». Техника 8. «Определение самоинструктирования» -----А----- Сэ-----------В-----------С п ----- Самойнструктирование Упражнение 1 Скажите своим пациентам, чтобы, когда они не заняты чем-то особенным, они обратили внимание на свой автоматический внутренний разговор. Пусть они записывают, о чем думают. Или, если им необходима помощь, вы можете вместе записать это на одном из сеансов. Скажите пациентам, чтобы они не сообщали об этих мыслях привычным образом. Пусть не пытаются построить законченное предложение, выбросить неуместные или отвлекающие мысли, не подвергают их грамматической или личной цензуре. Пусть они каждый раз, как появляется какая-нибудь автоматическая мысль, дословно записывают ее. Вы должны начать исследование после появления нескольких первых записей. Попросите пациентов отложить свои записи на несколько дней и принести на следующий сеанс. Помогите им соотнести их записи с предыдущими. Продолжайте анализировать спонтанные записи пациентов. Они станут для вас четкими снимками их внутренних процессов. Техника 9. «Определение скрытого знания» Упражнение 1 Попросите пациентов сосредоточиться на том, когда в последний раз они вели себя импульсивно. Ищите поведение, а не мысль или эмоцию. Выберите ситуацию, когда они хлопнули дверью, проклинали кого-то или убегали от какой-нибудь опасности. Помогите пациенту припомнить те скоротечные мысли и ключевые когниции, которые позволили им действовать. Вот несколько возможных мыслей, которые вы можете обнаружить: • «Я должен выразить свои чувства». • «Я не могу их контролировать». • «Это правильный образ действий». • «Так я смогу избежать наказания». • «Я не виноват, что-то вынудило меня сделать это». • «Я должен сделать это». • «Я обязан так поступить». • «Я не могу избежать этого». • «Я желаю это сделать». Сосредоточьтесь на одной из мыслей пациента и измените ее, чтобы убедиться, что вы нашли нужную когницию. Пусть пациент представит, что он думает противоположным образом. Пусть он вообразит себе эту сцену так живо, насколько это возможно. Спросите его затем: «Если бы вы думали по-другому, вы бы все равно так себя повели?» Если он ответит, что нет, он не повел бы себя подобным образом, значит, вы нашли его скрытое знание. Техника 10. «Объяснительный стиль» Упражнение 1 Пусть ваши пациенты составят список своих центральных проблем. Например: «У меня неприятности во взаимоотношениях». Помогите им решить, сколько из этих проблем являются долговременными и вряд ли изменятся. Например: «Я буду всегда портить отношения» или «Я испытываю трудности прямо сейчас». Как много глобальных проблем по сравнению со специфическими? Например: «У меня ни с кем не может быть хороших взаимоотношений» или «У меня неприятности в отношениях с Олегом». Уверены ли ваши пациенты в том, что сами вызвали свои проблемы, или же думают, что некие внешние силы создали их? Например: «Что-то не так во мне, если у меня проблемы в общении» или «Мне не везет со взаимоотношениями». Помогите пациентам найти альтернативные объяснения. Если они оценили свои проблемы как внутренние и постоянные, превратите их во внешние и временные. Проделайте то же самое, если пациенты оценили проблемы как внешние и преходящие. Заметьте, как изменятся ощущения пациента, какие эмоции у него возникнут. Метод 3. «Группы убеждений» Техника 1. «Определение центральных убеждений» Упражнение 1 Для всей последующей работы очень важно найти центральные убеждения пациента. Когнитивная терапия эффективна, только когда терапевт работает над верными центральными убеждениями. Пусть ваши пациенты расслабятся на пять минут. Переведите их внимание с внешних событий на внутренние. Обратите их внимание на А. Пусть они как можно более ясно представят волнующую их ситуацию. Пусть они используют все свои ощущения (зрительные, слуховые, обонятельные, осязательные, вкусовые, кинестетические), чтобы как можно живее вообразить А. Когда у них получится представить в уме А, переведите их фокус на Сэ, их эмоции. Какие эмоции у них возникают, когда они представляют А? Попросите пациентов не придумывать эмоцию, пусть она появится сама. Дайте им возможность прочувствовать ее. Теперь попросите пациентов сосредоточиться на своих мыслях. Спросите их: «Что вы говорите себе прямо сейчас об А такого, что это приводит вас к эмоции С? Пусть это будут первые возникшие у вас в уме мысли». Если необходимо, прервитесь ненадолго и запишите эти убеждения, затем вернитесь к мысленной концентрации. (На этом этапе вы знакомитесь с поверхностными убеждениями пациентов.) Держите в уме их убеждение и задайте вопрос вроде: «И что из того, что?..» или «Почему это так важно, чтобы?..» Продолжайте задавать один и тот же вопрос, пока вы не найдете ключевой ответ. Очень важно выслушать ответы пациентов и подождать, пока мысли не возникнут в их воображении. (Вы можете найти полезным записать весь процесс, чтобы облегчить себе анализ ответов пациентов.) У пациентов обычно бывает серия центральных идей. Работая над изменением убеждений, лучше не начинать сразу с центрального. Оно слишком отдалено от непосредственно воспринимаемых и пациентом обычно не осознается. |