1. Группы психосоматических расстройств. Классификация психосоматических расстройств в мкб10
 Скачать 3.05 Mb.
|
|
Упражнение 3. «Внешние вознаграждения» Рациональные убеждения пациентов могут подкрепляться при помощи внешних вознаграждений. Любые действия, которые выполняются достаточно часто (например, поедание конфеты), могут выступать в качестве положительного подкрепления для более редких поступков (рациональное мышление). Следовательно, пациент может вознаграждать себя каждый раз, когда он замещает иррациональную мысль рациональной. Пациенты могут намеренно связывать положительное подкрепление с желаемой мыслью или действием всегда, когда пожелают, и их нужно к этому поощрять. Необходимо их поддерживать в том, чтобы в своей практике они могли аккумулировать маленькие вознаграждения в большие в зависимости от значимости тех перцептивных и поведенческих барьеров, которые они захотели бы преодолеть. Таким образом, конфета может быть существенным подкреплением для преодоления небольшого препятствия, но в качестве вознаграждения за победу над действительно крупной проблемой пациент может поставить себе целью взять большой отпуск. Метод 6. * Объективные техники опровержения» Ниже следуют отдельные ключевые принципы, лежащие в основе различных типов объективного опровержения. Пусть пациент идентифицирует основные центральные убеждения, которые приводят к негативным эмоциям. Помогите пациенту разбить каждое утверждение на его основные логические компоненты. Скрупулезно избегайте субъективных суждений как о самом убеждении, так и о составляющих его частях. С помощью пациента исследуйте каждое убеждение с позиций индуктивной и дедуктивной логики. Совместно решите, является ли данное убеждение логичным. Если пациент оценивает суждение как ложное, пусть он запишет все логические доводы для такого опровержения. Попросите пациента вспоминать все эти опровергающие доводы каждый раз, когда возникает ложное убеждение, пока оно не перестанет повторяться совсем. Техника 1. «Альтернативная интерпретация» Упражнение 1 Пусть пациент в течение недели делает записи о самых неприятных эмоциях, которые у него за это время возникнут, в одном-двух предложениях отмечая активирующее событие (ситуацию) и свою первую интерпретацию события (убеждение). Пусть пациент продолжит это упражнение и на следующей неделе, но в этот раз попросите его придумать еще по крайней мере четыре интерпретации для каждого события. Каждая интерпретация должна отличаться от первой, но быть не менее правдоподобной. На очередном сеансе помогите пациенту решить, какая из тех четырех интерпретаций поддерживается наибольшим числом объективных доказательств. Попросите пациента продолжать поиск альтернативных интерпретаций, временно откладывая первоначальные суждения и принимая решение о корректной оценке только тогда, когда время и расстояние обеспечат необходимую объективность. Продолжайте эту процедуру по меньшей мере в течение месяца, пока пациент не будет выполнять ее автоматически. Техника 2. «Рациональные убеждения» Упражнение 1 Составьте список ситуаций, в которых пациент расстраивается. Это могут быть конкретные ситуации из прошлого или настоящего или общие жизненные ситуации, с которыми пациент чаще всего сталкивается. Подготовьте рациональные убеждения или самовнушения, которые пациент в этих ситуациях сможет использовать. Эти убеждения должны преувеличивать положительные либо отрицательные стороны ситуации, но должны основываться на объективном взгляде на происходящее. Потратьте время на то, чтобы найти для ситуации наиболее здравомыслящие интерпретации. На одной стороне карточки 10x15 см запишите пусковые стимулы к каждой ситуации. На другой ее стороне — полное описание рационального восприятия, которого пациент хочет достичь. В течение как минимум шести недель по нескольку раз в день пациент должен представлять себя в одной из ситуаций как можно отчетливее. Когда визуализация будет достаточно ясной, пациент должен представить рациональную мысль и также сделать ее отчетливой. Пациент должен выполнять это упражнение до тех пор, пока он не начнет рефлекторно воспроизводить рациональное убеждение каждый раз, как воображает событие. Если иррациональные мысли внедряются в сознание пациента, он в тот же момент должен остановиться и снова попробовать воспроизвести рациональное убеждение. Рациональные убеждения — это необязательно самое позитивное восприятие ситуации, но наиболее реалистичное. В большинстве случаев терапевту нужно тщательно исследовать ситуацию, чтобы определить наиболее разумную точку зрения. Техника 3. «Утилитарные доводы» Упражнение 1 Подготовьте список иррациональных мыслей пациента» Составьте список ситуаций, в которых обычно возникают эти мысли. Помогите пациенту выбрать конкретную поведенческую цель, которую он должен достичь в каждой ситуации. Пусть он спросит себя: «Чего я хочу сейчас добиться?» Например, вы можете взять в качестве цели ассертивный ответ на несправедливую критику или открытое признание ошибки и т. д. Пусть пациент спрашивает себя относительно каждой мысли: «Помогает мне эта мысль достичь своей цели или нет?» Независимо от того, является мысль правдивой или нет, помогите пациенту найти такие утверждения, которые были бы наиболее полезны для него в плане достижения своих целей. Попросите пациента менять непрактичное убеждение на прагматичное при каждой возможности. Вместе с пациентом проработайте все ситуации, двигаясь вверх по иерархии и меняя невыгодные мысли на полезные. Техника 4. «Деперсонализация "Я"» Упражнение 1 Составьте список из 20 негативных событий, которые произошли с вашим пациентом не так давно. Запишите предполагаемые им свои внутренние недостатки (убеждения, приводящие к гиперперсонализации), которые, на его взгляд, послужили причиной происшествий. Научите пациента искать причины событий во внешней среде. Используйте научный метод: отыщите стимулы, подкрепление, операнты или сопутствующие элементы среды, которые послужили пусковыми механизмами негативных событий. Переделайте все внутренние причины во внешние. В случае если причин множество, примените «принцип Оккама»: самое простое объяснение должно рассматриваться в первую очередь, как наиболее вероятное. Пусть пациент практикуется в определении внешних и внутренних причин тех событий, которые происходят с ним в течение дня. Научите его смотреть на себя и на других как на объекты, подверженные влиянию окружающей среды. Как только пациенты научатся не брать на себя ответственность за эти влияния, расскажите им про различные методы решения проблем, которые могут использоваться для преобразования среды. Техника 5. «Общественное значение» Упражнение 1 Научите пациента различать воспринимаемое событие и его мысли об этом событии. Помогите пациенту посмотреть на событие с позиций общественной и личной значимости. Общественное значение можно увидеть, если пациент потренируется воспринимать ситуацию с точки зрения других людей. Напомните пациенту, что у них уже есть общественный взгляд, так как в течение всей своей жизни они могли наблюдать за другими в тысяче различных ситуаций. Помогите пациенту перенести свое восприятие других людей на себя. Для того чтобы перевести значение событий из разряда личного в общественное, пациент должен научиться отстранять от собственного восприятия эмоциональные переменные, интенсивное самонаблюдение и определенные метафизические предположения. Очевидно, что это невозможно осуществить в полной мере, но чем больше пациенты смогут к этому приблизиться, тем более объективным будет их взгляд на происходящее. После того как было раскрыто понятие общественного значения событий, помогите пациенту составить список основных ситуаций, с которыми он сталкивался, а также общественных и личных значений для каждой из них. Сначала пациентам нужно будет проинтерпретировать событие с позиций общественности после того, как они автоматически восприняли его с личной точки зрения. По мере постепенного развития пациенты смогут все больше и больше приближать объективный взгляд на событие ко времени его совершения и в конце концов замещать персональное восприятие общественным во время самого события. Техника 6. «Диспут по поводу иррациональных идей» Упражнение 1 Попросите пациента при проверке своего убеждения ответить на следующие вопросы в предложенном порядке: 1. Какая идея вас волнует? 2. Можете ли вы дать ей рациональное подтверждение? 3. Какие существуют доказательства ее ложности? 4. Существуют ли какие-либо доказательства ее истинности? 5. Если судить реалистично и объективно, что произойдет скорее всего, если вы будете придерживаться подобного образа мыслей? 6. Что будет происходить, если вы не будете думать подобным образом? Пусть ваш пациент практикуется в приложении этой серии вопросов к каждому своему убеждению. Он может выполнять это дома, но на следующий сеанс он должен прийти готовым изложить результаты своего анализа. Примените дополнительные когнитивные техники к тем проблемам, с которыми возникли затруднения. Техника 7. «Логический анализ» Процесс логического анализа включает пять шагов, каждый из которых дополняется множеством различных техник. Шаг 1. «Обращение чувств в суждения относительно идеи» Пусть пациент предоставит вам список чувств, которые вызывает у него проблема, и определит эти чувства настолько полно, насколько это возможно. Ищите обвинение или суждение, подразумеваемое в каждом выражении, и переведите императивные и оценочные утверждения в эмпирические или аналитические (истинность или ложность которых может быть подтверждена), например: Утверждение пациента: «Я напуган». Подразумеваемое суждение: «Есть что-то опасное во внешнем мире, и мне лучше страшиться этого». Утверждение пациента: «Ненавижу мужчин». Подразумеваемое суждение: «Мужской пол заслуживает презрения». Шаг 2. «Определение убеждений» Перечислите центральные убеждения. Попросите пациента написать список своих центральных убеждений, выраженных в форме удобных для анализа суждений. Уточните. Рассматривая по одному суждению за раз, внимательно изучите каждое важное слово. Попросите пациента как можно больше его конкретизировать и уточнить. Определите понятия. Сформулируйте серию вопросов, которые помогут пациентам установить понятия. Например, терапевт может задать относительно убеждения «Я неполноценен» такой вопрос: «Что в вас неполноценно? Всегда ли это было так? Откуда вы знаете, что навсегда останетесь неполноценным? Неполноценный по сравнению с кем? Когда? Все время или только иногда? Во всем или только в отдельных вещах? Что в вашем предложении обозначает «Я»? О каком уровне неполноценности вы говорите? Вы совсем на дне или только отчасти неполноценны? Какую шкалу вы используете, чтобы оценить свою неполноценность? Эта шкала обоснована, или вы сами это придумали, потому что вам было плохо?» Перепишите убеждения. После того как вы с пациентом конкретизировали, насколько это возможно, каждое слово в предложении, перепишите предложение, включая.в него новые определения. Практика. Попросите пациента тренироваться в уточнении предложений, пока он не поймет необходимость в конкретных определениях. Шаг 3. «Нахождение значения понятий» Эталонный случай. Вы и ваш пациент выбираете пример корректного использования ключевого понятия, взятого прямо из анализируемого суждения. Пример должен быть идеальным, таким, чтобы фактически каждый мог бы считать его обоснованным. Контрастная модель. Выберите пример противоположного случая. Подберите идеальную ситуацию, как можно более похожую на первую, но в которой такое понятие, по мнению большинства людей, не употребляется. Сравнение эталонного случая с противоположным. Определите, какие ключевые принципы присутствовали в первой модели, но не использовались во второй. Какие между двумя случаями есть сходства и различия? Перечислите их. Шаг 4. «Оценка доказательств» Методов обучения индуктивному рассуждению существует множество, и некоторые из них достаточно сложны и требуют солидной подготовки в области философии и научной методологии. Для клинической же практики существует более легкий метод, обеспечивающий подобные результаты. Он называется анализом графиков. Терапевт и пациент ищут корреляции между двумя и более переменными, которые могут иметь отношение к симптомам пациента. Но это процесс сложный. С любым симптомом может быть связано огромное множество факторов. Анализ графиков предоставляет способ проанализировать только те переменные, которые кажутся многообещающими. На чертежной бумаге постройте график двух переменных, которые могут быть важными для вас и вашего пациента. Обсудите с пациентом отношения между переменными. Шаг 5. «Решение и обязательства» Скажите пациенту, что решение о том, является ли В истинным или ложным, он должен принять здесь и сейчас. Если В истинно, то пациент должен сделать что-либо, чтобы изменить ситуацию, или, если это невозможно, принять ее. Если В ложно, пусть пациент возьмет на себя обязательство исключать его в мыслях идействиях, независимо от того, сколько это может занять времени. Пусть пациенты запишут решение и заключат контракт о том, что они собираются сделать, чтобы изменить мысли. Доказательством принятого обязательства становятся действия. Иногда случается, что пациент убежден в истинности суждения, а терапевт считает иначе. Если пациент прошел все стадии процесса логического анализа, очень важно, чтобы терапевт поддержал его решение, даже если сам с ним не согласен. Пациент имеет право не работать над когницией и верить даже в то, что вы считаете иррациональным. Вы можете указать на результаты такого образа мыслей, отдаленные последствия, но принятие решения зависит от пациента. Акт принятия решения сам по себе психотерапевтичен, и пациенты позднее могут изменить суждение, если оно иррационально. Техника 8. «Поиски уважительной причины» Упражнение 1 Вероятно, наилучший метод пресечь эту ошибку — сказать пациенту, чтобы он признал человеческую склонность отыскивать уважительные причины своих действий и убеждений и компенсировал это активными поисками неблаговидных причин. Можно сказать пациенту: «Идите и найдите самую неблаговидную причину своей убежденности и сопоставьте это с вашей лучшей уважительной причиной. Затем, когда обе причины будут у вас в голове, вам будет легче увидеть действительный источник ваших проблем». Метод 7. «Перцептивный сдвиг: основные процедуры» Несмотря на то что разные изменяющие восприятие техники сильно отличаются по своей методологии, все они отражают следующие общие положения. Мозг выборочно отражает сенсорную и проприоцептив-ную информацию. Мозг формирует эти данные в паттерны. Паттерны, сформированные мозгом, подвержены влиянию поступающей информации, но остаются отличными от нее. В большинстве случаев эти паттерны заучиваются мозгом так же, как и любая другая информация. Тем не менее некоторые паттерны являются инстинктивными, они запускают автоматические эмоциональные и поведенческие реакции. Несмотря на то что существует неопределенное число возможных паттернов, мозгом используются лишь некоторые персонифицированные схемы. Раз сформировавшись, паттерны имеют тенденцию оставаться неизменными до тех пор, пока они не забудутся. Большинство паттернов усваиваются от значимых других (семья, референтная группа, культура). Чем чаще воспроизводится паттерн, тем жестче он становится и тем труднее его удалить или заменить. Паттерны легче формируются и дольше сохраняются в более молодом мозге. Эмоциональные и поведенческие реакции запускаются скорее мозговыми паттернами, нежели отдельными стимулами, хотя именно эти стимулы ошибочно считаются единственным источником ответных реакций пациента. При помощи классического и оперантного обусловливания эмоции и действия могут связываться в паттерны. Внешние стимулы могут стать условными по отношению к паттернам. Позднее эти стимулы могут приобрести способность самостоятельно запускать паттерны. Язык и образы — это способы описания паттернов, но паттерны возникают раньше вербальных или визуальных представлений. Изменение описаний паттернов может изменить сам паттерн, но не в соотношении «один к одному». Паттерны обычно строятся не на логической основе, а на эмоциональном опыте. Если паттерн не завершен, мозг достраивает его автоматически. Некоторые паттерны неизменяемы. Если паттерн не может быть проверен незамедлительно, возникает состояние паники. Самый быстрый и законченный метод модификации негативных эмоций и дезадаптивного поведения — изменение паттернов, которые их вызывают. Паттерн — это способ организации мозгом сырых данных, которыми может быть все, что доступно мозгу: информация, поступающая от органов чувств, подкорковых зон мозга, хранилищ памяти или телесных ощущений. Техника 1. «Базовый перцептивный сдвиг» Упражнение 1 Попросите пациента начертить четыре колонки на большом листе бумаги. Мысль/ убеждение Полезно или нет Ваш лучший аргумент против этой мысли Доказательство из вашего личного опыта, поддержи- ; вающее лучший аргумент ' 1. | 2. ' J ... и т. д. ! i t В первой колонке попросите его перечислить все мысли или убеждения, которые в определенной ситуации вызывают у него негативные эмоции. Очевидно, что список не может продолжаться до бесконечности. Тем не менее даже если некоторые мысли кажутся повторяющимися, то их лучше включить, чем оставить какой-либо паттерн незафиксированным. Во второй колонке помогите пациенту решить, полезно или нет каждое убеждение. Найдите доказательства как «за», так и «против», и выберите, какие сильнее. Важно, чтобы пациент принимал решение на основе объективных данных, а не под влиянием субъективных чувств. В третьей колонке пациент должен записать лучший аргумент «против» для каждой мысли или убеждения. В идеале этот аргумент должен быть как эмоционально убедительным, так и рационально звучащим. В последней колонке пациент должен привести доказательство из собственного опыта в поддержку каждого аргумента. Это ключ к технике перцептивного сдвига. С помощью терапевта пациент должен доказать справедливость аргумента, подыскав подтверждение из своего жизненного опыта. Чтобы осуществить актуальный перцептивный сдвиг, пациенту необходимо как минимум по 30 минут в день медитировать на те критические события прошлого, которые доказывают ложность иррациональной темы. |