Гос по терапии. 1. Хроническая надпочечниковая недостаточность
 Скачать 391.5 Kb.
|
|
Задача 16 Больная 38 лет, инженер, обратилась к врачу с жалобами на повторные приступы сердцебиения, возникающие без всяких причин, без какой-либо связи с движением, волнениями, приемом пищи, сопровождающиеся стеснением в груди, нехваткой воздуха, дрожанием всего тела. Приступы купируются только в/в введением новокаинамида. После купирования одного из приступов сердцебиения была кратковременная потеря сознания. Вне приступа беспокоит слабость, быстрая утомляемость, головокружениие. Больной считает себя в течение года. Началось все с недомогания, длительного субфебрилитета, артралгий, перебоев в работе сердца. Ставился диагноз миокардита, лечилась в стационаре. При выписке врачи рекомендовали принимать препараты белладонны, т.к. была постоянная наклонность к брадикардии - частота пульса была в пределах 50-55 в 1 минуту.Три месяца назад возник первый приступ сердцебиения, затем он повторился через три недели, а в последнее время приступы бывают по 3-4 раза в неделю. ЭКГ картина во время приступа: Анамнез жизни: В прошлом практически здорова, серьезных заболеваний не было, всегда была физически активна, ходила на лыжах, посещала бассейн. Гинекологический анамнез без особенностей, роды 1 без осложнений. Объективно: В момент осмотра состояние больной удовлетворительное. Пульс 48 в 1 минуту, неритмичный (5-7 выпадений, или пауз, в 1 минуту). АД 130/70 мм рт ст. Границы относительной сердечной тупости расширены влево до среднеключичной линии. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, печень не увеличена. Отеков нет. На ЭКГ вне приступа: Диагноз: Синдром слабости синусового узла Клинические формы: 1-Постоянная синусовая брадикардия с частотой менее 45-50 2-синоатриальная блокада 3- остановка синусового узла(синусовые паузы более 2 – 2,5с) 4- медленное восстановление синусового f синусов.узла после кардиоверсии 5-синдром брадикардии-тахикардии Классиф. По причинам(диф.): 1 – забол-я, сопровождающиеся синусовой брадикардией (о.гломерулонефрит, повышение внутричер. Давл., бр. Тиф, гипотиреоз, механ желтуха) 2 – Лек. Возд-е (ГЛИКОЗИДЫ, АНТИАРИТМИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ) 3 - Ваготония (Функциональное угнетение син. Узла) Пробы: С нагрузкой (менее 70), с атропином(менее 90), с чрезпищеводной стимуляцией предс.(более 1500 млс) Постановка ЭКС. Задача 17 Больная К., 19 лет, студентка. Поступила в клинику с жалобами на выраженную слабость, повышенную утомляемость, усиливающиеся при малейшей физической нагрузке, "перебои" в работе сердца. Анамнез заболевания: в детстве перенесла хорею, росла слабым ребенком, часто болела простудными заболеваниями. В 11 лет ей впервые сказали о пороке сердца (каком сказать затрудняется). На диспансерном учете не состояла. Два года назад на фоне простудного заболевания отмечала боли и припухание коленных и лучезапястных суставов, тогда длительно держалась субфебрильная температура, беспокоила слабость, усилилась одышка, появились колющие боли в сердце и перебои в его работе. Лечилась в стационаре, в участковой больнице. Врачи снова выслушивали "какие-то шумы в сердце".Ухудшение самочувствия - нарастание слабости, невозможность выполнения даже небольшой нагрузки - отмечает последние месяца три. Госпитализирована в клинику факультетской терапии. Объективно: при осмотре обращает на себя внимание facies mitralis, с серовато-пепельным оттенком, более отчетливым при вставании больной, движении. Пульс 92 в минуту, неритмичный (нечастые экстрасистолы), слабого наполнения. АД 110/75 мм рт. ст. Отчетливая эпигастральная пульсация, сердечный толчок. Границы относительной сердечной тупости расширены в III межреберье слева и в III - IV межреберьях справа. При выслушивании сердца - трехчленный ритм, хлопающий I тон, митральный щелчок, акцент и расщепление II тона на легочной артерии, пресистолический шум на верхушке и в точке Боткина. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, печень не увеличена. Отеков нет. Диагноз: Ревматизм, неактивная фаза. Митральный стеноз. Сердечная недостаточность 3-4 ф.к. по NYHA. Лечение: Периндоприл 2 мг/сут, лозартан 25 мг, строфантин. Операция: протезирование, баллонная вальвулопластика. Б. критерии: - Кардит - мигрирующий полиартрит - хорея - ревмат. Узелки - кольцевидная эритема. Задача 18 Больная 3., 43 лет, инвалид II группы. Жалуется на одышку при небольшой физической нагрузке, тяжесть в правом подреберье, увеличение живота, отеки на ногах. Анамнез заболевания: прежде состояла на диспансерном учете по поводу ревматизма, порока сердца. Три года назад возникли нарушения ритма, самочувствие ухудшилось, появились вышеназванные жалобы; со временем становится все хуже, нарастает одышка, труднее справляться с отеками. При объективном исследовании обнаружено: акроцианоз, facies mitralis, набухшие, пульсирующие шейные вены, выраженная эпигастральная пульсация. Пульс 96/82 в минуту, аритмичный, разного наполнения, не напряжен. АД 115/65 мм рт. ст. Определяется сердечный толчок. Границы относительной сердечной тупости расширены слева в III и V межреберьях, справа - в III и IV. Первый тон громкий, выслушивается митральный щелчок, акцент II тона на легочной артерии, мезодиастолический шум; у основания мечевидного отростка справа - грубый систолический шум, усиливающийся при задержке дыхания на высоте вдоха.Дыхание в легких жестковатое, небольшое количество влажных хрипов в нижних отделах. Живот умеренно увеличен за счет асцита. Печень плотная, выступает из-под реберного края на 7 см, пульсирует ("симптом качелей"). Отеки до верхней трети голеней. Диагноз: Ревматизм, неактивная фаза. Митральный стеноз. Недостаточность трикуспидального клапана. Мерцательная аритмия, постоянная форма, нормосистолическая. Сердечная недостаточность 2в (3 ф.к. по NYHA). Лечение: Периндоприл 2 мг/сут, лозартан 25 мг, строфантин. Лечение аритмии: верапамил(блок.медл.кальц.каналов), новаканамид, , соталол, амиодарон Операция: протезирование, баллонная вальвулопластика. Задача 19 Больная Ф. 32 лет, продавщица Жалобы и анамнез заболевания: Поступила в кардиологическое отделение на обследование по поводу частых приступов сердцебиения. Приступы появились 15 лет назад, возникают чаще при волнении, сопровождаются обычно ощущением пульсации в шее и голове, слабостью, обильным мочеотделением в конце или после приступа. Сердцебиение обычно продолжалось несколько минут и купировалось самостоятельно. Последние 2 приступа были более длительными. Очередной приступ возник в стационаре и длится уже около 30 минут, сопровождается слабостью и потливостью. Анамнез жизни: Другие заболевания отрицает. Наследственность не отягощена.Объективно: Состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледные. Пульс слабого наполнения, трудно сосчитать. Число сокращений сердца 160 в 1 минуту. Тоны сердца громкие, ритмичые. АД 110/60 мм рт ст. В легких хрипов нет. Печень не увеличена. Снята ЭКГ: пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия, гипертрофия предсердий Диагноз: Пароксизм суправентрикулярной тахикардии. ЛЕЧЕНИЕ? Так как гемодинамически больная стабильна, необходимости в ЭИТ нет. 1) вагусные пробы (проба Вальсальвы, массаж каротидного синуса, желательно справа) 2) АТФ 1%-1ml в/в быстро, если не помогло через 5 мин в дозе 2 мл повторить 3) если не помогло-Изоптин 0,25 % 2,0 в/в быстро, если не помогло через 10 мин удвоить дозу. 4) если не помогло 10,0 новокаинамида 10 % на воде в/в очень медленно 5) при отсутствии эффекта ЭИТ, начиная с 50 Дж. Задача 20 К больной 71 года вызван врач "Скорой помощи". Жалобы на одышку и сердцебиение в течение 1 -го часа. Анамнез заболевания: Перенесла инфаркт миокарда в 1990 и 2000 г.Страдает гипертонической болезнью с цифрами АД 180/90 мм рт ст. При небольшой нагрузке бывают загрудинные боли, которые снимаются нитроглицерином. Отмечает отеки голеней больше к вечеру. Принимает адельфан, фуросемид, дигоксин. Объективно: Состояние средней тяжести. В сознании. Лежит с высоким изголовьем. Кожные покровы бледные, влажные. Пульс 150 в 1 минуту, слабого наполнения, ритмичный. АД 110/60 мм рт ст. I тон ослаблен. Акцент II тона на легочной артерии. Систолический шум на аорте. ЧД 26 в 1 минуту. В легких жесткое дыхание, мелкие влажные хрипы в нижних отделах. Печень + 5 см ниже реберной дуги. Отеки голеней. На снятой ЭКГ: желудочковая тахикардия ДиагноЗ: Желудочковая тахикардия ЛЕЧЕНИЕ: В связи с тем, что больная гемодинамически нестабильна, показано применение ЭИТ, начиная с разряда энергией 100 Дж. перед этим применение 10-20 мг реланиума внутривенно для введения больной в медикаментозный сон. для профилактики приступов показан прием препаратов натрияи магния (панангин), а также возможно применение кордарона для профилактики смертности от аритмии, возможно обсуждение вопроса о приеме в-блокаторов. Задача 21 К больному А., 46 лет, руководитель отдела, вызван врач "Скорой помощи" Жалобы на сжатие за грудиной, в течение часа с иррадиацией в шею и спину, нехватку воздуха, холодный пот. Анамнез заболевания: В течении 2-х лет ощущал дискомфорт за грудиной при ходьбе по утрам, когда спешил на работу. К врачам не обращался, иногда пользовался валидолом. В течение последней недели напряженно работал, были неприятности, даже днем ощущал "давление" за грудиной при подъеме по лестнице. Принимал корвалол. Сегодня ночью многократно появлялись ощущения сжатия за грудиной с кратковременными перерывами, затем боль стала постоянной, в связи с чем и был вызван врач "Скорой помощи" Анамнез жизни: В детстве перенес скарлатину, корь. Отец умер внезапно в возрасте 50 лет. Мать жива, знает о повышении АД. Больной много курит, алкоголь не употребляет. Объективно; состояние средней тяжести. Питание повышено. Кожные покровы бледные, влажные. Пульс 106 в 1 минуту., ритмичный, малого наполнения. АД 100/60 мм рт ст. Границы относительной сердечной тупости увеличены влево на 1,5 см кнаружи от срединноключичной линии. I тон ослаблен, 3-х членный ритм. ЧД-28 в 1 минуту. Над легкими жесткое дыхание, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный, печень у края реберной дуги. ЭКГ имеет следующий вид: инфаркт миокарда, острая фаза, задняя стенка в V5-V7 Дигноз: Инфаркт миокарда ЛЕЧЕНИЕ?1) доступ к вене 2) обезболить-Фентанил 1мл 0,0005% и Дроперидол 1 мл 0,01% 3) Гепарин 10000 ед. 4) ¼ аспирина под язык 5) т.к. низкое АД, то нельзя вв. нитроглицерин 6) стационарно?поляризуйка+стрептокиназа, гепарин, аспирин, В-адр.блокаторы в рот ( что снижает смертность на 30%), вессел дуэ (вместо гепарина), ПИТ, контроль экг Задача 22 Жалобы и анамнез заболевания: Больная 68 лет поступила в клинику с жалобами на общую слабость, быструю утомляемость, головокружение, одышку при ходьбе, отеки на ногах, повторные приступы потери сознания.Перечисленные жалобы появились постепенно 3 месяца назад. Участковый врач объяснил недомогание "возрастом", не обследовал больную, терапии не назначил. Самочувствие ухудшалось, перестала выходить из дома. Неделю назад внезапно стало "плохо", потеряла сознание. Очнулась на полу. Сколько времени длилось это состояние - не знает, дома никого не было. Подобные приступы повторились еще два раза. Вновь обратилась к участковому врачу и с диагнозом "Хроническая церебро-васкулярная недостаточность" госпитализирована. В прошлом - практически здоровый человек. Ничем серьезным не болела, до последнего времени была активна и бодра. Объективно: состояние средней тяжести, бледна, акроцианоз, пульсация шейных сосудов. Пульс 39 в 1 минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 170/80 мм рт ст. Границы относительной сердечной тупости умеренно расширены влево, тоны сердца приглушены. В легких дыхание жесткое, печень на 2 см выступет из-под реберной дуги, чувствительная при пальпации. Отеки нижней трети голеней. экг:полная AV-блокада Диагноз: полная АВ-блокада, СН по большому кругу ЭХО, повторное ЭКГ5 Постоянная КЭС. Задача 23 Больная В.П., 33-летнего возраста, работает в библиотеке. Жалобы: на слабость, одышку при незначительной физической нагрузке, головокружение, сердцебиение, субфебрильную температуру. Анамнез заболевания: В 20-летнем возрасте перенесла ревматизм с формированием комбинированного аортального порока сердца с преобладанием стеноза. В течение последующих десяти лет наблюдалась у ревматолога и регулярно проходила профилактику ревматизма. В последние три года состояние сохранялось относительно удовлетворительное, больная отмечала плохую переносимость физических нагрузок, жалобы на головокружение, сердцебиение, боли в левой половине грудной клетки. После экстракции зуба, произведенной три недели назад, стала отмечать субфебрильную температуру и познабливание, дважды наблюдала подъем температуры до 38,5С с ознобом, в связи с чем принимала аспирин. Постепенно наросла слабость, усилилось сердцебиение при небольшой физической нагрузке. Накануне больная отметила кратковременный эпизод потери сознания в связи с чем была госпитализирована . Объективно: При осмотре больная пониженного питания, кожа и слизистые бледные, на переднебоковой поверхности грудной клетки и шеи определяется петехиальная сыпь. PS-110 в1 мин., ритмичный, АД=130/50 мм Hg. Тоны сердца: Ггон приглушен, II тон ослаблен на аорте. Справа во втором межреберье выслушивается систолический шум с проведением на сосуды шеи, по левому краю грудины в III-IV-ом межреберье слышен нежный диастолический шум. ЧДД-20 в 1 мин., дыхание жестковатое, в нижних отделах легких определяются мелкопузырчатые влажные хрипы. Живот мягкий безболезненный, печень у края реберной дуги по lin. Media clav., пальпируется нижний полюс селезенки. Периферических отеков нет. Лабораторные данные: Анализ крови: Эритроциты 2,9*1012л, НЬ 100 г/л, Цв.пок. 0,89, Лейкоциты 11,8*10^ П 12%, Н 87%, L 31%, М 16%, Тг 140*10^, соэ 46 мм в час Общий белок 78 г/л, Альбумины 35%, Глобулины 57%, а1 5,0%, а2 0,1, Р 15,4, Y 26,6 Анализ мочи: цвет соломенно-желтый, реакция кислая, удельный вес 1026, белок 0,231 г/л сахар нет, эритроциты 5-7 в п/зр., лейкоциты 1-3 в п/зр., цилиндры 4-5 в п/зр.,эпителий 1-4 в п/зр. Диагноз: Вторичный подострый инфекционный эндокардит аортального клапана. Комбинированный аортальный порок ревматической этиологии. Возможно присоединение гломерулонефрита. Обследование: 1. Посев крови 3-5 проб с интервалом 4-6 часов 2. Рентгенограмма. 3. ЭКГ 4. Эхокардиография. Лечение: 1.Постельный режим. 2. Диета 10 3. Сразу после взятия посева ? эмпирическая антибактериальная терапия. Ампициллин 8-12 г в/в или в/м через 6 ч и гентамицин по 80 мг 3 раза в/м 7 дней. или цефотаксим 1 г в/в каждые 6 часов, либо цефтриаксон 2 г в/в или в/м однократно. Задача 24 Больная П-ва Г.И., 22 лет, студентка, жалуется на слабость, повышение температуры тела до 37,2-37,6њ С, постоянные ноющие боли в прекардиальной области, одышку при повседневных физических нагрузках, периодически возникающие ощущения "перебоев" в работе сердца, сопровождающиеся головокружением. Считает себя больной в течение двух недель, когда после переохлаждения появилась небольшая слабость, боли в горле, насморк, сухой кашель, субфебрильная лихорадка. Симптомы заболевания были выражены умеренно, поэтому к врачу не обращалась, продолжала посещать занятия в институте, лечилась "домашними" средствами. Через несколько дней самочувствие улучшилось, однако вчера появились жалобы, послужившие поводом для вызова врача неотложной помощи. Ранее ничем, кроме редких острых респираторных вирусных инфекций не болела, физические нагрузки переносила хорошо. Родители здоровы. Объективно: состояние средней тяжести, небольшой цианоз губ. Пульс аритмичный 68 в минуту. АД - 100/70 мм рт. ст. Границы сердца расширены влево - на 1 см кнаружи от 1. mediaclavicularis sin. Тоны сердца глухие, выслушивается III тон (ритм галопа), определяется мягкий дующий систолический шум на верхушке сердца и шум трения перикарда в области абсолютной сердечной тупости. Частота дыханий - 22 в минуту. Перкуторно над всей поверхностью легких определяется ясный легочный звук. Дыхание везикулярное, в нижних отделах легких выслушиваются единичные мелкопузырчатые влажные хрипы. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Отеков нет. Зарегистрирована ЭКГ. AV – блокада, Мебиц 2. Диагноз: Инфекционный миокардит, перикардит Лечение: 1. Госпитализация 2 . Постельный режим 3. Диета 10. 4. Вольтарен 50 мг 3 раза или бруфен 800 мг 3 раза 5. Витамины В6 и В12, рибоксин. АВ2 Мобитц 2. 2:1 Задача 25 Больной К. 52 лет, инженер-нефтяник, доставлен с работы после короткого эпизода потери сознания; Жалобы на сильное сердцебиение, одышку, ощущение сжатия за грудиной при ходьбе, склонность к головокружению при быстром вставании с кровати и физических усилиях. Анамнез заболевания: загрудинный дискомфорт - сжатие, давление, возникающий при быстрой ходьбе, впервые появились 2 года назад во время длительной командировки в Алжире. К врачам не обращался, но по совету друзей приобрел таблетки нитроглицерина. Пробовал принять лекарство, если отдых быстро не приносил облегчения. Однако, от нитроглицерина часто становилось еще хуже, появлялась слабость, холодный пот и пришлось от него отказаться. После возвращения загрудинный дискомфорт не беспокоил (ездил на автомашине), но при физической работе на даче чувствовал одышку, которую объяснил "растренированностью". Через месяц одышка усилилась, появился кашель, особенно по ночам. По утрам при вставании немного кружилась голова, но это неприятное ощущение быстро проходило. Сегодня на работе после трудного и быстрого подъема на IV этаж (не работал лифт) появилось очень сильное сердцебиение и больной потерял сознание, но быстро пришел в себя. Госпитализирован экстренно на специализированной кардиологической машине скорой помощи. Анамнез жизни: в детстве развивался нормально, хорошо учился, занимался велоспортом. Считал себя здоровым и полной неожиданностью было освобождение от армейского призыва из-за "шума в сердце". Ни в институте, ни при последующих редких врачебных осмотрах о болезни сердца никто не говорил. Работал в НИИ, 4 года провел в Алжире, где нагрузка была большой. Курил много. Алкоголь употреблял умеренно. Наследственность не отягощена. Бытовые условия хорошие. Женат. Жена и 20-летний сын здоровы. Объективно: состояние средней тяжести, лежит с высоко приподнятым изголовьем. Отеков нет, легкий цианоз губ. АД - 110/70 мм рт ст, пульс - 96/70 мерцательная аритмия. Патологической пульсации шейных сосудов нет. При осмотре области сердца виден приподнимающий верхушечный толчок в VI межреберье на 2 см левее от срединноключичной линии. При пальпации четкое систолическое дрожание и во II межреберье справа, которое более четко ощущается при наклоне больного вперед. Перкуторно границы относительной сердечной тупости справа в пределах нормы, слева во II межреберье по левой парастернальной линии, в III - на 2 см левее, в IV на 3 см, в V -среднноключичная линия, в VI - на 2 см кнаружи от среднноключичной линии. При аускультации: ослабление I и II тонов сердца, интенсивный скребущий, близкий к "гулу" систолический шум изгнания с максимумом в III-IV межреберьях. Шум проводится к верхушке сердца, вверх во II межреберье справа и на сосуды шеи. Грудная клетка правильной формы, отставания при дыхании нет. Над легкими перкутороный звук ясный, легочный. Число дыханий 20 в минуту. Дыхание жесткое, в нижних отделах с обеих сторон небольшое количество мелких влажных хрипов. Границы печени: относительная печеночная тупость в V межреберье, абсолютнная в VI межреберье, край печени не прощупывается. Селезенка с IX по XI ребро. Живот мягкий, безболезненный. Лабораторные данные: Анализ крови: НЬ-142 г/л, Эр.-4,9*1012, Лейк.-6,4*109 Э-1, П-3, С-64, Л-32, СОЭ-10 мм/ч Анализ мочи: соломенно-желтая, прозрачная, удельный вес -1024, эритроцитов - нет, лейкоциты-0-3 в п. зр., соли - ураты в небольшом количестве. Диагноз: Аортальный стеноз. (Врожденный в 2% случаев, часто надклапанный) Исследования:- ЭКГ, ЭХОс цветным доплеровским сканированием. -коронарография -липидограмма - РГ гр. Кл. Лечение: хирургическое |