Гос по терапии. 1. Хроническая надпочечниковая недостаточность
 Скачать 391.5 Kb.
|
|
Задача 42 Больная . А., 42 лет, бухгалтер по профессии, госпитализирована в пульмонологическое отделение в связи с жалобами на прогрессирующую одышку с затруднением вдоха, сухой кашель, возникающий при глубоком вдохе, боли ноющего характера под углами лопаток, усиливающиеся при глубоком дыхании, общую слабость, утомляемость, субфебрильную температуру. Больна в течение 8 месяцев, когда появился сухой кашель, субфебрильная температура, слабость. Состояние было расценено как ОРЗ, назначены аспирин, супрастин, глюконат кальция. Самочувствие больной продолжало ухудшаться. Появилась и стала постепенно нарастать одышка. Больная жаловалась на невозможность глубокого вдоха. Затем присоединились ноющие боли под углами лопаток при глубоком вдохе. Участковым терапевтом при аускультации были выявлены крепитирующие хрипы, на основании чего заподозрили пневмонию и начали терапию ампициллином в дозе 2 г / сутки. Несмотря на проводимую антибактериальную терапию, стабилизировать состояние не удалось. Сохранялась слабость, потливость, сухой кашель, больная похудела на 5 кг за полгода. Неуклонно прогрессировала одышка. Были выполнены рентгенограммы легких и больную направили в противотуберкулезный диспансер, где данных за туберкулез получено не было. Для обследования и подбора терапии была направлена на госпитализацию в пульмонологическое отделение. Объективно: Состояние относительно удовлетворительное. Больная пониженного питания. Кожа и видимые слизистые обычного цвета, чистые. PS - 96 в 1 минуту, ритмичный. АД 130/80 мм рт. столба. Границы относительной и абсолютной сердечной тупости в пределах нормы. Тоны сердца приглушены, шумы не выслушиваются. ЧД - 24 в 1 минуту. Симптомы Штернберга и Поттенджера отрицательны с двух сторон. Голосовое дрожание не изменено, симметрично. Перкуторный тон ясный, легочный. Дыхание везикулярное, ослабленное. Сзади с 2-х сторон выслушиваются крепетирующие хрипы по типу ?треска целлофана? до уровня нижней 1/3 лопаток. Язык влажный, розовый. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги по 1. Medioclavicularis dextra. Симптомы раздражения брюшины отрицательны. Поколачивание по пояснице безболезненно с 2-х сторон. Данные дополнительных обследований: Анализ крови: эритроциты- 4,2 х 10 12/ л, гемоглобин - 120 г/л, лейкоциты - 6,4 х 10 9 /л,э-1,б-0,п-3,с-58,л-35,м-З.СОЭ-26мм/час. На рентгенограммах грудной клетки в 2-х проекциях определяется распростаненное усиление легочного рисунка за счет интерстициального компонента в виде нечетких контуров сосудов, перибронхиально - периваскулярных изменений и мелкой ячеистости. В субплевральных отделах обоих легких видны фокусы понижения прозрачности легочной ткани по типу ?матового стекла?. Наибольшая выраженность изменений прослеживается в средне-нижних зонах обоих легких. Корни легких не расширены, структурны. Диафрагма высоко расположена (задние отделы IX ребра), имеет четкие, ровные контуры. Сердечная тень широко лежит на диафрагме с низкими дугами. ФВД: ЖЕЛ - 68 % должной величины, ОФВ i - 80 % должной величины, тест Тиффно - 75 %. Диагноз: идиопатический фиброзирующий альвеолит. Лечение: Общая тактика •• Специфического лечения идиопатический фиброзирующий альвеолит нет •• Противовоспалительная, антифиброзная, антиоксидантная и симптоматическая терапию • Режим зависит от состояния больного • Лекарственное лечение. Основа лечения — ГК и/или цитостатики как минимум в течение 6 мес. Обязателен тщательный контроль возможного развития побочных эффектов терапии •• На ранних стадиях — ацетилцистеин внутрь (600 мг 3 р/сут в течение 3 мес и более) •• ГК (например, преднизолон) ••• При дефиците массы тела в дозе 0,5 мг на 1 кг массы тела в сутки в течение 4 нед ••• При нормальной массе тела 0,25 мг на 1 кг массы тела в сутки в течение 8 нед ••• Затем дозу снижают до 0,125 мг/кг/сут или 0,25 мг/кг через день •• При дефиците массы тела ГК сочетают с азатиоприном в дозе 2–3 мг на 1 кг массы тела в сутки или с циклофосфамидом в дозе 2 мг на 1 кг массы тела в сутки. Максимальная доза для обоих препаратов составляет 150 мг/сут, начальная — 25–50 мг/сут. Дозу повышают на 25 мг каждые 1–2 нед до достижения максимальной дозы •• Антифиброзная терапия (пеницилламин) •• Бронходилататоры (b2-адреномиметики, холиноблокаторы или их сочетание в ингаляциях, аминофиллин в/в или пролонгированные формы теофиллина внутрь) целесообразны только при инструментально доказанной бронхиальной обструкции (не относят к специфическим признаком идиопатического фиброзирующего альвеолита) • Оксигенотерапия показана при paО2 менее 50–55 мм рт.ст • Хирургическое лечение — трансплантация лёгких. Задача 43 Мужчина, 25 лет, студент. Обратился к врачу с жалобами на нарастающую слабость, периодические подъемы температуры до 39-40њС, сопровождающиеся ознобами, головными болями, неопределенными болями в животе, неоднократной рвотой содержимым желудка. Беспокоит также чувство "саднения" в горле, приступообразный кашель с отделением небольшого количества слизисто-гнойной мокроты. Анамнез заболевания: Заболел остро 5 дней назад. Одновременно в группе заболели еще 2 человека. Возникла слабость, боли в мышцах, озноб, температура тела-39,8њС, была неоднократная рвота. Появился сухой упорный кашель, позднее с отделением малого количества слизисто-гнойной мокроты. Самостоятельно принимал парацетамол, бронхолитин, однако слабость нарастала, сохранялись подъемы температура тела до 40њС, в связи с чем обратился к врачу. Объективно: Кожные покровы бледные, суховаты. В зеве разлитая гиперемия. Определяются увеличенные шейные лимфоузлы. Температура тела- 38,5њС. АД-100/70 мм.рт.ст. PS-96 в мин, в ритмичный, не напряжен .ЧД-18 мин. При перкуссии в нижних отделах справа определяется притупление. Дыхание ослаблено в нижних отделах правого легкого, там же выслушиваются единичные влажные хрипы. Язык сухой, у корня белый налет. Живот мягкий, чувствительный во всех отделах. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Поколачивание по пояснице безболезненно с обеих сторон. Отеков нет. Данные дополнительного обследования: Анализ крови, эритроциты-4,0 10 %, гемоглобин-120 г/л, лейкоциты-11 х 1 О^л, э-1, б-1, п-7, с-63, л-39, м-9 СОЭ-20 мм/ч Рентгенограмма легких: В нижней доле правого легкого негомогенная, без четких границ инфильтрация Диагноз: Внебольничная пневмония в нижней доле правого легкого, легкое течение. Вероятен микоплазменный генез пневмонии, учитывая молодой возраст пациента, начало с фарингита, тенденции к гипотонии, увеличение лимфоузлов, неоднородная инфильтрация в правом легком, незначительный лейкоцитоз. Лечение: 1. Макропен по 0,3 3 раза в день или рокситромицин 150 мг 2 раза. При неэффективности: таваник или спарфло. 2. Отхаркивающие. Задача 44 Мужчина, 60 лет, пенсионер Жалобы: Одышка с затрудненным выдохом в покое, усиливающаяся при минимальной физической нагрузке, приступообразный кашель со скудной слизистой мокротой, резкое похудание (за полгода на 10 кг), отеки стоп, голеней, бедер. Анамнез заболевания: В детстве часто простудные заболевания(2-3 раза в год), сопровождающиеся кашлем. Дважды - затяжные пневмонии. С 22 лет беспокоит постоянный кашель, возникла необходимость по утрам откашливать мокроту. Обострение заболевания с усилением кашля, отделением гнойной мокроты 2-3 раза в год. С 45 лет появилась преходящая одышка. С 50 лет одышка стала постоянной, вначале при небольшой физической нагрузке, а последний год в покое. Запоследние полгода резко похудел, появились отеки ног. В настоящее время в течение месяца наросла одышка, увеличились отеки. Из анамнеза жизни известно, что больной курит с 15 лет, в прошлом злоупотреблял алкоголем, работа была связана с профессиональными вредностями (строитель). Объективно: Кожные покровы суховаты, диффузный цианоз. Подкожная жировая клетчатка истощена, отеки стоп, голеней, бедер, ягодиц. Периферические лимфоузлы не увеличены. АД - 110/70 мм рт ст. PS - 90 в мин, 4 экстрасистолы в мин. Тоны сердца глухие, акцент II тона на легочной артерии. ЧД - 26 в мин. Перкуторно над всеми отделами легких коробочный звук В легких жесткое с удлиненным выдохом дыхание, множество сухих хрипов. Язык влажный, обложен. Живот мягкий, чувствительный в правом подреберье. Печень выступает из-под края реберной дуги на 5 см, край печени плотный, ровный, болезненный. Селезенка и лимфатические узлы не увеличена. Данные дополнительных исследований; Клинический анализ крови: эритроциты-5,5 Ю^л, гемоглобин-190 г/л лейкоциты 8х1 О^л 6-1, п-5, с-60, л-35, м-9, СОЭ-2мм/ч Цитологический анализ мокроты: признаки умеренного нейтрофильного воспаления Рентгенограммы легких: Диффузное усиление легочного рисунка, признаки эмфиземы.ЭКГ: Отклонение электрической оси вправо, высокие Р в II, III, aVF, Vi-з. Увеличение амплитуды R в III, aVF, Vi-2. Спирография: ОФВг55%, после ингаляции с сальбутамолом ОФВ]-57% Газы крови: рСОз-35 мм рт ст рОз-60 мм рт ст Диагноз: ХОБЛ (средняя степень), хронический обструктивный бронхит; эмфизема легких. ДН 3ст, хроническое легочное сердце декомпенсированное. Лечение: прекращение курения, м-холинолитики постоянно, бета-агонисты по потребности затем постоянно, метиксантины, спейсеры небулайзеры, ГКС инг при неэффективности. Задача 45 Женщина, 45 лет, бухгалтер. Жалобы: Приступы удушья с затрудненным выдохом неоднократно в течение дня и2-3 раза ночью, нестойкий, кратковременный эффект после ингаляций беротека. Постоянная заложенность носа. Неинтенсивные "голодные" боли в верхних отделах живота, проходят после еды, изжога. Анамнез заболевания: С детства постоянная заложенность носа, чихание. Наблюдалась у ЛОР-врача по поводу полипов носа. Трижды- полипотомии. С 14 лет впервые появились приступы удушья в весенне-летний период. Кожные тесты с пыльцевыми аллергенами деревьев положительны (+++). В возрасте 20 лет по поводу ОРВИ приняла таблетку парацетамола, после чего в течение 1 часа развился затяжной приступ удушья, потребовавший экстренной госпитализации. Тогда же впервые были назначены таблетированные глюкокортикоиды. В дальнейшем приступы удушья возникали при уборке квартиры, на резкие запахи, на физическую нагрузку, а также при попытке отмены глюкокортикоидов. 2-3 раза в год - экстренные госпитализации в связи с обострением заболевания. Настоящее ухудшение в течение последних 7 дней без четкой связи с чем-либо увеличилось число приступов удушья, уменьшился эффект от бронхолитиков. В анамнезе 5 лет назад выявлена язва 12-перстной кишки. Из анамнеза жизни: в прошлом были профессиональные вредности (работа на химическом заводе), у матери был аллергический ринит. Объективно: Кожа обычного цвета, суховата. Лунообразное лицо, подкожная жировая клетчатка избыточно развита на спине и животе. АД-160/100 мм рт ст PS?70 в мин, ритмичный. Тоны сердца приглушены, акцента II тона нет. ЧД-24 в мин. Над легкими перкуторный тон с коробочным оттенком. В легких жесткое с удлиненным выдохом дыхание, множество свистящих и жужжащих хрипов. Язык влажный, без налетов. Живот мягкий, болезненный в эпигастрии, где определяется положительный симптом Менделя. Данные дополнительных исследований Клинический анализ крови эритроциты-4,5 10%, гемоглобин-1 бОг/л, лейк-5,0 10%,3-11, 6-1, п-3, с-50, л-28, м-6, СОЭ-2мм/ч Цитологический анализ мокроты: эозинофилия (15 %) Диагноз: Бронхиальная астма смешанного генеза: неаллергическая, гормонозависимая, аспириновая (полная астматическая триада)), аллергическая (бытовая, пыльцевая сенсибилизация), тяжелое течение, обострение. Стероидная язва 12-перстной кишки, вторичная (стероидная) АГ, ятрогенный Кушинг. Лечение: париет 20 мг по 1 т/д, маалокс, ГКС перорально, адреномиметики, холинолитики, муколитики, антилейкотриены (аколат). Задача 46 Девушка, 17 лет, студентка Жалобы: Приступы удушья (затруднен выдох) при выходе из дома в сухую, ветреную погоду, выделения из носа, зуд глаз, на высоте симптомов - чувство разбитости. подъем температуры тела до 37,5-37,7њС. Анамнез заболевания: С 5 - 6 летнего возраста в весенне-летний период беспокоят слизистые выделения из носа, чихание, слезотечение, зуд глаз. К врачу не обращалась и не обследовалась. Периодически принимала кетотифен с хорошим эффектом. Прошлой весной впервые появились приступы затрудненного дыхания на улице при хорошей погоде, к врачам не обращалась, приступы не были тяжелыми, проходили быстро дома, на работе. Настоящее ухудшение с начала мая. Вновь появились приступы удушья, слезотечение, выделения из носа, заложенность носа, периодически подъемы температуры до субфебрильных цифр. Принимает зиртек, однако эффект нестойкий. Из анамнеза жизни известно, что в детстве был экссудативный диатез. Мать страдает атопическим дерматитом. Объективно: кожные покровы обычного цвета. Подкожная жировая клетчатка удовлетворительного развития. АД-120/80 мм рт ст, PS-80 в мин, дыхательная аритмия. Тоны сердца ясные, чистые. ЧД-18 в мин, Над легкими ясный легочный перкуторный тон. В легких жесткое дыхание, единичные сухие свистящие хрипы. Язык влажный, без налетов. Живот мягкий, безболезненный. Данные дополнительных исследований: АН. крови: эритроциты-4,5 10 /л, гемоглобин-140г/л, лейкоциты-5,0 Ю^л, э-11, 6-2, п-3, с-48, л-29, м-7., СОЭ-Змм/ч Цитологический анализ мокроты: эозинофилия (12 %) Спирография: OOBi-85%, после ингаляции сальбутамола OOBi-105% Диагноз: аллергическая атопическая бр.астма. Лечение: элиминация аллергена, адреномиметики, холинолитики, муколитики, метилксантины, кромогликат, антигистамины. Задача 47 Больной М., 68 лет, внезапно почувствовал резкую слабость, головокружение, чувство дурноты, угрозу потери сознания. За неделю до вышеописанного эпизода испытывал дискомфорт в эпигастральной области после еды, через 1,5-2 часа, изжогу, дважды замечал "черный" стул, но за медицинской помощью не обратился. В анамнезе: гипертоническая болезнь, ИБС, перенесенный 5 лет назад инфаркт миокарда. Наблюдался у кардиолога. Последняя ЭКГ недельной давности без признаков ухудшения коронарного кровообращения. При осмотре врачом бригады неотложной помощи: Состояние больного тяжелое, резко бледен .покрыт холодным потом. Пульс ? 120 в мин., ритмичный, слабого наполнения. АД = 90/50. Тоны сердца приглушены, грубый систолический шум во II межреберье справа у грудины. В эпигастральной области над пупком выслушивается самостоятельный, интенсивный систолический шум. Язык сухой. Живот мягкий, чувствительный в области правого подреберья. Положителен симптом Менделя. На срочно снятой ЭКГ свежих очаговых изменений не обнаружено. Диагноз: ЖК-кровотечение. Лечение: этамзилат, викасол, аминокапронка, холод. Задача 48 Больному 35 лет. Работает шофером-дальнобойщиком. Питается нерегулярно, всухомятку. Много курит. Злоупотребляет алкоголем. Страдает много лет хроническим гастритом с пониженной секреторной активностью. 5 лет назад перенес сальмонелез, из-за очередного рейса лечение полностью не провел, амбулаторно не наблюдался, хотя симптомы кишечной дисфункции продолжали периодически беспокоить. Отмечал неоформленный, мазеобразный стул до 3-4 раз в сутки, вздутие живота, урчание в левом гипогастрии. Временами стул становился водянистым, обильным, зловонным, пенистым. Постепенно самочувствие ухудшалось, появились слабость, снизилась трудоспособность, стал раздражительным, похудел на 10 кг, беспокоили кровоточивость десен, жжение языка, судороги мелких мышц, отеки на ногах. Вынужден был обратиться к врачу. При осмотре: Бледен, пониженного питания, сухая кожа. Голени и стопы отечны. Пульс ? 106 в минуту, ритмичный. АД = 105/65. Со стороны сердца и легких без существенных отклонений от нормы. Язык суховат, обложен белым налетом, кончик ярко красный. Живот вздут, определяется урчание в области слепой и сигмовидной кишек, болезненность при пальпации околопупочной области. Осмотрен стул ? он жидкий, пенистый, с непереваренными кусочками пищи, без слизи и крови. Диагноз: Синдром раздраженного кишечника является диагнозом исключения. Лечение: диета, коррекция дисбактериоза, Высока эффективность трициклических антидепрессантов (ТЦА) и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) - они ведут к снижению болей в животе и диареи. Задача 49 Больной С., 52 лет, слесарь. Жалуется на общую слабость, снижение аппетита, ноющие боли в правом подреберье. Эти проявления беспокоят последние 3-4 месяца. 2-3 недели назад появилось вздутие живота, неустойчивый стул, несколько раз была рвота с примесью крови, после чего наросла слабость. В анамнезе ? редкие респираторно-вирусные инфекции. Болезней желудочно-кишечного тракта не было. К врачу обратился впервые. При осмотре: бледен, желтушность склер, состояние питания пониженное, кода сухая, несколько "сосудистых звездочек" на коже лица и верхней части грудной клетки, оволосение на лобке женского типа, на передней поверхности грудной клетки, в подмышечных областях оволосение скудное, гиперемия ладоней, двухсторонняя контракта Дюпюитрена. Язык сухой, малинового цвета, сосочки сглажены. Живот увеличен в размере. Перкуторно определяется асцит, из-за которого пальпация печени затруднена. Перкуторно ? увеличение селезенки. Данные лабораторных исследований: Анализ крови: эритроциты - 2 х Ю^/л, гемоглобин - 80 г/л, цветовой показатель - 1,2, ретикулоциты - 0,1%, тромбоциты - 10 х Ю^л, лейкоциты - 3,2 х 109/л, эозинофилы - 3%, сегметоядерные - 35%, встерчаются полисегментированные нейтрофилы: моноциты - 10%, лимфоциты - 52%, СОЭ - 50 мм/час. Тельца Жолли, кольца Кэбо, встречаются макроциты. Копрограммы: кал неоформленный, глинистого цвета, реакция Грегерсона (++), повышено содержание нейтрального жира. Диагноз: хронический гепатит, цирроз печени. Лечение: плазмаферез, диета 5 стол, гепатопротекторы вне обострения (эссенциале, гептрал), соматостатин до 250 мкг/ч, 1% нитроглицерина в р-ре рингера, аш2-блокеры гистамина, верошпирон для лечения асцита 100 мг/сут с повышением до 400мг/сут, при неэфф – фуросемид, если не помогает – парацентез с введением альбумина. |