Гос по терапии. 1. Хроническая надпочечниковая недостаточность
 Скачать 391.5 Kb.
|
|
Задача 26 Больная 32 лет жалуется на одышку и боли за грудиной при физической нагрузке и эмоциональном волнении, а также приступы головокружения и кратковременной потери сознания, возникающие без видимой причины. Названные симптомы нарастают на протяжении 5 лет. Раньше болела редко, перенесла детские инфекции, часто болела ангинами вплоть до тонзиллэктомии в 15-летнем возрасте. В возрасте 20 лет выносила беременность и родила здорового ребенка. Отец больной и дядя умерли внезапно в связи с "сердечным приступом" в молодом возрасте. При физикальном обследовании обнаруживается грубый систолический шум во втором межреберье справа от грудины и в точке Боткина. Пульс и АД нормальные. Нет и каких-либо других объективных особенностей. Эхокардиография; Конечнодиастолический размер ЛЖ - 42 мм Передне-задний размер лев. предсердия - 44 мм Толщина задней стенки ЛЖ - 10 мм Толщина межжелудочковой перегородки - 27 мм Фракция выброса ЛЖ (по Simpson) - 68 % Межжелудочковая перегородка гипокинетична. Клапаны: Аортальный - створки не изменены, в выходном тракте ЛЖ градиент давления - 49 мм рт ст., регургитации не определяется. Митральный - створки не изменены, регистрируется передне-систолическое движение передней створки, лоцируется митральная регургитация 1 степени. ЭКГ имеет следующий вид: Диагноз: Гипертрофическая кардиомиопатия (асимметричная, обструктивная). На основании жалоб, наследственного анамнеза, гипертрофии МЖП, наличие переднесистолического движения передней створки митрального калапана. Лечение: в-блокаторы(пиндолол, атенолол, метапролол) и блокаторы кальциевых каналов(амлодипин, верапамил) в максимально переносимых дозах, в сочетании с ингибиторами АПФ (энап). Задача 27 Больной 59 лет поступил с жалобами на сильную одышку в покое, сердцебиение, слабость, потерю аппетита. Ухудшение самочувствия, снижение работоспособности, утомляемость в течение последних 2 месяцев. Эти явления объяснял увеличением рабочей нагрузки в предыдущее время и к врачам не обращался. Неделю назад заметил сердцебиение, одышку и небольшие боли в левой прекардиальной области двоякого характера: длительная давящая боль, которая отдавала вверх в область плеча и шеи и более острую, но быстро исчезающую боль при глубоком дыхании и кашле. За последние 3 дня боли почти прекратились, но стало трудно дышать, по утрам появились отеки на лице, которые в течение дня "перемещались" и к вечеру отекали ноги. Впервые вчера вызвал врача на дом и был госпитализирован. Анамнез жизни: с детства не имел проблем со здоровьем. Закончил ЛЭТИ, работал на заводе "Светлана", профвредностей не было. Питался дома. Выпивал умеренно. Наследственность не отягощена. Жена и 2-е взрослых дочерей здоровы. Объективно: Состояние средней тяжести. В сознании. Нормостеник. несколько пониженного питания, кожные покровы и слизистые бледноваты, влажные, лицо одутловатое, пастозность стоп. Над ключицей слева увеличенный лимфатический узел, величиной с лесной орех, малоподвижный, но с кожей не спаянный. Пульс 82 в минуту, слабого наполнения, аритмичный, частота сокращений сердца 110 в минуту, момент выпадения пульса отчетливо совпадает с вдохом (патогномонично для перикардита) - парадоксальный пульс, АД - от 100/60 мм рт ст, до 85/60 мм рт ст. При осмотре области сердца патологических изменений нет. При перкуссии - увеличение сердца вправо до окологрудинной линии, влево во II межреберье - 2 см от , в III - 3 см, в V - на 4 см кнаружи от левой срединноключичной линии. Верхушечный толчок ослаблен и прощупывается в V межреберьи на 3 см кнутри от сердечной тупости. Тоны сердца глухие. Шумы не выслушиваются (выпотной перикардит).Число дыханий 24 в 1 мин. Грудная клетка правильной формы, равномерно участвует в акте дыхания. Перкуторный звук легочный, дыхание везикулярное.Верхняя граница относительной печеночной тупости в V м/р, край печени выступает на 2 см из-под реберной дуги, чувствительный при пальпации. Другие органы брюшной полости не прощупываются. Лабораторные данные: Анализ крови: Нв 126 г/л. Эр 3,5*1012, Лейкоциты 9,2*109, П 6, С 68, Лимф 19, Мои 5, СОЭ 42 мм в час. Анализ мочи: прозрачная, желтая, удельный вес-1021, белок - следы, осадок: лейкоциты- 0 - 2 в п. зр., кристаллы триппельфосфата. Диагноз: выпотной перикардит. Лечение: пункция, исследование пунктата, ГКС + НПВС. Если флора а/б шсд или узкого спектра после посева. Задача 28 Больная Б-а Т.И. 56 лет, пенсионерка, жалуется на частые головные боли, отечность век, кистей рук по утрам, обычно после приема соленой пищи, частые гипертонические кризы. Впервые повышение АД зарегистрировано в 40-летнем возрасте. АД тогда колебалось от 150/90 до 160/100 мм рт ст. Лечилась клофелином с хорошим эффектом, АД снижалось до 130/80 мм рт ст. Однако лекарства принимала нерегулярно. В последние 5-6 лет самочувствие ухудшилось, АД повысилось до 180/105 мм рт ст., часто появляются гипертонические кризы, при этом отмечается внезапное повышение АД до 230/120 мм рт ст., сопровождающееся головной болью, тошнотой, головокружением, сонливостью, отечностью лица, Возникновение кризов часто связано с резкой переменой погоды или употреблением соленой пищи. Гипертонические кризы обычно купируются введением лазикса и сернокислой магнезии, однако после купирования криза наблюдается выраженная слабость, сердцебиение и перебои в работе сердца, а также ощущение "ползания мурашек", онемения в руках и ногах. Постоянно принимает коринфар ретард с неполным эфектом - АД колеблется от 160/100 мм рт ст. до 180/105 мм рт ст. Родители болели гипертонической болезнью. Мать умерла от инсульта, отец - от инфаркта миокарда. Больная до 55 лет работала участковым терапевтом, последний год - пенсионерка. Менопауза с 50 лет. С этого времени прибавила в весе 13 кг. Объективно: состояние удовлетворительное, избыточного питания с преимущественным отложением подкожной жировой клетчатки на животе и туловище. Рост - 162 см, вес - 80 кг. Небольшая отечность век. Пульс 82 в мин., напряжен, с редкими экстрасистолами. АД на обеих руках при первом измерении 195/110 мм рт ст., при повторном измерении через 3 мин. - 190/106 мм рт ст. Граница относительной сердечной тупости в V межреберье - на 1 см кнаружи от 1. medioclavicularis sin. Прощупывается усиленный верхушечный толчок. Акцент II тона на аорте, шумов нет. Печень не увеличена. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по пояснице отрицательный. Лабораторные данные: калий плазмы 3,6 ммоль/л, натрий плазмы 140 ммоль/л, холестерин 6,5 ммоль/л, коэф. атерогенности 4,5, креатинин сыворотки крови 0,11 ммоль/л. Общий анализ мочи без изменений. Глазное дно: Артерии сужены, венулы расширены. Сосок зрительного нерва не изменен. ЭКГ имеет следующий вид: рубцовые изменения миокарда, гипетрофия левого желудочка Диагноз: Артериальная гипертензия стадия I, 3 степень, риск 3. Лечение:1. Похудание. 2. Необходимо назначение Эналаприла 10 мг 2 раза в день, сартаны при неперносимости ингАПФ, бета-блокеры, антагонисты кальция. 3. Добавить мочегонное средство Гипотиазид 0,025 каждый день. Задача 29 Больной В., 56 лет, по специальности - слесарь-сборщик, обратился к врачу медсанчасти по месту работы с жалобами на сжимающие боли за грудиной с иррадиацией в левую половину шеи, возникающие при минимальной физической нагрузке (практически не может выполнять обычную работу у станка). Боли сопровождаются появлением холодного пота, возникает чувство страха. Подобные боли, но менее интенсивные и без иррадиации в шею, появились пять дней тому назад утром при ходьбе на работу; боли проходили при остановке. По этому поводу к врачу не обращался. Сегодня утром, когда шел на работу, боли возникли повторно при медленной ходьбе на расстояние 50 метров; они были более интенсивные, и впервые появилась иррадиация в шею и левую руку. В анамнезе у больного имеется артериальная гипертензия, выявлена три года назад при профилактическом осмотре. По этому поводу не обследовался и не лечился. Мать страдала гипертонической болезнью, умерла в возрасте 68 лет от инфаркта миокарда. Объективно. Общее состояние удовлетворительное. Избыточного питания - вес 90 кг при росте 170 см. Кожные покровы и слизистые обычной окраски. Пульс ритмичный, симметричный, удовлетворительного наполнения, напряжен, число сердечных сокращений 84 в мин. АД = 170/105 мм рт.ст. Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. Тоны сердца приглушены. Акцент 2 тона на аорте. В легких - жесткое дыхание, выдох удлинен, единичные сухие хрипы (больной - курильщик с двадцатипятилетним ?стажем?). Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Периферических отеков нет. Пульсация артерий стоп ослаблена. В момент осмотра развился очередной приступ болей за грудиной. Врач срочно снял ЭКГ на высоте болей. ЭКГ: депрессия СТ, ишемия. Диагноз: Основной; ИБС. Впервые возникшая прогрессирующая стенокардия. ГБ I стадия, 2 степень, риск 2. Сопутствующий: Хронический обструктивный бронхит. Диф. диагноз: ОИМ. Лечение:1. Абсолютное показание к госпитализации. 2. Аспирин в дозе до 325 мг. 3. Гепарин 80 Ед на кг веса болюсно, затем капельно 18 ед/кг/ч, пока не прекратятся болевые приступы. 4. в-блокаторы нельзя, т.к. страдает ХОБ, нифедипин тоже, поэтому верапамил 80-360 мг/сут. Задача 30 Больного В., 52 лет, по специальности инженера-строителя, в течение года беспокоят приступы давящих загрудинных болей при быстрой ходьбе и подъеме на 3-й этаж, длящиеся 5 минут и проходящие в покое или после приема нитроглицерина. В последние 2 недели приступы участились, стали возникать при ходьбе в обычном темпе, появились приступы в покое. Обратился к терапевту в поликлинику. При съемке ЭКГ патологических изменений выявлено не было. Участковый врач рекомендовал прием длительно действующих нитратов и направил больного на холтеровское мониторирование ЭКГ. Характер жалоб у больного не изменился, а при холтеровском мониторировании ЭКГ в момент ?привычных? для больного приступов боли зафиксированы синусовая тахикардия, желудочковые экстрасистолы и депрессия сегмента ST, достигающая 2 мм в отведениях I, V4-V6. На следующий день после проведения мониторирования при повторном обращении к участковому врачу на ЭКГ у больного в покое отмечены следующие изменения: ишемия миокарда передней стенки ЛЖ Диагноз: ОКС без подъема ST. Задача 31 Больная Ш. 78 лет поступила в терапевтическую клинику 7.08.00. в связи с резкой слабостью, внезапно возникшей одышкой инспираторного характера, сопровождающейся кашлем с обильной розоватоймокротой. Из анамнеза заболевания известно, что 5.08.00 у нее во время уборки квартиры впервые в жизнипоявились сильные давящие боли за грудиной, длившиеся около 1 часа и сопровождавшиеся резкой слабостью. Боли были купированы после приема нитроглицерина и аналгетиков. Далее в течение двух дней беспокоила слабость, редкие перебои в работе сердца, небольшой озноб и субфебрильная температура. Практически все время лежала в кровати. 7.08.00. утром расширила режим и во время уборки комнаты почувствовала внезапную одышку, сопровождающуюся кашлем. Изменение положения тела не приносило облегчения, чувство нехватки воздуха нарастало, и больная вызвала врача. Врач ?Скорой помощи? ввел в/в какие-то препараты и госпитализировал больную в стационар. При поступлении: состояние больной тяжелое, положение вынужденное - сидит, фиксировав руками плечевой пояс. ЧД - 32 в мин. На расстоянии слышны влажные, ?клокочащие? хрипы. Акроцианоз. Пульс 120 в мин., ритмичный. АД = 110/70 мм рт. ст. Перкуторные границы относительной сердечной тупости в 5 мр. слева + 2 см кнаружи от 1. medioclavicularis sinistra, справа - 1. parasternalis dextra. I тон сердца над верхушкой глухой, акцент II тона над легочной артерией, выслушивается интенсивный пансистолический шум регургитации с максимумом над верхушкой, проводится в подмышечную область. В легких дыхание жесткое, множество влажных застойных хрипов, выслушиваемых до 3-го ребра с обеих сторон. Перкуторная граница относительной печеночной тупости определяется на 1 см ниже края реберной дуги по 1. medioclavicularis dex. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется. На снятой ЭКГ: Диагноз: ОИМ, отек легких. Лечение: ПИТ, постоянное мониторирование ЭКГ, снятие отека: мочегонные (лазикс), дексаметазон, в острейший период снятие болевого синдрома наркотиками (фентанил, промедол), нейролептанальгезия (фентанил 1-2 мл 0,005%, дроперидол 1-2 мл 0,25%); тромболитическая тер-я: стрептокиназа 250000 МЕ струйно, далее медленно, в сумме 1500000 МЕ, урокиназа; антикоагулянтная тер-я (гепарин 10000 ЕД однократно, далее капельно в час 1000 ЕД, далее 7 дн гепарин подкожно до 10000ЕД 2 р/д), нитраты, бета-блокеры без ВСМА, дезагреганты (аспирин 100-120 мг/сут, инг АПФ), амлодипин. Задача 32 Больная 75 лет обратилась к участковому врачу с жалобами на одышку, возникающую при незначительной физической нагрузке и в положении лежа, слабость, сердцебиение, появление отеков на стопах и голенях к вечеру.Из анамнеза известно, что в течение многих лет знает о повышении АД (до 180/110 мм рт.ст.), антигипертензивную терапию регулярно не получала, у врача не наблюдалась. Вышеописанные жалобы появились 2 месяца назад, нарастали по степени выраженности. Другие заболевания отрицает. Объективно: состояние средней тяжести, акроцианоз, одышка при перемене положения тела, при разговоре. Частота сердечных сокращений - 120 в минуту, частота пульса - 102 в минуту, пульс аритмичный, пульсовые волны разного наполнения. АД = 160/100 мм рт.ст. Границы сердца умеренно расширены влево в 4-5 межреберных промежутках. Тоны сердца аритмичные, ритм галопа (III тон), выслушивается систолический убывающий шум в'точке Боткина, на верхушке, проводящийся в подмышечную область, акцент II тона на аорте. Ортопноэ, ЧД - 26 в минуту. Перкуссия легких без особенностей. В легких дыхание везикулярное, в нижних отделах выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы (больше справа - до уровня угла лопатки). Печень выступает из-под реберной дуги по среднеключичной линии на 4 см, край ее округлый, мягкий. Умеренные отеки стоп и голеней. На рентгенограмме органов грудной клетки определяется увеличение тени сердца влево, признаки венозного застоя, интерстициального отека (более выраженные справа), небольшое количество жидкости в синусах. ЭКГ имеет следующий вид: мерцательная аритмия. Диагноз: ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Мерцательная аритмия, постоянная форма, тахисистолический вариант. Сердечная недостаточность 2а или 2в ( 4 ф.к по NYHA). Артериальная гипертензия 3 степени, риск 4. Лечение:1. Госпитализация. У пожилых пациентов нормализация ритма не рекомендуется. 2. Диета 10. 3. Поляризующий раствор, в конце лазикс 4 мл, рибоксин 10 мл. 4. Эналаприл, начиная с 5 мг 2 раза в день. 5. Дигоксин 0,0025 1 раз в день 6. аспирин 0,075 г в день. 7. При неэффективности дигокса, верапамил или блокаторы в небольших дозах. 8. Предуктал по 20 мг 3 раза в день. Задача 33 Пациентка 27 лет, ранее считавшая себя практически здоровой обратилась на прием к врачу в связи с появившейся одышкой при выполнении значительной, а потом обычной физической нагрузки. Объективно: Состояние относительно удовлетворительное. Кожа чистая, цианоза, одышки в покое нет. Пульс 68 ударов в минуту. 2 экстрасистолы за 1 минуту счета. Тоны сердца сохранены I > II на верхушке, выслушивается систолический шум во втором межреберье слева (точка 2 ЛС), а также отмечается фиксированное расщепление II тона, не связанное с дыханием. Границы абсолютной и относительной сердечной тупости в пределах нормы. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги по 1. mediaclavicularis dextra. Периферических отеков нет. На ЭКГ: блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса. Диагноз: Дефект межпредсердной перегородки на основании широкого , фиксированного расщепления 2 тона, не связанного с дыханием, систолического шума во 2 м/р слева. Лечение: операция по закрытию дефекта МПП. Задача 34 Больной Н-ев И. К., 45 лет, инженер. Жалобы на выраженную слабость, нарастающую адинамию, тошноту, рвоту, понос, судороги, сухость во рту, боли ноющего характера по всему животу. Анамнез заболевания: Много лет болел туберкулезом легких, снят с учета 2 года назад. В течение последнего года состояние больного ухудшилось: появились повышенная утомляемость, прогрессирующая слабость, исчез аппетит, стал худеть, периодически беспокоили головные боли, тошнота, диарея. Родственники обратили внимание на потемнение кожных покровов у больного. Участковый врач фиксировал понижение артериального давления. Значительное ухудшение самочувствия после трех дней высокой температуры, головной боли, кашля, насморка, когда к этим явлениям присоединились тошнота, рвота, боль в животе, появились судороги, что и послужило поводом для госпитализации в стационар. Объективно: больной пониженного питания, состояние тяжелое, сознание спутанное. Кожные покровы серовато-коричневого цвета, цианоз губ. Петехии на коже живота. Редкие волосы в подмышечных впадинах. Язык сухой, красный, посередине обложен толстым, фрагментизированным желтоватым налетом. Болезненность при пальпации в области правого реберно-позвоночного угла. Пальпируются слегка увеличенные, болезненные лимфоузлы - шейные, подмышечные, паховые. PS-98 уд в минуту, ритмичный, слабого наполнения. АД 85/50 мм рт ст. Тоны сердца глухие. Дыхание жесткое. Живот умеренно болезненный в эпигастральной области Лабораторные данные: Гематокрит 0,6 , сахар крови - 3,6 ммоль/л, Калий сыворотки крови - 6,3 ммоль/л. натрий сыворотки крови - 100 ммоль/л. Уровень кортизола в крови 40 нмоль/л. Диагноз: острая надпочечниковая недостаточность (вследствие ТВС надпочечников) Обследование: консультация фтизиатра, клиника (лейкоцитоз, эозинофилия)и биохимия крови (ниперкалиемия, гипогликемия, повышен креатинин и мочевина). Лечение: гидрокортизон 100 мг в/в струйно через каждые 6 ч = 400 мг в сутки, если в теч 1 суток сост лучше и стабильное – гидрокортизон уменьшают в 2 раза каждый день, 2 день 50 мг через кажд 6 ч, 3- 25 мг через кажд 8 ч, 4-5 д 10 мг в/в струйно. На 5 сутки перевод на пероральную сопутствующую терапию. Мин-кортикоиды на 3 сутки: флюдрокортизон 0,05-0,1 мг перорально 1 р/д утром в теч 7-8 дней. Инфузионная терапия: физраствор и глюкоза. 1 сутки – 3-5 л 5-10% р глю на физрастворе. Поддерж терапия: гидрокортизон в 15-30мг в 7 ч утра и 10-20 мг в 16 ч. |