Гос по терапии. 1. Хроническая надпочечниковая недостаточность
 Скачать 391.5 Kb.
|
|
Задача 50 Больная Н., 48 лет, кассир. Жалуется на тупые боли в левом и правом подреберьях, иногда иррадиирующие в спину и в верхнюю половину грудной клетки, тошноту, рвоту не приносящую облегчения, последние 2-3 недели неустойчивый стул. Больна около месяца. В анамнезе 2 года назад был эпизод острых болей в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо, возникший после приема жирной пищи и прошедшей самостоятельно. К врачу тогда не обращалась и не обследовалась. При осмотре: состояние удовлетворительное, легкая иктеричность склер, состояние питания повышенное. Со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем отклонений от нормы не выявлено. Язык сухой, обложен белым налетом, живот болезненный при пальпации в зоне Шоффара и в левом подреберье. Положительный симптом Мюсси с обеих сторон, более выраженный слева. Пальпируется ровный край печени на 2 см ниже края правой реберной дуги, чувствительный при пальпации. Положительные симптомы Ортнера и Кера. Диагноз: хронич панкреатит, ЖКБ. Задача 51 Больная 42 лет, преподаватель. Жалобы на периодические боли в боковых отделах живота и в левом подреберье, преимущественно после еды, особенно при переедании. Боли облегчаются после стула. Ночью их не бывает. Беспокоят также метеоризм во второй половине дня, наклонность к запорам (стул 1 раз в 3 дня, нередко фрагментированный ? ?овечий?, сопровождается ощущением неполного опорожнения кишечника). Больна около 10 месяцев. Лечилась самостоятельно: щадящая диета, растительные слабительные (кафиол и др.), мезимОфорте, при болях ? но-шпа, баралгин, ? без особого эффекта. Аппетит сохранен, за время болезни не похудела. Обеспокоена своим заболеванием, поскольку ее отец умер 10 лет назад от рака сигмовидной кишки. Имеются проявления депрессии. В последние 3-4 года отмечает также периодическое повышение цифр АД ? до 150-160 и 90-95 мм рт. ст., что сопровождается головными болями. Ставился диагноз гипертонической болезни I ст. Периодически принимает папазол, нифедипин. При осмотре ? состояние удовлетворительное. Тревожна. Кожные покровы и слизистые обычной окраски. Пульс 86 в минуту, ритмичный. АД = 165/95 мм рт. ст. Со стороны сердца и легких отклонений от нормы нет. Язык влажный, умеренно обложен у корня. При осмотре живота ? небольшое вздутие в левом верхнем квадранте, там же умеренная болезненность при пальпации. Слегка болезненна пальпация по ходу восходящей кишки. Симптомов раздражения брюшины нет. Перистальтические шумы ослаблены, сосудистые шумы при аускультации живота не выслушиваются. Диагноз: синдром раздраженной кишки, ГБ I. Лечение: диета, коррекция дисбактериоза, Высока эффективность трициклических антидепрессантов (ТЦА) и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) - они ведут к снижению болей в животе и диареи, симптоматическая – лоперамид. Задача 52 Мужчина 35 лет, музыкант. Жалуется на изжогу, преимущественно через час после еды, особенно ? когда ложится отдохнуть после обеда. Отмечает жжение за грудиной в ночное время, изредка ? приступообразный кашель по ночам. Появились болевые ощущения за грудиной при глотании, иногда иррадиирующие в левую руку; с физической нагрузкой их не связывает. Прием но-шпы в этих случаях не помогал, 2 или 3 раза пробовал нитроглицерин: боли прекращались через 3-4 минуты.Помимо изжоги и вышеописанных ощущений за грудиной, нередко параллельно с ними, примерно через час после еды (особенно обильной, жирной или жаренной пищи) появляются тяжесть в эпигастрии, поташнивание, отрыжка, металлический вкус во рту. Стул в норме. Болен несколько месяцев, связывает заболевание с нерегулярным питанием в период длительных гастролей с частыми переездами. Курит 15 лет, иногда злоупотребляет алкоголем. При объективном исследовании: Состояние удовлетворительное. Астеник, пониженного питания. Пульс 80 в минуту, 2-3 экстрасистолы за минуту. АД = 115/70 мм рт. ст.Сердце перкуторно не расширено, патологических пульсаций нет, на верхушке ? раздвоение I тона и поздний короткий систолический шум. В легких жестковатое дыхание, хрипов нет. Язык обложен белым налетом, влажный. Живот не вздут, мягкий, при пальпации ? умеренная болезненность в эпигастрии. Печень не увеличена. Сделана ФГДС. В нижней трети пищевода слизистая отечна, гиперемирована, имеются единичные мелкие эрозии. Кардиальный жом не смыкается. В антральном отделе желудка складки слизистой несколько отечны, гиперемированы; видны несколько небольших эрозий. Отмечается заброс желчи в желудок. Со стороны 12-перстной кишки ? без патологических изменений. На ЭКГ зафиксированы 4 монотонные желудочковые экстрасистолы, других патологических изменений не выявлено. Диагноз: ГЭРБ в сочетании с антральным гастритом (В или С). Экстрасистолия. Лечение: париет 20 мг/д вечером, маалокс после еды, мотилиум 3 р/д в теч длит времени. Задача 53 Женщина 27 лет, домашняя хозяйка, жительница Санкт-Петербурга. В анамнезе ? хронический тонзиллит, аллергический риноконъюнктивит в период весеннего цветения растений (в это время принимает гисманал). Заболела примерно через 6 месяцев после вторых родов (беременность и роды протекали благополучно). Появились ? субфебрильная температура, боли в коленных и голеностопных суставах с небольшим их опуханием, без покраснения. На голенях тогда же появились болезненные одиночные подкожные узлы синюшно-красного цвета, выступающие над поверхностью кожи.Посоветовалась со знакомым врачом, принимала метиндол, гисманал, ? после чего боли в суставах уменьшились, температура нормализовалась, на голенях ? на месте узловатых образований ? осталась лишь пигментация. Однако через 2 недели состояние вновь ухудшилось (связывает ухудшение с употреблением молока, которое раньше переносила хорошо). Температура повысилась до 38,3 - 38,7њ, появился частый жидкий стул (от 2-3 до 5-6 раз в сутки) с тенезмами и значительной примесью алой крови. Диарея сопровождалась спастическими болями в левой половине живота, которые усиливались перед дефекацией и стихали после стула. К врачу не обратилась, соблюдала ?строгую диету?, принимала несколько дней неоинтестопан, затем имодиум. Диарея сменилась запором на 4 дня, а затем возобновилась, причем примесь крови к стулу стала более значительной. Обратилась к врачу. При осмотре ? состояние средней тяжести. Температура 37,6њ. Пульс 92 в минуту, ритмичный. АД = 130/80 мм рт. ст. Со стороны сердца и легких ? без существенных изменений. Живот несколько втянут, болезненность при пальпации в левой подвздошной области, где пальпируется спазмированная сигмовидная кишка. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень на 2 см выступает из-под реберной дуги, мягкая безболезненная. Имеется небольшая припухлость голеностопных суставов. В анализе крови: гемоглобин - 100 г/л; лейкоциты - 12,6 х 10%: базофилы - 1%, эозинофилы - 5%, палочкоядерные - 18%, сегментоядерные - 66%, лимфоциты - 7%, моноциты - 3%. СОЭ == 34 мм/час. Диагноз: Неспецифический язвенный колит. Обследование: Ректороманоскопия и колоноскопия. Лечение: 1. Диета 4 б с увеличением количества легкоусвояемого белка. 2 Месалазин в свечах по 0,5 3 раза в день, или в виде клизм по 2,0 2 раза в день в течение 2-3 нед, затем перейти на прием 1,0 2 раза. 3 Реаферон по 1 млн. МЕ 3 раза в нед в/м. 4 При недостаточной интенсивности преднизолон по 30-40 мг в день. Задача 54 Женщина 24 лет заболела остро в конце мая после пикника на природе, где играла в волейбол, купалась. Через 2 дня внезапно появилась лихорадка до 38, 5 њ С, тяжесть в пояснице, несильные боли во многих суставах без внешних их изменений, головная боль,. Слабость. Еще через 2 дня появилась краснота на щеках, груди, на предплечьях. Принимала аспирин, предполагая обычную простуду.Через несколько дней боли в суставах утихли, но лихорадка сохранялась; отметила возникновение одышки, болей в груди при глубоком дыхании. В проведенных в поликлинике анализах крови выявлены лейкопения (2,4 х 103) со сдвигом в формуле до миелоцитов (3%), лифмопения (10%), тромбоцитопения (60 000), гипохромная анемия, СОЭ - 35 мм/час. В анализах мочи - умеренная альбуминурия. На Rg-грамме легких -равномерное незначительное усиление легочного рисунка в нижних отделах легких. Была направлена в стационар с подозрением на вирусную пневмонию.В прошлом перенесла корь, редко болела ОРВИ. В стационаре начато лечение пенициллином, сульфаниламидами, в/в вводились сердечные гликозиды, препараты калия, аскорбиновая кислота. Быстрого улучшения состояния не наступало. Сохранялась постоянная лихорадка(37,8 - 38,5 С). Потеряла в весе 7 кг. Появился кожный зуд и крапивница на открытых частях тела. Сохранялась слабость, быстрая утомляемость, головная боль, бессонница, раздражительность, парестезии. Назначен преднизолон - 10 мг в сутки. Но и это мало изменило течение болезни:сохранялась лихорадка, несильные боли в суставах, явления дерматита, протеинурия увеличилась. На фоне отмены антибиотиков возник двусторонний умеренный выпот в плевральных полостях, который без лечения быстро исчез. Введение в терапию делагила и диклофенака быстро улучшило состояние больной, поэтому предусматривавшаяся планом обследования ЭхоКГ и биопсия почки (подозревался ?низкодифференцированный коллагеноз?) были отменены. Объективно: общее состояние средней тяжести, температура тела 38,3 С. Бледная, астеничная. Эритема с шелушением на коже щек, груди, предплечий. Волосы ломкие, редкие. Слегка увеличенные шейные и подмышечные лимфоузлы.На кончиках пальцев - ?блошиные укусы?. Суставы обычной формы, подвижны, при ходьбе - болезненность в коленных суставах. Пульс 102 уд/мин, ритмичный, мягковат. АД 100/65 мм.рт.ст. Границы сердца громкие. Систолический шум и ослабленный I тон на верхушке сердца.В легких - жестковатое дыхание, эфемерный шум трения плевры в задне-нижних отделах справа. Живот мягкий, безболезненный. Умеренный метеоризм. Печень - у края реберной дуги. Селезенка перкуторно слегка увеличена. Поколачивание по пояснице умеренно болезненно с обеих сторон.Невролог выявил признаки астеноневротического синдрома. При лабораторном обследовании обнаруженыRW++, Ревматоидный Фактор +, положительная проба Кумбса, LE клетки (4 на 1000 лейкоцитов), антинуклеарные антитела в умеренном титре и гемотоксилиновые тельца Гросса. В дальнейшем течение болезни было волнообразное. Диагноз: СКВ, активность 2-3 Основными препаратами в терапии красной волчанки являются противовоспалительные препараты, кортикостероиды и средства, подавляющие активность иммунной системы. Однако около половины пациентов с системной красной волчанкой не поддаются лечению стандартными методами, им показана терапия стволовыми клетками, плазмоферез. Задача 55 Больная Ю., 24 лет , не работает. Находится пятые сутки в РО областной больницы в связи с особой тяжестью состояния: постоянная лихорадка до 40њ С в течение 3-х недель, сильнейшая слабость, адинамия, головная боль и боль в мышцах конечностей и туловища, летучие боли в суставах, боли в животе, преимущественно вокруг пупка, удушье, периодически - подёргивания различных групп мышц и двигательное беспокойство. Больна 2 месяца, считает, что вскоре после прививки против гриппа возникла слабость, быстро похудела на 10 кг при сохранённом аппетите. Случайно обнаружила повышение температуры тела. Незаметно появились боли в мышцах; они постепенно усиливались. Лежала дома без лечения. Присоединились головные боли и приступы удушья, в связи с чем была госпитализирована. Ранее ничем не болела. Имеет ребёнка 5 лет. Не замужем. Не курит, наркотиков не употребляет. Объективно: Общее состояние тяжёлое. Выраженная землистая бледность кожи и слизистых. На коже живота - полиморфные геморрагические высыпания. Лимфоузлы не увеличены. Рост -152 см, вес -42 кг. Тоны сердца возбуждены. Пульс - 112 уд/мин, ритмичный, напряжённый. АД=200/100 мм рт. ст. В лёгких ослабленное дыхание, вдох удлинён, хрипов нет. Дважды во время приступообразного надсадного кашля отмечено скудное кровохарканье. Живот втянут, активно напрягается при пальпации, болезненный вокруг пупка. Почки прощупать не удается. Поколачивание по пояснице безболезненно. Суставы внешне не изменены, движения в них в полном объёме. Умеренные отёки голеней. Лабораторные исследования: В анализах крови: анемия, лейкоциты 14,0 х10 /л, лимфоциты - 9%, эозинофилы -ЗО"0' СОЭ - 40мм/час. В биохимическом анализе крови: СРБ +++, а г-глобулин-18%, у- глобулин - 38%, Сз ?снижен. Анализ мочи: уд. вес -1019, белок -0,104г/л, эритроциты - 3-5 в п/зр. Инфекционист данных за инфекционное заболевание не обнаружил. Лечение антибиотиками, гипотензивньми, мочегонными, антигистаминными средствами и малыми дозами дексаметазона (8мг) неэффективно. Диагноз; Узелковый периартериит. Терапия 60 мг преднизолона Задача 56 Больной с., 39 лет, научный работник, обратился впервые к хирургу поликлиники по поводу возникшей боли и припухлости двух межфаланговых суставов правой кисти. Назначены были физиотерапевтические процедуры и через 2 недели все болезненные проявления исчезли. Месяц спустя - более выраженная вспышка болей и припухания нескольких межфаланговых суставов обоих кистей рук и левого коленного сустава. Больной был направлен к ревматологу. Из назначенных ревматологом лекарств согласился принимать только бруфен (и принимал его нерегулярно). За последующий год возникло поражение почти всех мелких и крупных суставов. При этом интенсивность болей и отёчность пораженных суставов менялсь во времени. Первые пораженные суставы, "отболев", уже больше не беспокоили больного несмотря на медленно протекавшую их деформацию. К концу 20-го года болезни был вынужден согласиться на перевод на инвалидность II группы, т.к. несмотря на яростную борьбу с болезнью (истязал себя гимнастикой, самомассажем), выполнять привычную работу не мог. Особенно тяжело было вставать утром, мешала скованность больных суставов. Периодически лечился в райбольнице - от лечения глюкортикоидными и другими активными препаратами всегда отказывался. Объективно: Общее состояние средней тяжести. Передвигается , встаёт со стула с трудом. Выглядит похудевшим (рост - 169см, масса тела -51 кг, ранее весил 70 кг).Кожа бледная, дряблая. Слизистые бледные с цианотичным оттенком. Атрофия мышечного каркаса конечностей. Движения в суставах ограничены, мышечная сила кистей рук резко снижена. Деформация суставов конечностей. Ульнарная девиация кистей. Дефигурация коленных суставов, в них определяется выпот, больше слева. Объём движений в суставах резко ограничен. Подкожный узелок рядом с левым коленным суставом. Умеренное увеличение лимфоузлов на шее, в подмышечных впадинах и в паху. Гипергидроз. Пульс - 8'8 уд/мин., ритмичный. АД 105/85 мм рт.ст.По другим органам и системам без заметных изменений. Результаты дополнительных исследований: Рентгенологически: выраженный остеоартроз, сужение суставных щелей многих суставов, множественные эрозии и узуры суставных поверхностей. Кисты в эпифизах костей. Анализ крови: железодефицитная анемия (гемоглобин 50% г/л), лейкоциты -5,0х109СОЭ- 55мм/час. Ревматоидный фактор (+, -), ранее был (++), СРБ (+), RW( +). Диагноз: Ревматоидный артрит, суставная форма (по типу полиартрита), серопозитивный, активность 3 степени, 3 рентгенологическая стадия поражения суставов ( по Штайн-Брокеру). Задача 57 Больная Э, находится в течение 3 недель на лечении в райбольнице по поводу ?Хронического пиелонефрита в фазе вялотекущего обострения?. Работает секретарём -машинисткой в Управлениии завода. Не замужем, детей нет. Кроме редких ОРЗ ничем не болела. В последние полгода стала отмечать ?непослушность? пальцев рук; не могла уже быстро печатать на машинке, делать мелкую работу. Обратилась в МСЧ завода; после обычного обследования (анализ крови, мочи, рентгенография лёгких) установлен диагноз хронического пиелонефрита. На предложенную госпитализацию согласилась через 5 месяцев. При подробном расспросе выяснилось, что на холоде у неё болят пальцы рук, долго не может согреться. Всю пищу стала запивать чаем, так как она ?застревает? где -то внизу грудины. Убеждена, что почки у неё здоровы, и лечат её неправильно.Общее состояние ближе к средней тяжести. Лицо напряженное, малоподвижное; большие желтые зубы не прикрываются истонченными укороченными губами. На коже щёк, носа - телеангиэктазии. Межфаланговые суставы кистей рук деформированы, тугоподвижны. Мышечная сила снижена. Концевые фаланги нескольких пальцев и ногти на них резко укорочены. Изъязвления в области костных выступов. На рентгенограммах кистей возле суставов запястья - бесформенные кальцинаты; подвывихи 3 фаланг, остеопороз; остеолиз 2 концевых фаланг. При мытье рук водой комнатной температуры возникает резкое побеление пальцев кистей рук, сопровождающееся ломящими болями и парастезиями. Пульс 72 уд/мин., ритмичный, хорошего наполнения, напряжён. АД - 180/90 мм рт.ст.. Перкуторно сердце увеличено во всех размерах. Тоны сердца приглушены (особенно - I тон ), лёгкий систолической шум; единичные экстрасистолы. В лёгких жёсткое дыхание, хрипов нет. Рентгенологически - базальный пневмофиброз. ЖЕЛ -резко снижена. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Рентгенологически -нарушение моторики пищевода в дистальном отделе, рефлюкс-эзофагит. Печень не увеличена. Почки при пальпации кажутся уменьшенными. Хронический запор. Клин. анализ крови - без особенностей. Анализ мочи: белок -0,232 г/л, лейкоциты -10-12 в п/зр., гиал.цилиндры - 3-5 в п/зр.. БИОХИ.М. анализ крови: антинуклеарные антитела в высоком титре, LE клетки-4 на ЮООл-тов Проводившееся лечение пиелонефрита антибиотиками, растительными уросептиками не принесло облегчения. Бруфен также не повлиял на проявления болезни. После консультации дерматолога больная переведена в областную больницу для дальнейшего обследования и лечения. По сведениям из областной больницы через 1,5 года больная умерла от основного заболевания. |