Гос по терапии. 1. Хроническая надпочечниковая недостаточность

• Название: 1. Хроническая надпочечниковая недостаточность
• Анкор: Гос по терапии
• Дата: 08.10.2019
• Размер: 391.5 Kb.
• Имя файла: gos_po_terapii.doc
• Тип: Документы; #89102
• страница: 8 из 8

Диагноз: Cистемная скледодерми, острое течение.

В лечении склеродермии базовыми средствами являются препараты, уменьшающие фиброзные изменения сосудов - ферментные препараты на основе лидазы или ронидазы, производные гиалуроновой кислоты и другие. Фармакологическое лечение сочетается с физиотерапией и физкультурой для предотвращения тугоподвижности в суставах.
Задача 58

Больной М., 35 лет, инженер по профессии, обратился к врачу с жалобами на боли в правых коленном, голеностопном суставах и мелких суставах правой стопы. Боли носят постоянный характер, интенсивные, усиливаются при движении.Из анамнеза известно, что около трех недель назад лечился у уролога по поводу уретрита. Со слов больного в соскобах из уретры находили хламидии. Однако курс лечения он не завершил в связи с необходимостью отъезда в командировку. В дальнейшем, после приезда из командировки к урологу не обращался, поскольку явления уретрита больного не беспокоили.Три дня назад появились ощущения жжения, рези в глазах, сопровождающиеся чувством присутствия инородного тела со скудным серозным отделяемым. Одновременно с этими явлениями возник описанный выше суставной синдром. Повысилась температура тела до 39 градусов.

Объективно: состояние больного средней тяжести. Температура тела 38,5 градусов.Конъюнктивы век гиперемированы с небольшим количеством серозного отделяемого.Пульс 92 удара в минуту, удовлетворительного наполнения, напряжения, симметричный. Артериальное давление 125 / 70 мм. рт. ст. Со стороны внутренних органов патологических изменений не выявлено.

Определяется диффузная припухлость правых коленного, голеностопного и межфаланговых суставов правой стопы, резкая гиперемия с синюшным оттенком кожных покровов над суставами. Движения в суставах из-за выраженной болезненности затруднены.На подошвах стоп имеются возвышающиеся красные пятна различной величины с зоной гиперкератоза в центре.

Анализ крови: Лейкоциты 9,2 • 10 9 /л. Э - 1%, п-9%, с-65%, л-20%, м-5%. СОЭ-38мм/ час.

Реакция Ваалера-Розе отрицательная. Антинуклеарный фактор в сыворотке крови не определяется. На рентгенограммах суставов патологии не выявлено.

диагноз: Синдром Рейтера (уретеро-окулосиновиальный синдром).

Лечение: 1. Вольтарен по 150 мг / сут

2. Лечение хламидийного уретрита Рокситромицин 150 мг/сут.

3.Первое - избавление от инфекции, для чего больному назначают антибиотики. Второе - лечение пораженных органов. С этой целью применяют нестероидные противовоспалительные препараты (индометацин), цитостатики (азатиоприн, метотрексат), глюкокортикоиды (преднизолон). При правильном подходе выздоровление наступает не раньше, чем через четыре-шесть месяцев. Синдром Рейтера нередко имеет длительное течение, плохо поддается лечению. В 50 % случаев отмечаются повторы , а в 25 % - заболевание приобретает хроническое течение, приводя к инвалидности.
Задача 59

Больная 62 лет предъявляет жалобы на боли в обоих коленных суставах, тупого характера, появляющиеся при ходьбе, к вечеру, при спуске по лестнице и иррадиирующие в голень. В покое боли отсутствуют.Время начала заболевания отчетливо указать не может, но отмечает, что около 9 лет назад появился "хруст" в правом коленном суставе, а через какое-то время - в левом. Примерно 4 года спустя стала отмечать неинтенсивные боли в коленных суставах, которые возникали во второй половине дня. По утрам появилась тугоподвижность в коленных суставах. 2 года назад интенсивность болей в суставах увеличилась, а в последнее время стали беспокоить боли при спуске и подъеме по лестнице, при долгом стоянии на ногах. Кроме того, при ходьбе иногда возникают внезапные, резкие, острые боли в одном из коленных суставов, не позволяющие больной передвигаться. После вынужденной остановки и нескольких движений в суставе боли внезапно исчезают, и больная может продолжать ходьбу.

Из анамнеза известно, что еще в школьном возрасте при медицинском осмотре выявили плоскостопие, но у ортопеда больная не лечилась. Работа больной была связана с физической нагрузкой и длительным стоянием на ногах: работала продавцом в овощном магазине.

Объективно. Состояние больной удовлетворительное. Больная повышенного питания - ожирение II ст. Кожные покровы чистые.Пульс 80 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения, напряжения, симметричный. Артериальное давление 140/80 мм. рт. ст.Данные объективного исследования в пределах возрастной нормы, патологических изменений не выявлено.

Коленные суставы несколько деформированы. Определяется небольшая припухлость в области правого и левого коленных суставов с незначительной болезненностью и умеренным повышением кожной температуры над указанными суставами, гиперемия кожи отсутствует. Симптом баллотирования надколенника отрицательный. Сгибание в коленных суставах ограничено. Выявляется гипотрофия регионарных мышц, в том числе и бедра.

Изменений со стороны других суставов не определяется.

Клинический анализ крови: Лейкоциты 6-10 /л. Эозинофилы - 2%, палочкоядерные нейтрофилы - 2%, сегментоядерные нейтрофилы - 64%, лимфоциты -27%, моноциты - 5%. СОЭ 12 мм / час.

На рентгенограмме коленных суставов в прямой и боковой проекциях выявляется, сужение межсуставной щели, субхондральный остеосклероз, остеофиты на краях суставных поверхностей, в основном с внутренней стороны бедренной и большеберцовой костей, в области задней части мыщелка бедра.

Диагноз: Остеоартроз (бедренно-большеберцовый) правого и левого коленных суставов, 3стадия. Вторичный реактивный синовиит.
Задача 60

Больная Е., 38 лет, медицинская сестра, с наследственностью отягощенной по бронхиальной астме.В детстве страдала непереносимостью коровьего молока, которая проявлялась болями в животе, диареей, крапивницей, приступообразным кашлем. С 6-летнего возраста молоко не употребляет. Через 3 года после работы в противотуберкулезном санатории, где ежедневно делала инъекции стрептомицина больным, стала отмечать появление зудящей сыпи на коже кистей рук и лица, отек и зуд век. Больная обратилась к дерматологу, который поставил диагноз аллергического дерматита, назначил супрастин в таблетках, смазывание кожи в местах поражения гормональной (мометазоновой) мазью и рекомендовал прекратить работу с антибиотиками. Во время отпуска все кожные высыпания у больной исчезли, а на работе появлялись снова. Через 1,5 года после возникновения аллергического дерматита больная ушла с работы по семейным обстоятельствам и до момента настоящего ухудшения состояния в течение 5 лет считала себя совершенно здоровой. Данные аллергологического обследования, проведенного 3 года назад: скарификационные тесты с различными неинфекционными аллергенами (пыльцевыми, бытовыми, эпидермальными) отрицательные. Скарификационный тест со 100 ЕД стрептомицина в 1 мл физиологического раствора резко положителен (+++), через 5 минут со 100 ЕД пенициллина в 1 мл физиологического раствора ? отрицательный, с 0,25% раствором новокаина? отрицательный.

В течение последних 10 дней, со слов родственников, больная жаловалась на сильные головные боли, затруднение носового дыхания и обильные выделения из носа гнойного характера, больше справа. Была консультирована оториноларингологом, который поставил диагноз острого гнойного гайморита и назначил больной внутримышечные инъекции стрептомицина по 500 000 ЕД 2 раза в день. Через 5 минут после первой же инъекции стрептомицина у больной внезапно развилось состояние внутреннего дискомфорта, слабость, ощущение покалывания, зуда кожи, глаз, носа, ?все тело словно обожгло крапивой?. жаловалась, что ?все горит, кружится голова, шумит в ушах, сдавило грудную клетку, не хватает воздуха?. Затем появились схваткообразные боли в животе позывы на рвоту, сердцебиение.

Объективно: возбуждена, двигательное беспокойство, невнятно и путано отвечает на вопросы. Ответы прерываются резким сухим приступообразным кашлем. Через 2 минуты контакт прекратился, больная потеряла сознание. ?Пылающая гиперемия? лица сменилась выраженной бледностью. Холодный липкий пот. Мраморность кожных покровов. Отек век. Зрачки расширены и не реагируют на свет. Ригидность и подергивание отдельных мышц, затем клонические судороги, непроизвольное отхождение мочи и кала. Пульс ? 120 ударов в минуту, нитевидный. АД = 40/0 мм рт. ст. Тоны сердца глухие. В легких перкуторно ? коробочный звук, при аускультации ? вначале, на фоне жесткого дыхания с резко удлиненным выдохом, определялись крупнопузырчатые хрипы, затем дыхательные шумы исчезли. Язык влажный, у корня обложен беловатым налетом, язычок отечен. Живот напряжен, симптом раздражения брюшины положительный.

Клинический анализ крови: гемоглобин - 130 г/л, лейкоциты - 16 х 109: эозинофилы -1%, палочкоядерные - 9%, сегментоядерные - 57%, лимфоциты - 23%, моноциты - 10%, СОЭ-15 мм/час.

Диагноз: Анафилактический шок в ответ на введение стрептомицина, генерализованная форма, средней-тяжелой степени тяжести.

Оказание помощи: 1. Уложить на пол, поднять ноги.

2. Лед на место инъекции, обколоть раствором адреналина.

3. Доступ к вене, инфузионная терапия.

4. 0,1 % р-р адреналина 0,5в/м, а также в/в через 15 мин

5. В/венно преднизолон 90-120 мг.

6. В/венно тавегил или супрастин 2% 2,0

7. Кислород

8. При стабилизации гемодинамики эуфиллин в/в капельно.
Задача 61

Больная И-ва И. А., .34 года, бухгалтер.

Жалоб нет.

Анамнез заболевания: Две недели назад обратилась в поликлинику по месту жительства для оформления медицинской справки в бассейн.

В анализе мочи обнаружены следующие данные:

уд.вес 1022, цвет - соломенно-желтый, прозрачная, глюкоза и ацетон отрицательно, белок-0,66 г/л, L-0-1-2 в поле зрения. Ег-10-15 в поле зрения выщелоченные, цилиндры гиалиновые- 1-2 в препарате, в повторном анализе мочи: уд.вес 1012, цвет желтый, прозрачная, глюкоза и ацетон отрицательно, белок о,зз г/л, L-0-1 в поле зрения, Ег-15-20 в поле зрения, цилиндров нет.

Наличие отеков и артериальной гипертензии отрицает.

Анамнез жизни: Заболеваниями мочевыводящей системы никогда не болела. Беременность и роды были 10 лет назад, прошли без патологии,

Объективно: Без патологии.

Лабораторные данные: см. анамнез заболевания.

Диагноз: Хронический гломерулонефрит с хроническим мочевым синдромом.
Задача 62

Больной: П., 17 лет, учащийся техникума.

Жалобы: на отеки всего тела, одышку в покое.

Анамнез заболевания: 10 дней назад болел ангиной, вчера УТРОМ впервые в жизни ПРОСНУЛСЯ с выраженными отеками лица. Обеспокоен появлением мочи "цвета мясных помоев". Диурез за истекшие сутки не превышал 200-300 мл. Вчера вечером впервые в жизни ощутил одышку в покое, ночью одышка наросла, спал плохо, задыхался, мог лежать только с высоким изголовьем, за истекшие сутки отеки на лице наросли, с ТРУДОМ открывает глаза, появились отеки на голенях, бедрах.

Анамнез жизни: Без особенностей, за последний год 3 раза болел ангиной,Объективно: состояние средней тяжести. Приподнято изголовье постели. Кожа и видимые слизистые бледные. Выраженные отеки лица, н/конечностей, поясничной области. Ps-60 в мин, ритмичный, напряжен. АД - 170/105 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены, акцент 2 тона над аортой, над легкими ясный легочный перкуторный тон, дыхание везикулярное, хрипов нет, живот мягкий, безболезненый. Печень у края реберной ДУГИ, умеренно болезненная, край ровный, острый. Почки не пальпируются. Поколачивание по пояснице безболезненно с обеих сторон.

Лабораторные данные:

Анализ мочи: уд,вес 1010, красноватого цвета, мутная, глюкоза и ацетон отрицательно, белок 13,2 г/л, L 5-ю в поле зрения, Ег свежие и частично измененные покрывают все поля зрения, цилиндры гиалиновые 2-4 в препарате, цилиндры зернистые 5 -10 в препарате, эпителии почечный жироперерожденный 1-2-3 в препарате.

Анализ крови: ег- 2,8 *\0\2/л. НЬ 100 г/л. ЦП 0,9, L 5,2 *l09/л, Б-1, Э-1, П/Я-4, С/Я-70. Л-20. М-4, СОЭ-50 мм/ч.

Рентгенограмма грудной клетки: тень сердца не изменена, над легочными полями без инфильтративных изменений, выраженный интерстициальный отек.

Диагноз: Острый гломерулонефрит.
Задача 63

Больной Т-ц В. В. 53 года, токарь.

Жалобы: На слабость, постоянную тошноту и рвоту, головную боль.

Анамнез заболевания: В возрасте 20 лет комиссован из армии по поводу острого гломерулонефрита, который перенес во время службы. Помнит, что после переохлаждения была ангина, через 10 дней после которой остро возникли отеки всего тела. Лежал в госпитале более 2-х месяцев. После выписки из госпиталя за мед. помощью не обращался. О повышении АД до 170-200\90-110 mm Hg знает с 30-ти летнего возраста, систематически не лечился. Во время мед. осмотрев цифры АД скрывал. Ухудшение самочувствия в течение последнего года: нарастание тошноты и рвоты /слабости. При активном расспросе подтверждает наличие полиурии и никтурии. АД стабильно составляло 180-220М20-130 mm Hg. Неоднократно были гипертонические кризы. Госпитализирован в терапевтическое отделение 3 дня назад по поводу гипертонического криза. При обследовании выявлены изменения в моче: протеинурия до 1,32 г\л, L 0-1-2 в поле зр., Ег 5-10 в поле зр., цилиндры гиалиновые единичные в препарате. Креатинин сыворотки крови 1,2 ммоль\л. Калий сыворотки крови 5,8 ммоль\л
Анамнез жизни: Без особенностей.

Объективно: Состояние средней тяжести. Вял, адинамичен. Кожа и видимые слизистые бледные. Уринозный запах изо рта. Ногти истончены, с поперечной исчерченностью. Пульс 100 в м, ритмичный, твердый АД 200М20 mm Hg. Границы сердца расширены влево до 1. medioclavicularis в 4 и 5 межреберьях. Тоны сердца глухие. Акцент 2 тона над аортой. Над всей поверхностью сердца выслушивается грубый шум трения перикарда. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Почки не пальпируются. Печень на 3 см ниже края реберной дуги, край ее ровный безболезненный.

Лабораторные данные:

Кл. ан. крови Ег2,5, НЬ 100 г\л, Цв пок 0,7, L 6,2, 6-1, э-3, п\я-2, с\я-65, л-20, м-9, СОЭ-50 мм\час

Ан мочи: белок-0,99 г\л, L 0-1-2 в поле зр , Ег 5-10 в поле зр, цилиндры гиалиновые 0-1-2 в препарате.

Биохимический ан. крови: креатинин 1,2 ммоль\л, мочевина 30 ммоль\л, билирубин 15,6 ммоль\л, белок 55 г\л, холестерин 7,2 ммольхл, К 5,9 ммоль\л, Na 140 ммольУл, Са 1,8 ммоль\л,

Rg Грудной клетки: Инфильтративных изменений в легочных полях нет. Признаки нефрогенного отека легких 2 степени. Значительное расширение границ сердца треугольной формы.

УЗИ почек: Почки расположены обычно. Размеры 10,2*5,0 левая, 10,0*4,9 правая почка.

Диагноз: Хронический гломерулонефрит. ХПН 3стадия.
Задача 64

Больная П-ва М.В. 42 года, ткачиха.

Жалобы: На головные боли в области затылка и темени. Периодический шум в ушах. Мелькание "мушек" перед глазами.

Анамнез заболевания: Впервые о повышении АД узнала в последнем V триместре беременности в возрасте 22 лет. Лежала в стационаре с целью сохранения беременности. Помнит о том, что были значительные отеки на нижних конечностях, "большой" белок в моче. АД колебалось в пределах 150-160/90-100 mm Hg. Роды прошли нормально. В последующем за медпомощью не обращалась до 30-летнего возраста, когда по поводу выше описанных жалоб на головную боль обратилась к цеховому терапевту. В момент обращения АД составило 170/95 mm Hg. В анализах мочи : протеинурия от 0,66 г/л до 0,99 г/л. В мочевом осадке: эритроцитов до 10-15 в поле зрения, единичные гиалиновые цилиндры. От госпитализации отказалась. На фоне гипотензивной терапии головные боли прошли. АД стабилизировалось на уровне 160-150/95-90 mm Hg. В последующем не наблюдалась до настоящего времени. Причиной обращения к врачу явилось резкое усилениеголовных болей, сопровождающееся тошнотой и рвотой. Вызвала врача неотложной помощи. АД составило 240/130 mm Hg. Госпитализирована в терапевтический стационар.

Анамнез жизни: Росла и развивалась нормальным ребенком. Патология беременности (см. выше) Живет в тяжелых материальных условиях (одна с двумя детьми), работает сутками. Считает, что не имеет возможности отдыхать.

Объективно: Состояние удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые обычного цвета. Пульс 80 уд в мин, ритмичный, твердый. АД 170/110 mm Hg.Границы сердца увеличены влево до 1. Medioclavicularis в 4 и 5 межреберьях. Тоны сердца приглушены. Акцент 2 тона на аорте. Дыхание везикулярное. Хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Почки не пальпируются. Надавливание на мочеточниковые точки и поколачивание по пояснице безболезненно с обеих сторон.

Лабораторные данные:

Анализ мочи: уд. вес 1012, белок 0,99г/л, L 0-1-2 в поле зр., Ег 10-15 в поле зр. Цилиндры гиалиновые, цилиндры зернистые единичные в препарате.

Анализ крови: Ег- 4,2 * 1012 /л. НЬ-138г/л, Цв. пок. 1,0, L-5,9*\09/л, Б-1 Э-1 П-1 С-60 Л-28М-11СОЭ-10мм/ч.

Суточная протеинурия 2,0 г.

Пр. Реберга: Диурез 1,2 мл/мин. Креатинин крови 0,1 ммоль\л. Клубочковая фильтрация 80 мл\мин, % реабсорбции 98%.

Rg грудной клетки: Над легкими без инфильтративных изменений. Сердце увеличено за счет левого желудочка.

Внутривенная урография: Почки обычных размеров и локализации. Чашечно-лоханочная система не расширена. Выведение контраста не замедлено.

Диагноз: Хронический гломерулонефрит с вторичной артериальной гипертензией.

Задача 65

Б-я Ш-на М.И. 35 лет.

Жалобы: на периодические боли в поясничной области, больше справа. Боли разной интенсивности, не связаны с движениями в поясничном отделе позвоночника. Периодические немотивированные ознобы, сменяющиеся кратковременным повышением температуры тела до 39-40 градусов. Периодические жалобы на частое болезненное мочеиспускание.

Анамнез заболевания: Со слов матери знает, что в детстве были эпизоды частого болезненного мочеиспускания. Вышеперечисленные жалобы появились 10 лет назад во время второй беременности. Была госпитализирована в дородовое отделение - поставлен диагноз острый диелонефрит. Анализов не помнит. Знает, что АД не повышалось. Роды и послеродовый период прошли нормально. В последующие годы за медицинской помощью не обращалась. Однако, неоднократно были эпизоды вышеописанных дизурических явлений длительностью до недели. Анализов мочи не делала. Отмечает связь между простудными заболеваниями и возникновением дизурических явлений. Последнее обострение началось две недели назад после переохлаждения. Заметного улучшения самочувствия за указанный период времени не отмечает.

Анамнез жизни: без особенностей.

Объективно: Состояние удовлетворительное. Правильного телосложения, достаточного питания. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. Пульс 72 в минуту, удовлетворительного наполнения. АД 120 и 80 мм.рт.ст. Границы сердца не изменены. Тоны сердца ясные, громкие. Над лёгочными полями ясный лёгочный перкуторный тон. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Почки не пальпируются. Умеренная болезненность при надавливании на верхние мочеточниковые точки. Поколачивание по пояснице умеренно болезненно с обеих, сторон.

Лабораторные данные:

Анализ крови. Эритроциты 3,5 х 1012 /л, Гемоглобин 128 г/л, Цв. Показатель 1,0. Лейкоциты 7х 109 /л Б -1,п.я 3, с.я 63, Л 28, М 3. СОЭ 30мм час.

Анализ мочи. Уд.вес 1010. Мутная. Белок- 0,066г л.Лейкоциты сплошь покрывают всё поле зрения. Эритроциты 5-10 в поле зрения.

Креатинин крови 0,11 ммоль\л.

Диагноз: Хронический пиелонефрит в стадии обострения.
Задача 66

Больной: П., 42 лет, администратор.

Жалобы: на отеки всего тела, головные боли в затылочной области.

Анамнез заболевания: 5 лет назад во время ОРВИ в анализе мочи были выявлены изменения (белок - 0,66 г/л). Не обследовался, анализы мочи не сдавал, самочувствие оставалось хорошим. Ухудшение 2 недели назад, когда после перенесенной ангины появились отеки на лице, голенях и стопах, которые постепенно нарастали. Диурез снизился до 500 - 700 мл, цвет мочи не менялся. Стали беспокоить головные боли в затылочной области.

Анамнез жизни: Без особенностей, за последний год 3 раза болел ангиной.Объективно: состояние относительно удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. Умеренные отеки лица, нижних конечностей, поясничной области.

Пульс - 84 в удара в минуту, ритмичный, напряжен. АД = 180/115 мм рт.ст. Тоны сердца громкие, акцент 2 тона над аортой, шумов нет. Над легкими ясный легочный тон, дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги, край мягкий, безболезненный Почки не пальпируются. Поколачивание по пояснице безболезненно с обеих сторон.

Лабораторные данные:

Анализ мочи: Относительная плотность - 1016, соломенно-желтая, белок - 6,6 г/л, лейкоциты - 3 -'5 в поле зрения, эритроциты - 5 - 7 в поле зрения, измененные, цилиндры гиалиновые - 2 - 4 в препарате, цилиндры зернистые - 5 - 8 в препарате. Суточная потеря белка - 9,2 г.

Биохимический анализ крови: креатинин крови - 0,09 ммоль/л. Мочевина крови - 5,9 ммоль/л. Общий белок крови - 54 г/л, альбумин - 45%, холестерин - 9,3 ммоль/л.

Изотопная ренография - секреторно-эвакуаторная функция почек не изменена. УЗИ -почки обычных размеров, чашечно-лоханочные комплексы без особенностей, лоцируются пирамиды треугольной формы. Внутривенная урография без патологии.Рентгенограмма грудной клетки: тень сердца умеренно расширена за счет левого желудочка. Над легочными полями без инфильтративных изменений, выраженный интерстициальный отек.

Диагноз: хронический гломерулонефрит, нефротический синдром.