Гос по терапии. 1. Хроническая надпочечниковая недостаточность
 Скачать 391.5 Kb.
|
|
Задача 6 58-летняя женщина обратилась к вам в связи с выявленной у нее гипохромной анемией. При расспросе у нее выявлены: утомляемость, плохая переносимость холода, сонливость, запоры.В прошлом здорова. Менопауза наступила в 48 лет. Гинекологических заболеваний не было. У матери было заболевание щитовидной железы, по поводу которого она получала лечение меркозолилом. Данные объективного осмотра: рост -168 см., вес - 72 кг. Кожные покровы сухие и бледные, периорбитальный отек. щитовидная железа увеличена в размерах, плотная, безболезненная. Пульс 55-уд.в мин., АД 145/95 мм. рт. ст. Тоны сердца приглушены, систолический шум на аорте. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Отеков на ногах нет. Данные лабораторных исследований: Анализ крови: Эр. 3.4 * Ю^/л, НЬ 108 г/л, цв. пок. 0,7, лейк. 4,8*10%, Э-1. Б-1, П-4, С-50, ЛФ-37, М-6, СОЭ-17 мм/ч. Холестерин-7,08 ммол/л; На ЭКГ - синусовая брадикардия. При ЭХО-КГ обнаружен умеренный выпот в полость перикарда. ТТГ - 69 мМЕ/Л (норма 0,24-3,5), Т4- 4,6 пмоль/Л (норма 10-25), захват радиоактивного иода через 24 часа- 23% (норма 10-40%). Диагноз: первичный гипотиреоз; Лечение: левотироксин 1 раз в день по 0,025-0,05 мг в сутки, далее поднимать каждые 2 недели до 0,15-0,2 мг в день (стандартная поддерж доза), следить за ТТГ. Задача 7 Больная А. 31 года обратилась к вам с жалобами на повышенную утомляемость, слабость, непереносимость жары, ощущение "песка в глазах", слезотечение, снижение веса тела на 5 кг за последние 3 месяца, несмотря на хороший аппетит, сердцебиение. При расспросе выявлено, что у больной частый, кашицеобразный стул, сократилось число дней менструального кровотечения. При осмотре состояние удовлетворительное. Кожные покровы влажные и теплые. Пульс 105 ударов в 1 мин., ритмичный, симметричный. АД 120 и 60 мм.рт.ст. Тоны сердца громкие. Дыхание везикулярное. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Экзофтальм, периорбитальный отек, склеры инъецированы (симптом Стасинского), веки полностью не смыкаются (симптом Дельримпля). Небольшая отечность век. Щитовидная железа диффузно увеличена, при аускультации над нею выслушивается сосудистый шум. Определяется мелкий тремор вытянутых пальцев рук и век ( Розенбаха). Данные лабораторных и инструментальных методов обследования. ТТГ 0,02 мМЕ/Л, (норма- 0,24-3,5), Т4- 39 пмоль/Л (норма-10-2 5), ТЗ - 16 пмоль/Л (норма- 4-8). Захват радиоактивного йода щитовидной железой через 24 часа 87% (норма 10-40%). Диагноз: Диффузный токсический зоб, Болезнь Грейвса. Офтальмопатия 2 степени тяжести Лечение: 1. Пропранолол по 10 мг 4 раза. 2) Мерказолил 5 мг по 2 таб 4 раза в день 4-8 нед, затем переход на поддерживающую дозу 10-15 мг. Лечение под контролем гемограммы (!агранулоцитоз!). Офтальмопатия: преднизон по 80-120 мг дробно по 20-30 мг перорально 10-15 дней, и так до 5-12 недель, при неэффективности – лучевая терапия ретробульбарной клетчатки. Задача 8 Е.К., 63 года, пенсионерка. Жалобы: Слабость, одышка при физической нагрузке, головные боли, периодические эпизоды головокружения, умеренные боли в позвоночнике и костях таза. Анамнез заболевания:Ухудшение самочувствия в течение последнего полугода, постепенно нарастала слабость, одышка при физической нагрузке появилась 3 мес. назад, по этому поводу обследовалась у пульмонолога, данных за патологию легких не получено, в анамнезе данных за артериальную гипертензию также нет. Ноющие боли в костях с тенденцией к их усилению беспокоят в течение последних 6 месяцев. Анамнез жизни В анамнезе контакт с серной и азотной кислотами. Объективно: Общее состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, чистые, без иктеричности. Пульс - 74 в 1 мин. АД - 130/80 mm Hg. Систолический шум на верхушке. Границы относительной сердечной тупости расширены влево на 1 см. в V межреберье. ЧД - 21 в 1 мин., свободное. Дыхание везикулярное. Хрипов нет. Нижние границы легких в пределах нормы.Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Патологических образований в- брюшной полости не выявляется. Поколачивание по пояснице безболезненное. Отеков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Лабораторные данные; НЬ - 77 г/л, эр. -2,2х10^/11, цветной показатель- 1,0, тр. ^SxlOVn, л. -3,4x'[09/л, э. -2, п. - 3, с - 23, лимф. - 67, м. -1. СОЭ - 60 мм/час. Биохимический анализ Общий белок - 96 г/л, креатинин - 0,21 ммоль/л, холестерин - 3,2 ммоль/л, билирубин- 5,4 мкмоль/л, ACT - 23 Е/л, АЛТ - 18 Е/л, калий - 4,3 ммоль/л, кальций ионизированный -1,2 ммоль/л, железо - 16 мкмоль/л, альбумин - 30,53 г/л, а1 - 3,46%, а2 - 6,05%, Р - 5,53%, у- 49,54%. Анализ мочи Уд. вес - 1013, белок - 1,65 г/л. Свободные легкие цепи иммуноглобулинов к и Х типа: Кровь Моча к цепь 3,18 мкг/мл (норма) 5,6 мкг/мл (норма) Х цепь 24 мкг/мл (N - 0,2-1,2) 0,4 мкг/мл (N - 0,001 - 0,004) Рентген Грудного отдела позвоночника: диффузный остеопороз, остеохондроз, клиновидность тел Th VI, VII, VIII. Поясничного отдела позвоночника: диффузный остеопороз. Костей таза: диффузный остеопороз, очаг деструкции в проекции лонной кости справа диаметром 2 см. Диагноз: Миеломная болезнь (Болезнь Рустицкого-Калера) Лечение: Преднизолон и мелфалан (алкилирующий агент), блокаторы топоизомеразы (этопозид), винбластин, циклофосфан, плазмаферез. Прогноз: несколько месяцев-лет. Задача 9 А.И., 23 г., студент. Жалобы: Слабость, головокружение, шум в ушах, высыпания на коже, общее плохое самочувствие. Анамнез заболевания: Постепенное ухудшение самочувствия в течение последних 2-х недель, до этого считал себя здоровым. Два дня назад появилась мелкоточечная сыпь на коже обеих голеней, "синячки". Анамнез жизни: Без особенностей. Объективно: Общее состояние средней тяжести. Больной вялый, сознание ясное, адекватно отвечает на вопросы. Кожа и видимые слизистые бледные, без иктеричности. Геморрагическая сыпь и экхимозы на голенях и бедрах. Периферические лимфоузлы не увеличены. Пульс - 92 в 1 мин., ритмичен, удовлетворительного наполнения. АД - 120/75 mm Hg. Систолический шум над верхушкой и в точке Боткина. Частота дыхания - 16 в 1 мин., свободное. Дыхание везикулярное, проводится над всеми легочными полями. Хрипов нет. Живот мягкий, безболезнен. Печень увеличена на 1,0 см, безболезненна, край ровный, эластичен. Селезенка не пальпируется. Лабораторные данные: НЬ - 68 г/л, эр. - 2,lxl012/л, цветной показатель - 0,95, тр. - 16x9/n, л - 26,4xl09/л, б. -2, э. - 2, с. - 20, лимф. - 40, м. - 10, бласты - 26. Цитохимические реакции бластных клеток - пероксидаза-отрицательная, PAS -положительная гранулярная. Сделать пункцию КМ. Диагноз: О. лимфобластный лейкоз. Лечение: индукция ремиссии, консолидация ремиссии, поддерживающая терапия, (Схемы VRP, COAP, CHOP), препараты: винкристин, преднизолон, L-аспарагиназа, циклофосфан, цитозар, метотрексат, для профилактики и лечения нейролейкемии эндолюмбальное введение метотрексата; антибиотики, противогрибковые (кетоконазол, итраконазол), переливание Эр-массы, тромбоконцентрата. Аллогенная трансплантация КМ, пересадка периферических стволовых клеток. Задача 10 С.А., 47 лет, служащий. Жалобы: Не предъявляет. Анамнез заболевания: При заполнении санаторно-курортной карты случайно выявлены изменения в анализах крови. Анамнез жизни: Проф. вредностей не отмечает. Объективно: Состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. Пульс - 68 в мин. АД - 135/80 mm Hg. Печень - у края реберной дуги, безболезненна. Селезенка не увеличена. Лабораторные данные: НЬ - 130 г/л, эр. - 4,2х10'%, тр. - 600х10%, л. - 28,4х10%, э. - 3, б. - 3, миелоциты -12, мета- 15, п. - 18, с. - 20, лимф. - 30, мон. - 5. СОЭ- 7 мм/час. Диагностика: пункция КМ, FISH. Диагноз: Хр. миелолейкоз, хроническая фаза (хроническая, переходящая, бластный криз). Лечение препараты гидроксимочевины, реаферон, гливек. Прогноз: серьезный. Задача 11 Г.В., 18 лет, студент. Жалобы на повышение температуры тела до 39-39,5њ, боли в горле, общее недомогание, ломоту во всем теле, боли в правой ноге. Анамнез заболевания За сутки до подъема температуры попал в автокатастрофу, в связи с болями в правой ноге был доставлен в травмпункт, где по поводу перелома правой б/берцовой кости наложен гипс и сделана инъекция раствора анальгина. Спустя несколько часов дома появилась фебрильная лихорадка и боли в горле, самостоятельно принимал анальгин. Анамнез жизни Без особенностей. Объективно Состояние средней степени тяжести. Кожные покровы обычной окраски, чистые, t 39,4њ. Зев гиперемирован, миндалины увеличены с 2-х сторон, рыхлые, с некротическими налетами. Пульс 108 в 1 мин., ритмичен. АД - 120/80 mm Hg. Тоны сердца ясные, шумов нет. ЧД - 18. Дыхание везикулярное, проводится над всеми легочными полями, хрипов нет. Печень не увеличена. Селезенка не увеличена. Живот мягкий, безболезнен. Правая нога - в гипсе. Лабораторные данные НЬ - 136 г/л, эр. - 4,8xl012/л, тр. - ^ОхЮ^л, л. - 0,8х10%, п. - 1, с. - 2, лимф. - 33, м. - 2 (сосчитано 38 клеток). СОЭ - 28 мм/час. Класс: миелотоксический (цитостатики, токсиканты, излучение), иммунный (аутоиммунный, гаптеновый) Диагноз: Агранулоцитоз иммунной природы (гаптеновый), обусловленный приемом анальгетиков. Некротическая ангина. Диф. Диагноз: 1. Инфекционный мононуклеоз. Нет гигантских мононуклеаров, характерных для ВЭБ, отрицательная реакция Пауля-Буннеля, увеличение ЛУ и селезенки отсутствует. 2. О. лейкоз ? отсутствие бластов. 4. Апластическая анемия ? угнетение всех ростков. Лечение: 1. Госпитализация в отдельный стерильный бокс. 2. Профилактическое в/в введение антибиотиков широкого спектра цефотаксим, цефтриаксон, амикацин, тобрамицин, натамицин (против кандидоза), итраконазол. 3. Питание термически обработанное. 5. Посевы крови, мочи, мазки из зева ( исключить дифтерию). 6. Предвестники выхода из агранулоцитоза ? моноцитоз до 20% бластов, промежуточных клеток. Задача 12 К.Л., 68 лет, пенсионерка. Жалобы Слабость, снижение работоспособности, увеличение лимфоузлов на шее, в подмышечной области. Анамнез заболевания Больная знает об увеличении шейных лимфоузлов (размером 1,5-2 см в диаметре) в течение 1-2 лет, к врачу не обращалась; за эти 2 года отмечала частые простудные заболевания. Слабость наросла в течение последних 3-4 мес. Объективно Состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы бледные, чистые; склеры субиктеричные. Увеличенные периферические лимфоузлы: шейные лимфоузлы (3 - справа, 4 - слева) диаметром до 3 см, конгломераты подмышечных лимфоузлов с 2-х сторон диаметром до 5 см, паховые лимфоузлы с 2-х сторон до 2 см в диаметре. Пульс - 98 в мин, ритмичен, удовлетворительного наполнения, не напряжен. АД 110/65 mm Hg. ЧД - 18, свободное. Дыхание везикулярное, проводится под всеми легочными полями. Хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень +1,5 см. край ровный, эластичен. Селезенка выступает из-под реберной дуги на 5,0 см, эластичная, безболезненна при пальпации, отеков нет. Лабораторные данные НЬ - 84 г/л, эр. - 2,lxl0'2/л, рет. - 10%, цветной показатель - 0,9, tr - 180х10%, л. -58х10 %, э. - 1, б. - 1, п. - 3, с. - 19, лимф. - 70, м. - 6. СОЭ - 28 мм/час. Биохимический анализ Общий белок - 68 г/л, билирубин - 58 мкм/л, прямой - 6,0 мкм/л, непрямой - 52 мкм/л, АЛТ - 19 Е/л., ACT- 11 Е/л, щелочная фосфатаза - 93,8 Е/л. Анализ мочи Уд. вес - 1013, белок - нет, глюкоза - нет, уробилин +++. Класс. Нулевая: умеренный лейкоцитоз с абсол. Лимфоцитозом, без увеличения лимфоузл. I-ая стадия: нулевая+умеренное увелич. Лимфоузлов II-ая стадия: выраженный лейкоцитоз+ абсол.лимфоцитоз+ выражен.увеличение лимфоузл+ спленомегалия III-ая: как при II-ой+ снижение гемоглобина ниже 110 IV-ая: как при II-ой+ тромбоцитопения ниже 100 Лечение: если лейкоцитов < 30 – ждем развития, если > 50, то ГКС 60-90 мг в сутки (дозы как при аутоиммунных заб-ниях), препараты выбора: хлорбутин, ГКС. При неэффективности: схемы цитостатической терпи с циклофосфаном, винкристином, рубомицином, преднизоном (СНОР). Доксиформицин, пентастатин. А/б, противогрибковые, противовирусные, иммуноглобулины, эр-масса. Прогноз: отн.благоприятный. Задача 13 Ю.А., 36 лет, учительница Жалобы Резкая слабость, головокружение, кратковременные обморочные состояния, шум в ушах, резкое снижение работоспособности. Анамнез заболевания Ухудшение общего самочувствия в течение 4-6 месяцев, постепенно нарастала слабость, вялость, появились приступы головокружения. Около 2-х месяцев назад в нижних конечностях появилось ощущение "ползанья мурашек". В течение этого же времени больная отмечает склонность к кровоизлияниям на коже после незначительных физических воздействий. К врачу не обращалась. Анамнез жизни Аутоиммунный тиреоидит. Объективно Общее состояние тяжелое, больная вялая, заторможена. Кожные покровы бледные, чистые. Видимые слизистые бледные. Язык чистый, без налетов, сосочки сглажены. Пульс -100 в 1 мин., ритмичен. Тоны сердца громкие. Систолический шум над верхушкой. ЧД - 18 в 1 мин., свободное. АД - 110/70 mm Hg. Дыхание везикулярное. Хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный.Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется. Поколачивание по пояснице безболезненное. Периферических отеков нет. Лабораторные данные НЬ - 36 г/л, эр. - l^xlO^/n, цветной показатель - 1,05, рет. - 0,5%, tr - 48х10^, л. -2,4xl09/л, э. -1, б. - 1, п. - 3, с. - 35, лимф. - 50, м. - 10. СОЭ - 14 мм/час. дополнит обслед: абс. показ к стернальной пункции, выраженная гиперплазия эритроидного ростка с мегалобластным типом кроветворения, мегалобласты, тельца Жоли и Кабо в созревающих эритроидных культурах,биохим. ан. крови-дефицит В-12, в клин. ан.-макроцитоз, пойкилоцитоз, тельца Жоли и кольца Кабо, м.б. гиперсигментир. нейтрофилы. Диагноз: В12-дефицитная анемия. Диф.диаг: 1. апластич. анемия (бедность кост. мозга клеточ. эл-тами, отсутствие мегалобластов) 2.миелодиспластич. синдром-(отсутствие хромосомных аномалий) при лечении пр-тами вит. В12-быстрый эффект ЛЕЧЕНИЕ?1) диета 2) 1000 мкг/день в момент постановки диагноза в течение 3 дней, далее по 200 мкг 25 дн, далее 1 р./мес. Пожизненно (25 инъекций в год) + фолиевая к-та 15 мг/сут. Задача 14 ТА., 43 года, домохозяйка Жалобы Резкая слабость, снижение работоспособности, шум в ушах, головокружение, эпизоды потери сознания, желтушность кожных покровов. Анамнез заболевания 2 недели назад внезапно повысилась температура тела до 38њ, без признаков катаральных явлений. На 3-й день температура нормализовалась, но резко наросла слабость, больная с трудом обслуживала себя, тогда же заметила появление желтушности кожи и склер. Вызванный участковый врач госпитализировал больную по скорой помощи. Анамнез жизни В течение 15 лет страдает атопической бронхиальной астмой, кортикостероиды никогда не получала. Объективно Общее состояние тяжелое, больная вялая, заторможена, на вопросы отвечает с трудом. Кожные покровы и слизистые бледные, чистые, без следов расчесов с лимонным оттенком. Склеры субиктеричны. Пульс - 100 в 1 мин., ритмичен. АД - 110/60 mm Hg. Тоны сердца громкие, систолический шум на верхушке и в точке Боткина. ЧД - 18 в 1 мин. Дыхание везикулярное. Хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под реберной дуги на 1 см, край безболезненный, эластичный, ровный. Селезенка выступает из-под реберной дуги на 2 см, безболезненна при пальпации. Моча темная. Стул оформлен, обычной окраски. Лабораторные данные: Эр. - /л, НЬ - 30 г/л, tr - л, цветной показатель - 1,0, рет. - 20%, л. -5,8xl09/л, э. - 4, б. - 1, с. - 44, лимф. - 42, м. - 9. СОЭ - 30 мм/час. Биохимический анализ Общий билирубин - 58,0 мкмоль/л, прямой - 12 мкмоль/л, непрямой - 46 мкмоль/л, АЛТ - 18 Е/л, ACT - 24 Е/л, щелочная фосфатаза - 86 Е/л. Анализ мочи Уробилин +++. Диагноз: Гемолитическая анемия , скорее всего наследственный сфероцитоз Минковского-Шоффара (дефект белка спектрина в мембране Эр, в Эр идет водаи натрий, Эр раздуваются, становятся сфероцитами, не могут пройти в синусах селезенки, поглощаются макрофагами и в них разрушаются – внутриклеточный гемолиз), т.к. имеются признаки внутриклеточного гемолиза, увеличение печени и селезенки, уробилин в моче, окраска кожи лимонная. Необходим тест на осморезистентность. Проба Кумбса на тепловые агглютинины отрицательная. Лечение: спленэктомия. Задача 15 Л.И., 38 лет, служащая Жалобы на снижение работоспособности, ноющие боли в области сердца, сохраняющиеся в течение нескольких часов, ощущение нехватки воздуха при подъеме на 4-5 этажи, ноющие боли в мышцах ног, слабость. Анамнез заболевания. Больная отмечает плохое самочувствие в течение последний 3-5 лет, резкого ухудшения состояния в настоящее время не отмечает. Анамнез жизни. Профессиональные вредности отрицает. В течение последних 2-х лет - хронический гастрит. Объективно. Общее состояние удовлетворительное, кожа и видимые слизистые чистые, бледные, ногти - койлонихии. Пульс - 78 в 1 мин., ритмичен, удовлетворительного наполнения. АД -120/75 mm Hg. Тоны сердца чистые, шумов нет. Патологическая пульсация на сосудах шеи и на левой половине грудной клетки не определяется. Границы относительной сердечной тупости - в пределах нормы. ЧД - 18 в 1 мин., свободное. Дыхание везикулярное, прослушивается над всеми легочными полями. Хрипов нет. Живот мягкий, при пальпации умеренно болезнен в эпигастральной области; в остальных отделах - безболезнен. Печень не увеличена. Селезенка не увеличена. Поколачивание по пояснице безболезненно. Периферических отеков нет. Лабораторные данные НЬ - 108 г/л, эр. - 3,4х10 /л, цветной показатель - 0,7, рет. - 1%, tr - 200xl09/л, л. -4,8xl09/л, э. - 2, б. - 1, п. - 4, с. - 50, лимф. - 37, м. - 6. СОЭ - 14 мм/час. Микроцитоз. Диагноз: гипохромная железодефицитная анемия. ЛЕЧЕНИЕ: диета, сорбифер-дурулес, фенюльс по 1 таб/день, вит С 200 мг. |