Гос по терапии. 1. Хроническая надпочечниковая недостаточность
 Скачать 391.5 Kb.
|
|
Задача 35 Больная Т-ва И.К., 62 года, пенсионерка Доставлена в клинику машиной "скорой помощи" в бессознательном состоянии. Из анамнеза известно, что болеет сахарным диабетом 10 лет. Получает утром 60 ЕД инсулина (20 ЕД простого и 40 ЕД ИЦС). Состояние больной ухудшилось остро в 15 часов. Со слов дочери, появились резкая общая слабость, потливость, невнятная речь. Дочь дала выпить сладкий чай в 16 часов, но состояние не улучшилось. В 19 часов дочь заметила, что мать без сознания. Бригада "скорой помощи" ввела больной 20 ЕД инсулина и доставила ее в эндокринологическое отделение. При осмотре: общее состояние тяжелое, больная без сознания, анизокория. Тонус глазных яблок не снижен. Язык влажный. Кожные покровы влажные. (Говорит о недавнем состоянии гипогликемии, вероятен выход их этого состояния после болюсного введения глюкозы). Выраженные судороги конечностей, мимических мышц лица. PS 96 уд в минуту, АД 190/100 мм рт ст. Тоны сердца приглушены. В легких дыхание жесткое, единичные сухие хрипы. Живот мягкий, безболезненный; Мочеиспускание непроизвольное. Гликемия - 2,2 ммоль/л, сахара в моче нет. Диагноз: гипогликемическая кома. Лечение: 1. Ввести 1 мг глюкагона 2. Ввести 40% глюкозы 80 мл струйно. 7. Внутривенная инфузия 10 % раствора глюкозы. 8. При симптомах нарастающего отека мозга умеренная дегидратация 200 мл 20% раствора маннита и дексаметазон по 8 мг 4 раза в сут. 9. В/венное введение клофелина с целью понижения артериального давления. 10. Показано применение трентала, дипиридамолоа и куроантила, а также реополиглюкина. Задача 36 Больной И-ов А С , 55 лет, электромонтер. Жалобы. на затруднение дыхания, приступообразный кашель с вязкой светлой слизистой мокротой, одышку, потливость, слабость.Много лет страдает бронхиальной астмой с частыми обострениями. Ухудшение в течение последних трех дней, когда на фоне повышения температуры до 37,6њС, головной боли, насморка усилился кашель, мокрота стала слизисто-гнойной, наросла одышка. Сегодня во время приступа удушья с затрудненным выдохом внезапно появилась резкая боль при дыхании в правой половине грудной клетки, стало быстро нарастать ощущение нехватки воздуха. Объективно: больной возбужден, бледен, цианоз губ, лицо покрыто каплями холодного пота. Справа определяется расширение межреберных промежутков. Правая половина грудной клетки отстает при дыхании . PS-130 уд в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 110/60 мм рт ст. ЧД 32 в минуту. Справа перкуторный тон с тимпаническим оттенком, дыхание не прослушивается. Слева коробочный оттенок перкуторного тона, жесткое дыхание с удлиненным выдохом, рассеянные сухие хрипы. больше на выдохе. Анализ крови: эритроциты 5,0 Ю^/л, гемоглобин-160 г/л, лейкоциты 10 10%, э-1, б-4, п-20, с-58, л-14, м-3, СОЭ-27мм/час. Диагноз: спонтанный пневмоторакс. Лечение: рг, конс хирурга, перевод на хир отделение. Задача 37 Студентка 22 лет доставлена в приемный покой хирургического стационара с жалобами на тошноту, повторную рвоту, боли в животе. Из анамнеза: в течение 2 лет страдает сахарным диабетом 1 типа получает терапию инсулином: актрапид: 8.00. - 8 ЕД., 19.00. - 6 ЕД. протофан: 8.00. - 18 ЕД., 19.00. - 22 ЕД. Три дня- назад заболела ангиной, начата терапия антибиотиками. В связи с ухудшением аппетита самостоятельно снизила дозу инсулина на 50%. Глюкозу крови не контролировала. В течение 2 дней нарастала жажда, появилась полиурия, в день госпитализации - повторная рвота и боли в животе. При осмотре: состояние средней тяжести, сознание сохранено. Кожа сухая, тургор снижен. Язык обложен белым налетом, зев гиперемирован, миндалины отечны, гной и лакунах. Запах ацетона в выдыхаемом воздухе. Пульс - 106 уд. в мин., ритмичный. АД -100/60 мм. рт. ст. Живот безболезненный при пальпации, кишечные шумы не выслушиваются, имеются симптомы раздражения брюшины. Лабораторные данные: Лейкоциты - 14,5х10 , сдвиг лейкоциторной формулы влево; глюкоза 27,8 ммоль/л;гематокрит - 56%. Предположительный диагноз хирурга: острая кишечная непроходимость у больного сахарным диабетом. Диагноз: СД 1, кетоацидоз. Лечение: инсулин регулярный короткого д-я 10-20 ЕД в/в струйно, затем капельно по 5-6 ЕД/ч на физрастворе. При сниж уровня глю до 16 ммоль/л, инс снижают до 2 ЕД, когда больной может есть, перед едой по 6-8 ЕД кор д–я подкожно. Жидкости: 1 ч лечения физраствор 1-1,5-2 л в/в кап, каждый час сниж на 0,5 л, с 5 ч по 250-300 мл, если ур глю сниж до 14-16 ммоль/л – начин введение 10% р глю на физре. К+ в крови 4-5 ммоль/л (KCL), бикарбонат натрия если рН арт крови 7,1 и ниже если есть аритмия, гипотония и глубокая кома, бикарбонат 2,74% р 400 мл в/в кап быстро в 1 ч лечения. Задача 38 Больная К., 32 лет, госпитализирована на пульмонологическое отделение в связи с жалобами на повышение температуры тела до 39-40њС, ознобы, потливость, слабость, отсутствие аппетита, кашель с мокротой ржавого цвета, одышку при малейшей физической нагрузке, боль в правом боку при дыхании и кашле. Анамнез заболевания: заболела остро, 3 дня назад после переохлаждения. Заболевание началось с подъема температуры до 40њС, появления выраженной слабости, потливости. Затем появился кашель, сначала сухой, затем с небольшим количеством мокроты ржавого цвета. Принимала аспирин, бисептол. Самочувствие продолжало ухудшаться. Нарастала слабость, появилась одышка при незначительной физической нагрузке. Больная вызвала участкового врача, который назначил в/м введение гентамицина и бромгексин. Несмотря на проводимую терапию, улучшения в самочувствии не наступало, появились боли в правом боку при дыхании и кашле. В связи с высокой температурой и болями в грудной клетке вызвала врача неотложной помощи, который госпитализировал больную на пульмонологическое отделение.Объективно: Состояние тяжелое, заторможена. Кожные покровы бледные. Температура тела 39,5њС. PS - 110 в 1 минуту, АД 120/80 мм рт.столба. Границы относительной и абсолютной сердечной тупости в пределах нормы. Тоны сердца приглушены. Выслушивается мягкий систолический шум на верхушке сердца. ЧД 28 в 1 минуту. Симптомы Штернберга и Поттенджера положительны справа. Голосовое дрожание ослаблено справа сзади до уровня нижней 1/3 лопатки. Определяется притупление перкуторного тона над нижними отделами правого легкого сзади, над остальными отделами легких перкуторный тон ясный, легочный. В зоне притупления дыхание резко ослаблено, выше зоны притупления выслушиваются шум трения плевры и единичные влажные хрипы. Язык сухой, обложен белым налетом у корня. Живот мягкий, чувствительный при пальпации в правом подреберье. Печень не выступает из-под края реберной дуги по 1. medioclavicularis dextra. Симптомы раздражения брюшины отрицательны. Поколачивание по пояснице безболезненно с обеих сторон. Дежурный врач по cito выполнил дополнительные обследования: Анализ крови: эритроциты - 3,9 х 10 /л, гемоглобин - 110 г/л, лейкоциты -18х10 /л, э-3, б - 0, м - 3, п - 18, с - 63, л - 12, м - 1, СОЭ - 48 мм / ч. Рентгенограмма легких: На обзорной рентгенограмме грудной клетки в 2 проекциях определяется однородное затенение до уровня 4 ребра справа с верхней косой границей, над зоной затенения легочный рисунок усилен за счет интерстициального компонента, сгущен. Изменений в легочной ткани левого легкого нет. Левая половина диафрагмы не изменена, правая половина диафрагмы не визуализируется. Тень средостения смещена в здоровую сторону. Пациентке была выполнена плевральная пункция, эвакуировано 1,2 л прозрачной, серозной жидкости. После пункции на рентгенограмме грудной клетки определяется затенение заднего синуса справа, сливная однородная инфильтрация в S8, S9, S10 правого легкого. Диагноз: Внебольничная пневмония в нижней доле правого легкого (S8,9,10), тяжелое течение. Экссудативный плеврит. Лечение: 1. Инфузионная терапия Глюкоза 5% - 400,0 Магнезия 25% - 10,0 Хлорид калия 10% - 10,0 Инсулин 8 Ед 2. Физ. раствор 0,9% - 400,0 Цефтриаксон 1,0 в/в капельно 2 раза в день. 3. Бромгексин или амброксол 0,08 по 2 таб 4 раза в день 5. Гентамицин по 0,08 3 раза. 6. Витаминотерапия. 7. Анальгин+димедрол в/м. Задача 39 Больной П., 49 лет, поступил в пульмонологическое отделение в плановом порядке по направлению поликлиники. Предъявляет жалобы на кашель с большим количеством (до 200 мл в сутки) мокроты зеленого цвета. Мокроту откашливает лучше в положении на левом боку. Однократно отмечал прожилки крови в мокроте. Также пациента беспокоят слабость, потливость, отсутствие аппетита, повышение температуры тела до 38 - 38,5 њС. Одышка при физической нагрузке. Боли в правом подреберье, отеки на ногах. Из анамнеза известно, что больной с детства страдал заболеваниями легких. Отмечались повторные пневмонии в нижней доле левого легкого, практически ежегодно обострения хронического бронхита. Ухудшение состояния в течение последних 7 лет, когда стал отмечать увеличение количества мокроты во время обострений заболевания, появление и постепенное нарастание одышки. 4 года назад эпизодически стал отмечать появление отеков на ногах. Курит с 20-летнего возраста по 1 пачке сигарет в день. Настоящее ухудшение в течение 2 недель, когда после переохлаждения повысилась температура тела, появилась и стала нарастать слабость, увеличилось количество мокроты до 150 - 200 мл в сутки, изменился ее цвет (ранее была прозрачная, стала зеленая), наросла одышка. Участковый доктор назначил бисептол, бромгексин, аспирин. Однако самочувствие больного не улучшалось. Появились отеки на ногах, боли в правом подреберье. В связи с неэффективностью терапии больной был госпитализирован. Объективно: Состояние средней тяжести. Кожа бледная, акроцианоз, цианоз губ. Изменение ногтевых фаланг по типу ?барабанных палочек? и ?часовых стекол?. Отеки на ногах до уровня середины голеней. PS - 98 в 1 минуту, ритмичный, АД 100/70 мм рт.ст. Границы относительной сердечной тупости расширены вправо (2 см от 1 sternalis dextra в III межреберье, 3 см от 1 sternalis dextra в IV межреберье). Абсолютная сердечная тупость не определяется. Тоны сердца приглушены. Шумы не выслушиваются. ЧД - 26 в 1 минуту. Грудная клетка бочкообразная. Симптомы Штернберга и Поттенджера отрицательны. Голосовое дрожание симметрично. Перкуторный тон с коробочным оттенком. Дыхание жесткое, выдох удлинен, диффузно обилие сухих хрипов на выдохе. Слева в аксиллярной области выслушиваются единичные влажные средне- и крупно- пузырчатые хрипы. Язык влажный, с белым налетом. Живот мягкий, болезненный при пальпации в правом подреберье. Печень выступает на 2 см из-под края реберной дуги по 1. medioclavicularis dextra. Край закруглен, болезненный при пальпации. Симптомы раздражения брюшины отрицательны. Поколачивание по пояснице безболезненно с обеих сторон. Данные дополнительного обследования: Анализ крови: эритроциты - 3,9 х 109 /л, гемоглобин - 110 г/л, лейкоциты -Их Ю^л, э-1, б - 0, п - 7, с - 63, л - 24, м - 5, СОЭ - 30 мм / ч. Рентгенограмма легких: На обзорной рентгенограмме грудной клетки в 2 проекциях инфильтративных и очаговых изменений в легочной ткани не определяется. Тяжисто-ячеистая деформация легочного рисунка в базальных сегментах левого легкого, объем которых уменьшен. Корни легких структурны, расширены за счет легочной артерии (нисходящая ветвь правой легочной артерии 22 мм). Левый корень подтянут книзу. Диафрагма низко расположена (задние отделы на уровне XI ребра), деформирована плевральными швартами. Синусы свободны. Сердечная тень небольших размеров. Диагноз: ХОБЛ, хронический обструктивный бронхит; вторичные бронхоэктазы в нижней доле правого легкого, эмфизема легких. ДН 3ст, хроническое легочное сердце декомпенсированное. Задача 40 Больная И., 30 лет, госпитализирована в пульмонологическое отделение в плановом порядке по направлению поликлиники. Предъявляет жалобы на слабость, повышение температуры тела до 39њС, боли в суставах, появление болезненных эритематозных узелков на коже голеней и бедер, сухой кашель, выраженную слабость, снижение остроты зрения.Из анамнеза известно, что заболела остро 5 дней назад. Заболевание началось с повышения температуры, появления слабости, артралгий и сухого кашля. Состояние было расценено как ОРЗ. Назначены аскорбиновая кислота, аспирин, глюконат кальция. Затем появились болезненные эритематозные узловатые высыпания на коже голеней и бедер. 2 дня назад отметила снижение остроты зрения и появление светобоязни. В связи с сохранением высокой температуры, участковый врач назначил флюорографическое обследование больной. На флюорограммах выявили двустороннее увеличение лимфатических узлов средостения (трахео-бронхиальная и бронхо-пульмональная группы), в связи с чем пациентка была госпитализирована в пульмонологическое отделения с целью установления диагноза и решения вопроса о лечебной тактике. Объективно: состояние средней тяжести. Кожа обычного цвета, на разгибательных поверхностях голеней и бедер выявляются болезненные при пальпации узлы диаметром до 1 см, приподнимающие над уровнем кожи, кожа над узлами бурого цвета. Определяются увеличенные подчелюстные, переднешейные, аксилярные и паховые лимфатические узлы, мягкие, не спаянные между собой, с кожей и с подлежащими тканями, диаметром до 3 см, безболезненные при пальпации. PS - 98 в 1 минуту, ритмичный, АД 120/80 мм рт.столба. Границы относительной и абсолютной сердечной тупости в пределах нормы. Тоны сердца приглушены. Шумы не выслушиваются. ЧД - 26 в 1 минуту. Грудная клетка правильной формы. Симптомы Штернберга и Поттенджера отрицательны. Голосовое дрожание не изменено, симметрично. Перкуторный тон ясный, легочный, без локального притупления. Дыхание жесткое, хрипов нет. Язык влажный, с белым налетом. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень выступает на 1 см из-под края реберной дуги по 1. medioclavicularis dextra. Край закруглен, безболезненный при пальпации. Пальпируется край селезенки. Симптомы раздражения брюшины отрицательны. Поколачивание по пояснице безболезненно с обеих сторон. Данные дополнительного обследования: Анализ крови: эритроциты - 3,9 х 10 /л, гемоглобин - 110 г/л, лейкоциты -Их Ю^л, э-1, б - 0, п - 7, с - 63, л - 24, м - 5, СОЭ - 30 мм / ч. В биохимическом анализе крови: уровень кальция - 3,2 ммоль/л (норма 2,25 - 3,0 ммоль/л). Рентгенограмма легких: На обзорной рентгенограмме грудной клетки в 2 проекциях инфильтративных и очаговых изменений в легочной ткани не определяется. Корни легких расширены за счет бронхопульмональных лимфатических узлов с 2-х сторон. Определяется увеличение паратрахеальных лимфатических узлов.' Диафрагма расположена обычно. Синусы свободны. Тень сердца не изменена. Диагноз: Симптомокомплекс, включающий в себя лимфоаденопатию средостения (симметричное увеличение л/у), повышение температуры тела, узловатую эритему, артралгии и увеличение СОЭ преимущественно у женшин до 30 лет получил название синдрома Лефгрена. (синдром Хеерфорда: лихорадка, поражение околоушной ж-зы, иридоциклит, поражение лицевого нерва) Лечение: назначение кортикостероидов в дозе 25-30 мг преднизолона. Преимущественно показан прием триамцинолона. Дифдиагноз с туберкулезом внутригрудных лимфоузлов, лимфогранулематозом (не характерно симметричное увеличение ЛУ), хр. лимфолейкозом (нет лейкоцитоза, теней Гумпрехта, не характерна выраженная лихорадка). Задача 41 Больная М., 51 года госпитализирована экстренно в связи с внезапным появлением одышки, слабости, головокружения и болей в грудной клетке. Из анамнеза известно, что много лет страдает варикозной болезнью вен нижних конечностей, по поводу которой наблюдается у сосудистых хирургов. Неделю назад отмечала появление болезненных плотных узелков по ходу вен. Лечилась троксевазином, отмечала некоторое улучшение самочувствия. Накануне, после поднятия тяжелой сумки, появились одышка, слабость, сердцебиение, боли в грудной клетке, затем поднялась температура до 37,3њС, больная вызвала неотложную помощь и была госпитализирована в стационар. В анамнезе многолетнее повышение артериального давления. Максимальные цифры 180/110, рабочее АД 160/90, постоянно получает гипотензивную терапию эналаприлом. Объективно: Состояние средней тяжести. Кожа бледная, акроцианоз. Отеки на ногах до уровня середины голеней, правая голень в объеме больше левой. Варикознорасширенные вены нижних конечностей. PS - 120 в 1 минуту, аритмичный (3-5 экстрасистол в 1 минуту), АД 110/70 мм рт.столба. Границы относительной сердечной тупости расширены влево до 1 medioclavicularis sinistra. Абсолютная сердечная тупость в пределах нормы. Тоны сердца приглушены. Выслушивается мягкий систолический шум на верхушке сердца. ЧД - 32 в 1 минуту. Грудная клетка правильной формы. Симптомы Штернберга и Потенджера отрицательны. Голосовое дрожание не изменено, симметрично. Перкуторный тон ясный, легочный. Дыхание жесткое, справа, сзади, у угла лопатки выслушиваются единичные влажные мелкопузырчатые хрипы. Язык влажный, с белым налетом. Живот мягкий, болезненный при пальпации в правом подреберье. Печень выступает на 1 см из-под края реберной дуги по 1. medioclavicularis dextra. Край закруглен, болезненный при пальпации. Симптомы раздражения брюшины отрицательны. Поколачивание по пояснице безболезненно с обеих сторон. Данные дополнительного обследования: Анализ крови: эритроциты - 4,2 х Ю^/л, гемоглобин - 120 г/л, лейкоциты - 9 х 10%, э-2, б - 0, п - 3, с - 65, л - 25, м - 5, СОЭ - 18 мм / ч. ЭКГ: Ритм синусовый. Группа из 3 суправентрикулярных экстрасистол. Высокие Р во II, III, AVF, VI-V2, глубокие зубцы S в 1 стандартном и глубокие зубцы Q в 3 стандартном отведениях, переходная зона в отведении V5. Рентгенограмма легких: На обзорной рентгенограмме грудной клетки в 2 проекциях инфильтративных и очаговых изменений в легочной ткани не определяется. Тени диск-ателектазов в среднем и нижнем легочном поле справа. Правый корень расширен за счет легочной артерии (приблизительно 3 см диаметром). Правая половина диафрагмы расположена высоко (задние отделы - VIII ребро). В правом заднем синусе небольшое количество жидкости. Сердечная тень увеличена в размерах за счет левых камер, выступает дуга ствола легочной артерии по левому контуру сердечной тени. Диагноз: Варикозная болезнь н/к, тромбофлебит п/к вен обеих н/к и глубоких вен правой голени. Осложнение: ТЭЛА в нижней доле правого легкого. О.правожелудочковая недостаточность. Сопут.: ГБ-II Диагностика: плетизмография, допплероангиография, эхография, МРТ, радио-изотопное сканирование, перфузный скан легких с меченым альбумином. Лечение: в/в 20000 ЕД гепарина, закрытый массаж сердца, интубация, ИВЛ, дефибрилляция, оксигенотерапия, катетеризация подключички, боль снимаем дроперидол 0,25% 2 мл + фентанил 0,005% 2 мл, либо – наркотики. При гипотонии – допамин, при бронхообструкции – р эуфиллина 2,4% 10 мл, ингаляция адреномиметиков. Кислородные смеси, бромгексин, йодид калия. А/б, если присоед инфекция, фибринолитики: урокиназа, плазминоген (иминаза). |