1 Коррекционная педагогика в системе наук о человеке Любая отрасль знания вырастает из конкретной реальной действительности, является ее отражением, систематизирует знания о ней
 Скачать 0.49 Mb.
|
|
Функциональный диагноз как основа реализации дифференцированного и индивидуального подходов к комплексному сопровождению детей-инвалидов Современное понимание комплексного сопровождения как системы совместных и взаимосвязанных действий специалистов предполагает, что оно осуществляется на основе глубокого и всестороннего изучения ребенка. Такое изучение ребенка ориентирует специалиста на выявление закономерных связей и процессов в контексте имеющихся у него проблем социализации и социальной адаптации. Максимальная реализация дифференцированного и индивидуального подходов к организации образования и комплексного сопровождения ребенка с ОВЗ может осуществляться с помощью многоосевой функциональной диагностики, принципы проведения которой были разработаны в детской психиатрии в 60-е годы двадцатого века [2,15]. В нашей стране разработка понятия функционального диагноза осуществлялась в исследованиях Т.А. Гейер, Д.Е. Мелехова, В.В. Ковалева, И.А. Коробейникова, Л.Н. Винокурова, Ю.С. Шевченко и др. [18]. В соответствии с определением В.В. Ковалева под функциональным диагнозом в психиатрии понимается оценка индивидуальных особенностей заболевания, болезненных изменений и сохранных свойств личности, ее реакций на болезнь и возможностей социальной адаптации в условиях болезни [5]. Таким образом, применительно к детскому возрасту в функциональном диагнозе выделялось несколько основных аспектов: клинический, психологический, педагогический и социальный. Наличие этих аспектов предусматривало полидисциплинарный характер диагностики при участии в ее осуществлении представителей смежных специальностей (врачей, психологов и педагогов).3 А.А. Северный отмечает, что такой подход полностью соответствует сформулированной классиками детской психиатрии теории неразрывной связи проявлений и течения расстройств психики, развития, поведения у детей со всем комплексом биологических, эволютивных, социальных, в первую очередь семейных факторов» [18]. На его основе была разработана многоосевая классификация психических расстройств в детском и подростковом возрасте в соответствии с МКБ-10. Учитывая, что в нашей стране в последние годы в медицинских диагностических заключениях используются шифры МКБ-10, многоосевой подход может использоваться для определения ПМПК направлений комплексного сопровождения обучающегося с ОВЗ. 3 Следует отметить, что в функциональном диагнозе комплексный характер обследования предполагает не столько оценку разных показателей функционирования обследуемого (состояния здоровья, характера и тяжести его нарушений, уровня развития высших психических функций, условий и особенностей социализации, сформированности навыков), сколько определение их совместного влияния на актуальный уровень социальной адаптации и прогноз дальнейшего развития. Так, при постановке функционального диагноза обучающемуся с расстройствами аутистического спектра (далее – РАС) многоосевая диагностика включает: клиническую квалификацию варианта аутистического расстройства по рубрике F84 «Общие расстройства развития» (ось I) МКБ-10), в которую включены: «Детский аутизм» (F-8==0), «Атипичный аутизм» (F-8=, «Синдром Ретта» (F-8=, «Другое дезинтегративное расстройство детского возраста» (F-8=, «Гиперактивное расстройство, сочетающееся с умственной отсталостью и стереотипными движениями» (F-8=, «Синдром Аспергера» (F-8=, «Другие расстройства развития» (F-8, «Общее расстройства развития, неуточненное; выявление специфических расстройств развития (например, если ребенок с аутизмом имеет расстройства речи, праксиса, школьных навыков и др.) согласно кодам МКБ-10 (ось II), включающих специфические расстройства развития речи (F80), специфические расстройства развития школьных навыков (F8==, специфическое расстройство развития двигательных функций (F8== и смешанные специфические расстройства развития (F8==; диагностику актуального уровня общего интеллектуального развития ребенка, в том числе определение степени умственной отсталости согласно кодам F70 – F79 (ось III); оценку соматического состояния, в т. ч. указание текущих соматических заболеваний, требующих медицинской помощи (ось IV); анализ сопутствующих аномальных психоциальных ситуаций, которые могут иметь значение при планировании коррекционных мероприятий (ось V); общую оценку нарушения психосоциальной продуктивности, отражающую качество психического и социального функционирования ребенка и позволяющую в дальнейшем отслеживать успешность социализации и социальной адаптации ребенка с РАС (ось VI). Как видно из представленных осей, каждая из них может отражать определенный блок особых образовательных потребностей ребенка с РАС. Клинические варианты аутизма могут иметь разную природу, характер проявлений, динамику и прогноз, что необходимо учитывать при разработке образовательного маршрута и программы комплексного сопровождения обучающегося с аутизмом. На основе диагностики уровня актуального развития и оценки зоны ближайшего развития ПМПК может рекомендовать один из четырех вариантов АООП, изменение которого возможно при улучшении / ухудшении динамики развития обучающегося с РАС. Характер специфических расстройств развития должен учитываться при планировании коррекционной работы с ребенком. Следует отметить, что последовательность осей и представляемых в рамках их информации может меняться с учетом основного варианта психического дизонтогенеза. Например, при умственной отсталости, выступающей в качестве основного нарушения развития, первой представляется первая ось, в которой указывается степень психического недоразвития. При этом должна быть дана характеристика структуры недоразвития. Наличие осложняющих умственную отсталость других нервно-психических (в том числе поведенческих) или соматических расстройств, неблагоприятных семейных и других факторов, затрудняющих социализацию и социальную адаптацию ребенка, представляется ниже [18]. Разработка программы комплексного сопровождения на основе многоосевого функционального диагноза предполагает учет взаимосвязи эмоциональных, когнитивных, речевых, соматических нарушений и их влияний на обучаемость и социальную адаптацию обучающегося с ОВЗ. Поэтому каждый специалист, участвующий в комплексном сопровождении детей с ОВЗ должен иметь представления о содержании работы, проводимой другими специалистами. В условиях реализации ФГОС ОВЗ возрастает потребность в разработке специальной концепции функционального диагноза при нарушениях психического развития, принципы которой были обозначены в работах И.А. Коробейникова. По его мнению, идея комплексного подхода способна превратиться из декларации в реальность только при условии решения задач как методологического, так и организационно-практического уровня, непосредственно связанных проблемой оптимального сотрудничества специалистов разного профиля, участвующих в диагностической и коррекционной работе. Особенности психолого-педагогического сопровождения детей, инвалидность которых обусловлена соматическими заболеваниями Среди детей-инвалидов достаточно большую группу составляют дети с различными соматическими заболеваниями, в том числе заболеваниями (включая пороки развития) внутренних органов: болезнями органов дыхания, пищеварения, а также сердечно-сосудистой, эндокринной, мочеполовой и иммунной систем. По данным Минтруда России эти заболевания в совокупности составляют около 14 % в общей структуре заболеваний, обусловливающих инвалидность. Любое соматическое заболевание, острое либо хроническое, всегда в той или иной степени влияет на человека, на его мозг и психическую деятельность в диапазоне от временного ухудшения общего самочувствия до состояния нетрудоспособности, дающего право на получение «больничного листка» и даже инвалидности. В работах великих отечественных ученых врачей М.Я. Мудрова, С.П. Боткина, Г.А. Захарьина и др. уже давно было показано единство организма, психики и личности, находящихся в состоянии сложного взаимовлияния между собой. Соматическое и психическое, являясь качественно различными категориями, одновременно представляют тесно связанные между собой компоненты единого «целого» – живого человека [2,8]. Заболевания органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, нарушение функций почек, печени, желудочно-кишечного тракта и др. влияют на человека и его психику посредством интоксикации и нарушений обмена веществ, воздействуя на центральную нервную систему, снижая или искажая качество ее функционирования. При этом, на течение и прогноз соматических нарушений сказывается реакция личности человека на болезнь, его субъективный взгляд на степень её тяжести и возможные последствия. Отсюда нередко возникает своеобразный «порочный круг», когда соматические расстройства порождают невротические реакции, которые, в свою очередь, отягощают течение соматического заболевания, и т.д. [2]. Наиболее типичным нарушением психической деятельности при соматических заболеваниях является соматогенная астения (астенический синдром, обусловленный соматическим заболеванием). Основным и постоянным проявлением соматогенной астении является психическая истощаемость (утомляемость), которая наступает даже при относительно несложных занятиях (легком чтении, просмотре телепередач, разговоров с друзьями). Признаками наступающего утомления являются рассеянность, внутреннее напряжение, а также возникающие неглубокие вегетативные расстройства – головные боли, потливость и др. Вторым классическим проявлением астении является раздражительность (раздражительность и утомляемость часто объединяют в раздражительную слабость), которая может выражаться во вспышках гнева, мгновенном и долгом ухудшении настроения. При заметно выраженной астении раздражительность охватывает и непереносимость внешних раздражений (громких звуков, резких запахов, неожиданных прикосновений, внезапного включения света и др.). При астениях нарушено внимание, причем все его свойства – концентрация, переключаемость, объем, а также мнестические функции, прежде всего процесс репродукции запечатленной информации [45]. Степень астенических проявлений зависит от тяжести и длительности заболевания, отношения ребенка к заболеванию и его последствиям, а также от нарастающих школьных трудностей. Это относится, прежде всего, к заболеваниям с хроническим течением, эндокринным нарушениям. На фоне астенического симптомокомплекса могут возникать депрессивные (подавленность, плаксивость, чувство безысходности), апатические (безразличие, вялость), ипохондрические (сосредоточенность на своем соматическом состоянии, неверие в выздоровление), истерические (привлечение к себе максимума внимания в связи с болезнью), фобические (страх перед резким ухудшением соматического состояния), эйфорические (немотивированное веселье) и другие включения [8,9]. Д.Н. Исаев отмечает, что для эндокринных заболеваний часто отмечается психоэндокринный синдром, при котором наблюдаются снижение памяти, нарушения интеллектуальной деятельности, расстройства инстинктивной сферы и мотивации, изменения личности больного в целом. При этом при гипотиреозе более типичны амнестические расстройства в сочетании с аспонтанностью и равнодушием, а при гипертиреозе чаще наблюдаются тревожная торопливость, депрессия, боязливое ожидание несчастья [2]. При сахарном диабете в начале заболевания имеют место явления массивного церебрастенического синдрома5, за которым может последовать коматозное состояние; с улучшением состояния церебрастения сменяется неврозоподобными и психопатоподобными расстройствами, в стадии стабилизации на передний план выдвигаются вегетативные нарушения и диэнцефальные пароксизмы, становится более заметной задержка психического развития [2]. С нейропсихологических позиций А.В. Семенович были изучены нарушения формирования высших психических функций у детей с хроническими заболеваниями органов дыхания и сердечно-сосудистой системы [43]. На основе проведенного нейропсихологического анализа психического развития детей 6 – 14 лет с ревматическими пороками сердца и бронхиальной астмой автор отмечает, что формирование мозговой организации ВПФ у них протекает иначе, чем в норме и при других вариантах отклоняющегося развития. Так, у детей с бронхиальной астмой на фоне сохранных двигательных, гностических и оптико-конструктивных функций на первый план выступают дефекты памяти, речи и мышления. Недостаточность мнестических процессов наблюдалось как в слухоречевой, так и в зрительной модальности. У детей с кардиопатологией также наблюдались особенности онтогенеза познавательных процессов, однако они носили качественно иной характер, чем у детей с бронхиальной астмой. Здесь на первый план выступали трудности в оптико-пространственной сфере. Нарушения памяти проявлялись исключительно в звене непосредственного воспроизведения как слухо-речевого, так и зрительного материала. При этом расстройства мнестической деятельности были связаны с нарушением фактора структурирования, независимо от модальности и степени смысловой организации эталона. При полной сохранности объема и прочности памяти у этих детей наблюдалась невозможность удержания порядка внутри стимульного ряда; постоянные пространственно-временные и сюжетно- смысловые перестановки [43]. По мнению А.В. Семенович, наблюдаемая нейропсихологическая симптоматика у детей с кардиопатологией, (как и в случае бронхиальной астмы), возникает как результат негативного действия на него факторов церебральной декомпенсации, что может в дальнейшем сказываться на познавательном развитии и в особенностях личностной акцентуации этих детей [43]. В исследованиях многих авторов отмечается, что хронические заболевания в детском возрасте сопровождаются патологическим формированием личности, формируются задержки общего и психического развития, особенно у детей и подростков с врожденными пороками сердца, ревматизмом, хронической дизентерией и т.п. [2,8,9]. Чаще всего стойкая астения, снижающая общий психический тонус, приводит к нарушениям эмоционально-волевой сферы [2,8]. В работах Д.Н. Исаева выделено 4 группы соматически больных детей в зависимости от состояния психического здоровья: К первой группе относятся совершенно здоровые дети с оптимальной адаптированностью. Вторая группа – это дети с легкими функциональными нарушениями (утомляемостью, нарушениями сна, неустойчивостью настроения). В третью группу включены дети с «доклиническими состояниями или с астеноневротическим синдромом, с тревожностью, мнительностью, неуверенностью, нарушением биоритмов, вегетативными пароксизмами (головными болями, головокружениями, тошнотой), периодическими аллергическими проявлениями, снижением работоспособности». В четвертую группу включены дети с клиническими формами (патохарактерологическими, психоорганическими синдромами) в стадии субкомпенсации [2]. Автор подчеркивает, что у детей второй группы психическое состояние в значительной степени зависит от психологических факторов, а у детей 3 и 4 групп – от биологических факторов. Таким образом, учитывая особенности нарушений психической деятельности и психического дизонтогенеза при соматических заболеваниях должен осуществляться комплекс реабилитационных и абилитационных мероприятий, предусмотренных ИПРА для этой группы детей-инвалидов. Психолого-педагогические мероприятия представляются в ИПРА ребенка-инвалида дифференцированно с учетом характера и тяжести заболеваний внутренних органов [66]. Так, при состояниях дыхательной недостаточности, характеризующихся стойкими, умеренными (в зависимости от степени – выраженными или значительно выраженными) нарушениями функций дыхательной, сердечно-сосудистой системы, приводящими к ограничению способностей к самообслуживанию, самостоятельному передвижению, а также обучению, рекомендации ИПРА ребенка-инвалида по психолого-педагогической реабилитации включают: получение общего образования в образовательных организациях по общеобразовательным программам в очной форме, режим занятий соответствует классу обучения, объем изучаемого материала может снижаться на 5-10% за счет исключения некоторых действий на уроках труда, рисования, физкультуры, химии; проведение психолого-педагогической коррекции, направленной на формирование образовательных и социально-бытовых навыков, навыков самообслуживания, проведения досуга и др., по возможности самостоятельно с помощью ТСР, навыков взаимоотношений в детском коллективе, в семье; осуществление психокоррекции или психопрофилактики патологических синдромов после операции, проводимых невропатологом, психотерапевтом, психологом с применением медикаментозного лечения; выбор профессий при профессиональной ориентации с учетом утраченных и сохранных профессионально важных качеств (так с учетом сниженной общей физической работоспособности, рекомендуются профессии с исключением вредных факторов и тяжелой физической нагрузки) [66]. В программу социальной реабилитации при указанных состояниях дыхательной недостаточности у детей входят мероприятия, ориентированные на индивидуальную потребность ребенка, в т.ч. социально-средовая реабилитация: информирование и консультирование членов семьи ребенка по вопросам реабилитации, особенностям течения заболевания дыхательной системы, пользования ТСР, помощи ребенку при приступе и др.; социально- бытовая адаптация: обучение социально-бытовым навыкам с использованием ТСР. При хронической сердечной недостаточности, представляющей собой сложный клинический синдром, развивающийся при неспособности сердца обеспечить кровоснабжение органов и тканей на уровне нормального метаболизма, приводящей к стойким умеренным (в зависимости от степени выраженным или значительно выраженным) нарушениям функций сердечно-сосудистой системы, приводящим к ограничению способностей к самообслуживанию, самостоятельному передвижению и обучению, рекомендации ИПРА ребенка-инвалида по психолого-педагогической реабилитации включают [66]: – получение общего образования в образовательных организациях по общеобразовательным программам в очной форме, режим занятий соответствует классу обучения, объем изучаемого материала может снижаться на 5-10% за счет исключения некоторых действий, связанных с активной физической активностью на уроках труда, физкультуры; при длительном лечении ребенок может обучаться, в том числе в медицинской организации (в санатории и др.) или на дому; |