Альтернатива Привесу. 1. Кость как орган ее развитие, строение, рост. Классификация костей. Каждая кость
 Скачать 3.02 Mb.
|
|
Оболочки почки. Почка имеет несколько оболочек. Она покрыта тонкой пластинкой — фиброзной капсулой, capsulafibrosa, которая может быть легко отделена от вещества почки. Кнаружи от фиброзной капсулы располагается значительной толщины жировая капсула, capsulaadiposa, проникающая через почечные ворота в почечную пазуху. Она наиболее выражена на задней поверхности почки, где образуется своеобразная жировая подушка— о ко л о п о ч еч н о е жировое тело, corpusadipo-sutnpararendle. При быстром уменьшении толщины жировой капсулы почка может стать подвижной (блуждающая почка). Кнаружи от жировой капсулы почка охватывается (в виде открытого книзу мешка) почечной фасцией, fasciarendlis, состоящей из двух листков — предпочечного и позадипочечного. Предпочечный листок почечной фасции покрывает спереди левую почку, почечные сосуды, брюшную часть аорты, нижнюю полую вену и продолжается впереди позвоночника на правую почку. Позади почечный листок почечной фасции слева и" справа прикрепляется к боковым отделам позвоночного столба. Нижние края пред- и позадипочечного листков почечной фасции не соединены между собой. Почечная фасция посредством тяжей волокнистой соединительной ткани, которые пронизывают жировую капсулу, соединяется с фиброзной капсулой почки. Впереди от предпочечного листка почечной фасции находится париетальная брюшина. Строение почки. Вещество почки на разрезе неоднородно (рис. 2). Оно состоит из поверхностного слоя толщиной от 0,4 до 0,7 см и глубокого слоя толщиной от 2 до 2,5 см, представленного участками, имеющими форму пирамид. Поверхностный слой образует корковое вещество почки темно-красного цвета, состоящее из почечных телец, проксимальных и дистальных канальцев нефронов. Глубокий слой почки более светлый, красноватого цвета, представляет собой мозговое вешество, в котором располагаются нисходящие и восходящие части канальцев (нефронов), а также собирательные трубочки и сосочковые канальцы. Корковое вешество почки, cortexrenalis, не только формирует ее поверхностный слой, но и проникает между участками мозгового вещества почки, образуя так называемые почечные столбы, columnaerenalis. Корковое вещество почки не гомогенно, а состоит из чередующихся более светлых и темных участков. Светлые участки конусовидные и являются как бы лучами, отходящими от мозгового вещества почки в корковое,— лучи мозгового вещества, radiimedullares. Они составляют лучистую часть, parsradiata, в которой располагаются прямые почечные канальцы, продолжающиеся в мозговое вещество почки, и начальные отделы собирательных трубочек. Темные участки коркового вещества почки получили название свернутой части, parsconvoluta. В них находятся почечные тельца, проксимальные и дистальные отделы извитых почечных канальцев. Мозговое вещество почки, medullarenalis, в отличие от коркового не образует сплошного слоя, а имеет на продольном разрезе органа вид отдельных треугольной формы участков, отграниченных друг от друга почечными столбами. Эти участки получили название почечных пирамид, pyramiid.esrenales, которых насчитывается в почке от 10 до 15. Каждая почечная пирамида имеет основание, basispyramidis, обращенное к корковому веществу, и верхушку в виде почечного сосочка, papillarenalis, направленного в сторону почечной пазухи. Почечная пирамида состоит из прямых канальцев, образующих петлю нефро-на, и из проходящих через мозговое вещество собирательных трубочек, которые постепенно сливаются друг с другом и образуют в области почечного сосочка 15—20 коротких сосочко-вых протоков, ductuspapillares. Последние открываются на поверхности сосочка сосочковыми отверстиями, foraminapapilla-ria. Благодаря наличию этих отверстий вершина почечного сосочка имеет как бы решетчатое строение и называется решетчатым полем, areacribrosa. Особенности строения почки и ее кровеносных сосудов позволяют подразделить вещество почки на 5 сегментов: верхний, segmentumsuperius, верхний передний, segmentumanteriussuperius, нижний передний, segmentumanteriusinferius, нижний, segmentuminferius, и задний, segmentumposterius. Каждый сегмент объединяет 2—3 почечные доли. Одна почечная доля, lobusrenalis, включает почечную пирамиду с прилежащим к ней корковым веществом почки и ограничена междольковыми артериями и венами, залегающими в почечных столбах. Каждая почечная доля в корковом веществе состоит из примерно 600 корковых долек. Корковая долька, lobuluscorticdlis, состоит из одной лучистой части, окруженной свернутой частью, и ограничена соседними междольковыми артериями и венами. Структурно-функциональной единицей почки является не-фрон, nephron, который состоит из капсулы клубочка, cflpsulaglomerularis(капсула Шумлянского—Боумена), имеющей форму двустенного бокала, и канальцев. Капсула охватывает клубочковую капиллярную сеть, в результате формируется почечное (мальпигиево) тельце, corpusculumrendle(рис. 3). Капсула клубочка продолжается в проксимальный извитой каналец, tubuluscontortusproximalis. За ним следует петля нефрона, dnsanephroni [nephrica] (петля Ген-ле), состоящая из нисходящей и восходящей частей. Петля нефрона переходит в дистальный извитой каналец, tubuluscontortusdistalis, впадающий в собирательную трубочку, tubulusrenaliscolligens. Собирательные трубочки продолжаются в сосочковые протоки. На всем протяжении канальцы нефрона окружены прилегающими к ним кровеносными капиллярами (рис. 4). Около 80 % нефронов имеют расположенные в корковом веществе почечные тельца и относительно короткую петлю, спускающуюся лишь в наружную часть мозгового вещества. Примерно 1 % нефронов полностью располагается в корковом веществе почки. Все это корковые нефроны. У остальных 20 % нефронов почечные тельца, проксимальные и дистальные отделы канальцев находятся в корковом веществе на границе с мозговым, а их длинные петли спускаются в мозговое вещество — это околомозговые (юкстамедуллярные) нефроны. В почке имеется около миллиона нефронов. Длина канальцев одного нефрона колеблется от 20 до 50 мм, общая длина всех канальцев в двух почках составляет около 100 км. Каждый почечный сосочек на верхушке пирамиды охватывает воронкообразная малая почечная чашка, calixrenalisminor. Иногда в одну малую почечную чашку обращено несколько (2—3) почечных сосочков. Из соединения двух-трех малых почечных чашек образуется большая почечная чашка, calixrenalismajor. При слиянии друг с другом двух-трех больших почечных чашек образуется расширенная общая полость — почечная лоханка, pelvisrenalis, напоминающая по форме уплощенную воронку. Постепенно суживаясь книзу, почечная лоханка в области ворот почки переходит в мочеточник. Малые и большие почечные чашки, почечная лоханка и мочеточник составляют моче-выводящие пути. Различают три формы образования почечной лоханки: эмбриональную, фетальную и зрелую. При первой форме большие почечные чашки не выражены, поэтому малые почечные чашки непосредственно впадают в почечную лоханку. При второй форме имеющиеся большие почечные чашки переходят в мочеточник, а лоханка не сформирована. При третьей форме наблюдается обычное число малых почечных чашек, которые впадают в две большие почечные чашки; последние переходят в почечную лоханку, откуда начинается мочеточник. По форме почечная лоханка бывает ампулярной, древовидной и смешанной (рис. 5). Стенки лоханки, больших и малых почечных чашек имеют одинаковое строение. В стенках различают слизистую, мышечную и наружную адвентициальную оболочки. В стенках малых почечных чашек, в области их свода (начальной части), гладко мышечные клетки образуют кольцеобразный слой — сжиматель свода. К этому участку стенки малых почечных чашек близко прилежат нервные волокна, кровеносные и лимфатические сосуды. Все это и составляет форникальный аппарат почки, роль которого заключается в регулировании количества мочи, выводимой из почечных канальцев в малые почечные чашки, создании препятствия обратному току мочи и поддержании внутрилоханоч-ного давления. 71. Топография почек, их кровоснабжение и иннервация. Регионарные лимфатические узлы почек. Сосу;,ы и нервы почки. Кровеносное русло почки представлено артериальными и венозными сосудами и капиллярами (рис. 6), по которым в течение суток проходит от 1500 до 1800 л крови. Кровь в почку поступает по почечной артерии (ветвь брюшной части аорты), которая в воротах почки делится на переднюю и заднюю ветви. Встречаются добавочные артерии почки, которые вступают в ворота почки или проникают в почку через ее поверхность. В почечной пазухе передняя и задняя ветви почечной артерии проходят впереди и позади почечной лоханки и делятся на сегментарные артерии. Передняя ветвь отдает четыре сегментарные артерии: к верхнему, верхнему переднему, нижнему переднему и к нижнему сегментам. Задняя ветвь почечной артерии продолжается в задний сегмент органа под названием задней сегментарной артерии. Сегментарные артерии почки ветвятся на междолевые артерии, которые идут между соседними почечными пирамидами в почечных столбах. На границе мозгового и коркового вещества междолевые артерии ветвятся и образуют дуговые артерии, располагающиеся над основаниями почечных пирамид. От дуговых артерий в корковое вещество отходят многочисленные междольковые артерии, дающие начало приносящим клубочковым артериолам. Каждая приносящая клубочковая артериола (приносящий сосуд), arteriolaglomerularisafferens (vasafferens), распадается на капилляры, петли которых образуют клубочек, glomerulus. Из клубочка выходит выносящая клубочковая артериола (выносящий сосуд), arteriolaglomerulariseffe-rens (vasefferens), по диаметру меньшая, чем приносящая артериола. Выйдя из клубочка, выносящая клубочковая артериола распадается на капилляры, которые оплетают почечные канальцы, образуя капиллярную сеть коркового и мозгового вещества почки. Такое разветвление приносящего артериального сосуда на капилляры клубочка и образование из капилляров выносящего артериального сосуда получило название чудесной сети, retemirdbile. В мозговое вещество почки от дуговых и междолевых артерий и от некоторых выносящих клубочковых артериол отходят прямые артериолы, кровоснабжающие почечные пирамиды. Из капиллярной сети коркового вещества почки формируются венулы, которые, сливаясь, образуют междольковые" вены, впадающие в дуговые вены, расположенные на границе коркового и мозгового вещества. Сюда же впадают и венозные сосуды мозгового вещества почки. В самых поверхностных слоях коркового вещества почки и в фиброзной капсуле формируются так называемые звездчатые венулы, которые впадают в дуговые вены. Они в свою очередь переходят в междолевые вены, которые вступают в почечную пазуху, сливаются друг с другом в более крупные вены, формирующие почечную вену. Почечная вена выходит из ворот почки и впадает в нижнюю полую вену. . Лимфатические сосуды почки сопровождают кровеносные сосуды, вместе с ними выходят из почки через ее ворота (см. рис. 6) и впадают в поясничные лимфатические узлы. Нервы почки происходят из чревного сплетения, узлов симпатического ствола (симпатические волокна) и из блуждающих нервов (парасимпатические). Вокруг почечных артерий образуется почечное сплетение, отдающее волокна в вещество почки. Афферентная иннервация осуществляется из нижнегрудных и верхнепоясничных спинномозговых узлов. Рентгеноанатомия почки. На рентгенограмме контуры почки гладкие, имеют вид дугообразных линий; тень почек однородна. Верхняя граница тени левой почки достигает XI ребра и середины тела XI грудного позвонка, а правой — нижнего края того же позвонка. Форма и величина почки выявляются путем введения кислорода или газа в забрюшинное пространство — пневморетроперитонеум. При пиелографии (после введения контрастного вещества в кровь или ретроградно через мочеточник) тень почечной лоханки находится на уровне тел I и II поясничных позвонков, видны тени почечных чашек. Состояние артериального русла почки выявляют с помощью артериографии. 72. Мочеточники и мочевой пузырь. Их строение, топография, кровоснабжение и иннервация. Мочеточник, ureter, начинается от суженной части почечной лоханки и заканчивается впадением в мочевой пузырь. Функция мочеточника заключается в выведении мочи из почки в мочевой пузырь. Мочеточник имеет форму трубки длиной 30—35 см и шириной до 8 мм. В 3 местах мочеточник имеет сужения: начало МЪчеточника из лоханки, переход брюшной части мочеточника в тазовую, где пересекается пограничная линия таза, и в месте впадения мочеточника в мочевой пузырь. Ширина его просвета составляет 3—4 мм. Мочеточник лежит забрюшинно (ретропе-ритонеально). В мочеточнике различают следующие части: брюшную, тазовую и внутристеночную. Брюшная часть, parsabdominalis, лежит на передней поверхности большой поясничной мышцы. Начало правого мочеточника находится позади нисходящей части двенадцатиперстной кишки, а левого — позади две-надцатиперстно-тощего изгиба. Спереди от мочеточника располагаются яичковые (яичниковые) артерия и вена, париетальная брюшина. При переходе в тазовую часть правый мочеточник лежит позади корня брыжейки сигмовидной ободочной кишки. Тазовая часть, parspelvina [parspelvica] /правого мочеточника располагается впереди правых внутренних подвздошных артерии и вены, а левого — впереди общих подвздошных артерии и вены. В полости малого таза каждый мочеточник находится впереди от внутренней подвздошной артерии и медиальнее от запиратель-ных артерии и вены. Просвет мочеточника в тазовой части сужен. У женщин тазовая часть мочеточника проходит позади яич ника, затем мочеточник с латеральной стороны огибает шейку матки, после чего ложится между передней стенкой влагалища и мочевым пузырем. У мужчин тазовая часть располагается кнаружи от семяиыносящего проток;, ,атем пересекает его и несколько ниже верхнего края семенного пузырька входит в мочевой пузырь. Ко-'нечный отдел тазовой части мочеточника, прободающий стенки мочевого пузыря в косом направлении на протяжении 1,5—2 см, называют внутристеночной частью. Стенка мочеточника состоит из трех оболочек. Внутренняя слизистая оболочка, tunicamucosa, образует продольные складки. Средняя мышечная оболочка, tunicamus,culdris, в верхней части мочеточника состоит из двух мышечных слоев — продольного и циркулярного, а в нижней — из трех слоев: продольных внутреннего и наружного и среднего — циркулярного. Снаружи мочеточник имеет адвентициальную оболочку, tunicaadventitia. Сосуды и нервы мочеточника. Кровеносные сосуды мочеточника происходят из нескольких источников. К верхней части мочеточника подходят мочеточниковые ветви {rr. ureterici) из почечной, яичниковой (яичковой) артерий (о. renalis, a. testicularis, s. ovdrica). Средняя часть мочеточника кровоснабжается моче-точниковыми ветвями (rr. ureterici) из брюшной части аорты, от общей и внутренней подвздошных артерий. К нижней части мочеточника идут ветви (rr. ureterici) от средней прямокишечной и нижней мочепузырной артерий. Вены мочеточника впадают в поясничные и внутренние подвздошные вены. Лимфатические сосуды мочеточника впадают в поясничные и внутренние подвздошные лимфатические узлы,., Нервы моч"4 точника берут начало от почечного, мочеточникового и нижнего подчревного сплетений. Парасимпатическая иннервация верхней части мочеточника осуществляется из блуждающего нерва (через почечное сплетение), а нижней части—из тазовых внутренностных нервов. Рентгеноанатомия мочеточников. На рентгенограмме мочеточник имеет вид узкой тени с четкими и гладкими контурами (рис. 7). По выходе из почечной лоханки правый и левый мочеточники приближаются к поперечным отросткам поясничных позвонков, образуя в поясничной части изгиб в медиальную сторону. В полости таза мочеточники изогнуты в латеральную сторону. Перед впадением в мочевой пузырь они вновь изогнуты медиально. При рентгеноскопии мочеточников у живого человека, помимо описанных анатомических сужений, можно видеть физиологические сужения, связанные с перистальтикой мочеточников. МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ Мочевой пузырь, vesicaurinaria, — непарный полый орган (рис. 8), выполняющий функцию резервуара для мочи, которая из пузыря выводится наружу через мочеиспускательный канал. Форма и размеры мочевого пузыря изменяются по мере наполнения его мочой. Наполненный пузырь имеет округлую форму. Емкость мочевого пузыря у взрослого человека до 250— 500 мл. В мочевом пузыре выделяют передневерхнюю часть, которая обращена к передней брюшной стенке, — верхушку пузыря, apexvesicae. От верхушки пузыря к пупку идет фиброзный тяж — срединная пупочная связка, lig. umbilicalemedianum, — остаток зародышевого мочевого протока (urachus). Без выраженной границы верхушка пузыря переходит в расширяющуюся часть — тело пузыря, corpusvesicae. Продолжаясь кзади и вниз, тело пузыря переходит в дно пузыря, fundus\iesicae. Нижняя часть мочевого пузыря воронкообразно сужается и переходит в мочеиспускательный канал. Эта часть получила название шейки пузыря, cervixvesicae. В нижнем отделе шейки пузыря находится внутреннее отверстие мочеиспускательного канала, ostiumuret-hraeinternum. |