ответы анестезия. 1. Мандибулярная анестезия. Пальцевой метод. Показания. Техника проведения. Зона обезболивания
 Скачать 237.99 Kb.
|
|
Анафилактическим шоком называют вид аллергической реакции немедленного типа, развивающейся при повторном попадании аллергена в организм. Клиника Продромальные симптомы : - чувство жара - страх смерти - беспокойство - звон в ушах - кожные проявления в виде гиперемии кожных покровов, зуда, сыпи, эритемы, отека Квинке. Выделяют 4 клинических вариантов аллергического шока: 1) гемодинамический: - боль в области сердца, - гемодинамические нарушения (гипотензия, тахикардия, слабый нитевидный пульс, отек легких). Клиническая картина требует дифференциальной диагностики с кардиогенным шоком! 2) асфиктический: - симптомы острой дыхательной недостаточности (тахипноэ,удушье,цианоз и тд.) 3) церебральный: - общемозговая симптоматика – головная боль, тошнота, рвота, судорожный синдром. 4) абдоминальный: - клиника ложного острого живота – боль в живот, вздутие, рвота, позывы на дефекацию и тд. По типу течения различают: - Молниеносную форму (от момента введения аллергена до развития шока проходит несколько минут - продромальные симптомы отсутствуют). - Острую доброкачественную форму – интервал от введения аллергена до развития шока занимает полу- или часовой интервал. - Затяжную форму – развитие шока происходит через несколько часов после введения аллергена.- - Рецидивирующую. - Абортивную (самостоятельное излечение). Лечение: 1)Немедленнно прекратить введение анестетика 2)Ввести : - преднизалон 70-75 мг в/в (вводится из расчета 1-2 мг/кг)!!! -адреналин (доза зависит от АД) 0,1 % р-р по 0,5 мг в/м в разные места в общей дозе не более 2 мг. При АД сист. 90 мм рт. ст. или отсутствии эффекта от в/м инъекций необходимо обеспечить надежный в/в доступ и ввести адреналин в дозе 500 мкг (5 мл 0,1% раствора в разведении 1:10 000) со скоростью 100 мл/ мин - антигистаминные (димедрол 20-50 мг в/в) - бронхолитики (ингаляции бета 2- агонистов с помощью небулайзера (сальбутамол 2,5-5 мг, повторить по мере необходимости); эуфиллин 6 мг/кг) Профилактика: - тщательный сбор анамнеза; - использование одноразовых шприцев и систем; - введение пациентам с отягощенным аллергологическим анамнезом блокаторов H1- и Н2-гистаминовых рецепторов (димедрола 0,1 – 0,3 мг/кг в/в) за 1 – 2 часа до предстоящего назначения ранее не применявшихся лекарственных препаратов; - пробы по выявлению аллергии на лекарственные препараты (эпикутантная, сакрификационная, внутрикожная, сублингвальная и др.) следует выполнять в профильных лабораториях, поскольку для получения правильного ответа необходимо строгое соблюдение инструкций. 30.Методика обследования хирургического стоматологического больного Этапы обследования пациента: 1. Опрос: – выявление жалоб на момент обращения к врачу; – сбор анамнеза заболевания (когда началось заболевание, с чем пациент связывает его начало, как развивается заболевание; обращался ли ранее больной к врачу; какие лечебные процедуры и препараты он принимал; какой результат проведенной терапии) – сбор анамнеза жизни (сопутствующие заболевания, аллергологический , инфекционный, наследственный, бытовой, профессиональный анамнез ) 2. Осмотр пациента: – внешний осмотр (обращают внимание на наличие припухлости, симметричность лица, цвет кожных покровов, рельеф, обусловленный соединением костей лицевого скелета, наличие патологических элементов (высыпаний, рубцов, узелков и тд.)) ; – осмотр полости рта. 3. Пальпация мягких тканей, слизистой оболочки полости рта, регионарных лимфатических узлов (отмечают размер, подвижность,болезненность л/у) 4. Перкуссия зубов в очаге воспаления, определение степени их подвижности. 5. Дополнительные методы обследования (рентгенологические, лабораторные и др.) 6. Оценка результатов обследования пациента, постановка диагноза, планирование объема и места оказания хирургической помощи, решение вопроса о дополнительных консультациях со специалистами (терапевтом, эндокринологом, онкологом и др.). 31.Исследование функции тройничного, лицевого, языкоглоточного нервов Тройничный нерв (5 пара) При проверке чувствительной функции определяют: 1) болезненность в точке выхода его ветвей (точки Валле) 1 ветвь (глазной нерв) - проводят большим пальцем по надбровной дуге и палец натыкается на супраорбитальную вырезку, которая соответствует месту выхода лобного нерва 2 ветвь (верхнечелюстной нерв) - в средней точке собачьей ямки. Она соответствует месту выхода нижнеглазничного нерва. 3 ветвь (нижнечелюстной нерв) - в средней точке подбородочной ямки, соответствует месту выхода подбородочного нерва из нижнечелюстного канала. 2) чувствительность на симметричных участках(при закрытых глазах больного поочередно дотрагиваются до кожи исследуемого участка бумажкой (тактильная чувствительность), иголкой (болевая чувствительность) и пробирками с теплой и холодной водой (температурная чувствительность) и просят больного сказать, что он чувствует).Глубокую чувствительность проверяют путем собирания кожной складки( пациент должен сказать в какую сторону она собрана) 3) восприятие вкусовых ощущений с передних двух третей языка(сладкое и кислое) 4) наличие рефлексов - надбровного - смыкания глаз при поколачивании по внутреннему краю надбровной дуги, - конъюнктивального- прикосновение ваткой к конъюнктиве ведет к мигательной реакции и повороту глазных яблок вверх - роговичного(корнеального) - смыкания глаз в ответ на внешние раздражители - нижнечелюстного - сокращения жевательной и височной мышц при постукивании по нижней челюсти При проверке двигательной функции тройничного нерва определяют: -- симметричность стояния нижней челюсти - объем ее движений :больного просят открыть и закрыть рот, подвигать челюстью вправо (проверяется функция левой крыловидной мышцы) и влево (проверяется функция противоположной мышцы) - тонус жевательных мышц: больного просят крепко сжимать и разжимать зубы; при этом производят пальпацию собственно жевательных и височных мышц. Лицевой нерв (7 пара) Больному предлагают поднять и нахмурить брови, зажмурить глаза, оскалить зубы, надуть щёки, сложить губы трубочкой. При этом выявляют асимметрии: перекошенность лица, сглаженность складок кожи, лагофтальм (невозможность сомкнуть веки полностью), опущение угла рта. При периферическом параличе мимика нарушается на всей половине лица, при центральном - только в нижней его части . Для уточнения уровня поражения лицевого нерва проверяют также слух, слёзо- и слюноотделение, вкус на передних 2/3 языка. Языкоглоточный нерв (9 пара) Функцию проверяют по подвижности мягкого нёба, положению язычка (по средней линии), звучности голоса, сохранности глоточного рефлекса и вкусовой чувствительности в задней трети языка. 32.Анестезия у большого небного отверстия.Показания.Техника проведения.Зоны обезболивания. Блокируется: большой небный н. Показания : -удаление моляров и премоляров верхней челюсти - вскрытие воспалительных процессов ( периостит, остеомиелит) на альвеолярном отростке верхней челюсти. Техника проведения Вкол: на 1 см кпереди и кнутри (т.е. отступя к средней линии) от проекции небного отверстия на СО Проекция большого небного отверстия – пересечение 2 линий: 1)трансверзально - через середину коронки 3 (или 2) моляра 2) саггитально- через середину клыка Продвижение иглы: вверх,кзади и кнаружи до кости. Зоны обезболивания : слизистая оболочка твердого нёба, альвеолярного отростка с нёбной стороны, от 3 верхнего моляра к середине коронки клыка. Иногда зона обезболивания увеличивается от середины бокового резца и переходит на вестибулярную поверхность у 3 моляра. Осложнения: - тошнота, позывы на рвоту, ощущение инородного тела (при введении большого кол-ва анестетика или в случае попадания иглы в канал) - некроз СО твердого неба (быстрое введение анестетика) 33. Документация в хирургическом отделении (кабинете) стоматологической поликлиники. В хирургическом кабинете применяются следующие формы учетной документации: 1. Медицинская карта стоматологического больного (форма № 000/у). 2. Выписка из медицинской карты стационарного больного (форма № 000/у). 3. Типовая инструкция по заполнению для стоматологов-хирургов. 4. Направление на консультацию и во вспомогательные кабинеты (форма № 000/у). 5. Журнал записи амбулаторных операций (форма № 000/у). 6. Журнал КЭК (квалификационно-экспертной комиссии). 7. Журнал учета пациентов с травмами. 8. Журнал направлений на гистологию и др. ЛПУ. 9. Справка о временной нетрудоспособности (формы №№ 000-1/у и 095-1/у). 10. Журнал учета диспансерных больных и картотека контрольных карт диспансерных наблюдений (форма № 000/у). 11. Журнал биологических аварий. 12. Направления в рентгенологический кабинет. 13. Сводная ведомость учета работы врача-стоматолога (форма № 000-2/у-88). 34. Организация работы отделения (кабинета) хирургической стоматологии. В стоматологических поликлиниках организуется отделение хирургической стоматологии, которое должно иметь не менее 5 помещений: - помещение ожидания пациентов, из расчета 1,2 м2 на одного пациента, с учетом не менее 4 пациентов, одновременно ожидающих приема врача (допускается ожидание в общем помещении поликлиники); - предоперационная – площадь не менее 10,0 м2; -операционная с одним стоматологическим креслом (столом), площадью не менее 23,0 м2, при установке каждого следующего кресла (стола) добавляется по 7 м2; - стерилизационная – площадь не менее 8,0 м2; - комната временного пребывания пациентов после операции. Кроме этих помещений в отделении хирургической стоматологии стоматологических поликлиник могут быть выделены анестезиологический кабинет, кабинет хирургической стоматологии (малая операционная) на 3 стоматологических кресла. К другой категории, действующей на рынке стоматологических услуг, относят частные клиники (на 2-4 кресла). Штатные нормативы в хирургической стоматологии. Приказом Минздрава предусмотрено выделение 4 врачей-стоматологов на 10 000 населения. Количество хирургов-стоматологов зависит от обращаемости пациентов в хирургические кабинеты. В стоматологических поликлиниках, являющихся внекатегорийными, а также в учреждениях I-III категории, должна быть должность заведующего хирургическим отделением. В стоматологических поликлиниках IV-VI категорий врач хирург-стоматолог подчиняется заведующему лечебным отделением. В стоматологических поликлиниках, где имеется хирургическое отделение, выделяется должность заведующего отделением. Должность заведующего отделением определяется по установленным нормам соответственно количеству ставок врачей хирургов – стоматологов, работающих в данном отделении. Должность врача-рентгенолога устанавливается из расчета одной должности на 25 врачебных ставок. Для организации анестезиологической службы предусматривается выделение одной должности на 20 врачебных ставок. Штатное расписание среднего медицинского персонала (медицинских сестер) составляется следующим образом. Выделяется одна должность медицинской сестры на каждую должность врача хирурга-стоматолога. Штатное расписание младшего медицинского персонала (санитарок) составляется согласно установленным расчетам. Выделяется одна должность младшего медицинского персонала на 1-3 должности врача хирурга-стоматолога. 35. Меры защиты медицинского персонала хирургического стоматологического отделения (кабинета) от инфицирования ВИЧ и гепатитом В. Маски Необходимы для избежания воздушно-капельного переноса микроорганизмов, а также при наличии вероятности попадания в рот и нос жидких субстанций организма. Маски следует заменять, когда они станут влажными. Нельзя опускать их на шею, использовать повторно. Все маски должны полностью закрывать рот и нос. Высококачественные одноразовые маски намного эффективнее, чем обычные марлевые или бумажные, для предотвращения распространения переносчиков воздушной или капельной инфекции. Защита для глаз Защитные барьеры для глаз и лица необходимы, чтобы предохранить глаза от брызг крови или жидких выделений организма. Халаты и фартуки За исключением операционных или изоляторов, где стерильные халаты надеваются для защиты пациента, основная цель халатов и полиэтиленовых фартуков – исключить попадание распространителей инфекции на одежду и кожу персонала. Халаты и фартуки необходимы только при вероятности того, что влажные выделения организма загрязнят одежду или кожу. Ни в коем случае нельзя допускать, чтобы персонал уносил стирать халаты домой. 7 ПРАВИЛ универсальные меры безопасности медицинского персонала от инфекции Всех пациентов необходимо рассматривать как потенциально инфицированных ВИЧ и другими передаваемыми с кровью инфекциями Мыть руки до и после любого контакта с пациентом Рассматривать кровь и жидкие выделения всех пациентов как потенциально инфицированные и работать с ними только в перчатках Сразу после применения помещать использованные шприцы в специальный контейнер для утилизации острых предметов, никогда не снимать со шприцев иглодержатели с иглами и не производить никаких манипуляций с использованными иглами Пользоваться средствами защиты глаз и масками для предотвращения возможного попадания брызг крови или жидких выделений в лицо (во время хирургических операций, манипуляций, катетеризаций и лечебных процедур в полости рта) Использовать специальную влагонепроницаемую одежду для защиты тела от возможного попадания брызг крови и жидких выделений Рассматривать все белье, запачканное кровью или жидкими выделениями, как потенциально инфицированное Рассматривать все образцы лабораторных анализов как потенциально инфицированные При попадании крови: На слизистую рта – прополоскать рот 70% спиртом или 0,05% раствором марганца На слизистую носа – закапать 1% раствором борной кислоты На кожу рук – обработать 5% раствором йода (можно спиртом или антисептиком) На слизистую глаз – закапать 1% раствором борной кислоты Пипетки или одноразовые шприцы обеззараживаются и выбрасываются 36. Внеротовой метод инфраорбитальной анестезии. Показания, техника проведения. Зона обезболивания. Служит для блокирования передних и средних верхних луночковых нервов. Область обезболивания: резцы, клык, первый и второй премоляры с прилежащими участками кости, нижний край глазницы, клыковая ямка с покрывающими ее мягкими тканями, боковая поверхность носа, верхняя губа и щека до линии, соединяющей наружный угол глаза с углом рта, нижнее веко, слизистая оболочка губы и преддверия рта в области резцов и клыков. Перед проведением анестезии необходимо найти проекционную точку инфраорбитального отверстия на кожу. При пальпации нижнего края глазницы нащупывают шероховатость, соответствующую соединению верхней челюсти и скуловой кости. Отверстие находится на 0,5-0,7 см ниже этого шва. При травме или воспалительном процессе в средней трети лица этот ориентир может маскироваться отеком или инфильтратом в мягких тканях. В этом случае возможно использование других ориентиров: 1. На 0,5-0,75 см ниже пересечения нижнего края глазницы с вертикалью, проведенной через середину коронки второго моляра. 2. На 0,5-0,75 см ниже пересечения нижнего края глазницы с вертикалью, проведенной через центр зрачка при взгляде вдаль. При проведении анестезии справа голова пациента должна быть немного повернута от врача, при анестезии слева – в сторону врача. Обработав кожу спиртом, фиксируют левый указательный палец на подглазничном отверстии. Иглу вкалывают на 1 см ниже и медиальнее от проекционной точки в направлении вверх, кнаружи и кзади и медленно продвигают до упора в кость, где после аспирационной пробы вводят амидный анестетик 0,8 мл. Обычно при использовании мепивакаина, артикаина этого достаточно для глубокой анестезии. При использовании новокаина приходится нащупать концом иглы отверстие и проникнуть в него на 0,5 см. Обязательна аспирационная проба! 37. 37.Проводниковая анестезия в хирургической стоматологии. Виды, показания к применению. При проводниковой анестезии блокируют нервный ствол (главный или, чаще, его периферические ветви), проводящий болевые импульсы из зоны оперативного вмешательства. При этом анестетик можно ввести эндоневрально(непосредственно в нервный ствол) или периневрально (рядом с нервом – анестетик постепенно пропитывает волокна нерва) Виды
Показания: 1)Любое вмешательство в полости рта и на лице, сопровождающееся болью (прежде всего при обширных вмешательствах- множественное одномоментное удаление зубов, вскрытие гнойных очагов и тд.) NB!При этом достигается достаточно выраженное обезболивание при использовании меньшей дозы анестетика (по сравнению с инфильтрационной анестезией) 2)Ослабленным больным, старикам, лицам с дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточностью, у которых невозможно проведения наркоза . 38. Инфильтрационная анестезия в хирургической стоматологии. Виды, показания к применению. ИНФИЛЬТРАЦИОННОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ
Поднадкостничная анестезия-анестетик вводится тонкой иглой длиной 16 мм под надкостницу в проекции верхушки корня обезболиваемого зуба, откуда он проникает к зубному нервному сплетению. Количество вводимого анестетика-не должно превышать 0,3 мл. Поднадкостничная анестезия болезненна и сопровождается отслойкой надкостницы с образованием гематомы, которая в дальнейшем может нагноиться. Недостатком анестезии является также возможность развития постинъекционных болей.Широко не применяется Интралигаментарная анестезии-анестетик вводят непосредственно в периодонт зуба под некоторым давлением. Зона обезболивания: При большом давлении на поршень обезболиваются пульпа зуба, периодонт и костно-мозговые пространства, при незначительном давлении - только десна и надкостница у десневого края. Преимущества : безболезненна; наступает через 1 минуту после проведения; высокоэффективна; низкотоксична, за счет минимальной дозы препарата; продолжается 20-30 минут, не вызывая побочных неприятных ощущений и осложнений, Показанием к применению: удаление, лечение зуба. Методика: Перед анестезией необходимо провести гигиену полости рта, тщательно обработать сам зуб и его круговую связку. Вкол делают в десневую борозду под углом 30˚ по отношению к оси зуба, скос иглы должен быть обращен к корню. Игла продвигается на 1-3 мм до упора. После этого развивается давление на поршень шприца в течение 7 секунд . Каждый корень требует одной-двух инъекций с медиальной и дистальной сторон. Всего вводят 0,18 мл. Для обезболивания однокорневого зуба достаточно 0,2 мл анестетика, двухкорневого – 0,24-0,36 мл, трехкорневого – 0,36-0,54 мл. Анестезия наступает через 15-45 секунд. Противопоказана При остром гнойном процессе в периодонте, пародонте, при эндокардите. Интрасептальная анестезия -анестетик вводится непосредственно в костномозговые пространства. Эффект основан не только на блокаде нервных сплетений анестетиком, но и на ишемизации тканей, которая проявляется побледнением слизистой оболочки, что является признаком успешности обезболивания. Методика: Анестетик вводится в межзубную перегородку между соседними зубами иглой длиной 27 мм. Место вкола иглы соответствует середине расстояния между зубами в костную перегородку, которая располагается глубже десневого края на 2-4 мм. При пародонтите глубину перегородки определяют по рентгенограмме. Вкол делают под углом 90 градусов к поверхности слизистой оболочки, вводят 0,2 мл анестетика, а затем иглу продвигают в кость на глубину 1-2 мм и вводят 0,2-0,4 мл анестетика. Обезболивание наступает сразу. Показания: при лоскутных операциях, пластике преддверия полости рта, удалении зубов, небольших новообразований, терапевтических и ортопедических манипуляциях. Внутрипульпарная и внутриканальная анестезия-применяется для непосредственного обезболивания пульпы зуба при недостаточной эффективности других видов местной анестезии. Для анестезии используют тонкую иглу. Обезболивание наступает сразу. Условием для проведения этих видов анестезии является наличие перфорации в полости зуба. Показания: для обезболивания экстирпации корневой пульпы при лечении пульпита, если не удается добиться полной анестезии другими способами. 39. Проводниковая и инфильтрационная анестезия в хирургической стоматологии. Преимущества и недостатки.
40. Отек Квинке. Причины. Клиника. Диагностика. Тактика врача. Отек Квинке — это морфологический вариант крапивницы, который представляет собой четко ограниченный отек кожи и подкожной клетчатки,где в процесс вовлекаются более глубокие слои кожи и подкожной клетчатки, а также слизистые оболочки. Отек имеет обратимый характер, развивается в течение нескольких минут и держится до нескольких дней. По патогенезу отек Квинке может быть аллергическим и псевдоаллергическим. Клиническая картина. Отек имеет вид большого плотного инфильтрата с четкими границами и сопровождается незначительным зудом. Иногда зуд может отсутствовать. При надавливании на месте отека не образуется ямка.. При возникновении отека гортани у пациента наблюдают клиническую картину стенозирующего ларинготрахеита: охриплостью голоса, «лающим» кашлем с одышкой инспираторного или инспираторно-экспираторного характера. Возможна смерть от асфиксии. Дыхание становится шумным, стридорозным, с втяжением уступчивых мест грудной клетки. Кожные покровы и слизистые оболочки цианотичные, наблюдают акроцианоз. Со стороны ЦНС отмечают возбуждение. При ухудшении состояния отек распространяется ниже, на слизистую оболочку трахеобронхиального дерева, в бронхи и паренхиму легких, вызывая бронхообструктивный синдром. Отек слизистой оболочки ЖКТ сопровождается кишечной коликой, тошнотой, рвотой, что может стать причиной диагностических ошибок и необоснованных оперативных вмешательств. Оказание неотложной помощи при отеке Квинке: 1. Немедленно прекратить поступление аллергена. 2. Ввести антигистаминные препараты I поколения в/мышечно или в/венно: 2%-ный раствор хлоропирамина (Супрастина) 0,1–0,15 мл/год жизни. 3. Ввести в/мышечно или в/венно 3%-ный раствор преднизолона в дозе 1–2 мг/кг (до 3–5 мг/кг). ----!!! 4. При появлении клиники отека гортани (навязчивый кашель, осиплость голоса, афония, стридорозное дыхание) — ингаляции сальбутамола (1–2 дозы из дозирующего аэрозольного ингалятора); в/мышечно — лазикс 0,3–1,0 мл в зависимости от возраста. 5. По показаниям при нарастающем отеке гортани с обтурационной дыхательной недостаточностью — введение 0,1%-ного раствора эпинефрина 0,01 мл/кг, проведение интубации или трахеостомии. 6. Госпитализация в соматическое отделение, при отеке гортани — в ЛОР-отделение; при необходимости — в ОИТР 41. Центральная проводниковая анестезия у круглого отверстия. Показания. Техника проведения. Зоны обезболивания. Показания: 1. Удаление в один сеанс нескольких больных зубов или их корней, при наличии в их области острых или обострившихся воспалительных очагов, особенно когда подлежащие удалению зубы и корни локализованы не в одной зоне периферической проводниковой анестезии. 2. Операции по поводу больших кист верхней челюсти, особенно при радикальном их оперировании (кистэктомия). 3. Операции по поводу больших эпулидов и других значительных доброкачественных опухолей верхней челюсти. 4. Операции по поводу диффузных (распространенных) остеомиелитов верхней челюсти. 5. Выдалбливание ретинированных зубов, особенно при локализации операционного поля в зоне иннервации и передних и задних ветвей подглазничного нерва. 6. Операции по поводу гайморитов; при применении крыло-небной анестезии для гайморотомии обезболиваются не только разрезы, отслаивание мягких тканей и трепанация кости, но и выскабливание больной слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи и частично даже образование сообщения с носовой полостью '. 7. Для инъекции новокаина и спирта при невралгиях верхнечелюстного нерва; 8. Оперативное вмешательство по поводу значительных деформаций верхней челюсти. 9. Частичная и полная резекция верхней челюсти по поводу злокачественных опухолей 10. Операции по поводу тяжелой верхнечелюстной травмы и ее последствий. 11. Как лечебное мероприятие при остром и хроническом остеомиелите верхней челюсти и некоторых других заболеваниях челюстно-лицевой области Блокируют большой небный нерв, нёбный путь, когда больной широко открывает рот, игла попав в крылонебный канал через большое небное отверстие, двигается 3 см и достигает цели туберальный путь относится к внеротовым. Иглу, как и при туберальной анестезии, подводят к бугру, а далее скользят по кости, отводят шприц кнаружи и продвигаются на 4-4,5 см вглубь глазничный путь подразумевает, что прокол проводят на пару мм медиальнее середины нижнеглазничного края. После прокола кожи и выпуска 0,5 мл анестетика, конец иглы продвигается вверх по нижней стенке глазницы на 3-3,5 см, постоянно контактирую с костью подскуловой способ -середина трагиоорбитальной линии как место вкола, снова погружают иглу, затем вынимают и фиксируют пальцем, иглу поворачивают на 20 градусов кпереди надскуловой способ – середина трагиоорбитальной линии, вкол делают не под скуловой, а над с уклоном вниз. погружают иглу, затем вынимают и фиксируют пальцем, иглу поворачивают на 20 градусов кпереди | ||||||||||||||||||||||||||||||||||