1. Московская и Петербургская школы неврологии
 Скачать 154.79 Kb.
|
|
8. Учение о локализации функций в коре головного мозга, концепции локализационизма и эквипотенциализма. В конце 17 века Томас Вилис, автор термина "неврология", положил начало развитию локализацизма: общая чувствительность - в полосатом теле, собственные чувства - в мозолистом теле, память - в коре. Галль предполагал, что умственные и моральные качества локализовались в определенных участках поверхности мозга, чем больше развито корковое представительство, тем выраженнее качество. В 1842г. Флоренс и Галлер выдвинули тезис о равноценности коры, появилась теория универсализма, или эквипотенцианолизма. Далее - учение о локализации функций в коре мозга - 1861г. Брок - поражение речи по моторному типу при повреждении третьей лобной извилины и клинически доказал неравноценность коры. 1874г. - Вернике открыл "центр сенсорного образа слова". В 1864г. Джексон - трехуровневая система: нижний-стабильные функции, средний - сеномоторный уровень, и наивысший - мышление. В 19 веке невризм окончательно сформировался: Павлов - безусловные и условные рефлексы, Бехтерев - лобные доли регулируют психическую деятельность, Ухтоминский - доминанта нервного центра - совокупность ганглионарных участков, взаимно возбуждающих друг друга, Сеченов - рефлексы г/м, с/м, Бренштейн - движение - руброспинальный, таламо-паллидарный, пирамидо-стриальный, и теменно-премоторный и уровни, лежащие выше уровня действий, координирующие речь и письмо. Каждый очередной уровень обеспечивает полноценность движения. Лурия - 3 функциональных блока: 1 - РФ, таламус, гиппокамп, хвостатое ядро (регуляция тонуса и бодрствования), 2- задние отделы коры, и межпроекционная теменная область коры (преработка и хранение информации); 3 - перфорантные отделы мозга (программирование, регулирование и контроль сложных форм деятельности и при поражении нарушается сигнальная регулирующая функция речи). 9. Учение академика и. П. Павлова о высшей нервной деятельности, его значение для клиники. Павлов продолжил учение Гиппократа о 4 жидкостях, развивал понятия интраверт, экстраверт, изучал типы личности. Свое учение о ВНД создал на базе обобщения и развития достижений в изучении деятельности мозга, эксприментальной психологии, зоопсихологии, физиологии ЦНС и связано с развитием философии и естествознания 19 века. Человек представляет высшую ступень развития органического мира и не должен противопоставляться остальной природе. В основе психической деятельности лежат физиологические процессы г/мозга. Фундамент его учения - идеи о рефлекторном принципе деятельности мозга. Развивая идеи Сеченова, Павлов открыл проявление работы головного мозга — условные рефлексы (закрепленный и реализуемый индивидуальный опыт высших живых существ от элементарных поведенческих актов до грандиозной системы специально человеческих речевых сигналов). Изучал силу, длительность, время возникновения рефлексов. Он открыл принцип условнорефлекторной связи — условного рефлекса(высшая нервная деятельность) — особая деятельность г/мозга, на основе которой строится поведение высокоразвитого организма. Ассоциация по Павлову - временная нервная связь бесчисленных агентов окружающей среды, воспринимаемых рецепторами данного животного. Условный рефлекс - механизм срочной и пластической перестройки поведения, деятельности организма в соответствии с изменениями среды - формируются временные связи. Безусловные рефлексы — (низшая нервная деятельность) врожденная видоспецифическая реакция организма, рефлекторно возникающая в ответ на специфическое воздействие раздражителя, адекватного для данного вида деятельности. Они связаны с жизненно важными биологическими потребностями, возникают на непосредственные сенсорные признаки адекватного для них раздражителя. Это в последующем дало толчок к развитию нейрофизиологического подхода к изучению центральных механизмов поведения. Стимул - действие - вся деятельность животного. Тип ВНД - совокупность инд-х особенностей психики и поведения человека (темперамент человека). Мыслительный тип - 2 (речевая) сигнальная система преобладает, Художественный тип - преобладает 1 сигнальная система (конкретные образы) - правополушарные люди. Тип складывается из общих свойств НСи: эмоциональная стабильность (невротизм) и подвижность (инертность нервных процессов). 10. Нарушения сознания, их оценка. Три механизма нарушения сознания: 1. Двустороннее диффузное повреждение коры головного мозга, приводящее к нарушению сознания, несмотря на сохранность механизмов активации. Данное состояние - при гипоксии мозга, вегетативное состояние. 2. Поражение ствола мозга с нарушением функций ВАРС. Беспробудный патологический сон. При инсультах или вторичных повреждениях ствола при смещениях внутричерепных структур. 3. Сочетание стволового и двустороннего коркового поражения. Встречается при отравлениях и метаболических энцефалопатиях. Оглушенность - утрата связанности мыслей или действий. В основе - нарушение способности отбирать необходимую информацию и координировать ответные реакции. Наблюдается при поражениях коры и ВАРС, при метаболических и токсических расстройствах. Больной в сознании, не может выполнять задания, требующие устойчивого внимания, наблюдается грубое нарушение письма. Делирий - сочетание оглушенности, повышенной активности симпатической НСи (тахикардия, повышенное потоотделение, тремор, расширение зрачков, АГ), галлюцинаций и бреда. Наблюдается при алкогольной абстиненции, интоксикации психостимуляторами, при отмене седативных, при высокой лихорадке. Патологическая сонливость - постоянное пребывание в состоянии сна, дремоты, если разбудить - просыпается легко и способен выполнять работу. Сопор - невозможно разбудить, реакция на слова, боль слабая/отсутствует. Возможны лишь целенаправленные защитные реакции. Кома 1 - (поверхностная кома) - болевое раздражение - беспорядочное простейшее движение. Роговица сочная, роговичный рефлекс есть. Мышечный тонус в норме. Сухожильные рефлексы нормальные или повышены. Нарушений витальных функций нет. МБ тахикардия и тахипноэ. ЧДД больше 30 в минуту - неблагоприятный прогностический признак. Кома 2 (глубокая кома) - сохранена реакция на болевое раздражение. Снижен роговичный рефлекс. Анизокория и двусторонний рефлекс Бехтерева (сгибание стопы при ударе молоточком по подошвенной поверхности пятки). Мышечный тонус снижен/децеребрационная ригидность. Кома 3 (запредельная) - арефлексия, адинамия, гипотония мышц, паралитический мидриаз, сухая роговица, отсутствуют роговичные рефлексы. Витальные функции нарушены, в т.ч. дыхание. По выходу из коматозного состояния наблюдается 1 из 3 СН: - АПАЛЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ - подкорковые ядра функционируют, нормализуются дыхательная, сердечно-сосудистая деятельность, положительна реакции на болевые раздражители. Спонтанных движений нет, команды не выполняет, гипотония мышц переходит в гипертонию и горметонические судороги, усиливающиеся в такт дыхательным движениям. - АКИНЕТИЧЕСКИЙ МУТИЗМ - четкая смена сна и бодрствования. Реагирует на речь, взгляд. Активных движений, речи нет. Тонус мышц близок к нормальному. Это состояние вегетативного характера и может продолжаться постоянно. - ДЛИТЕЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ОГЛУШЕННОСТИ - заторможенность, вялость, сонливость. Для оценки уровня сознания используется шкала Глазго - по 5-бальной шкале оценивается реакция на укол; открывание глаз; речевой контакт. Сумма баллов 3-15: 3- смерть мозга; 4-8 кома; 9-12 сопор; 13-14 оглушение; 15 - ясное сознание. 11. Роль личности пациента в неврологической патологии, методы диагностики нарушений структуры личности. Личность человека (интегративная Си) функциональная СИ социальной адаптации, развивается с возрастом. Максимальное развитие к 50 годам. 16 типов личности выделил Линотард. Окладников - модифицированный опросник и 4 монографии о типологии личности. Существуют акцентуированные личности, способные провоцировать возникновение неврологической патологии. Физиологические объяснения невроза, например, связаны со школой И.П. Павлова, согласно ей невроз является результатом столкновения противоречивых стимулов, которые создают ситуацию неопределенности рефлекторного ответа; клиника, таким образом, есть результат конфликта между побуждениями. Соматоформные расстройства объясняются активизацией нервно-висцеральных связей, которые включают соматизацию различных заболеваний. Стратегии пациента как личности: А) Страдание - Само страдание может приводить к избеганию окружающих и отгороженности или попыткам получить помощь, которые оцениваются как слишком навязчивые. Страдание часто описывается с разной полнотой или на него указывает поведение пациента, хотя он сам не говорит о нем. Б) Уход в болезнь - как в иную внутреннюю реальность, обусловлено личностными особенностями пациента, а также пугающий характер переживаний, о которых нельзя рассказать, реакция на эти переживания окружающих. В) Неискренность - Всякое расстройство может иметь преимущества, уход от активности, инвалидность, желание избежать наказания демонстрацией болезни. Г) Неадекватность - несоответствие реакций, в частности эмоциональных, на конкретные простые и сложные стимулы. Неадекватной может быть кожная гиперестезия и, в результате, страх пациента перед инъекциями, неадекватным может быть и смех в ситуации траура и печали. Персонология - Юнг "Психические типы", "метод Сонди", "Судьбоанализ" - изучение гениологии личности - это бессознательное изучение личности. Рошах - метод чернильных пятен, Люшер - Метод цветовых выборок, гипноз, аутотренинг. 12. Учение о вегетативной нервной системе. ВНС регулирует все внутренние процессы организма: функции внутренних органов, систем, желез, кровеносных, лимфатических сосудов, гладкой и частично поперечно-полосатой мускулатуры, органов чувств, обеспечивает гомеостаз организма, выполняет адаптационно-трофическую функцию – регуляцию обмена веществ применительно к условиям внешней среды. Управляет непроизвольными функциями организма и находится в зависимости от высших центров нервной системы. Тесная связь с соматической: в составе ЧМН и СМН проходят вегетативные нервные проводники. Морфологическая система - единица - нейрон, а функциональная единица – рефлекторная дуга. В ВНС - центральный (клетки и волокна, располагающиеся в головном и спинном мозге) и периферический (все остальные ее образования) отделы. Симпатическая часть возбуждается адреналином, а парасимпатическая – ацетилхолином. Тормозящее влияние на симпатическую часть оказывает эрготамин, а на парасимпатическую – атропин. Симпатическая часть ВНС. Центральные образования - в коре БПШ, гипоталамических ядрах, стволе мозга, в РФ, периферические образования в С/М (в боковых рогах) СVIII до LII, а аксоны в составе передних корешков подходят к узлам симпатического ствола, от которых часть - начинаются аксоны вторых нейронов, которые вновь подходят к спинномозговым нервам и заканчиваются в соответствующих сегментах. Симпатический ствол располагается вдоль боковой поверхности позвоночника и в основном имеет 24 пары симпатических узлов: 3 шейные, 12 грудных, 5 поясничных, 4 крестцовых - так формируется симпатическое сплетение сонной артерии, верхний сердечный нерв - от шейных, от грудных - иннервируются аорта, легкие, бронхи, органы брюшной полости, от поясничных – органы малого таза. Парасимпатическая часть вегетативной нервной системы. Ее образования начинаются от коры большого мозга, корковое представительство - лимбико-ретикулярный комплекс. Мезенцефальный отдел включает клетки черепных нервов: III пара – добавочное ядро Якубовича (парное, мелкоклеточное), иннервирующее мышцу, суживающую зрачок; ядро Перлиа (непарное мелкоклеточное) иннервирует ресничную мышцу, участвующую в аккомодации. Бульбарный отдел - верхнее и нижнее слюноотделительные ядра (VII и IX пары); Х пара – вегетативное ядро, иннервирующее сердце, бронхи, желудочно-кишечный тракт, его пищеварительные железы, другие внутренние органы. Сакральный отдел - клетки в сегментах SIII—SV аксоны которых образуют тазовый нерв, иннервирующий мочеполовые органы и прямую кишку. Особенности вегетативной иннервации. Все органы находятся под влиянием как симпатической, так и парасимпатической частей вегетативной нервной системы. Парасимпатическая часть является более древней - устойчивые состояния органов и гомеостаз. Симпатическая часть изменяет эти состояния. При преобладании тонуса парасимпатической части развивается состояние парасимпатотонии, симпатической части – симпатотонии. Парасимпатотония характерна для состояния сна, симпатотония – для аффективных состояний. Парасимпатотоническими кризами проявляются бронхиальная астма, крапивница, отек Квинке, вазомоторный ринит, морская болезнь; симпатотоническими – спазм сосудов в виде симметричной акроасфиксии, мигрень, перемежающаяся хромота, болезнь Рейно, транзиторная форма гипертонической болезни, сердечно-сосудистые кризы при гипоталамическом синдроме, ганглионарных поражениях. Особенности деятельности вегетативной нервной системы. Вегетативная нервная система регулирует процессы, протекающие в органах и тканях. Причины поражения: инфекционные заболевания, травмы нервной системы, интоксикации. Больные становятся раздражительными, вспыльчивыми, быстро истощаются, у них наблюдаются гипергидроз, неустойчивость сосудистых реакций, трофические нарушения. Раздражение лимбической системы - пароксизмы с выраженными вегетативно-висцеральными компонентами (кардиальная, эпигастральная ауры и др.). При поражении коркового отдела - резких вегетативных расстройств не возникает. При поражении гипоталамической области (опухоль, воспалительные процессы, нарушение кровообращения, интоксикация, травма): несахарный диабет, ожирение, импотенция, нарушения сна и бодрствования, апатия, расстройство терморегуляции (гипер– и гипотермия), распространенные изъязвления в слизистой оболочке желудка, нижней части пищевода, острые перфорации пищевода, двенадцатиперстной кишки и желудка. 13. Учение о лимбико-ретикулярном комплексе, его значение для клиники. Деятельность ВНС регулируется корковыми отделами нервной системы (лимбическая область: парагиппокамповая и поясная извилины); также образования обонятельных путей, расположенные на основании мозга, прозрачная перегородка, сводчатая извилина, кора задней орбитальной поверхности лобной доли, гиппокамп, зубчатая извилина. Подкорковые структуры лимбической системы: хвостатое ядро, скорлупа, миндалевидное тело, передний бугорок таламуса, гипоталамус, ядро уздечки. Лимбическая система – сложное переплетение восходящих и нисходящих путей, теснейшим образом связанных с ретикулярной формацией. Раздражение лимбической системы → мобилизация симпатических, парасимпатических механизмов. При раздражении передних отделов (орбитальной коры, миндалевидного тела и поясной извилины) - саливация, изменение дыхания, усиление перистальтики кишечника, мочеиспускание, дефекация и др. Ритм сна и бодрствования, эмоции и нервный субстрат памяти также регулируются лимбической системой. Лимбико-ретикулярный комплекс находится под контролем лобных отделов коры большого мозга и обеспечивает вегетатику головы. Вегетативная иннервация головы. Симпатические волокна от клеток боковых рогов СМ (СVIII – ThIII) - иннервация лица, головы, шеи. Большинство волокон прерывается в верхнем шейном симпатическом узле, а меньшая часть образует на НСА и ВСА периартериальные симпатические сплетения (в которых оканчиваются волокна не прервавшиеся в узлах симпатического ствола). К ним присоединяются постганглионарные волокна от среднего и нижнего шейных симпатических узлов. Остальные волокна прерываются в лицевых ганглиях: ресничном, крылонебном подъязычном, подчелюстном и ушном. Постганглионарные волокна от этих узлов, а также волокна от клеток верхнего и других шейных симпатических узлов идут либо в составе черепных нервов, либо непосредственно к тканевым образованиям лица и головы. Афферентная симпатическая иннервация: симпатические волокна от головы и шеи направляются к периартериальным сплетениям разветвлений общей сонной артерии, через шейные узлы симпатического ствола подходят к спинномозговым узлам. Парасимпатические волокна образуются аксонами стволовых парасимпатических ядер, направляются в основном к пяти вегетативным ганглиям лица, в которых прерываются Меньшая часть - к клеткам периартериальных сплетений, а их постганглионарные волокна идут в составе черепных нервов или периартериальных сплетений. Передний и средний отделы гипоталамической области через симпатические и парасимпатические проводники оказывают влияние на функцию слюнных желез СВОЕЙ СТОРОНЫ. В парасимпатической части - афферентные волокна, идущие в системе блуждающего нерва и направляются к чувствительным ядрам ствола мозга. 14. Строение, функции и патология экстрапирамидной системы. Представлена системой ядер головного мозга и двигательных внепирамидных проводящих путей, осуществляющих непроизв-ю регуляции и координацию движений, регуляцию мышечного тонуса, поддержание позы, организацию двигательных проявлений эмоций. При участии экстрапирамидной системы создаются плавность движений, и устанавливается исходная поза для их выполнения. К экстрапирамидной (внепирамидной) системе относят ряд образований подкорковой области и ствола мозга, образующие стриопаллидарную систему: хвостат ядро (n. caudatus) и чечевичное ядро (n. lenticularis), сост-е из бледного шара (globus pallidus) и скорлупы (putamen), красное ядро (n. ruber), черная субстанция (substantia nigra), субталамич-е ядро Льюиса. Функция экстрапирамидной системы выражается в поддержании нормального мышечного тонуса, регуляции непроизвольных, автоматизированных движений, обеспечении диффузных, сложных автоматизированных движений (плавания, лазания, бросков и др.) Экстрапирамидная система определяет плавность и ритм движения, принимает участие в обеспечении эмоциональных проявлений (мимика эмоций). Поражение различных отделов экстрапирамидной системы сопровождается проявлением гипертонически-гипокинетического статуса: явления ↑ мышечного тонуса и ↓ двигательной активности или практическая обездвиженность при отсутствии параличей. При пассивных движениях ощущается постоянное сопротивление действию. Паркинсонизм – синдром прогрессирующего поражения нервной системы, проявляющийся ↓общей двигательной активности, замедленностью движений, дрожанием, ↑ мышечного тонуса. Формы: 1) акинетико-ригидная форма - общая двигательная активность заметно ограничена, действия больного медленны, осуществляются с трудом, речь тихая, монотонная, лицо амимичное. Больные передвигаются мелкими шагами, при ходьбе у них отсутствуют содружественные движения рук. Ригидность мышц обуславливает характерную позу: туловище согнуто вперед, голова наклон к груди, руки приведены к туловищу и согнуты в локтевых суставах. 2) ригидно-дрожательная форма- сочетание-е мышечной ригидности и мелко размашистого дрожания. Дрожание отмечается в покое, преимущественно в верх конечностях и исчезает или ↓ при целенаправленных движениях. Может наблюдаться дрожание головы (движения типа «да-да» или «нет-нет»). 3) дрожательная форма - ведущим симптомом является дрожательный гиперкинез, тогда как гипокинезия и ригидность мышц выражены меньше. Лечение: противопаркинсонические средства (L-дофа)+ холинолитические средства+ стимуляторы дофаминергич рецепторов (наком, синемед, мадопар). Гиперкинезы – непроизвольные движения, вызванные сокращением мышц лица, туловища, конечностей, реже гортани, мягкого неба, языка, наружных мышц глаз. Возникают из-за поражения экстрапирамидной системы, мозжечка, таламуса, КГМ и их сложных связей. В механизме развития лежит нарушение метаболизма, прежде всего дофамина, НА, гамма-аминомасляной кислоты, серотонина, АХ и др. Выделяют гиперкинезы преимущественно стволового уровня (паркинсоническое дрожание, симптоматическая миоклония, миоаритмии, спастическая кривошея), характерна ритмичность простая структура движений; преимущественно подкоркового происхождения (миоклонус-эпилепсия) характерно аритмичность, асинхронность, разнообразие двигательных проявлений и их сложная структура; корковые гиперкинезы (джексон-я и кожевник-я эпилепсия, гемитония) характерны быстрые, бросковые движения конечностей большой амплитуды и силы (поражение субталамического ядра Льюиса и его связей с бледным шаром). Лечебные препараты: влияющие на этиологические факторы (противовоспалительные), симптоматическая терапия холинолитиков и адренергических средств, миорелаксантов, ганглиоблокирующих, седативные, дегидратирующих препаратов, а также средств, влияющих на метаболизм головного мозга. |