1. Московская и Петербургская школы неврологии
 Скачать 154.79 Kb.
|
|
15. Кровоснабжение головного и спинного ГОЛОВНОЙ МОЗГ - парные внутренние сонные и позвоночными артериями. Внутренняя сонная артерия берет начало от общей сонной, а позвоночная – от подключичной артерии. В полости черепа ВнСА дает а. ophthalmica и разделяется на а. cerebri anterior et media. От мозговой части ВнСА отходят также задняя соединительная артерия и передняя ворсинчатая артерия. Позвоночные артерии, отдав ряд ветвей к спинному мозгу, ТМО, образует задние нижние мозжечковые артерии соединяясь, образуют базилярную артерию, которая посылает ряд ветвей к мозжечку, мосту и лабиринту и разделяется на две задние мозговые артерии. Аретриальный круг большого мозга образуется на основании мозга над: турецким седлом; вокруг участка, ограниченного зрительным перекрестом; серым бугром; сосцевидными телами. Он связывает в общую систему две внутренние сонные артерии с позвоночно-базилярной артериальной системой. Он действует как мозговой анастомоз при стенозе или закупорке одной из крупных артерий. Сосуды снабжены барорецепторами и хеморецепторами. Много бифуркаций в велизиевом круге, венозных пазухах г/м и ТМО. Распределение крови – неравномерно, больше в коре, лимбе и гипоталамусе. Кровоснабжение отдельных участков мозга зависит от закономерностей микроциркуляции и распределения капилляров. Венозная кровь от коры большого мозга и прилежащего белого вещества направляется по венам к верхнелатеральной, медиальной и нижней поверхностям полушария, где формируется венозная анастомозная сеть. Кровь оттекает по поверхностным мозговым венам в венозные синусы твердой мозговой оболочки. Из глубоких отделов полушарий большого мозга, включая базальные ядра, таламус, гипоталамус, сосудистые сплетения желудочков и ряда поверхностных образований основания мозга, венозный отток происходит в систему глубоких мозговых вен. Через большую мозговую вену кровь из этих образований поступает в прямой венозный синус. Отток осуществляется через синусы ТМО в яремные вены. СПИННОЙ МОЗГ - три перекрывающих друг друга сосудистых бассейна: а) верхний (шейно-грудной); б) срединный (грудной); в) нижний (пояснично-грудной). Васкуляризация самых верхних сегментов шейной части спинного мозга (СI—СIII) осуществляется передней и двумя задними спинномозговыми артериями, отходящими от позвоночной артерии внутри черепа. На всем остальном протяжении кровоснабжение спинного мозга обеспечивают сегментарные корешково-спинномозговые артерии, вливающиеся в продольно идущие спинномозговые артерии. Каждая корешково-спинномозговая артерия питает несколько сегментов. Кровоснабжение средних, нижнешейных и верхнегрудных сегментов спинного мозга осуществляется через корешково-спинномозговые артерии, отходящие от ветвей позвоночной артерии и шейных артерий (система подключичной артерии), а ниже – от ветвей межреберных и поясничных артерий, отходящих от аорты. От межреберных, позвоночных, шейных и поясничных артерий после прохождения межпозвоночных отверстий отходят веточки: передняя и задняя корешково-спинномозговые артерии, идущие вместе с нервными корешками. Кровь из передних корешково-спинномозговых артерий поступает в переднюю спинномозговую артерию, а из задних – в задние спинномозговые. Задних больше. От передней спинномозговой артерии под прямым углом отходят центральны артерии, входящие в спинной мозг вблизи передней спайки и снабжающие 4/5 поперечника спинного мозга. Вены спинного мозга впадают во внутреннее позвоночное венозное сплетение. 16. Гематоэнцефалический барьер в условиях нормы и патологии. ГЭБ - (Штерн создал учение о нем) - специальный защитный барьер между кровью и между клеточной жидкостью организма. Он сформирован относительно малопроницаемой стенкой мозговых капилляров, пропускает воду, ионы, глюкозу и аминокислоты, задерживая многие физиологически активные вещества. В нем существуют "окна", через которые хеморецепторы получают прямую информацию о наличии в крови гормонов и других непроникающих веществ. Основной функцией, характеризующей гематоэнцефалический барьер, является проницаемость клеточной стенки. Необходимый уровень физиологической проницаемости, адекватный функциональному состоянию организма, обусловливает динамику поступления в нервные клетки мозга физиологически активных веществ. Функциональная схема гематоэнцефалического барьера включает в себя наряду с гистогематическим барьером нейроглию и систему ликворных пространств. Гистогематический барьер имеет двойную функцию: регуляторную и защитную. Регуляторная функция обеспечивает относительное постоянство физических и физико-химических свойств, химического состава, физиологической активности межклеточной среды органа в зависимости от его функционального состояния. Защитная функция гистогематического барьера заключается в защите органов от поступления чужеродных или токсичных веществ эндо- и экзогенной природы. Ведущим компонентом морфологического субстрата гематоэнцефалического барьера, обеспечивающим его функции, является стенка капилляра мозга. Существуют два механизма проникновения вещества в клетки мозга: через цереброспинальную жидкость, которая служит промежуточным звеном между кровью и нервной или глиальной клеткой, которая выполняет питательную функцию (так называемый ликворный путь), и через стенку капилляра. У взрослого организма основным путем движения вещества в нервные клетки является гематогенный (через стенки капилляров); ликворный путь становится вспомогательным, дополнительным. Проницаемость гематоэнцефалического барьера зависит от функционального состояния организма, содержания в крови медиаторов, гормонов, ионов. Повышение их концентрации в крови приводит к снижению проницаемости гематоэнцефалического барьера для этих веществ. При различных видах церебральной патологии, например травмах, различных воспалительных поражениях ткани мозга, возникает необходимость искусственного снижения уровня проницаемости гематоэнцефалического барьера. Фармакологическими воздействиями можно увеличить или уменьшить проникновение в мозг различных веществ, вводимых извне или циркулирующих в крови. 17. Люмбальная (спинномозговая) пункция Показания 1. Диагностические: 1) подозрение на инфекцию ЦНС, особенно воспаление спинномозговых оболочек (цереброспинальный менингит) (абсолютное показание); 2) аутоиммунное заболевание ЦНС; 3) метаболическое заболевание ЦНС, особенно лейкодистрофия; 4) некоторые нейропатии; 5) подозрение на субарахноидальное кровоизлияние у тех пациентов, у которых на КТ кровоизлияние не подтверждено; 6) другие заболевания ЦНС, при которых исследование спинномозговой жидкости (СМЖ) может помочь в диагностике, например, воспаление спинномозговых оболочек вследствие новообразования; 7) необходимость интратекального или субарахноидального введения контрастного вещества. 2. Лечебные: 1) интратекальное введение лекарств: антибиотиков по поводу инфекции ЦНС, цитостатиков при лечении злокачественного новообразования ЦНС, анестетиков; 2) немедленное устранение определенного количества СМЖ с целью снижения ее давления (напр., при гидроцефалии). Противопоказания 1. Абсолютные: значимо повышенное внутричерепное давление — отек или опухоль мозга — особенно в задней части черепа (в таком случае сначала следует выполнить КТ головы). 2. Условные: инфекции кожи и тканей в области запланированной пункции, пороки развития позвоночника и спинного мозга (напр., дизрафия), расстройства свертывания (МНО >1,5 или АЧТВ превышает показатель нормы, более, чем в два раза, или количество тромбоцитов крови <50 000/μл); подозрение на субарахноидальное кровоизлияние (в таком случае сначала следует выполнить КТ головы). Осложнения 1. Постпункционный синдром 1) головная боль — обычно не сильная, появляется в течение 24–48 часов после пункции, чаще в лобной или затылочной областях; усиливается в вертикальном, а уменьшается в лежачем положении; может сопровождаться тошнотой, рвотой, головокружением, шумом в ушах, нарушениями зрения и менингеальными симптомами; проходит самостоятельно в течение суток (иногда через несколько недель). Профилактика: пункция более тонкой иглой (напр., 22 G вместо 18 G), направление среза конечности иглы в боковом направлении позвоночника (срез иглы должен находиться в сагиттальной плоскости) (чтобы волокна твердой оболочки не были пересечены, а только разделены), или применение атравматической иглы. Длительное пребывание пациента в лежачем положении после пункции не предотвращает головной боли. Лечение: лежачее положение, анальгетики перорально (парацетамол, парацетамол с кофеином, опиоиды; не применяйте НПВП и препараты, которые нарушают функцию тромбоцитов крови). 2) боль спины в месте пункции; 3) корешковые боли — чаще иррадиируют в нижние конечности; если они возникли при введении иглы — это указывает на раздражение нервных корешков (нужно немедленно оттянуть иглу и изменить направление пункции). 2. Другие (редко): парез нижних конечностей (вызванный эпидуральной гематомой; обычно у пациентов, принимавших антикоагулянты незадолго перед пункцией или после пункции); вклинивание миндалин мозжечка в затылочное отверстие (у больных с отеком мозга, опухолью или массивным субарахноидальным кровоизлиянием; приводит к смерти); субарахноидальное или эпидуральное кровоизлияние; повреждение связок позвоночника или надкостницы позвонков; острое гнойное воспаление позвонков; абсцесс; эпидермальная опухоль. Подготовка пациента 1. Информированное добровольное согласие пациента, если он в сознании. 2. Оцените количество тромбоцитов крови, МНО (INR) и АЧТВ, в случае отклонений — откорректируйте их; если пациент принимает антикоагулянты — их следует отменить 3. Исключите наличие повышенного внутричерепного давления (отек мозга или опухоль) на основании обследования глазного дна (признаки отека и застойных явлений диска зрительного нерва) или КТ, которую следует выполнить при: иммунодефиците, заболевании ЦНС в анамнезе, свежем эпизоде эпилептического припадка (судорог), отека или застойных явлениях диска зрительного нерва, нарушении сознания, наличии очаговых неврологических симптомов. 4. Положение пациента на боку, близко к краю операционного стола, спиной к врачу, который выполняет процедуру; нижние конечности согнуты в коленных и тазобедренных суставах, колени приведены к животу; голова максимально согнута в направлении колен (рис. 24.13-1), избегайте чрезмерного сгибания позвоночника, который на всем протяжении должен находиться в одной плоскости; спина и линия плеч находятся в перпендикулярной к столу плоскости. Место пункции Межпозвоночный промежуток, лучше между остистыми отростками L4 и L5 или L3 и L4, не выше промежутка между L2 и L3, по срединной линии, которая проходит через верхушки остистых отростков позвонков или несколько латеральнее от нее. Линия, соединяющая верхние точки подвздошных гребней бедренных костей пересекает поясничный отдел позвоночника на уровне остистого отростка позвонка L4 (рис. 24.13-1). Обеспечение 1. Набор для подготовки операционного поля →разд. 24.2 и, возможно, местной инфильтративной анестезии →разд. 24.3. 2. Стерильная одноразовая пункционная игла с мандреном 22 G или 20 G длиной 8,75 см (традиционная режущая типа Quincke или атравматическая, напр. типа Sprotte или Whitacre). Можно также применять иглы меньшего диаметра, которые вводят через короткую иглу большего диаметра (т. н. иглу-интродьюсер). 3. Аппарат для измерения давления спинномозговой жидкости. 4. Стерильные пробирки. Техника 1. Подготовьте операционное поле →разд. 24.2. При необходимости проведите местную анестезию кожи и подкожной клетчатки, напр. кремом EMLA или инфильтрационно 1 % раствором лидокаина (или другим подходящим местным анестетиком) →разд. 24.3 (лишнее у пациентов без сознания). 2. Вводите медленно иглу с мандреном, направляя ее под углом краниально, в направлении пупка. Скошенный срез острия режущей иглы направляйте вверх (в сторону позвоночника). При прохождении желтой связки и твердой мозговой оболочки ощущается преодоление сопротивления, что сопровождается «провалом» (у взрослых подоболочечное пространство на глубине 4–7 см). После преодоления сопротивления твердой оболочки удалите мандрен; с иглы должен капать ликвор. Если пациент в сознании, попросите его, чтобы несколько расслабил нижние конечности (уменьшил сгибание в тазобедренных суставах). Если ликвор не вытекает, снова вложите мандрен и плавно продвигайте иглу вперед или разверните по оси на 90°, после чего снова удалите мандрен. Не используйте чрезмерной силы для преодоления сопротивления. Причиной отсутствия СМЖ может быть выход иглы за пределы субарахноидального пространства. Ликвор, окрашенный кровью, может свидетельствовать о повреждении вены в позвоночном канале во время пункции; затем СМЖ самостоятельно быстро очищается, а если этого не происходит, тогда выполните пункцию на одно межпозвоночное пространство выше. 3. С целью более детальной оценки (не всегда обязательно), удерживайте иглу одной рукой, другой подключите аппарат для измерения давления СМЖ (в норме составляет 7–15 [<20] см H2O; это соответствует обычно вытеканию СМЖ с иглы со скоростью 20–60 кап./мин; результат исследования является достоверным, если пациент лежит спокойно и относительно расслаблен). 4. После оценки давления наберите СМЖ в несколько стерильных пробирок с целью проведения необходимых исследований (обычно 3–5 мл, после исключения отека головного мозга макс. 40 мл). 5. После получения СМЖ введите мандрен в иглу, иглу удалите, а на кожу наложите стерильную повязку. После операции Пациент должен находится в лежачем положении около часа. 18. Цереброспинальная жидкость, образование, циркуляция, методы исследования, основные ликворные синдромы. В субдуральном пространстве всегда находится жидкость→ она скользит без трения. Соединена с мягкой оболочкой – пространство м/д ними называется субарахноидальным, располагается ликвор. Мягкая мозговая оболочка выстилает поверхность головного и спинного мозга, заходя во все углубления. На основании мозга субарахноидальное пространство расширяется и образует большие полости (цистерны), наполненные ликвором: большую (м/у продолговатым мозгом и мозжечком), хиазмальную (на основании) и конечную (в области конского хвоста). СМЖ находится также в желудочковой системе и центральном спинномозговом канале. Всего в желудочках и полостях находится около 100 - 150 мл ликвора. СМЖ вырабатывается сосудистыми сплетениями (выросты мягкой мозговой оболочки), которые вдаются в виде бахромы в полость желудочка, представляющие выросты мягкой мозговой оболочки с обильной сетью кровеносных сосудов. Из боковых и III желудочка ликвор ч/з сильвиев водопровод поступает в IV желудочек, далее ч/з отверстия Мажанди и Люшка - в субарахноидальное пространство, большую цистерну и постепенно всасывается в венозную систему мозга в веноз синусах ч/з арахноидальные ворсинки. СМЖ выраб-ся непрерывно в кол-ве до 600 мл в сутки. За счет продукции и оттока ликвора обеспеч-ся постоянство его V в желудочках и в субарахноидальном простр-ве. Состав СМЖ в норме: 1) уд вес - 1,005 - 1,007; 2) реакция - слабощелочная, рН - 7,4; 3) цвет - бесцветная, прозрачная; 4)конц-я белка - 1,8 - 3,3 мг/л; 5) форм-ые элементы крови1-5 лимфоцитов в 1 куб. мм; 6) содерж-е Гл 0,45 - 0,65 г/л; 7) давление: лежа – 70-120 мм вод. ст., в сидячем полож-и - 120 - 170 мм вод. ст. Ф-и: 1) окруж-т мозг снаружи→ допол мех защита от толчков и сотрясений; 2) все изм-я и колеб-я гол мозга компенсир-ся перемещ-ем ликвора; 3) роль в создании осмотич-го равновесия в тк мозга; 4) пит и обменная ф-я; 5) барьерная ф-я на границе кровь-ликвор. Гипертензионный синдром возник чаще всего ↑ массы внутричерепного содержимого (опухоли, гематома), затруднение оттока из черепа (тромбоз кавернозного синуса, тромбоз вен лица), ↑ секреции ликвора, отёк и набухание мозга,блокада ликворопроводящих путей. Симптомы: головные боли (за счёт давления на оболочки, на высоте их может возник-ть рвота), рвота (чаще по утрам), застойные диски зрит нервов (↑ по площади и по в V, арт соска сужены, вены резко расширены и извиты). Хар-но: длит-е теч-е, наростание в теч вреени, голов боли распир-го хар-ра, дифф-ое чувство тяжести в голове, имеет суточный хар-р (> болит при пробуждении, т. к. лучше оттекает ликвор в вертик-ом полож-и→ боль ↓ к обеду и к вечеру). Иногда появл-ся пелена перед глазами (не коррегир-ся линзами). При выраж-ом синдроме: генерализ-ые судорож-е припадки, оглушение, сопор, кома. Лечение: салуретики, ГКС, диакарб (↓ продукцию ликвора). Гипотензионный синдром разв-ся при рефлекторном угнет-е секреции ликвора хориоидными сплетениями желудочков (травма мозга), при падение АД и шоке, при переломах костей черепа с истеч-ем СМЖ (внут или наруж ликворея). Симп-мы: сжим-я голов боль, усилив-я при переходе в вертик полож-е, → может возник тошнота и рвота, затемнения сознания, учащ-е пульса, ↓ АД. Эти растр-ва ↓ при резко опущенной голове. Люмб пункция обнар-т ↓ ликвор Р до 80-30 мм вод ст. Еще Ликворные синдромы: а. Клеточно-белковая диссоциация: значительное увеличение количества клеток при нормальном или умеренно повышенном содержании белка; повышение давления ликвора; помутнение; сдвиг коллоидных реакций вправо (воспалительные заболевания оболочек ГМ). б. Менингококковый менингит: жидкость мутная либо гнойная с желтоватой или желто-зеленой окраской; плеоцитоз достигает 3000—10000 • 10е клеток/л, преобладают полинуклеары; количество белка увеличено до 1—6 г/л и выше; глобулиновые реакции резко положительны; содержание хлоридов уменьшено до 120 ммоль/л и ниже; уровень глюкозы нередко понижен до 1,4 ммоль/л; в ликворе менингококки, часто располагающиеся внутриклеточно. в. Вторичный гнойный менингит: жидкость мутная; выраженный цитоз (преимущественно нейтрофилез); содержание белка изменено (обычно в пределах до 1 г/л); характерна клеточно-белковая диссоциация. г. Туберкулезный менингит: ликвор прозрачный; давление повышено; плеоцитоз 200— 400-106 клеток/л, преобладают лимфоциты; белок умеренно повышен до 1 г/л; уровень глюкозы понижен до 0,7—1,4 ммоль/л; содержание хлоридов уменьшено до 120—150 ммоль/л; при суточном стоянии пробирки с ликвором (в термостате) выпадает тонкая паутинообразная пленка фибрина; иногда обнаруживаются палочки Коха. д. Острый серозный (лимфоцитарный) хориоменингит: ликвор прозрачен и бесцветен; давление повышено; плеоцитоз до 1000*106 клеток/л, среди них преобладают лимфоциты; белок умеренно повышен; глобулиновые реакции положительны; клеточно-белковая диссоциация; жидкость бактериально стерильна. е. Острый геморрагический менингоэнцефалит: геморрагическая или ксантохромная окраска ликвора; давление повышено; умеренный плеоцитоз; повышенное содержание белка. ж. Субарахноидальное кровоизлияние: давление повышено; ликвор геморрагической или ксантохромной окраски; при стоянии в пробирке, центрифугировании и микроскопии ликвора в осадке определяются эритроциты; возможен плеоцитоз; содержание белка несколько увеличено. з. Белково-клеточная диссоциация: повышенное содержание белка при неизменном или незначительно увеличенном цитозе; нередко ксантохромная окраска ликвора; белковые реакции положительны. Синдром наблюдается при опухолях, арахноидитах и других заболеваниях, при которых создаются условия для венозного застоя в мозгу и оболочках и застоя ликвора. и. Блокада субарахноидального пространства СМ: ксантохромный ликвор; давление его, повышенное в начале люмбальной пункции, быстро падает по мере истечения ликвора; выраженное повышение содержания белка; белковые реакции при нормальном цитозе резко положительны; проба Квекенштедта и Стуккея не вызывает усиления тока жидкости. |