1. На каких основных документах основано и разработано электронн. 1. На каких основных документах основано и разработано электронное здравоохранение Республики Казахстан Стратегия "Казахстан2050"
 Скачать 65.85 Kb.
|
|
Общий анализ крови: эритроциты - 4,5 х1012/л, лейкоциты - 5,0х 109 /л, тромбоциты - 223 х 109/л, эoзинофилы- 2%, сегментоядерные нейтрофилы- 61%, лимфоциты- 31%, моноциты - 6%. ОАМ: относительная плотность 1,015; ph- 6,0, белок 0,25 г/л, лейкоциты - 2-3 в п /з, эр. -1-2-3 в п/з. Биохимия крови: Общий белок крови 70 г/л; общий холестерин - 5,68 ммоль/л, холестерин ЛПВП - 0,68 ммоль/л, холестерин ЛПНП - 4,4 ммоль/л, триглицериды- 1,51 ммоль/л, мочевина 10,2 ммоль/л, креатинин 0,136 ммоль/л. На ЭКГ, зарегистрированной в покое, признаки гипертрофии левого желудочка. При суточном ЭКГ – мониторировании - во время ходьбы – депрессия сегмента ST на 1,25 мм в отведениях V 3-6, редк- сужение в месте бифуркации левой общей подвздошной артерии. Вопросы к задаче. 1. Дайте оценку всем параклиническим методам исследования. Сформулируйте предварительный диагноз с учетом выделенных синдромов. 2. Какие дополнительные методы исследования необходимо провести больному для подтверждения или уточнения диагноза? Назначьте лечение. 1 Анализ параклинических методов исследования позволяет заключить: а) суточное ЭКГ-мониторирование выявило нарушение коронарного кровообращения в передне-боковой стенке левого желудочка и экстрасистолию во время ходьбы. б) допплеровское исследование позволило заключить о сужении левой общей подвздошной артерии, по-видимому, склеротического происхождения. в) биохимические исследования крови свидетельствуют о повышении уровня холестерина за счет липопротеинов низкой плотности, мочевины и креатинина. г) общий анализ крови без отклонений от нормы. 2. Клинические синдромы: - стенокардии; - артериальной гипертонии; - нарушенного углеводного обмена (или диабетические синдромы); - атеросклероза магистральных и периферических сосудов; - желудочной диспепсии. Предварительный диагноз: ИБС. Нестабильная стенокардия. Атеросклероз аорты и ее ветвей с окклюзией общей левой подвздошной артерии, перемежающаяся хромота слева. Гипертоническая болезнь 3 ст., риск 4 (очень высокий). Сахарный диабет, 2 тип, инсулинонезависимый, синдром Киммельстил-Уилсона. Дислипидемия. 3. После стабилизации стенокардии больной нуждается в проведении коронаро- и аортографии для возможной хирургической коррекции сосудов (аорто- коронарное шунтирование, балонная коронарная ангиопластика, ангиопластика левой общей подвздошной артерии). 4. Лечение в условиях круглосуточного стационара. - ограничение двигательного режима. - фраксипарин 0,3 мл 2 раза в день. - нитросорбид 40 мг каждые 6 часов. - бисопролол 5 мг 1 раз в день - тиклопидин 250 мг 2 раза в день (т.к. аспирин противопоказан) 5. Санаторно – курортное лечение показано на местных курортах, после перехода стенокардии в стабильную форму 23. Пациентка 65 лет, Айгуль Ибраевна, рост 165 см, вес 85 кг, появились боли в загрудинной области, на фоне психоэмоционального напряжения (ссора с невесткой из-за низкого заработка сына, нависших долгов по кредитам). Пациентка приняла нитроглицерин, после чего появились сильные головные боли, очень испугалась, вызвала скорую помощь, на ЭКГ в приёмном покое выявлена депрессия сегмента ST. Пациентка госпитализирована в кардиологическое отделение. Вопросы к задаче. 1. При сборе анамнеза задайте 5 закрытых 3 открытых вопроса, которые помогут вам поставить предварительный диагноз, выявить и обозначить пациенту факторы риска и психосоциальные (психоэмоциональные) причины данного состояния. 2. Выставьте предварительный диагноз, сформулируйте круг дифференциального диагноза. Как Вы сообщите об этом пациентке. 3. Составьте план обследования и как конкретно Вы будете информировать пациентку (или её родственников) об установлении диагноза, предполагаемых вариантах лечения, прогнозе лечения, и снижении рисков прогрессирования болезни, формировании ЗОЖ. Ответы: Опишите боли в загрудинной области: характер, интенсивность, иррадиацию Расскажите, какими хроническими заболеваниями болели Ваши родители? Какие лекарственные препараты вы принимаете? 1 Страдаете ли Вы сахарным диабетом? 2 Повышается ли у вас артериальное давление? 3 Были ли у вас ранее подобные боли? 4 Бывают ли у Вас отеки? 5 Есть ли у вас вредные привычки? 2. Предварительный диагноз: ОКС без подъема сегмента ST. Дифференциальная диагностика: Острый инфаркт миокарда. Стенокардия напряжения. Нестабильная стенокардия Миокардит. Кардиомиопатия. ТЭЛА. Расслоение аорты. Язвенная болезнь желудка. 3. Перечень основных диагностических мероприятий: Лабораторные исследования: 1. Высокочувствительный тропонин I (вч ТI) при поступлении и через 1-3 ч повторно, или через 0-1 ч при наличии соответствующих анализаторов, при отсутствии стандартный тропонин T с повторным определением через 6-9 ч при необходимости(все методы в количественном измерении). 2. ОАК (гемоглобин, гематокрит, тромбоциты и др.) 3. ОАМ 4. Креатинин сыворотки крови, СКФ 5. Липидный спектр (ХС, ЛПНП, ЛПВП, ТГ) 6. Глюкоза крови 7. Калий Дополнительные лабораторные исследования (по показаниям) 1. Натрий, магний 2. d-димеры 3. NT-proBNP 4. ПГТТ, гликолизированный гемоглобин 5. АЛТ 6. АЧТВ (при использовании НФГ) 7. МНО (при приеме АВК) Инструментальные исследования. 1. 12-канальная ЭКГ в покое, если у пациента на фоне сохраняющегося ишемического дискомфорта выявлена неизмененная ЭКГ, необходима запись дополнительных отведений: V7–V9 и правых грудных (V3R–V4R). 2. Необходимо мониторирование гемодинамики, оксиметрия, ЭКГ в 12 отведениях, показателей и др. 3. Трансторакальная ЭхоКГ. Перечень дополнительных диагностических мероприятий: 1. Стресс-тест у пациентов с низким ишемическим риском развития (стресс ЭкоКГ с добутамином или дипиридамолом, (при отсутствии возможности проведения стресс-ЭхоКГ возможно проведение стресс-ЭКГ). 2. Магнитно-резонансная томография сердца с перфузией 3. Мультиспиральная компьютерная томография коронарных артерий (может быть обсуждена в качестве диагностического теста (вместо инвазивной коронарографии) у пациентов с низким или промежуточным риском, когда данные ЭКГ и биомаркеров не информативны). 4. ФГДС (по показаниям). 5. СМ ЭКГ (по показаниям при наличии нарушений ритма и проводимости). 6. Обзорная ренттгенография легких при наличии симптомов. 24. Больной Д., 64 лет, обратился с жалобами на одышку, возникающую при ходьбе на 100 метров, подъеме на 1 пролет лестницы, сопровождающуюся легким головокружением, проходящую после остановки; боли в икроножных мышцах при быстрой ходьбе; сухость во рту, учащенное мочеиспускание (за ночь -3-4 раза ). Жажду и сухость во рту отмечает в течение последних 8 лет, внимания этому не придавал, к врачам не обращался. Одышка появилась полгода назад, интенсивность ее постепенно нарастала, что заставило обратиться к врачу. Объективно: состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Повышенного питания: вес 92 кг при росте 168 см. Кожные покровы обычного цвета и влажности. Тоны сердца ритмичные, приглушены, систолический шум на верхушке, проводящийся в подмышечную область. Левая граница сердца - на 1,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Пульс -84 в минуту. АД -140/80 мм рт.ст. Дыхание везикулярное, в нижних отделах легких небольшое количество влажных мелкопузырчатых незвучных хрипов. ЧДД -26 в минуту. Язык суховат, не обложен. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1,5 см, край плотно-эластичный, безболезненный. Стул не нарушен. Пульсация на артериях тыла стопы резко ослаблена. Результаты дополнительного обследования к задаче - Общий анализ крови - без особенностей. - Анализ мочи общий: светло-желтая, кислая, уд.вес. -1027, белок -нет, сахар -качественная реакция положительная, лейкоциты -2-3 в поле зрения. - Сахар крови -5,9 ммоль\л. ПТИ -90%. Мочевина -5,4 ммоль\л. Билирубин общий -15,6 ммоль.л. АСТ-34 ед (норма -65 ),АЛТ -28 ед (норма -45). Холестерин -8 ммоль\л. Сахарная кривая: натощак -6 ммоль\л, через час после нагрузки 75 г глюкозы-12,6 ммоль\л, через 2 часа-11,8 ммоль\л - ЭКГ: синусовый ритм, комплекс QS в отведениях II, III, aVF, сегмент ST на изолинии, зубец Т, положительный во всех отведениях. - Осмотр окулиста: диски зрительных нервов четкие, розовые. Выраженный склероз артерий сетчатки. Вены извиты, единичные микроаневризмы. Вопросы к задаче. 1. Установить предварительный диагноз. Наметить план дополнительного обследования. 2. Провести дифференциальную диагностику. 3. Определить тактику лечения. 1. Диагноз: Основной: Сахарный диабет 2 типа, впервые выявленный. Осложнение: ИБС: перенесенный трансмуральный инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка. НК- 2-Б ст. Атеросклероз сосудов ног. Диабетическая ретинопатия 2 ст. Сопутствующее: Ожирение 3 ст. 2. Дополнительные обследования: 1) ПКГ 2) триглицериды, ЛПНП, ЛПВП. 3) электролиты крови: калий, натрий, хлор, медь. 4) УЗИ внутренних органов 5) УЗИ сердца 6) ВЭМ 3. Дифференциальная диагностика с сахарным диабетом 1 типа, между ИБС и диабетической миокардиодистрофией, ожирение различного генеза (алиментарное, церебральное, при болезни Иценко-Кушинга). 4. Лечение сахарного диабета -диета №8 – редуцированная субкалорийная диета. Для пациентов, получающих инсулинотерапию – диета, обогащенная пищевыми волокнами; - Сахароснижающие препараты – производные сульфанилмочевины: гликлазид таб начальная доза 40 мг, 1 раз в день утром во время завтрака, с постепенным повышением дозы через 2 нед, и бигуаниды: метформин 500 мг 2-3 раза в день после еды, через 15 дней сдать повторный анализ с последующей корректировкой. -Лечение ИБС и коррекция НК – нитраты: нитроглицерин 0,0005 по 1 таб. п/язык. ингибиторы АПФ: рамиприл 2,5-10 мг однократно в сутки, *антиагреганты: ацетилсалициловая кислота 75 мг в сут, длительно гиполипидемические средства. 25.Пациент М., 53 лет обратился к врачу общей практики после выписки из кардиохирургического диспансера, где находился по поводу нестабильной стенокардии. Было проведено АКШ. Послеоперационный период протекал удовлетворительно. Выписан через 2 недели. Пациент находится на больничном листе, но просит закрыть его, так как чувствует себя хорошо и ему необходимо срочно выйти на работу. При опросе выяснилось, что у пациента большая семья – 5 детей в возрасте от 7 до 18 лет, младший ребенок с ДЦП, жена не работает, занимается воспитанием детей. Пациент работает старшим менеджером в крупной компании, работа сопряжена со стрессами, один из которых и явился причиной последнего приступа стенокардии. Рекомендованные после выписки препараты пациент не приобрел, так как чувствует себя хорошо и считает, что их необязательно применять. Вопросы к задаче. 1. Укажите факторы, препятствующие приверженности к лечению у данного пациента. 1. Демографические: принадлежность к этническому меньшинству, низкий социально-экономический статус и низкий уровень образования. 2. Психологические: понятность смысла проводимой терапии; эффективность, по мнению больного, рекомендаций; уверенность в том, что результаты лечения оправдают затраты на его проведение; убежденность больного в том, что он в состоянии справиться с предписанным режимом лечения, а также психологическая поддержка и помощь окружающих. Важна информированность пациента о состоянии здоровья, понимание серьезности заболевания, уязвимость по отношению к сложностям, отношение к стрессу, раздражительность, депрессия, пищевые расстройства. 3. Социальные: семейные взаимоотношения, напрямую влияющие на приверженность лечению. 4. Медицинские: взаимоотношения с медицинским персоналом, наличие их поддержки, частота контактов, внимательность по отношению к пациенту. 5. Факторы, связанные с заболеванием и его лечением: характер заболевания (хронический или не хронический); очевидность или неочевидность симптомов заболевания; сложность режима и необходимость внесения изменений в образ жизни пациента Как Вы, используя навык убеждения, создадите приверженность к лечению для данного трудного пациента. Можно описать свою часть диалога. Приверженность повышается, когда пациент понимает свое состояние и преимущества лечения, но передача знания должна комбинироваться с упрощением режима. 1. Стремитесь к совместному принятию решений по выбору терапии. 2. Поощряйте в пациенте ведение дискуссий 3. Обеспечивайте пациента понятными инструкциями (письменными и вербальными) для всех предписаний: a) ограничьте инструкции до 3–4 основных пунктов; b) используйте простой, понятный для пациента язык; c) применяйте письменную информацию или брошюры и т.д. 4. При необходимости вовлекайте в обсуждение семью и друзей пациента. 5. При наличии хронических заболеваний предоставьте пациентам ссылки на качественные интернет-сайты или специальную литературу для обеспечения необходимой дополнительной информацией. 6. Предоставьте конкретный совет в отношении того, как покрыть медицинские затраты. 7. Поддерживайте все обсуждения, особенно с недостаточно информированными о своем заболевании пациентами. 1. Уполномочьте пациентов самостоятельно следить за их состоянием: a) спросите пациента о его проблемах со здоровьем. Создайте открытый диалог с каждым пациентом и спросите о его ожиданиях, нуждах и имеющемся опыте лечения; b) спросите пациента о том, что может помочь ему стать и оставаться приверженным лечению. 2. Убедитесь, что пациенты понимают, что они могут попасть в зону риска, если они не будут принимать лекарства. 3. Попросите пациентов описать последствия отсутствия приема лекарств. 4. Попросите заново описать преимущества приема лекарств. 5. Обратите внимание на страхи и переживания (приобретенные барьеры) приема лекарств. 6. Рассмотрите использование непредвиденных контрактов. Непредвиденный контракт – это соглашение между пациентом и врачом, которое устанавливает поведенческие цели пациента. Предложите пациент-центрированный вариант решения психосоциальной проблемы пациента. Врач, медсестры, социальные работники, психологи и родственники призваны ему в этом помочь. Что это подразумевает? 1. Желание понять и приближение к пониманию пациента и его видения ситуации болезни (его тревоги, чувства, ожидания итд.) 2. Понимания пациента в его жизненном контексте - психологическом и социальном. 3. Взаимопонимание и уверенность в достаточной по мнению самого пациента осведомленности его в том, что касается его заболевания и лечения. 4. Привлечение пациента к качественному участию в процессе принятия решений и осуществлении выбора в отношении его заболевания и лечения. 5. УВАЖЕНИЕ пациента и признание его целостности, ответственности и одновременно его эмоционального состояния. Поддержка пациента. 26. Мужчина 59 лет находился на стационарном лечении в кардиологическом диспансере с 01.09.2019 г. по 14.09.2019 г. по поводу переднего Q-образующего инфаркта миокарда от 01.09.2019 г. Поступал с жалобами на интенсивные давящие загрудинные боли с иррадиацией вобласть левой лопатки, одышку, возникшие после стрессовой ситуации. Из анамнеза известно, что в последние 2 года периодически повышалось АД до максимальных цифр 160/90 мм рт.ст. Постоянно лекарственную терапию не получал, эпизодически принимал каптоприл 25 мг. При физической нагрузке периодически возникал дискомфорт в области сердца, одышка. За медицинской помощью не обращался. Курит более 30 лет по ½ пачке сигарет в день. Семейный анамнез: отец умер от инфаркта миокарда в возрасте 60 лет. Работает машинистом башенного крана. При поступлении проведена коронароангиография, обнаружена окклюзия передней межжелудочковой артерии, выполнены ЧТКА и эндопротезирование передней межжелудочковой артерии. В анализах: общий холестерин -6,36 ммоль/л, ЛПНП -3,69 ммоль/л, ЛПВП -1,25 ммоль/л, ТГ -2,26 ммоль/л, глюкоза натощак –4,5. ЭХО-КГ: гипертрофия левого желудочка, увеличение полости левого предсердий. Локальная гипокинезия боковой стенки левого желудочка. Митральная регургитация 2 ст., трикуспидальная регургитация 1 ст. Нарушение диастолической функции левого желудочка (VE/VA <1,0). ФВ –48%. Период стационарного лечения протекал без особенностей, после выписки пациент направлен в специализированный кардиореабилитационный стационар, где находился до 30.09.2016 г. Результаты ВЭМ: субмаксимальная ЧСС 137 уд/мин достигнута при нагрузке 100 Вт. Результаты теста с 6-минутной ходьбой: за 6 мин пройдено 412 метров. После выписки явился на приѐм в поликлинику по месту жительства. Боли в сердце не беспокоят, при быстрой ходьбе появляется одышка. Постоянно принимает аспирин 100 мг/сут, клопидогрел 75 мг/сут, аторвастатин 40 мг/сут, бисопролол 2,5 мг/сут, лизиноприл 5 мг 2 раза в сутки. При осмотре: состояние удовлетворительное. ИМТ –37 кг/м2. Кожные покровы чистые, обычной окраски. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в мин. Тоны сердца ослаблены, ритм правильный. ЧСС –70 уд. в мин., АД –150/100 мм рт.ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень и селезѐнка не увеличены. Отеков нет. Дизурических расстройств нет. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Вопросы к задаче. 1. Сформулируйте клинический диагноз пациента. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 2. Оцените данные лабораторных анализов и объективного осмотра пациента, проведите коррекцию медикаментозной терапии. 3. Разработайте план диспансерного наблюдения и программу реабилитации на амбулаторном этапе. 27. Женщина Л. 42 года, 2 года назад перенесла операцию по удалению правой молочной железы вследствие рака. С тех пор неоднократно жаловалась мужу, сестре, участковому врачу на боли в левой молочной железе, ощущение небольшого уплотнения с неровными краями там же. но к врачу не ходила, боясь услышать диагноз. Неделю назад, огромными усилиями сестры, женщина пришла на прием к участковому врачу. По результатам объективного осмотра и маммографии выявлено плотное округлое образование размером 0,5 см с нечетким контуром. После консультации онколога, на которую ее привел муж, подтвержден диагноз злокачественного образования 2 ст. Из анамнеза: замужем, имеет двоих детей. Работает медсестрой в травматологическом отделении больницы. На протяжении двух лет больная часто закатывала скандалы мужу, мол, он ее больше не любит, «ведь без груди я перестала быть женщиной». Испытывает постоянный страх, что у нее случится рецидив, и совсем не будет груди, она «больше не будет женщиной» как выражается сама, плача на приемах у терапевта. Она всегда требовала от мужа, чтобы на каждый прием к врачу терапевту и онкологу они ходили вместе, просит его сводить ее в ресторан или по магазинам. На детей перестала обращать внимание, замкнувшись в своем страхе. От операции, предложенной онкологом, отказалась наотрез. На вопрос «почему?» ответила: «Я хочу оставаться красивой женщиной до самого конца, не верю в выздоровление». Вопросы к задаче. 1. Укажите факторы, препятствующие приверженности к лечению у данной пациентки 2. Как Вы, используя навык убеждения, создадите приверженность к лечению для данного трудного пациента. Можно описать свою часть диалога. 3. Предложите пациент-центрированный вариант решения психосоциальной проблемы пациента 1) 1.Психологический психосоциальные факторы (страх потерять мужа, убеждения «больше не буду женщиной», утрата красоты и женственности - неправильная расстановка приоритетов) 2. Сложность лечения (операция по удалению второй молочной железы) 3. Отсутствие веры в эффективность лечения 2) Рассказать о всех последствиях в случае отказа от операции, предложить варианты с реконструктивной пластикой молочных желёз; привлечь к беседе мужа. 3) Врач, медсестры, социальные работники, психологи и родные призваны ему в этом помочь 28.Молодая девушка 18 лет, обратилась к амбулаторному женщине-гинекологу с жалобами на нерегулярные, болезненные, обильные менструации, продолжительностью 7 дней, тянущие боли внизу живота, периодического характера. Из анамнеза удалось выяснить, что три месяца назад девушка подверглась сексуальному домогательству, попытке изнасилования (или изнасилованию?), с тех пор у неё панический страх по отношению к лицам мужского пола. Во время осмотра девушки в гинекологическом кресле, в кабинет вошёл мужчина, врач гинеколог из соседнего кабинета, у девушки сразу началась истерика, она зарыдала, быстро начала одеваться, выбежала из кабинета. Вопросы к задаче. 1. Укажите факторы, препятствующие приверженности к лечению у данной пациентки 2. Как Вы, используя навык убеждения, создадите приверженность к лечению для данного трудного пациента. Можно описать свою часть диалога. 3. Предложите пациент-центрированный вариант решения психосоциальной проблемы 1. Психологический барьер(связан с пережитыми событиями) 2. Наладить контакт,успокоить пациентку. Попросить прощения за случившееся и убедить пациентку в том, что она может чувствовать себя в безопасности, находясь в поликлинике. Привлечь к беседе родителей/психолога. 3. Привлечь к решению проблемы помимо гинеколога, врача и медсестры-психолога, родителей. |