1. Обозначьте основные особенности осмотра больного с болью в спине
 Скачать 1.91 Mb.
|
|
5. Синдромы корешковой компрессии при дегенеративно-дистрофическом поражении шейного отдела позвоночника. Клиника, диагностика, лечение Клинические проявления Дискогенный болевой синдром Патология межпозвонкового диска – причина примерно 30% случаев боли в спине. Это основная причина хронической боли в спине у лиц молодого возраста (30–50 лет) [2]. В большинстве случаев поражаются 2 последних диска: L4–L5 и L5–S1, реже L3–L4. Для удобства мы будем называть грыжей любое выпячивание межпозвонкового диска более 3 мм. Грыжи могут быть различны по локализации. Задние грыжи можно разделить на латеральные (смещаются в сторону межпозвонкового отверстия и ущемляют заключенный в нем корешок), парамедианные (или медиолатеральные), срединные (прободают заднюю половину фиброзного кольца и заднюю продольную связку). Болевые синдромы обычно вызываются задними грыжами [6]. На начальном этапе формирования грыжи диска возникает локальная рефлекторная боль, которая может иррадировать в крестцово-подвздошное сочленение, крестец, копчик, мошонку или промежность, на более поздней стадии появляется корешковая боль. Связь между пораженным корешком и локализацией грыжи зависит не только от уровня грыжи, но и от направления ее выпячивания. Грыжи поясничных дисков чаще всего бывают парамедианными и оказывают давление на корешок, выходящий через межпозвонковое отверстие на уровень ниже. Например, при грыже L4–L5 чаще всего страдает корешок L5. Таким образом, исходя из клинических данных, мы можем с определенностью сказать, какой из корешков подвергся сдавлению, но не можем определить локализацию грыжи. При грыже диска боль часто возникает при резком движении, наклоне, подъеме тяжести, падении. Боль усиливается при движении, натуживании, подъеме тяжести, длительном пребывании в одной позе, кашле и чихании и ослабевает в покое, особенно в положении на здоровом боку с согнутой больной ногой. При осмотре отмечаются небольшой наклон тела вперед, ограничение движений, особенно кпереди и в больную сторону. Наблюдается выраженное напряжение паравертебральных мышц, уменьшающееся в положении лежа. Симптомы натяжения не являются специфичными для корешкового поражения, они могут возникать при напряжении паравертебральных мышц или задних мышц бедра и голени, однако при их помощи возможно оценить тяжесть и динамику болевого синдрома. Симптом Ласега проверяют, медленно поднимая прямую ногу больного вверх до появления боли в ноге по ходу седалищного нерва. При сдавлении корешков L5–S1 боль появляется при подъеме ноги уже до 30–40o, а при сгибании ноги в коленном и тазобедренном суставах она проходит. Если боль возникает при подъеме ноги выше 70o, то, скорее всего, она не связана со сдавлением корешка. Если боль не проходит при сгибании ноги в коленном и тазобедренном суставах, это может свидетельствовать о патологии тазобедренного сустава или психогенном характере боли. Чтобы подтвердить корешковую природу симптома Ласега, ногу поднимают до уровня, выше которого возникает боль, а затем форсированно сгибают стопу в голеностопном суставе, что при радикулопатии вызывает иррадиацию боли по ходу пораженного корешка. При сдавлении сосудов, питающих корешок спинномозгового нерва, возникает его ишемическое повреждение, которое может привести к развитию пареза стопы. В большинстве случаев парез регрессирует на фоне консервативной терапии. Радикулопатия также может быть результатом сдавления корешка суставной фасеткой при артропатии межпозвонковых суставов, остеофитом или гипертрофированной желтой связкой, что особенно часто наблюдается у пожилых больных. В отличие от боли при грыжах боль при радикулопатии облегчается при сидении. Симптом Ласега чаще отрицательный. Некорешковая люмбоишиалгия встречается чаще, чем корешковая, и может быть обусловлена различными причинами. Такая боль может иметь дискогенный характер. Дискогенная боль, не связанная с компрессией корешка, максимально выражена в пояснице, но часто распространяется в ягодицу и бедро. Для нее характерен ряд признаков, отличающих ее от рефлекторной боли иного происхождения. Дискогенная боль бывает постоянной или перемежающейся и обычно усиливается при сгибании и сидении. При упражнениях на разгибание можно отметить феномен «централизации» боли, которая ослабляется в ноге, но усиливается в поясничной области [6, 7]. Подтверждение дискогенного характера боли возможно при дискографии, проводимой под флюороскопическим контролем, – стимуляция пораженного диска индуцирует боль с характерной для данного пациента иррадиацией. Болезненная дисфункция ПДС Болезненная дисфункция ПДС также может способствовать появлению некорешковой люмбоишиалгии. Она возникает в результате равномерной умеренной протрузии диска, которая приводит к уменьшению его высоты и изменению взаиморасположения основных элементов ПДС. Это может стать причиной нестабильности или патологической фиксации сегмента, приводящих к хроническому болевому синдрому. Причиной нестабильности могут быть также спондилолистез и другие заболевания позвоночника. Нестабильность ПДС приводит к избыточной нагрузке на фасеточные суставы и мышцы. Боль, связанная с ней, обычно двусторонняя, усиливается при длительном пребывании в одном положении, наклонах, поднятии тяжести. Движения в позвоночнике обычно не ограниченны, но болезненны (особенно разгибание). Поясничная боль иногда иррадирует в крестцово-подвздошное сочленение и крыло подвздошной кости, но не в ягодицу или бедро. Диагноз может быть подтвержден с помощью функциональной рентгенографии позвоночника. Артроз межпозвонковых (фасеточных) суставов Артроз межпозвонковых (фасеточных) суставов (спондилоартроз) является причиной боли в спине примерно в 20% случаев. У пожилых (в возрасте старше 65 лет) спондилоартроз – самая частая причина хронической боли в спине, на долю которой приходится до 40% случаев [6]. Спондилоартроз может возникать: – в результате перегрузки задних отделов ПДС (например, в связи с нарушением статики позвоночника); – при распространенном остеоартрозе, поражающем суставы позвоночника и конечностей; – вследствие дегенерации и уменьшения высоты диска, приводящих к изменению взаимоотношений суставных отростков, и может сопровождаться функциональной блокадой суставов, подвывихом в суставах с ущемлением суставной капсулы, воспалением суставных тканей [9]. Клинически спондилоартроз проявляется двусторонней болью, которая, в отличие от дискогенной боли, обычно локализуется паравертебрально, а не по средней линии. Боль максимально выражена в пояснице, но нередко иррадирует в крестцово-подвздошное сочленение, ягодицу, бедро, возможно и более дистальное распространение боли – вплоть до стопы. Как правило, она имеет интермиттирующий характер и усиливается при длительном стоянии и разгибании, но уменьшается или по крайней мере не усиливается при наклоне вперед, сидении и ходьбе, а также в положении лежа на спине [10]. Рентгенография при спондилоартрозе выявляет сужение межсуставных щелей, субхондральный склероз, деформацию и гипертрофию суставных фасеток вследствие костно-хрящевых разрастаний, но нередко подобные изменения не сопровождаются какой-либо симптоматикой. Поэтому наиболее достоверный признак – уменьшение боли при двусторонней блокаде межпозвонковых суставов или иннервирующих их медиальных волокон дорсальных ветвей спинномозговых нервов местным анестетиком [5]. Синдром крестцово-подвздошного сочленения Синдром крестцово-подвздошного сочленения (сакроилеит) проявляется болью в области сочленения, иррадирующей в пах, большой вертел, ягодицу. При осмотре можно выявить болезненность в области сочленения при пальпации, боковом давлении на таз, отведении бедра против сопротивления, переразгибании или наружной ротации бедра. Боль усиливается при ходьбе, наклонах, длительном пребывании в положении сидя или стоя. Развитию синдрома способствуют укорочение ноги, травмы, беременность. По некоторым данным, синдром крестцово-подвздошного сочленения выявляется примерно в 15% случаев хронической боли в спине. Но в то же время следует учитывать, что нередко крестцово-подвздошное сочленение служит проекцией отраженных болей при грыже диска (особенно при компрессии корешка S1). Наиболее значимый диагностический тест, позволяющий связать боль в спине с патологией сочленения, – исчезновение боли после блокады сочленения, проводимой под флюороскопическим контролем. Истинный сакроилеит, сопровождающийся характерными рентгенологическими изменениями, является одним из основных признаков анкилозирующего спондилита [4]. Стеноз позвоночного канала Стеноз позвоночного канала может быть врожденным, приобретенным или комбинированным. Приобретенный стеноз бывает следствием спондилолистеза, грыжи межпозвонковых дисков, образования задних остеофитов, гипертрофии связок, спондилоартроза с гипертрофией суставных фасеток, травмы позвоночника, гипертрофии и оссификации задней продольной связки. Стеноз позвоночного канала на грудном и поясничном уровне диагностируют, если переднезадний диаметр позвоночного канала составляет менее 12 мм. Стеноз поясничного отдела позвоночного канала приводит к компрессии корешков конского хвоста и питающих его сосудов. Его основное клиническое проявление – перемежающаяся хромота. Она выражается в появлении при ходьбе или длительном стоянии двусторонних болей, онемения, парестезий, слабости в мышцах голени, реже – бедра, которые уменьшаются в течение нескольких минут, если больной наклонится кпереди или сядет. На долю стеноза позвоночного канала приходится около 5% случаев боли в спине [6]. на 5 и 7 вопрос я б это добавил как чисто синдромы: синдром корешка L4 (диск L3-L4) – иррадиация болей в передневнутренние отделы бедра, голени и внутреннюю лодыжку, гипестезия на передней поверхности бедра, слабость четырёхглавой мышцы, снижение или утрата коленного рефлекса; – синдром корешка L5 (диск L4-L5) – иррадиация болей из верхней ягодичной области в наружные отделы бедра и голени, иногда с распространением на тыл стопы, на I-III пальцы, гипестезия в этой же зоне; слабость перонеальной группы мышц, возможна гипотрофия, слабость разгибателя I пальца стопы (симптом Спурлинга); – синдром корешка S1 (диск L5-S1) – иррадиация болей из средней ягодичной области в задненаружные или задние отделы бедра, голени, в пятку с переходом на наружный край стопы и IV–V пальцы, гипестезия в задненаружных отделах голени и наружных отделах стопы; гипотрофия большой ягодичной и икроножной мышц, слабость икроножной мышцы, снижение или отсутствие ахиллова и подошвенного рефлексов. Отмечаются следующие синдромы компрессии корешков шейных спинномозговых нервов, которые обычно сдавливаются в межпозвонковом отверстии над одноименным позвонком. Синдром компрессии корешка С проявляется болями в надплечье, может сопровождаться, амиотрофией трапециевидной, надостной и даже большой грудной мышцы. Синдром компрессии корешка С - проекционная боль и чувствительные расстройства локализуются в зоне дельтовидной мышцы, могут сопровождаться с ее слабостью и гипотрофией, снижением лопаточного рефлекса. Синдром компрессии корешка С - проекционная боль и чувствительные расстройства локализуются в виде полосы по наружному краю руки, до первого пальца кисти. Снижается сила мышц, сгибающих предплечье, нарушается рефлекс с двухглавой мышцы. Синдром компрессии корешка С - проекционная боль и чувствительные расстройства локализуются в виде полосы на тыльной поверхности руки, особенно в трех средних пальцах. Триципитальный рефлекс обычно снижен или отсутствует. Могут быть вегетативно-трофические нарушения в кисти. Синдром компрессии корешка C диагностируется очень редко, в основном при посттравматическомя остеохондрозе с формированием грыжи или «остеофита» в межпозвонковом отверстии С —Th . Проекция болей и чувствительных расстройств соответствует ульнарному краю руки, включая четвертый и пятый пальцы. Может быть снижен карпорадиальный рефлекс. Низкая эффективность терапии хронической боли во многом объясняется недифференцированным подходом, не учитывающим ее непосредственные причины. Помимо грамотной диагностики важное значение имеет максимально индивидуализированная терапевтическая тактика. Необходимо выявить факторы, способствующие хронизации боли: вертеброгенные, периферические (нейродистрофические изменения мышц и соединительнотканных структур), психологические, соматические, и в соответствии с ними разработать программу реабилитации. Лечение должно в первую очередь включать немедикаментозные методы: мероприятия по снижению массы тела, лечебную гимнастику, массаж. Следует не только укрепить мышцы спины и брюшного пресса, что обеспечит правильное распределение нагрузки на позвоночник, но и научить больного избегать провоцирующих движений, изменить его двигательный стереотип, провести коррекцию осанки. На практике широко применяют мануальную терапию, физиотерапевтические, бальнеологические, рефлексотерапевтические методы. Хотя все методы способны привести к краткосрочному улучшению, их долгосрочная эффективность остается под вопросом, поскольку ее не удается доказать в контролируемых испытаниях. Медикаментозная терапия включает в себя такие группы препаратов, как нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), миорелаксанты, хондропротекторы, антидепрессанты, лечебные блокады местными анестетиками, и показана при обострениях хронической боли в спине. Одной из важнейших задач ее терапии является быстрое и безопасное купирование болевого синдрома. С позиций доказательной медицины «золотым стандартом» лечения патологических состояний, проявляющихся острой болью, являются НПВП. Основной механизм их действия связан с торможением различных изоформ циклооксигеназы (ЦОГ) – ферментов, обеспечивающих биотрансформацию арахидоновой кислоты в простагландины. ЦОГ-1 играет важную роль в функционировании слизистой желудка, почек, тромбоцитов, сосудистого эндотелия. Ее подавление в значительной мере опосредует развитие побочных эффектов НПВП. ЦОГ-2 индуцируется непосредственно в зоне воспаления и участвует в развитии воспалительного процесса и болевого синдрома. Торможение ЦОГ-2 лежит в основе анальгетического и противовоспалительного эффекта НПВП. Кроме того, блокада ЦОГ-2 в ЦНС, по-видимому, способна дополнительно блокировать передачу болевых импульсов на уровне спинного мозга [11]. По действию на различные изоферменты ЦОГ НПВП принято делить на 3 основные группы: – неселективные ингибиторы ЦОГ – примерно в равной степени подавляют активность обеих изоформ ЦОГ (диклофенак, индометацин, ибупрофен, кетопрофен, лорноксикам); – преимущественно селективные (нимесулид (Найз®), мелоксикам); – высокоселективные (целекоксиб). При применении селективных ингибиторов ЦОГ-2 риск развития осложнения, прежде всего со стороны ЖКТ, ниже, чем у традиционных НПВП, действующих как на ЦОГ-1, так и на ЦОГ-2. Селективные ингибиторы ЦОГ-2 следует рассматривать как препараты выбора при плохой переносимости традиционных НПВП (с учетом факторов риска), наличии в анамнезе язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, а также при необходимости длительного применения НПВП. Частота побочных эффектов зависит от фармакокинетических и фармакодинамических особенностей действия. Применение коксибов (например, целекоксиба), селективно действующих на ЦОГ-2, существенно уменьшает риск побочных эффектов со стороны ЖКТ, но в то же время, возможно, повышает риск кардиоваскулярных осложнений, особенно при длительном приеме [12]. При выборе НПВП следует руководствоваться оптимальным соотношением эффективности и безопасности препарата, доказанным в клинических исследованиях. Такими качествами обладает препарат нимесулид (Найз®), который в терапевтических дозах селективно действует на ЦОГ-2. История применения нимесулида насчитывает более 25 лет, и за это время препарат зарекомендовал себя как относительно безопасное средство. В целом ряде сравнительных исследований показано, что нимесулид реже вызывает желудочно-кишечные осложнения, чем такой традиционный НПВП, как диклофенак, не уступая ему по эффективности [13–15]. 6. Укажите основные и дополнительные критерии диагностики мышечно-тонического болевого синдрома. Наиболее часто в клинической практике встречаются рефлекторные мышечнотонические и миофасциальные болевые синдромы, которые чаще всего развиваются при неспецифической боли, но также могут присутствовать и при поражениях нервных корешков, заболеваниях внутренних органов. В развитии этого типа боли большую роль играет локальный мышечный гипертонус, который формируется под влиянием статической нагрузки в течение длительного времени (переохлаждение, рефлекторное напряжение мышцы при висцеральной патологии, неправильный двигательный стереотип, неудобная поза, заболевания позвоночника и т.д). Патогномоничным признаком миофасциального болевого синдрома является наличие триггерных точек. Выделены следующие критерии диагностики миофасциального болевого синдрома: |