дизартрия. 1. Определение, распространенность и общая характеристика дизартрии. Дизартрия
 Скачать 88.75 Kb.
|
|
13 вопрос Классификация дизартрии по степени выраженности и проявлению. В ее основе лежит учет степени поражения головного мозга. И в зависимости от степени поражения выделяют анартрию, дизартрию, стертую дизартрию: анартрия - полная невозможность произносительной стороны речи; дизартрия (выраженная) - ребенок пользуется устной речью, но она нечленораздельная, малопонятная, грубо нарушено звукопроизношение, а также дыхание, голос, интонационная выразительность; стертая дизартрия - все симптомы (неврологические, психологические, речевые) выражены в стертой форме. Стертую дизартрию можно спутать с дислалией. Отличие в том, что у детей со стертой дизартрией наблюдается наличие очаговой неврологической микросимптоматики. Степень выраженности дизартрии зависит от тяжести и характера поражения центральной нервной системы. Условно выделяют 3 степени выраженности дизартрии: тяжелую, среднюю, лѐгкую. Тяжелая степень дизартрии — анартрия — это полное или почти полное отсутствие звукопроизношения в результате паралича речедвигательных мышц. Анартрия возникает при тяжелом поражении центральной нервной системы, когда моторная реализация речи становиться невозможной. Анартрия характеризуется глубоким поражением артикуляционных мышц и полной бездеятельностью речевого аппарата. Лицо амимичное, маскообразное; язык неподвижен, движения губ резко ограничены. Жевание твердой пищи практически отсутствует; выражены захлебывания при глотании, гиперсаливация. По тяжести проявлений анартрия может быть различной (И.И. Панченко): а) полное отсутствие речи (звукопроизношения) и голоса; б) наличие только голосовых реакций; в) наличие звукослоговой активности. При средней (умеренно выраженной) степени дизартрии нарушена общая разборчивость речи. Речь невнятна, иногда малопонятна для окружающих, понятна только в контексте. У детей отмечается общая смазанность звукопроизношения - многочисленные выраженные искажения во многих фонетических группах). Звуки в конце слова и в стечении согласных могут опускаются. Нарушаются глубина и ритм дыхания, сила (тихий, слабый, иссякающий), тембр (глухой, назализованный, напряженный, сдавленный, прерывистый, хриплый), модулированность (монотонность ) голоса. У детей выражены нарушения тонуса язычной, губной и лицевой мускулатуры. Лицо гипомимичное, артикуляционные движения языка и губ замедлены, строго ограничены, неточные (не только верхний подъем языка, но и его боковые отведения). Значительные трудности представляют удержание языка в определенном положении и переключение от одного движения к другому. Характерна гиперсаливация, нарушения акта приема пищи (затруднение или отсутствие жевания, пережевывания и захлебывания при глотании), синкинезии, повышение рвотного рефлекса. Для обозначения легкой степени выраженности дизартрии используются термины «минимальные дизартрические расстройства» (Карелина И.Б.), «стертая» дизартрия (имеются в виду негрубые («стертые») парезы мышц артикуляционного аппарата, нарушающие процесс произношения (Соботович Евгения Фѐдоровна, 1974; Лопатина Людмила Владимировна, 2004) и др. Термин «стертая» дизартрия впервые был предложен О.А. Токаревой, которая характеризовала проявления «стертой дизартрии» как легкие (стертые) проявления «псевдобульбарной дизартрии», которые отличаются особой трудностью преодоления. Стертая дизартрия - речевая патология, проявляющаяся в расстройствах фонетического и просодического компонентов речевой функциональной системы и возникающая вследствие невыраженного микроорганического поражения головного мозга (Л.В. Лопатина). В специальной литературе выбор термина, определяющего стертую дизартрию, остается дискуссионным. Это одно из самых распространенных речевых нарушений, встречающихся в логопедической практике (по данным Архиповой Е.Ф В группах для детей с общим недоразвитием речи до 50% детей, а в группах с фонетико-фонематическим недоразвитием – до 35% детей имеют стертую дизартрию). Изучение стертой дизартрии является предметом исследования медицинских, педагогических и лингвистических дисциплин. При легкой степени дизартрии общая разборчивость речи может быть не нарушена, но звукопроизношение несколько смазанное, нечеткое. Искажения наблюдаются чаще всего при произнесении свистящих, шипящих и/или сонорных звуков. При произнесении гласных самые большие затруднения вызывают звуки [и] и [у]. Нередко оглушаются звонкие согласные звуки. Иногда изолированно ребенок все звуки может произносить правильно (особенно если с ним занимается логопед), но при увеличении речевой нагрузки отмечается общая смазанность звукопроизношения. Также наблюдаются недостатки речевого дыхания (учащенное, неглубокое), голоса (тихий, глуховатый) и просодики (маломодулированность). При легкой степени дизартрии у детей отмечаются нерезко выраженные нарушения тонуса мышц языка, иногда губ и незначительное снижение объема и амплитуды их артикуляционных движений. При этом нарушены наиболее тонкие и дифференцированные движения языка (прежде всего — подъем вверх). Неречевая симптоматика также может проявляться в виде легкой саливации, затруднения жевания твердой пищи, редких поперхиваниях при глотании, повышении глоточного рефлекса. Степень выраженности (тяжести) дизартрии не зависит от количества нарушенных компонентов речевой функциональной системы. Так, при стертой (легкой степени) дизартрии могут быть нарушены все компоненты речи (фонетический, фонематический и лексикограмматический строй), а при дизартрии средней и тяжелой степени может быть нарушен только фонетический строй речи. 14 вопрос Классификация дизартрии по локализации и патогенезу. В логопедии различают следующие формы дизартрии (по локализации поражения): Бульбарная (паретическая) дизартрия связана с поражением ядер черепно-мозговых нервов (языкоглоточного, подъязычного, блуждающего; иногда – лицевого, тройничного) в продолговатом мозге. При бульбарной дизартрии ограничена подвижность речевых органов; речевое дыхание и голос слабые. Артикуляция гласных сводится к звуку нейтрального характера, звонких согласных – к глухому. В целом высказывание неразборчиво. Наблюдается слабость мышц; отсутствие или снижение глоточного рефлекса. Гиперсаливация (повышенное выделение слюны); назализация («носовой» оттенок речи). Мягкое вялое небо. Псевдобульбарная (спастическая) дизартрия связана с поражением корково-ядерных проводящих путей. При псевдобульбарной дизартрии затруднено переключение с одной артикуляционной позы на другую (из-за гипертонуса мышц). Речь смазанная, невнятная, имеет «носовой» оттенок. Грубо нарушено воспроизведение сонорных звуков (звуки Р, Рь), свистящих и шипящих (звуки С, Ш и другие). Дыхание шумное, прерывистое. Мышцы языка напряженные. Голос хриплый, напряженный. Экстрапирамидная (подкорковая) дизартрия связана с поражением подкорковых ядер головного мозга. Характерно наличие насильственных движений, тиков (гиперкинезов) в лицевой, дыхательной мускулатуре, языке; а также негибкость мышц. Произношение отдельных звуков, как правило, сохранено. Голос глухой, напряженный и затухающий к концу фразы. Отсутствует плавность речи. Часто повышен тонус мышц шеи и плечевого пояса. Часто при дизартрии наблюдается снижение физиологического слуха, нарушение фонематического слуха. Мозжечковая дизартрия связана с поражением мозжечка и его проводящих путей. Возникает выраженная разлаженность, асинхронность в работе дыхательной, голосовой и артикуляционной мускулатуры. Речь замедленная. Фразы растянуты. Нарушена плавность речи. Речь скандированная. Характерны выкрики. Мышечный тонус в речевой мускулатуре понижен. Нарушена общая координация (как при опьянении). Наблюдается тремор в руках, человек часто промахивается, не попадает в цель. Корковая дизартрия, обусловленная повреждением отделов коры головного мозга. В результате возникает артикуляционная апраксия: афферентная – при поражении теменной зоны левого полушария и эфферентная – при поражении премоторной зоны левого полушария. Афферентная корковая дизартрия проявляется в нарушении произвольных движений (кинестетическая апраксия). Человеку трудно повторить движения руками и языком, трудно самому показать, например, как нужно расчесаться или умыться. При этом не наблюдается нарушений письма и понимания речи. Нарушена лишь исполнительная, двигательная сторона таких речевых актов, как повторение, собственная речь и чтение вслух. При эфферентной корковой дизартрии возникает кинетическая апраксия. В этом варианте могут наблюдаться трудности понимания устной и письменной речи, нарушения чтения и письма. Артикуляционные движения замедленные, напряженные, инертные. Значительно затруднен переход от одного артикуляционного движения к другому. Могут возникать замены одних звуков другими, пропуски звуков, перестановки, добавление лишних звуков, что приводит к искажению звуковой структуры слов. Стертая дизартрия. Это легкая степень выраженности дизартрических расстройств. Причины те же, только носят ослабленный характер. В основе нарушений лежат легкие, остаточные нарушения иннервации, которые выявляются только при специальном, углубленном обследовании. Большинство звуков в отдельности могут произноситься верно, но в речевом потоке они слабо дифференцированы. При том, что подвижность языка и губ в норме, наблюдается неточность движений и недостаточность их силы. Формы стертой дизартрии те же, что и нестертой, но симптомы нарушений речи менее явные. Неврологический статус может быть отмечен наличием микросимптоматики, которая обусловлена сопутствующими поражениями ЦНС (стертые формы парезов, слабовыраженные формы гиперкинезов, изменения мышечного тонуса, появление тех или иных форм патологических рефлексов и пр.). 15. Спастическая форма псевдобульбарной дизартрии. Локализация очага поражения, структура речевого дефекта, вторичные проявления. Псевдобульбарная дизартрия – это симптомокомплекс речевых расстройств, развивающийся в результате двустороннего поражения корково-ядерных путей, идущих из коры головного мозга к ядрам черепно-мозговых нервов. Очаг поражения: Поражение центральных двигательных кортикобульбарных и пирамидных нейронов, идущих к передним рогам шейно-грудного уровня. Поражение двустороннее, неравномерно латерализованное. Спастическая форма псевдобульбарной дизартрии Обусловлена спастическим параличом мышц периферического аппарата. Патологически высокая активность периферического нейромышечного аппарата обусловлена тем, что резко ослабляется контролирующее влияние центрального моторного нейрона, в связи с чем в ядрах ч-м нервов повышается активность за счёт их врождённого механизма. Структура речевого дефекта: Артикуляционные расстройства: Гипертонус, гиперрефлексия мышц; Язык напряжён, оттянут назад и закрывает вход в глотку, спинка закруглена; Язык передвигается всей массой, движения малоамплитудны, мышцы не удерживают позу; Кончик языка не загибается, движения кверху затруднены; Кончик языка не совершает изолированных движений; Избирательное нарушение произвольных движений и полная сохранность непроизвольных; Наличие синкинезий. Нарушение речевого дыхания: Речевое дыхание сформировано недостаточно; Жизненная ёмкость лёгких снижена; Речевой выдох более короткий, чем вдох; Сила выдоха недостаточна. Голосовые расстройства: Мышцы гортани и голосовые складки напряжены и не производят тонких колебательных движений; Звуковые волны проходят в носовом резонаторе; Голос приобретает назальный оттенок. Нарушения звукопроизношения: Нарушено произношение сложно артикулируемых звуков (р, л, ш, ж, ц, ч); Звонкие звуки оглушены; Наблюдается озвончение глухих согласных; Кончик языка не вибрирует, звук [р] заменяется щелевым; Твёрдый звук [л] смягчается; Заднеязычные звуки носят эффект продвинутости внутрь рта; Речь смазана и монотонна, темп замедлен. Неречевая симптоматика: Нарушена функция глотания (пища попадает в полость носа); Наблюдается Обильное слюнотечение, застывание мимических движений; Наличие сложных безусловных рефлексов (сосательный, хоботковый); Непроизвольная улыбка, плач, смех. Вторичные проявления: Речевые нарушения затрудняют, а в некоторые случаях вовсе сводят на нет коммуникацию с другими людьми. Понимание наличия проблемы с артикуляцией, неспособность донести информацию окружающим негативно влияют на общее психическое здоровье, а также способны привести к невротическим расстройствам, таким как неврастения, депрессия и другие. При дизартрии часто наблюдаются трудности с приемом пищи. Человек часто давится едой и водой, что опасно асфиксией или аспирационной пневмонией. 16 Основные направления комплексного мед-псих-пед воздействия при дизартрии Комплексный подход включает в себя три блока. Первый блок – медицинский, который определяет врач – невролог. Кроме медикаментозных средств, назначается ЛФК, массаж, рефлексотерапия, физиотерапия и другие. Второй блок - психолого-педагогический. Основными направлениями этого воздействия будут: - развитие сенсорных функций. Развивая слуховое восприятие, формируя слуховой гнозис (способность к узнаванию), тем самым подготавливается база для формирования фонематического слуха. Развивая зрительное восприятие, дифференцировки и зрительный гнозис, тем самым предупреждаем графические ошибки на письме. упражнения по развитию и коррекции пространственных представлений, графических навыков, памяти, мышления. Третий блок - логопедическая работа, которая проводится преимущественно в индивидуальном плане. Первый этап работы – подготовительный, содержит следующие направления: 1) Нормализация мышечного тонуса мимической и артикуляционной мускулатуры. Проводится логопедический массаж. 2) Нормализация моторики артикуляционного аппарата. Пассивные упражнения, выполняемые самим логопедом, направлены на вызывание кинестезий. Активная артикуляционная гимнастика, постепенно усложняется, и добавляются функциональные нагрузки. Такого плана артикуляционная гимнастика направлена на закрепление кинестезий и на улучшение качеств артикуляционных движений. 3) Нормализация голоса. С этой целью проводятся голосовые упражнения, которые направлены на вызывание более сильного голоса и на модуляции голоса по высоте и силе. 4) Нормализация речевого дыхания. С этой целью логопед проводит кратковременные упражнения по выработке более длительного, плавного, экономного выдоха. 5) Нормализация просодики (темпа, голоса, интонации и др.) 6) Нормализация мелкой моторики рук. С этой целью проводится пальчиковая гимнастика, направленная на выработку тонких, дифференцированных движений в пальцах обеих рук. Второй этап - выработка новых произносительных умений и навыков. 1) Выработка основных артикуляционных укладов, (дорсального, какуминального, альвеолярного, нёбного). Каждая из этих позиций определяет соответственно артикуляции свистящих, шипящих, сонорных и нёбных звуков. 2) Определение последовательности работы по коррекции звукопроизношения. При дизартрии у детей, в зависимости от наличия патологической симптоматики в артикуляционной области, от степени её выраженности, индивидуально определяют последовательность работы над звуками. В ряде случаев придерживаются традиционного порядка, рекомендующего постановку с нарушенных свистящих звуков. 3) Развитие фонематического слуха. Работа проводится по классической схеме. Под фонематическим слухом подразумевается способность ребёнка выделять и различать фонемы родного языка. 4) Вызывание конкретного звука. Эта работа при дизартрии проводится так - же, как и при любом другом нарушении, в том числе и при дислалии. Это значит, что логопед использует классические приёмы постановки звуков (по подражанию, механическим, смешанным способами). 5) Автоматизация звука. 6) Дифференциация поставленного звука в произношении с оппозиционными фонемами. Последовательность предъявляемого лексического материала аналогична последовательности при автоматизации данного звука. Только предлагается, например: 2 слога (са – ша, ас – аш, ста – шта, тса – тша, и т.п.). Затем пары слов, разных по слоговой структуре и т.д. Третий этап - выработка коммуникативных умений и навыков. Для выработки коммуникативных навыков необходима активная позиция ребёнка, его мотивация к улучшению речи. В данном направлении логопедической работы логопед должен выступить в роли психолога и в индивидуальном порядке, определить пути выработки у ребёнка навыка самоконтроля. Более традиционным направлением на этом этапе является введение звука в речь в учебной ситуации (заучивание стихов, составление предложений, рассказы, пересказы и т. п.). Четвертый этап – подготовка ребёнка с дизартрией к обучению в школе. Основными направлениями логопедической работы являются: формирование графомоторных навыков, психологической готовности к обучению, профилактика дисграфических ошибок. 17 Паретическая форма псевдобульбарной дизартрии. Локализация очага поражения, структура дефекта. Дифференциальная диагностика от бульбарной дизартрии. Паретическая форма псевдобульбарной дизартрии наблюдается при гипотонии речевой и скелетной мускулатур. У ребенка наблюдается паретичность языка, губ, нёба. Наблюдается трудность в переключении артикуляционных поз, асинхронность в дыхании и артикуляционных движений. Часто у такого ребенка может быть повышенное слюнотечение (саливация). Вдох при разговоре короткий и неполноценный, выдох при этом также слабый. Сам голос громкий, звонкий, но быстро затухающий. Речь при этом имеет носовое произношение, слабая и тихая. Некоторые изолированные звуки полностью сохранны, но в речевом потоке они смазаны. Прием пищи имеет нарушенный темп, имеются затруднения в координации жевательных движений. Очаг поражения: двустороннее поражение корково-ядерных путей группы нервов: 9,10,12 (языкоглоточного, блуждающего и подъязычного нервов), а также 7 (лицевого) и 5 (тройничного). Симптомы псевдобульбарной дизартрии, как правило, развиваются при наличии двусторонних параличей или парезов. Основные отличия бульбарной дизартрии от псевдобульбарной состоят в следующем: Они отличаются особенностями паралича речевой мускулатуры. При бульбарном типе наблюдается периферической, а при псевдобульбарной парез имеет центральный характер. При бульбарной нарушаются произвольные и непроизвольные движения речевой моторики. При псевдобульбарной страдают только произвольные звуки. При бульбарной дизартрии происходит поражение диффузной артикуляционной моторики, а при втором типе наблюдается избирательный характер нарушения артикуляционных движений. Также отличаются нарушения в звукопроизношении. Бульбарный тип делает произношение гласных букв нейтральным. |