1. Определение судебной медицины (судебной стоматологии). Предмет судебной стоматологии, система предмета. Объекты и методы судебностоматологической экспертизы
 Скачать 0.64 Mb.
|
|
61. Судебно-стоматологическая экспертиза в случаях привлечения медицинских работников к уголовной ответственности за профессиональные и профессионально-должностные преступления. Дела по обвинению медицинских работников в случаях профессиональных правонарушений обычно возникают: 1) по жалобе больных (или их родственников и пр.); 2) по инициативе администрации лечебно-профилактических учреждений. Во избежание необоснованного обвинения врача предусмотрен определенный порядок возбуждения уголовных дел при профессиональных правонарушениях медицинских работников. Как правило, до возбуждения уголовного дела по факту выявленных грубых ошибок и дефектов оказания медицинской помощи создается ведомственная специальная комиссия для проведения служебного расследования на уровне районного, городского и другого вышестоящего органа здравоохранения. В задачи комиссии входит: • всесторонняя оценка организации и качества оказания медицинской помощи, а также данных патологоанатомического или судебно-медицинского исследования; • оформление результатов служебного расследования в виде «Заключения», в постановляющей части которого указываются выявленные недостатки и ошибки оказания медицинской помощи, причины и условия их возникновения, связь с неблагоприятным исходом заболевания; • направление материалов проверки (не позднее 3 дней после ее завершения) в прокуратуру. В тех случаях, когда проверка проводится по требованию прокуратуры, срок ее не должен превышать одного месяца Передаче в прокуратуру вместе с «Заключением» подлежат подлинники медицинских документов, письменные объяснения медицинских работников, допустивших нарушения. При получении результатов служебного расследования прокурор решает вопрос о возбуждении уголовного дела, и следователь (при возбуждении уголовного дела) выносит постановление о назначении судебно-медицинской экспертизы. Судебно-медицинская экспертиза в таких случаях проводится комиссионно в составе судебно-медицинских экспертов и высококвалифицированных врачей-клиницистов, имеющих, как правило, ученые степени и звания или большой стаж и опыт работы. Судебно-медицинской экспертной комиссии, кроме «Заключения» ведомственного служебного расследования, предоставляются все материалы уголовного дела, включая подлинные медицинские документы (карты амбулаторного и стационарного больного, операционные журналы, листки временной нетрудоспособности, рентгенограммы, электрокардиограммы и др.), а в случае смертельного исхода — Заключение судебно-медицинской экспертизы трупа или протокол патологоанатомического вскрытия трупа и данные всех дополнительных и лабораторных исследований Типичными вопросами, которые ставятся на разрешение экспертизы, являются следующие: — своевременность и правильность диагностики повреждений или заболеваний, имеющихся у больного — своевременность, полнота, правильность и эффективность проведения лечебных мероприятий. В случае проведения хирургической операции — наличие или отсутствие показаний (абсолютных или относительных); своевременность и правильность технического выполнения операции; правильность предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больного. — наличие дефектов в диагностике и лечении травмы или заболевания; кем конкретно они были допущены; их причины; роль и причинная связь с наступившими неблагоприятными последствиями. -правильность ведения медицинской документации. Кроме перечисленных, на разрешение экспертной комиссии могут быть поставлены и другие вопросы, вытекающие из особенностей конкретного случая. В соответствии с уголовно-процессуальным законодательством комиссия экспертов может запросить дополнительные материалы, присутствовать при допросах обвиняемых и свидетелей, задавать им через следователя вопросы. Привлекаемый к ответственности медицинский работник с согласия следователя имеет право присутствовать при обсуждении вопросов и ответов, уточнять детали обстоятельств дела, ставить на разрешение экспертной комиссии дополнительные вопросы, заявлять об отводе кого-либо из экспертов и просить назначить в качестве экспертов других лиц. 62. Судебно-стоматологическая экспертиза при гражданских исках пациентов о возмещение ущерба, причиненным ненадлежащим оказанием медицинской помощи (услуги). Возмещение вреда вследствие ненадлежащего оказания медицинской помощи. В последнее время резко возросло количество гражданских дел по искам к лечебным учреждениям в связи с ненадлежащим оказанием медицинской помощи. На врачи оказывается воздействие со стороны самих пациентов, страховых компаний, адвокатских и судебных структур. Гражданским законодательством оказание медицинской услуги относится к договорам возмездного оказания услуг. Исполнитель (лечебное учреждение) по заданию заказчика (пациента) обязуется оказать услуги, а заказчик - оплатить. Качество услуги должно соответствовать условиям договора и требованиям, предъявляемым к услугам соответствующего рода. При выполнении услуги с недостатками заказчик вправе требовать безвозмездного повторного её выполнения, устранения недостатков, уменьшения установленной цены, возмещения своих расходов на устранение недостатков, а также вправе отказаться от исполнения договора и потребовать возмещения убытков. Вред, причинённый жизни или здоровью вследствие недостатков медицинских услуг, подлежит возмещению исполнителем независимо от наличия или отсутствия договорных отношений. Порядок возмещения причинённого вреда регулируется главой 59 ГК РФ. Вред, причинённый медицинским работником при исполнении им своих профессиональных обязанностей, возмещается лечебным учреждением, в котором он работает. При этом лечебное учреждение приобретает право регресса (обратного требования) к медицинскому работнику в размере выплаченного возмещения. В случаях причинения вреда частнопрактикующим врачом он возмещается самим причинителем. Общими основаниями для возмещения вреда являются: 1) противоправность действий (бездействия) причинителя вреда; 2) причинная связь между действиями (бездействием) медицинского работника и наступившим вредом; 3) вина причинителя вреда. Чаще всего вина выражается в форме неосторожности, т.е. легкомысленного или небрежного отношения медицинских работников к своим профессиональным обязанностям. При причинении вреда здоровью пациента возмещению подлежат: 1) расходы, понесённые потерпевшим в связи с повреждением здоровья (расходы на лечение, дополнительное питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных средств и т.д.); 2) утраченный потерпевшим заработок, который он имел или определённо мог иметь. Утраченный заработок определяется исходя из среднемесячного заработка потерпевшего до повреждения здоровья и степени утраты им трудоспособности. Степень утраты трудоспособности определяется учреждениями медико-социальной экспертизы. Правом на возмещение вреда в случае смерти пациента обладают: 1) нетрудоспособные лица, состоявшие на иждивении умершего или имевшие ко дню его смерти право на получение от него содержания (например, несовершеннолетние дети, родители-пенсионеры и др.); 2) ребёнок умершего, родившийся после его смерти; 3) лица, состоявшие на иждивении умершего и ставшие нетрудоспособными в течение 5 лет после его смерти. Вред возмещается: 1) несовершеннолетним - до 18 лет, а учащимся - до окончания учёбы по очной форме обучения, но не более чем до 23 лет; 2) женщинам старше 50 лет и мужчинам старше 60 лет - пожизненно; 3) инвалидам - на срок инвалидности. Лицам, имеющим право на возмещение вреда в связи со смертью кормильца, вред возмещается в размере той доли заработка умершего, которую они получали или имели право получать на своё содержание при его жизни. В случае смерти пациента возмещаются необходимые расходы на погребение. При этом полученное родственниками пособие на погребение не учитывается. Наряду с описанным выше возмещением материального вреда подлежит компенсации и вред моральный. Под моральным вредом понимаются физические или нравственные страдания гражданина, причинённые нарушением его личных неимущественных прав. Размер компенсации морального вреда определяется судом в каждом конкретном случае индивидуально с учётом характера причинённых потерпевшему страданий, степени вины причинителя вреда и требований разумности и справедливости. Обстоятельствами, исключающими гражданскую ответственность за причинение вреда, являются: причинение вреда по просьбе или с согласия потерпевшего; вред вследствие умысла потерпевшего; грубая неосторожность самого потерпевшего; нарушение установленных правил пользования результатами услуг. Для защиты врачей от необоснованных претензий им рекомендуется придерживаться следующих позиций: строгое соблюдение тактики лечения, его стандартов, правил и инструкций; сохранение врачебной тайны; правильное составление всех видов документации; надлежащее информирование пациента и его родственников, предупреждение о возможных неблагоприятных последствиях, отсутствие необоснованных и опрометчивых обещаний. Особо следует подчеркнуть значимость медицинских документов, являющихся основным источником информации при проведении судебно-медицинских экспертиз. Необходимо помнить, что медицинские документы в любой момент могут быть предметом следственного или судебного разбирательства. В условиях незащищённости врача их качество является серьёзной проблемой. Вследствие спешки и несвоевременного внесения соответствующих данных становится возможным появление различных ошибок и неточностей в описании картины заболевания и последующего лечения, исправлений и дополнений. В контексте сказанного представляет интерес анализ соответствующих экспертиз, проведённый в Республиканском центре СМЭ. Наиболее часто гражданские дела возбуждались против частнопрактикующих врачей и предприятий, оказывающих стоматологическую помощь. К наиболее частым ошибкам относились: расцементовка протезов, разрушение зубной ткани, откалывание металлокерамики в связи с нарушением технологии протезирования, некачественные операции по установке поднадкостничного имплантанта, проталкивание пломбировочного материала в гайморову пазуху и нижнечелюстной канал и т.д. На втором месте стоят пластические (косметические) операции на лице и молочных железах. Наиболее часто наблюдались расстройства кожной иннервации, повреждения лицевого нерва, формирование грубой рубцовой ткани, недостаточный гемостаз, а также не достигнут эффект, обещанный перед операцией. Таким образом, как показывает практика, правовая культура дисциплинирует врачей, заставляет более ответственно относиться к выполнению своих профессиональных обязанностей, что положительно сказывается на качестве и эффективности лечебно-диагностической помощи населению. 63. Экспертные комиссии, их состав, пределы компетенции. Типичные вопросы, разрешаемые при проведении экспертизы 1.1 Экспертная комиссия (ЭК) создаётся для организации и проведения работы по экспертизе ценности документов и подготовки их к передаче на архивное хранение. 1.2 ЭК является совещательным органом. Её решения вступают в силу после утверждения их директором. 1.3 В своей работе ЭК руководствуется Федеральным законом от 22.10.2004 № 125-ФЗ «Об архивном деле в Российской Федерации», распорядительными документами федеральных органов государственной власти, Основными правилами работы архивов организаций, Правилами организации хранения, комплектования, учета и использования документов Архивного фонда Российской Федерации и других архивных документов в государственных и муниципальных архивах, музеях и библиотеках, организациях Российской академии наук, Перечнем типовых управленческих документов, образующихся в деятельности организаций с указанием сроков хранения, инструкцией по делопроизводству и номенклатурой дел организации, настоящим Положением. 1.4 Персональный состав ЭК назначается приказом руководителя организации из числа наиболее квалифицированных специалистов структурных подразделений, ответственного лица за ведение делопроизводства в организации. Состав ЭК назначается директором в количестве 5-7 человек. 1.5 ЭК возглавляется одним из заместителей руководителя организации. Ее секретарем, как правило, является лицо, ответственное за архив организации. 1.6 Положение об ЭК после согласования с ЭПК администрации города утверждается и вводится в действие приказом руководителя организации. II ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ЭКСПЕРТНОЙ КОМИССИИ Основными задачами ЭК являются: 2.1 Организация и проведение экспертизы ценности документов на стадии делопроизводства при составлении номенклатуры дел и формировании дел. 2.2 Организация и проведение экспертизы ценности документов на стадии подготовки их к архивному хранению. 2.3 Организация и проведение отбора и подготовки документов к передаче на архивное хранение. III ОСНОВНЫЕ ФУНКЦИИ ЭКСПЕРТОЙ КОМИССИИ В соответствии с возложенными на нее задачами ЭК выполняет следующие функции: 3.1 Организует работу по ежегодному отбору документов организации для дальнейшего архивного хранения и уничтожения. 3.2 Осуществляет методическое руководство работой по экспертизе ценности документов организации и по подготовке их к архивному хранению, по разработке номенклатуры дел, дает экспертную оценку проектам нормативно - методических документов по названным вопросам. 3.3 Рассматривает, принимает решения о согласовании и представляет: 3.3.1 На утверждение ЭПК архивного управления Иркутской области, а затем на утверждение руководителя организации: - описи дел постоянного хранения. 3.3.2 На согласование ЭПК администрации города, а затем на утверждение руководителя организации: - номенклатуру дел; - описи дел по личному составу; - акты о выделении к уничтожению документов с истекшими сроками хранения; - акты об утрате или неисправимом повреждении документов постоянного хранения и по личному составу, о необнаружении дел; - предложения об изменении сроков хранения отдельных категорий документов, установленных перечнями, и об определении сроков хранения документов, не предусмотренных перечнями. 3.4 Проводит для специалистов организации консультации по вопросам работы с документами. IV ПРАВА ЭКСПЕРТНОЙ КОМИССИИ Экспертная комиссия имеет право. 4.1 В пределах своей компетенции давать рекомендации структурным подразделениям и отдельным специалистам по вопросам разработки номенклатуры дел и формирования дел в делопроизводстве, экспертизы ценности документов, розыска недостающих дел постоянного срока хранения и дел по личному составу, упорядочения и оформления документов. 4.2 Запрашивать от руководителей структурных подразделений: - письменные объяснения о причинах утраты, порчи или незаконного уничтожения документов постоянного и долговременного сроков хранения, в том числе документов по личному составу. Объяснения представляются в форме объяснительных записок; - предложения и заключения, необходимые для определения сроков хранения документов. Предложения представляются в форме докладных записок. 4.3 Заслушивать на своих заседаниях руководителей структурных подразделений, ответственного за ведение делопроизводства и архив организации о ходе подготовки документов к архивному хранению, об условиях хранения и обеспечения сохранности документов, о причинах их утраты. 4.4 Приглашать на заседания комиссии в качестве консультантов и экспертов представителей соответствующих организаций, специалистов архивного отдела администрации города. 4.5 ЭК в лице ее председателя и секретаря имеет право не принимать к рассмотрению и возвращать для доработки некачественно и небрежно подготовленные документы. 4.6 Информировать руководство организации по вопросам, относящимся к компетенции комиссии. V ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ ЭКСПЕРТНОЙ КОМИССИИ 5.1 Экспертная комиссия работает в тесном контакте с экспертно-проверочной комиссией администрации города, получает от нее соответствующие организационно - методические указания. 5.2 ЭК работает по годовому плану, утвержденному руководством. 5.3 Вопросы, относящиеся к компетенции ЭК, рассматриваются на ее заседаниях, которые проводятся по мере необходимости, но не реже двух раз в год. Заседания комиссии протоколируются. Поступающие на рассмотрение ЭК документы рассматриваются на ее заседании не позднее чем через 10 дней. 5.4 Заседание ЭК и принятые на нем решения считаются правомочными, если в голосовании приняли участие не менее половины присутствующих на заседании членов ЭК. Право решающего голоса имеют только члены ЭК. Приглашенные консультанты и эксперты имеют право совещательного голоса, в голосовании не участвуют. Решение принимается большинством голосов присутствующих на заседании членов. При разделении голосов поровну решение принимает председатель ЭК и руководство организации. 5.5 Ведение делопроизводства ЭК, хранение и использование ее документов, ответственность за их сохранность, а также контроль за исполнением принятых ЭК решений возлагаются на секретаря комиссии. I. Основные вопросы, решаемые судебно-медицинской экспертизой определения тяжести вреда здоровью. 1. Какие повреждения имеются у потерпевшего? 2. Каковы их характер, количество, давность и локализация? 3. Каковы свойства предмета (орудия, оружия), причинившего повреждение? 4. Возможно ли причинение повреждений конкретным предметом (орудием, оружием)? 5. Каков механизм образования повреждений (вид травмирующего воздействия)? 6. Каково направление действия травмирующей силы, от которой произошли повреждения у пострадавшего? 7. Каково было взаиморасположение потерпевшего и нападавшего в момент причинения повреждения? 8. Могло ли быть причинено данное повреждение (повреждения) самим потерпевшим? 9. Является ли повреждение лица, имеющееся у пострадавшего, неизгладимым (обязательный вопрос в случае локализации повреждения на лице)? 10. Какова тяжесть причиненного вреда здоровью? II. Основные вопросы, решаемые судебно-медицинской экспертизой по преступлениям, нарушающим половую неприкосновенность <1>. -------------------------------- <1> Особенностью данного вида экспертиз является необходимость исследования не только пострадавших, но и подозреваемых, так как часть значимых для следствия признаков может быть выявлена и у мужчин. 1. Была ли потерпевшая девственницей или ранее жила половой жизнью? 2. Не имела ли потерпевшая недавно полового сношения? 3. Нет ли на теле потерпевшей повреждений, которые могут указать на насильственное половое сношение? 4. Не имело ли место совершение полового сношения в извращенной форме? 5. Какова давность повреждений девственной плевы? 6. Допускает ли строение девственной плевы потерпевшей совершение полового сношения без ее нарушения? 7. Имеется ли во влагалище потерпевшей сперма? Если да, то какова ее групповая принадлежность? 8. Одному или нескольким лицам принадлежит сперма? 9. Какие последствия для здоровья повлекло половое сношение с потерпевшей? 10. Не произошло ли заражение потерпевшей венерическим заболеванием и, если да, то каким именно и к какому сроку относится начало заболевания? 11. Не находилась ли потерпевшая в момент совершения с ней насильственного полового акта в менструальном периоде? 12. Нет ли на теле потерпевшей или в подногтевом содержимом частиц тела другого человека (волоски, частицы кожи, крови под ногтями и проч.)? Если да, то принадлежат ли они подозреваемому? |