1. Определение судебной медицины (судебной стоматологии). Предмет судебной стоматологии, система предмета. Объекты и методы судебностоматологической экспертизы
 Скачать 0.64 Mb.
|
|
25. Повреждения мягких тканей лица, челюстно-лицевых костей и зубов острыми предметами и огнестрельным оружием. Ранения мягких тканей острыми предметами подразделяются на: резаные, колотые, колото-резаные, рубленные. Резаные раны в области лица встречаются значительно чаще. Они могут быть получены опасной бритвой, лезвием безопасной бритвы, ножом, осколками стекла и другими режущими предметами. Для резаной раны характерны острые, гладкие края. Края раны хорошо сближаются, указывая на форму разреза. За счет сокращения поврежденной мимической мускулатуры рана значительно зияет, края ее подворачиваются. Такое состояние называют «ложным дефектом». Глубокие резаные раны клинически проявляются повреждением сосудов и нервов, слюнных желез и их выводных протоков. Поверхностные резаные раны повреждают кожу и подкожно-жировую клетчатку. Колотые раны имеют входное отверстие, при сквозных – входное и выходное. Колотые раны образуются от действия шила, гвоздя, иглы, спицы, шампура и прочих колющих предметов. При этом происходит расщепление, раздвигание и сдавление тканей. При повреждении мышц и сокращении их могут образовываться карманы, превышающие размеры наружной раны. Колото-резаные раны представляют собой сочетанное повреждение. характерное как для колотой, так и для резаной раны в следствие воздействия предметов, которые имеют острый конец и режущий край – нож, ножницы и пр. В такой ране различают основной и дополнительный раневые каналы. Основной разрез на коже соответствует ширине клинка на уровне погружения его в ткани, дополнительный - связан с извлечением из раны. Концы раны при двусторонней заточке лезвия острые, при односторонней – один конец раны может быть закруглен или иметь П-образную форму (в зависимости от формы обушка ранящего предмета). Рубленые раны отличаются обширностью повреждений, их особенности зависят от остроты рубящего оружия, его веса и силы, с котрой наносится травма. К рубящим орудиям относят топоры, тяпки и пр. Если лезвие острое, то рана напоминает по своему характеру резаную. Затупленнные края оружия приводят к разрывам тканей и кровоподтекам (разможжениям) краев. Рубленые раны нередко сопровождаются повреждениями костей лицевого скелета. При повреждении мягких тканей лица нанесенными острыми предметами могут возникать различные осложнения. Одним из наиболее частых является кровотечение. В поверхностных ранах оно незначительное и останавливается быстро и самостоятельно. При глубоких ранах могут повреждаться крупные артерии и вены лица, вызывая массивные наружные кровотечения. Опасны ранения поперечной артерии лица, поверхностной височной артерии, челюстной, лицевой артерии и вены. При повреждении верхней и нижней губ характерно зияние краев раны, нарушение герметизма полости рта из-за повреждения круговой мышцы, 9 истечение слюны изо рта. Рана дополниетельно загрязняется содержимым полости рта. При ранении околоушно-жевательной области возможно повреждение околоушной слюнной железы и ее выводного протока, а также возможно нарушение целостности ветвей лицевого нерва, что приводит к парезу и параличу мимической мускулатуры. При ранении поднижнечелюстной области, дна полости рта возможно провреждение лицевой и язычной артерий, вен, поднижнечелюстной слюнной железы, гортани, трахеи, подъязычного нерва, языка. При присоединении инфекции в ранах, нанесенных острыми предметами могут развиться воспалительные процессы с возникновением абсцессов или флегмон. Особенности огнестрельных поражений челюстно-лицевой области 1. Обезображивание. Сопутствующие функциональные нарушения жевания, глотания, дыхания и речи еще больше усугубляют переживания пострадавших. 2. Наличие зубов в зоне повреждения. Ранящий снаряд передает им кинетическую энергию, превращая их осколки во «вторичные снаряды»,которые разлетаются в разные стороны, образуя множественные слепые карманы в окружающих тканях. 3. Сочетанное повреждение жизненно важных органов головы и шеи (головной мозг, органы зрения и слуха, глотка, гортань, трахея, крупные сосуды и нервные стволы шеи) часто сказывается на тяжести ранений и приводит к тяжелым осложнениям. 4. Несоответствие между видом и тяжестью ранения. Высокая сократительная способность мимической мускулатуры, богатое кровоснабжение лица обусловливают специфический вид раненых 5. Высокая регенеративная способность тканей лица, их повышенная резистентность к микробному загрязнению обусловлены богатым кровоснабжением и иннервацией, значительным количеством низкодифференцированной соединительной ткани, что способствует быстрому заживлению ран. 6. Нарушение питания раненых, связанное с повреждением мягких тканей лица, челюстей, глотки 7. Невозможность пользоваться средствами индивидуальной защиты (противогаз и др.) создает определенные трудности в оказании медицинской помощи в очагах массового поражения. Выделяют сквозные, слепые и касательные ранения. Сквозные ранения имеют входное и выходное отверстия. Тяжесть повреждения определяется локализацией, направлением и глубиной продвижения ранящего снаряда в тканях, а также анатомическими особенностями пораженных областей. Слепые ранения имеют только входное отверстие и сопровождаются внедрением в ткани инородных тел. Касательные ранения возникают после воздействия ранящего снаряда на поверхность тканей по касательной. Их относят к числу легких повреждений, кроме тех случаев, когда происходит отрыв отдельных участков лица (носа, подбородка, уха и т.д.). 2. В соответствии со степенью тяжести выделяют легкие, средней тяжести и тяжелые ранения. 26. Общие представления о повреждениях газовым оружием и взрывной травме. Взрывными травмами называются открытые или закрытые травмы, возникающие в результате метательного действия взрывного боеприпаса и воздействия на человеческое тело окружающих предметов на открытой местности либо в замкнутом пространстве. 14 При заброневом действии взрывных боеприпасов характер и тяжесть поражения зависят от факта повреждения бортов или днища бронетехники. При пробитии брони на человека воздействуют следующие поражающие факторы. 1. Воздушная ударная волна. 2. Осколки боеприпасов и вторичные снаряды, образующиеся при разрушении брони. 3. Высокоскоростные и высокотемпературные газовые потоки и частицы расплавленного металла. 4. Пламя. 5. Токсические продукты взрыва и горения. Воздействие ударной волны воспринимается человеческим телом как ударное ускорение. В зависимости от механогенеза взрывной травмы и плотности тканей в человеческом теле выделяются четыре части, реагирующие на ударное ускорение независимо друг от друга: дорсальная (голова, шея, позвоночник); торакальная (сердце, легкие, грудная стенка); абдоминальная (печень, желудок, кишечник); конечности. Биомеханические реакции тела человека на воздействие ударных ускорений бывают двух типов: внутрисистемная деформация тела в виде распространяющихся в гетерогенной среде механических колебаний комплексов органов и их частей; смещение тела и его части относительно опоры с возможным вторичным соударением с преградой (ами). В результате воздействия на человека факторов взрыва взрывных устройств в его организме возникает целый ряд разнообразных по механизму повреждений, составляющих суть минно-взрывного ранения. Минно-взрывные ранения в большинстве случаев являются множественными и сочетан-ным,и по локализации и комбинированными по механогенезу. Патогномоничным признаком минно-взрывного ранения является вз(рывное разрушение наружных частей тела либо разрушение или отрыв сегмента (ов) конечности (ей) при соприкосновении с взрьшным устройством. Разрушение — полная либо частичная утрата жизнеспособности тканевых массивов, не подлежащая восстановлению в конкретных условиях. Применительно к сегментам конечности — полное прекращение магистрального кровотока, перелом костей и повреждение мягких тканей более чем на 1/2 окружности. Неполный отрыв — разрушение сегмента конечности, при котором сохранилось соединение дистального и проксимального отделов кожным либо кожно-мышечным лоскутом. Отрыв — полное отчленение сегмента конечности. Газовое оружие — это оружие, предназначенное для времен¬ного поражения живой силы путем применения токсических веществ, разрешенных к использованию Министерством здраво¬охранения РФ. Патроны газового оружия в зависимости от назначения де¬лятся на два основных вида: газовые и шумовые. Газовые патро¬ны снаряжаются зарядом активного химического вещества. Стартовые и шумовые патроны создают звуковой эффект и при¬меняются для имитации стрельбы, для подачи звуковых и свето¬вых сигналов. При осмотре места происшествия, в случаях использования любого вида газового оружия, важным моментом является сбор фактов и вещественных доказательств, свидетельствующих об использовании этого оружия в конкретной обстановке. Обяза¬тельному изъятию для проведения последующих экспертиз (ме¬дико-криминалистической, судебно-медицинской, судебно-химической) подлежат оружие и его части, патроны и снаряже¬ние гильзы, аэрозольные баллоны и другие объекты. В случае обнаружения на месте происшествия трупа, при подозрении на использование газового оружия, осмотр места происшествия проводится по общепринятой методике. Особое внимание при этом следует обратить на специфический запах в помещении, наложение каких-либо веществ со специфическим запахом на одежде и окружающих предметах. Одежда и предме¬ты с такими наложениями подлежат немедленному изъятию (по возможности целиком). Каждый из них должен быть герметично упакован в пластиковый пакет и в кратчайшие сроки направлен в судебно-химическое отделение бюро судебно-медицинской экспертизы. Такая необходимость связана с тем, что раздра¬жающие вещества, используемые в патронах и аэрозольных бал¬лонах, являются летучими соединениями. Повреждения, образующиеся при выстрелах из газовых пис¬толетов и револьверов на близком расстоянии, которые могут быть обнаружены при осмотре одежды и трупа, по своему внешнему виду сходны с повреждениями, возникающими при выстрелах из боевого оружия холостыми патронами. В случаях, когда пострадавшие живы и способны давать по¬казания, сотрудники органов дознания или следствия должны выяснить и зафиксировать все данные, касающиеся фактов применения оружия, состояние пострадавших после их исполь¬зования и на момент опроса. В случаях выраженных проявлений действия химического агента на организм пострадавшего должны быть приняты меры для его госпитализации. При указаниях о попадании химически активного вещества на одежду она тоже подлежит изъятию для направления в судебно-химическое отде¬ление бюро судебно-медицинской экспертизы. Методика проведения судебно-медицинской экспертизы при расследовании происшествий, связанных с применением газо¬вого оружия, состоит из следующих этапов: изучение постанов¬ления судебно-следственных органов о назначении экспертизы; составление плана проведения экспертизы; исследование объек¬та экспертизы; взятие материала для лабораторных исследова¬ний; составление заключения эксперта. Следует отметить, что повреждения, которые причиняются выстрелами из газового оружия с близкого расстояния, в част¬ности в упор, могут приводить к тяжелым ранениям, и даже со смертельным исходом. 27. Определение давности причинения повреждений. Прижизненные и посмертные повреждения. Последовательность повреждений. Прижизненные повреждения встречаются значительно чаще. Посмертные повреждения по своему характеру могут быть случайными или умышленными. Случайные посмертные повреждения бывают при неправильной переноске или перевозки трупов, при поисках трупа и его извлечении др. Посмертные повреждения иногда причиняются животными. Умышленные посмертные повреждения причиняются с целью сокрытия преступления. Судебно-медицинская диагностика прижизненных механических повреждений представляет в ряде случаев значительные трудности. Это относится к случаям быстрой смерти, когда пострадавший умирает сразу после травмы. Среди признаков прижизненности повреждений различают общие реакции организма на травму и местные изменения в области самого повреждения. Особое значение имеют изменения, возникающие в результате деятельности сердечно-сосудистой системы, к которым относят массивное наружное и внутреннее кровотечение; развивающееся малокровие внутренних органов и тканей, образование кровоизлияний в области повреждений, жировую, воздушную эмболии. Травматический отек, воспалительную реакцию и сократимость поврежденных тканей (особенно мышц) рассматривают как местные проявления прижизненности травмы. После смерти, если проходит более 2-х часов, то развиваются признаки воспаления, это выражается в припухлости (отек) в области повреждения, покраснения, затем появления нагноения в более поздние сроки. При быстрой смерти перечисленные признаки не успевают развиться, поэтому основным признаком является кровотечение. В судебно-медицинской практике возникает затруднение дифференциальной диагностики подсыхания и посмертно причиненной ссадины от посмертной. Посмертно причиненная ссадина при подсыхании приобретает желто-коричневый цвет в отличие от прижизненной ссадины - темно-красного цвета. Можно провести пробу у секционного стола - накладывание свернутой в несколько слоев влажной марли на подозреваемый участок. Через 1,5 -2 часа участки подсыхания исчезают, а поверхность слизистых оболочек и кожи в этих местах приобретает прежний вид. Для прижизненной ссадины характерно наличие кровоизлияния в мягких тканях соответственно ссадине. Из признаков прижизненного происхождения повреждений является образование толстых кровоподтеков, которые представляют кровоизлияния, расслаивающие ткани с образованием заметных невооруженным глазом свертков. Для всех ран характерно расхождение краев и нарушение целостности тканей по ходу раневого канала, а для прижизненно нанесенных - кровоизлияния в полости канала и значительное кровотечение. Кровоизлияния в подкожную жировую клетчатку и мышечную ткань, окружающие раневой канал , выражены тем больше, чем менее острыми и более травматичным был повреждающий предмет. Для прижизненных переломов характерно наличие кровоизлияний в окружающие мягкие ткани. Степень выраженности кровоизлияний зависит от продолжительности жизни потерпевшего после травмы. Прижизненное повреждение внутренних органов сопровождается внутренним кровотечением, скоплением крови в сердечной суке, полости живота, в плевральных полостях, наличие кровоизлияний в органах Для улучшения диагностики прижизненности повреждений, особенно возникших незадолго до наступления смерти, в последние годы предложены, кроме гистологического, большое количество различных методов исследования: гисто- и биохимический, электрофоретический, эмиссионный спектральный анализ, биофизические методики. Особого внимания заслуживает гистохимическое исследование - определение активности окислительно-восстановительных ферментов в периферической зоне прижизненного повреждения, активность ферментов значительно возрастает в периферической зоне прижизненного повреждения. Последовательность причинения повреждений — очередность в нанесении повреждений. Определить, какое из нескольких причиненных повреждений нанесено первым, какое вторым, третьим и т. д. При определении последовательности возникновения повреждений имеет значение целый ряд конкретных признаков. Так, например, на плоских костях трещины от повторного повреждения обычно не пересекают трещин от первого. При наличии двух пересекающихся ран следует сблизить их края: первая рана будет непрерывной, а вторая ступенчатой, что связано с сокращением краев раны. Интенсивность отложения металла по краям ран от действия металлических тупых или острых предметов будет больше в первом повреждении, чем в последующих. Повторный удар топора по уже поврежденной и окруженной трещинами кости черепа не оставляет таких следов разруба, как первый удар, либо причиняет лишь надруб. 28. Причины смерти при травмах челюстно-лицевой области. Представления о возможностях лабораторных методов исследования повреждений. НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ ПРИЧИНЫ СМЕРТИ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ 1. Непосредственно повреждение – при грубых разрушениях тела или грубых повреждениях жизненно важных органов. 2. Кровопотеря (острая, обильная или массивная). 3. Шок – как реакция организма на травму. 5. Аспирация крови – возникает при пересечении крупных сосудов шеи и гортани, переломах основания черепа. 6. Сдавление органов кровью –при кровоизли- яниях над и под твердую оболочку головного мозга;. 8. Эмболия закупорка сосудов воздухом или газом, жиром, кусочками поврежденных тканей, инородными телами, оторвавшимися тромбами, и вследствие этого поражение жизненно важных центров головного мозга. 10. Недостаточности функции органов и систем (сердечная, дыхательная, почечная, печеночная недостаточности и т.д.) – возникают при разнообразных отравлениях, обширных термических ожогах, при краш-синдроме и т.п. 11. Вторичные расстройства внутриорганного кровообращения – прежде всего внутримозгового кровообращения. 12. Инфекционные осложнения 29. Общее и местное действие высокой и низкой температуры на организм. Термические ожоги и отморожения лица. Ожо́г — повреждение тканей организма, вызванное действием высокой температуры или действием некоторых химических веществ. Ожоговая болезнь. Необширные ожоги не дают больших изменений (только лейкоцитоз).При обширных поражениях наступает ожоговая болезнь. Стадии: -ожоговый шок (парвые минуты и часы), - ожоговая токсимия и инфекция (первие сутки) - ожоговое истощение (поздние сроки). Ожоговый шок делится: 1.эректильную стадию главную роль играет болевой фактор, который приводит к чрезмерному перераздражению ЦНС и характеризуется: общим возбуждением, повышением АД, учащение дыхания 2.торпидная: истощение нервных центров, сердечно-сосудистая недостаточность, почечная недостаточность, поражение печени и т.д. Интоксикация- ожоговые токсины, которые образуются на месте поражения. Инфекция-снижение барьерных свойств организма. Исход болезни зависит от возраста, площадь ожога и реактивность организма.Патогенное действие на организм низкой температуры Действие низкой температуры вызывает развитие в организме местных и общих реакций. Местное действие низкой температуры проявляется развитием отморожений. В основе их патогенеза лежат: 1) нарушения микроциркуляции; 2) сгущение крови; 3) изменения коллоидного состояния ткани. Общее охлаждение организма вызывает развитие гипотермии.Гипотермия возникает при повышении теплоотдачи и снижении теплопродукции в организме. Выделяют 2 стадии гипотермии: 1.стадия компенсации. В эту стадию в организме развиваются процессы, направленные на уменьшение теплоотдачи и усиление теплопродукции. Ограничение теплоотдачи достигается за счет: периферической вазоконстрикции, замедления дыхания, уменьшения потоотделения. Усиление теплопродукции связано с: повышением основного обмена, появлением мышечной дрожи (озноба). Температура тела остается практически нормальной. 2.стадия декомпенсации. Она развивается при несостоятельности компенсаторных механизмов. В эту стадию наблюдается: снижение температуры тела, прекращается мышечная дрожь, снижается основной обмен, развиваются периферическая вазодилятация, брадикардия и гипотония, брадипное, нарушается активность головного мозга. Смерть развивается от паралича дыхательного центра. 30. Общие сведения о действии проникающей радиации на организм Повреждающее действие различных видов ИИ зависит от плотности ионизации в тканях и их проникающей способности.Чем короче путь прохождения (пробег) частиц в тканях, тем больше плотность ионизации и сильнее повреждающее действие. При местном воздействии ионизирующей радиации в зависимости от дозы облучения возникают различные изменения, начиная от явлений преходящих расстройств кровообращения вплоть до развития радиационных ожогов и некрозов. Ионизирующее излучение местно вызывает ожог, общее действие – лучевая болезнь. При 100-1000 Р развивается острая лучевая болезнь преимущественным поражением красного костного мозга (костно-мозговая форма). При 1000-2000 Р – кишечная форма ( рвота , тенезмы, кровавый понос, некроз слизистой кишечника, падение кроветворения, смерть на 7-10 день). При 2000-8000 Р – токсемическая (сосудистая) форма (гемодинамические нарушения, олигурия, гиперазотемия, интоксикация, смерть на 4-7 сутки). Патогенез лучевого поражения Прослеживается следующая последовательность: - ионизация внутренней среды, радиочувствительных тканей, -раздражение интерорецепторов в местах радиопоражении, -расстройство деятельности -расстройство функций подкорковых образований (гипоталамус, вегетативные центры), -расстройство эндокринной системы (гипофиз, надпочечники), -расстройство обменных процессов, реактивности, особенно иммунной. |